Der Urologe. Nationale S3-Leitlinie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen

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1 Der Urologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen Elektronischer Sonderdruck für F.M.E. Wagenlehner Ein Service von Springer Medizin Urologe : DOI /s z Springer-Verlag 2011 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors F.M.E. Wagenlehner G. Schmiemann U. Hoyme R. Fünfstück E. Hummers-Pradier M. Kaase E. Kniehl I. Selbach U. Sester W. Vahlensieck D. Watermann K.G. Naber Nationale S3-Leitlinie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen Empfehlungen zu Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten

2 Leitlinien der DGU und des BDU Urologe : DOI /s z Online publiziert: 14. Februar 2011 Springer-Verlag 2011 Redaktion J. Gschwend, München F.M.E. Wagenlehner 1 G. Schmiemann 2 U. Hoyme 3 R. Fünfstück 4 E. Hummers-Pradier 2 M. Kaase 5 E. Kniehl 6 I. Selbach 7 U. Sester 8 W. Vahlensieck 9 D. Watermann 10 K.G. Naber 11 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Justus-Liebig-Universität Giessen, Giessen 2 Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule, Hannover 3 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Helios-Klinikum Erfurt GmbH, Erfurt 4 Klinik für Innere Medizin I, Sophien- und Hufeland-Klinikum GmbH, Weimar 5 Abteilung Medizinische Mikrobiologie, Ruhr-Universität Bochum, Bochum 6 Institut für Mikrobiologie, Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe 7 Patientenvertreter, Rothenburg 8 Innere Medizin IV, Universitätsklinikum des Saarlandes, Bad Homburg 9 Abteilung Urologie, Onkologie, Nephrologie, Klinik Wildetal, Bad Wildungen 10 Frauenklinik, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg, Freiburg 11 Technische Universität, München Nationale S3-Leitlinie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen Empfehlungen zu Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten Hintergrund Die S3-Leitlinie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen hat die Implementierung von evidenzbasierten Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von unkomplizierten Harnweginfektionen (HWI) zum rationalen Einsatz antimikrobieller Substanzen, zur Vermeidung eines einseitigen Einsatzes bestimmter Antibiotikaklassen und damit Vermeidung der Entwicklung von Resistenzen zum Ziel. Addressaten der Leitlinie sind Hausärzte/Allgemeinärzte, Gynäkologen, Infektiologen, hausärztlich tätige Internisten, Mikrobiologen, Nephrologen und Urologen. Die S3-Leitlinie wurde von Prof. Dr. K.G. Naber und Prof. Dr. F.M.E. Wagenlehner initiiert und von der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) federführend getragen und finanziell unterstützt. Die Leitlinienarbeitsgruppe setzte sich des weiteren aus Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG), und einer Patientenvertreterin zusammen, unterstützt durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Internationale Gutachter (s.. Infobox 1) haben die Leitlinie gesichtet und bewertet. Die vollständige konsentierte S3-Leitlinie steht auf der Webseite der AWMF [1], der DGU [2] und anderen beteiligten Ge- Infobox 1 Internationale Gutachter Truls E. Bjerklund Johansen (Dänemark), Frank Buntinx (Belgien), Geert Jan Dinant (Niederlande), Ellen Stobberingh (Niederlande), Arjana Tambic Andrasevic (Kroatien), Björn Wullt (Schweden) Koordination und externe Moderation Ina Kopp, AWMF-Institut für medizinisches Wissensmanagement, Phillips-Universität, Marburg Mithilfe bei der Manuskripterstellung Cordula Lebert Der Urologe

3 Leitlinien der DGU und des BDU Tab. 1 Evidenzgrad (I V) nach Oxford Centre of Evidence Based Medicine (1999 [18]). Studien zu Therapie/Prävention/Ätiologie Evidenzgrad Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IV V sellschaften zum Herunterladen zur Verfügung. Die vorliegende Publikation bezieht sich auf die Kurzfassung, die in deutscher [3] und englischer Version [4] zur Verfügung steht. Methodik Beschreibung Systematische Übersicht über kontrollierte Studien (RCT) Eine geeignet geplante RCT (mit engem Konfidenzintervall) Alle-oder-Keiner-Prinzip Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität Wirkungs- und Erfolgsstudien, pharmakoökonomische und ökologische Studien Systematische Übersicht gut geplanter Fall-Kontroll-Studien Eine Fall-Kontroll-Studie Fallserien oder Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien minderer Qualität Expertenmeinung ohne explizite kritische Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung Die Konsensgruppe der S3-Leitlinie bestand aus 11 Vertretern der 7 genannten Fachgesellschaften und einer Patientenvertreterin. Definierte Themenkomplexe wurden auf Arbeitsgruppen verteilt. Die erarbeiteten Feststellungen und Empfehlungen fußen auf systematischen Literaturrecherchen zu den Themenkomplexen, welche mittels der Datenbanken Cochrane Library und Medline für den Zeitraum bis durchgeführt wurden. 13 internationale Leitlinien der Jahre wurden in die Leitlinienerstellung mit einbezogen [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Die Wertung der wissenschaftlichen Evidenz erfolgte in 5 Evidenzgraden (I V) nach dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine ([18],. Tab. 1), die Graduierung der Empfehlungen erfolgte in enger Anlehnung an das Vorgehen bei nationalen Versorgungsleitlinien. Es wurden folgende 4 Empfehlungen ausgesprochen: A starke Empfehlung; B Empfehlung; C Empfehlung offen; D keine Aussage möglich (. Abb. 1). Im Rahmen von 11 Konsensuskonferenzen wurden die evidenzbasierten Aussagen und Empfehlungen erstellt. Die formale Konsensusfindung erfolgte als nominaler Gruppenprozess (NGP) unter Leitung einer externen Moderatorin der AWMF mit den Vertretern der beteiligten Fachgesellschaften. Einleitung Unkomplizierte HWI gehören zu den häufigsten Infektionen im ambulanten Bereich und stellen nach den Atemwegsinfekten den höchsten Anteil der gesamten Antibiotikaverschreibungen. Die ersten evidenzbasierten Empfehlungen zur Therapie unkomplizierter HWI wurden 1999 von der Infectious Dieseases Society of America erarbeitet [19]. Seither hat sich das Resistenzniveau von Erregern unkomplizierter HWI erhöht und unterschiedliche Therapiestrategien wurden evaluiert. Dazu hat sich das Bewusstsein für Kollateraleffekte systemisch applizierter Antibiotika verstärkt. Dies hat international zu einer Neubewertung der Therapieempfehlungen bei unkomplizierten HWI geführt [20, 21, 22]. Definitionen Eine HWI wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine HWI bzw. gravierende Komplikationen begünstigen (A-V). Eine untere HWI (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse (A-V). Eine obere HWI (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich bei den akuten Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 C) finden (A-V). Eine klinisch symptomatische HWI wird von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden (A). Der Begriff asymptomatische HWI sollte nicht verwendet werden (B-V). Eine rezidivierende HWI wird angenommen, wenn eine Rezidivrate von 2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr oder 3 symptomatische Episoden pro Jahr vorliegen (B-V). Patientengruppen Patientengruppen mit unkomplizierten HWI sollten hinsichtlich Diagnostik und Therapie unterschieden werden (B-V). Die 5 Patientengruppen sind: 1. ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe), 2. ansonsten gesunde Schwangere, 3. ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause, 4. Männer mit unkomplizierten HWI, 5. Patienten mit Diabetes mellitus. Da in den unterschiedlichen Gruppen sowohl das diagnostische als auch therapeutische Vorgehen unterschiedlich sein kann, werden die einzelnen Gruppen im Folgenden bezüglich Epidemiologie, Diagnostik und Therapie getrennt beschrieben. Ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe) Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen erhöhen folgende Faktoren das Risiko für eine HWI (A); z. B. zeitnaher Geschlechtsverkehr (IIb), Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden (IIb), vorangegangene asymptomatische Bakteriurie (IIb), HWI in der Anamnese (IIb), jugendliches Alter bei erster HWI (IIb), HWI in der Familienanamnese (IIb). 154 Der Urologe

4 Zusammenfassung Abstract Urologe : Springer-Verlag 2011 DOI /s z F.M.E. Wagenlehner G. Schmiemann U. Hoyme R. Fünfstück E. Hummers-Pradier M. Kaase E. Kniehl I. Selbach U. Sester W. Vahlensieck D. Watermann K.G. Naber Nationale S3-Leitlinie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen. Empfehlungen zu Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten Zusammenfassung Hintergrund. Harnwegsinfektionen (HWI) zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im ambulanten Bereich. Zunehmende Antibiotikaresistenzraten und ein neues Verständnis der epidemiologischen Nebenwirkungen von Antibiotika ( Kollateralschäden ) haben eine Neubewertung der Therapieempfehlungen bei unkomplizierten HWI im Rahmen einer S3-Leitlinie notwendig gemacht. Methode. Die Leitlinie wurde unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) erstellt, unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und einer Patientenvertreterin. Systematische Literaturrecherchen zum Leitlinienthema wurden mittels der Datenbanken Cochrane Library und Medline für den Zeitraum bis durchgeführt, internationale Leitlinien der Jahre wurden mit einbezogen. Ergebnisse. Zu den unkomplizierten HWI zählen die unkomplizierte Zystitis und die unkomplizierte Pyelonephritis. Haupterreger ist Escherichia coli. Die Auswahl eines geeigneten Antibiotikums richtet sich nach 5 Kardinalkriterien: 1. individuelles Risiko des Patienten und Antibiotikavorbehandlung, 2. Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit, 3. Effektivität der antimikrobiellen Substanz, nachgewiesen in klinischen Studien, 4. epidemiologische Auswirkungen, 5. Nebenwirkungen. Im Falle von Antibiotikavortherapien z. B. mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Fluorchinolonen liegt eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Antibiotikaresistenz gegen diese Substanzen vor. Aufgrund zunehmender Resistenzraten von Escherichia coli auch bei unkomplizierten HWI gegenüber Cotrimoxazol/Trimethoprim, wird Cotrimoxazol/Trimethoprim nicht mehr als Mittel der ersten Wahl für die empirische Therapie der akuten, unkomplizierten Zystitis empfohlen, es sei denn, die lokale Resistenzrate liegt <20%. Die Antibiotikaresistenz bei unkomplizierten HWI gegenüber Fluorchinolonen liegt in Deutschland noch <10%. Es zeigt sich jedoch insgesamt eine deutliche Resistenzzunahme gegen Fluorchinolone im Vergleich zu früheren Jahren. Darüber hinaus haben v. a. Fluorchinolone und Cephalosporine der Gruppe 3 negative epidemiologische Einflüsse mit der Tendenz der Selektion multiresistenter Bakterienisolate. Aufgrund des hohen Stellenwertes dieser Antibiotikaklassen in der Therapie lebensbedrohlicher Infektionen sind solche Effekte bedeutsam. Für Substanzen wie Fosfomycin, Nitrofurantoin oder Mecillinam sind solche Kollateralschäden gar nicht oder seltener beschrieben. Deshalb werden für die empirische Therapie der häufig vorkommenden unkomplizierten Zystitis an erster Stelle Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin oder Pivmecillinam (nicht in Deutschland gelistet) empfohlen. Für die orale Erstlinientherapie der akuten unkomplizierten Pyelonephritis werden aufgrund der noch <10% liegenden Resistenzraten und der im Vergleich zu anderen Antibiotika besseren Effektivität, weiterhin Fluorchinolone in hoher Dosierung empfohlen. Asymptomatische Bakteriurien (ASB) sollten nur in wenigen Ausnahmen, wie in der Schwangerschaft oder vor mutmaßlich schleimhautverletzenden endourologischen Eingriffen therapiert werden. Schlussfolgerung. Die Leitlinie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen stellt eine umfassende Sammlung evidenz- und konsensbasierter Empfehlungen zur Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener HWI bei erwachsenen Patienten dar. Eine breite Implementierung in allen mit HWI betrauten Fachgruppen ist notwendig, um eine vorausschauende Antibiotikapolitik bei diesen häufigen Infektionen zu gewährleisten und damit eine Versorgungsverbesserung zu erreichen. Schlüsselwörter Nationale S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen Antibiotikaresistenz Therapieempfehlungen Escherichia coli National S3 guideline on uncomplicated urinary tract infection. Recommendations for treatment and management of uncomplicated community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients Abstract Background. Urinary tract infections (UTI) belong to the most frequent bacterial infections in outpatients. Increasing antibiotic resistance rates and a new appreciation of the epidemiological side effects of antibiotics ( collateral damage ) have warranted an update of the guidelines on uncomplicated UTI as an S3 clinical guideline. Methods. The guideline was developed by the Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) in collaboration with the Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DE- GAM), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI), Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) and a patient representative. The systematic review of the literature on the topics of the guideline was performed for the time period of 1 January 1998 to 30 April 2008 in the databases of the Cochrane Library and MEDLINE. International guidelines of the years were included. Results. Uncomplicated UTI comprise uncomplicated cystitis and uncomplicated pyelonephritis. The leading uropathogen is Escherichia coli. The choice of the antbiotic substance follows the five primary aspects: (1) individual patient risk and antibiotic pretreatment; (2) bacterial spectrum and antibiotic susceptibility; (3) effectivity of the antimicrobial substance demonstrated in clinical studies; (4) epidemiological effects ( collateral damage ); and (5) adverse effects. If antibiotics such as trimethoprim/sulfamethoxazole or fluoroquinolones have previously been given, the risk for pathogens to become resistant against these substances is increased. Because of increasing resistance rates of E. coli against trimethoprim/sulfamethoxazole also in uncomplicated UTI, trimethoprim alone or in combination with sulfamethoxazole is no longer regarded as the first-line agent in the empiric treatment of uncomplicated cystitis, unless the regional resistance rate is below 20%. The antibiotic resistance rates of fluoroquinolones in uncomplicated UTI are still below 10% in Germany, but there is a significant emergence of resistance compared to earlier years. Moreover, fluoroquinolones and group 3 cephalosporins exhibit negative epidemiological effects resulting in selection of multi-resistant pathogens. Because these antibiotic classes are needed in therapy of life-threatening infections, such effects should be taken seriously. For substances like fosfomycin, nitrofurantoin or mecillinam collateral damage has not been documented or only to a lesser degree. Therefore, for empiric therapy of frequent uncomplicated cystitis fosfomycin-trometamol, nitrofurantoin or pivmecillinam (not listed in Germany) are recommended as first-line antibiotics. For oral first-line treatment of uncomplicated pyelonephritis, fluoroquinolones are still recommended in sufficiently high dosage due to the resistance rates of E. coli still being below 10% and the superior effectivity compared to other antibiotics. Asymptomatic bacteriuria (ASB) should only be treated in exceptional cases such as pregnant women or prior to expected mucocutaneous traumatising interventions of the urinary tract. Conclusion. The S3 guideline on uncomplicated urinary tract infections is a comprehensive set of evidence- and consensus-based recommendations dealing with epidemiology, diagnosis, therapy and management of uncomplicated bacterial UTI of adult outpatients. A broad implementation in all disciplines taking care of patients with UTI is necessary in order to ensure a prudent antibiotic policy in these frequent infections and thus improve patient care. Keywords National S3 guideline Urinary tract infections Antibiotic resistance Treatment recommendations Escherichia coli Der Urologe

5 Leitlinien der DGU und des BDU Evidenzgrad Bezeichnung Hoch Klasse I Mäßig Klasse II Schwach Klasse III,IV,V Die Häufigkeit der Zystitis und Pyelonephritis ist bei Frauen höher als bei Männern in dieser Altersklasse (IIb). Eine asymptomatische Bakteriurie findet sich häufig bei Routineuntersuchungen von ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen. Eine asymptomatische Bakteriurie erfordert in dieser Gruppe von Ausnahmen abgesehen keine Behandlung (Ia). Ansonsten gesunde Schwangere ohne Risikofaktoren HWI und asymptomatische Bakteriurien treten in der Schwangerschaft gehäuft auf (IIa). Das Erregerspektrum und die Resistenzraten sind ähnlich wie bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause (IIa). Die Rate von Pyelonephritiden ist im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen erhöht (IIa). Es scheinen Zusammenhänge zwischen HWI und asymptomatischen Bakteriurien in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit, reduziertem Geburtsgewicht, erhöhter neonataler Mortalität und Präeklampsie zu bestehen (IIb). Ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause Die Postmenopause ist charakterisiert durch einen signifikanten Rückgang der Östrogenproduktion, der häufig assoziiert ist mit einer Atrophie der vaginalen Schleimhäute. Eine Änderung des ph- Wertes und eine verminderte Besiedelung durch Laktobazillen führen zu einer vermehrten Besiedelung der Scheide mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu HWI, wobei eine Korrelation mit zunehmendem Alter besteht (IIb). Es liegen epidemiologische Untersuchungen zur Häufigkeit einer Zystitis und Pyelonephritis bei postmenopausalen Frauen vor (IIb). Nach einer amerikanischen epidemiologischen Untersuchung kann bei postmenopausalen nicht diabetischen Frauen mit 6,7 Episoden einer HWI pro 100 Personenjahren gerechnet werden (IIb). Bei Altenheimbewohnerinnen beträgt die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie 25 50% (Ia). Eine asymptomatische Bakteriurie erfordert bei Frauen in der Postmenopause (von Ausnahmen abgesehen) keine Behandlung (A-Ia). Ansonsten gesunde jüngere Männer Empfehlungsgrad Bezeichnung Starke Empfehlung A Empfehlung B Empfehlung offen C Keine Aussage möglich D Abb. 1 8 Von der Evidenz zur Empfehlung: Visualisierung der klinischen Beurteilung als Prozess der kriteriengestützten Konsensusentscheidung In der Regel sind HWI bei Männern kompliziert. Es finden sich bei jüngeren Männern jedoch auch gelegentlich akute Episoden von unkomplizierten HWI (IIb). HWI bei Männern bedürfen immer einer differenzierten Abklärung (A-GCP). Eine asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden jüngeren Männern erfordert in der Regel keine Behandlung (B-V). Ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage Bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus können HWI bei stabiler Stoffwechsellage als unkompliziert angesehen werden (B-IIa). HWI bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus und instabiler Stoffwechsellage können problematisch sein, da sie möglicherweise die Insulinresistenz verstärken und eine instabile Stoffwechselsituation verschlechtern (III). Bei einer instabilen Stoffwechselsituation und bei manifesten diabetischen Spätkomplikationen sind HWI als kompliziert zu werten (A-V). Diagnostik der Harnwegsinfektionen Eine Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet (Ia). Selbst der Einsatz niedrig schwelliger Testinstrumente wie Urinteststreifen vermag die diagnostische Genauigkeit nur in geringem Umfang zu erhöhen (Ia). Aus diesen Gründen muss bei allen Patientinnen, bei denen eine HWI bestätigt oder ausgeschlossen werden soll, eine gründliche Anamnese von Symptomen, Befunden und Risikofaktoren erhoben werden, z. B. Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, verstärkte oder neu aufgetretene Inkontinenz, Makrohämaturie, suprapubischer Schmerz, Flankenschmerz, Fieber, Geruch und/ oder Trübung des Urins, frühere HWI, auffälliger pathologischer Fluor vaginalis oder vaginale Irritation, sowie Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (A-Ia). Da sich Art und Häufigkeit von Komplikationen in einzelnen Patientengruppen unterscheiden können, sollten gruppenspezifische diagnostische Strategien angewendet werden (B-IIb), die im Folgenden besprochen werden. Ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe) Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis Ist anhand der Anamnese eine Pyelonephritis und eine komplizierte HWI unwahrscheinlich, kann bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause aufgrund typischer, akuter Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und Ausschluss von pathologischem Fluor vaginalis eine unkomplizierte akute Zystitis angenom- 156 Der Urologe

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7 Leitlinien der DGU und des BDU men werden. Auf eine Urinuntersuchung und weitergehende Diagnostik kann dann verzichtet werden (C-Ia). Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen (B-V). Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen soll zusätzlich zur Anamnese eine körperliche Untersuchung und Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden (A-V). Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sind weitergehende Untersuchungen (z. B. Sonographie) notwendig (A-V). Diagnostik der asymptomatischen Bakteriurie Ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen ist nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen ergeben (A-Ia). Ansonsten gesunde Schwangere ohne Risikofaktoren Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis Die Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Schwangeren erfolgt bezüglich der Anamnese genauso wie bei nicht schwangeren Patientinnen. Allerdings soll in jedem Fall eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen (A-V). Nach der Antibiotikatherapie soll in der Schwangerschaft die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden (A-V). 158 Der Urologe Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis Die Diagnostik der akuten Pyelonephritis bei ansonsten gesunden Schwangeren erfolgt analog der bei nicht schwangeren Patientinnen (A-V). In jedem Fall soll eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen (A-V). Schon bei Verdacht auf Pyelonephritis soll zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und Harnwege erfolgen (A-V). Nach der Antibiotikatherapie soll in der Schwangerschaft die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden (A-V). Diagnostik der asymptomatischen Bakteriurie Da in der Schwangerschaft die Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen ist (A-Ib), soll ein Screening mittels Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen, vorzugsweise am Ende des ersten Trimenons (A-V). Der alleinige Einsatz von Streifentests ist zur Diagnose einer asymptomatischen Bakteriurie nicht ausreichend (A-IV). Die Erregereradikation soll mit einer weiteren Urinkultur nach der Therapie verifiziert werden (A-V). Ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis Die Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause erfolgt nach entsprechender Anamnese genauso wie bei nicht schwangeren ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause (A-V). Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen (B-V). Inwieweit in dieser Gruppe zusätzliche diagnostische Maßnahmen, z. B. körperliche Untersuchung, Urinuntersuchung einschließlich Kultur, erforderlich sind, ist durch aussagekräftige Studien bislang nicht schlüssig belegt (D-V). Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause soll zusätzlich zur Anamnese eine körperliche Untersuchung und Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden (A-V). Bei Verdacht auf Harntransportstörungen (z. B. vermehrter Restharn) ist durch weitergehende Untersuchungen (z. B. Sonographie) der Ausschluss von komplizierenden Faktoren notwendig (A-V). Diagnostik der asymptomatischen Bakteriurie Ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause ist nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen ergeben (A-Ia). Ansonsten gesunde jüngere Männer Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis/Pyelonephritis Die Diagnose einer unkomplizierten HWI (Zystitis oder Pyelonephritis) beim Mann ist nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig (A-IIb). Bei Verdacht auf eine Urethritis soll eine Urethritisdiagnostik durchgeführt werden (A-V). Neben der Anamnese soll eine körperliche (inklusive einer rektalen) Untersuchung durchgeführt werden (A-V). Die Diagnose einer HWI soll durch eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur bestätigt werden (A-V). Eine alleinige Diagnose mittels Teststreifen ist aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität nicht zu empfehlen (B-IIb). Diagnostik der asymptomatischen Bakteriurie Ein Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie ist nicht erforderlich, da der Nachweis von Erregern in der Regel ohne therapeutische Konsequenzen bleibt (A-V). Ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis Ist anhand der Anamnese (s. oben) eine Pyelonephritis und eine komplizierte HWI unwahrscheinlich, sollte auch bei ansonsten gesunden diabetischen Frauen mit stabiler Stoffwechsel-

8 lage (HbA1c<7,5%, keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie, keine diabetische Nephropathie) aufgrund typischer, akuter Beschwerden, wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, eine unkomplizierte akute Zystitis angenommen werden (B-V). Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen (B-V). Inwieweit in dieser Gruppe zusätzliche diagnostische Maßnahmen erforderlich sind, ist durch aussagekräftige Studien bislang nicht schlüssig belegt (D-V). Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis soll zusätzlich zur Anamnese eine körperliche Untersuchung und Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden (A-V). Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sind weitergehende Untersuchungen (z. B. Sonographie) notwendig (A-V). Diagnostik der asymptomatischen Bakteriurie Bei ansonsten gesunden diabetischen Patienten mit stabiler Stoffwechselsituation ist ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen ergeben (A-Ia). Urinuntersuchung Der Goldstandard zur Diagnose einer Harnwegsinfektion ist bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwerden die Urinuntersuchung einschließlich quantitativer Urinkultur und deren Beurteilung (A-Ia). Das bislang übliche Kriterium zur mikrobiologischen Diagnose einer HWI beinhaltet den Nachweis einer Erregerzahl von >10 5 koloniebildende Einheiten (KBE)/ml von typischen Uropathogenen (A-Ia). Erregerzahlen von KBE/ ml können bei entsprechenden klinischen Symptomen bereits klinisch relevant sein (A-Ia), vorausgesetzt, es handelt sich um Reinkulturen (d. h. nur eine Art von Bakterien) typischer Uropathogene. Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erregerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant. Deshalb sollten Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten so angelegt werden, dass bereits Erregerzahlen von 10 2 KBE/ml sicher (mindestens 10 identische Kolonien) abgelesen werden können (B-Ia). Uringewinnung Gängige Empfehlungen mit dem Ziel der Reduktion von Kontaminationen sind: F das Spreizen der Labien (B-IV), F die sorgfältige Reinigung des Meatus urethrae der Frau bzw. der Glans penis des Mannes mit Wasser (B-IV), F die Gewinnung von Mittelstrahlurin (B-IV). Für eine orientierende Urinuntersuchung (z. B. mittels Teststreifen) kann bei entsprechender Fragestellung auf eine Gewinnung von Mittelstrahlurin (zugunsten von Spontanurin) sowie auf eine Reinigung des Introitus vaginae bzw. der Glans penis verzichtet werden (C-IV). Weiterführende laborchemische und/ oder mikrobiologische Untersuchungen erfordern jedoch eine exakte Gewinnung und Verarbeitung des Urins, in der Regel von Mittelstrahlurin. Kontaminationen durch Urethral- und/oder Umgebungsflora sind hierbei gering zu halten (A-IV). Urindiagnostische Verfahren Urinproben sind grundsätzlich unverzüglich zu verarbeiten. Für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik gilt zusätzlich: Bei einer Probengewinnung am Nachmittag oder in den Nachtstunden und bei fehlender Transport- bzw. sofortiger Verarbeitungsmöglichkeit der Probe ist der Urin gekühlt bei 2 8 C zu lagern. Der Urin muss dann am darauffolgenden Tag aufgearbeitet werden. Befunde von so gelagerten Urinproben erhalten den Hinweis, dass die Lagerung die Erregerzahl verändern kann. Urinteststreifen Der vollständige Ausschluss einer HWI ist auch durch eine Kombination von Klinik und negativem Teststreifenergebnis nicht möglich (A-IIb). Bei typischer Anamnese (Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, Ausschluss von pathologischem Fluor vaginalis) ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer HWI so hoch, dass der zusätzliche Einsatz eines Teststreifens nur zu einer geringen Verbesserung der Diagnosesicherheit führt (A-Ia). Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf. inklusive Mikroskopie) erfolgen (B-V). Urinmikroskopie Mit der Urinmikroskopie kann bei entsprechender Erfahrung eine HWI weitgehend ausgeschlossen werden (B-Ia). Das Zentrifugieren des Urins für den mikroskopischen Nachweis von Bakterien führt dabei nicht zu einer größeren Genauigkeit der Diagnose (A-Ib). Zum Ausschluss einer HWI ist der fehlende mikroskopische Nachweis von Leukozyten geeignet (B-IIIb). Eintauchnährboden Der Ausschluss einer Bakteriurie mit höheren Erregerzahlen ( 10 4 /ml) ist mit Eintauchnährböden möglich (A-Ia). Der Ausschluss einer Bakteriurie mit geringer Erregerzahl (<10 4 /ml) ist verfahrensbedingt nicht möglich (A-Ia). Urinkultur Die quantitative Urinkultur mit Erregeridentifikation und -empfindlichkeitsprüfung ist insbesondere bei komplizierten und rezidivierenden HWI eine unentbehrliche Voraussetzung für eine gezielte und letztlich erfolgreiche Therapie (A- V). Indikationen zur Urinkultur sind in (. Tab. 2) dargestellt. Der Urologe

9 Leitlinien der DGU und des BDU Tab. 2 Indikationen zur Urinkultur A. Asymptomatische Patienten Leukozyturie, Hämaturie oder positiver Nitrittest bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren (Zustand nach Nierentransplantation, vesikoureteraler Reflux) Nach Beendigung der Antibiotikatherapie bei Schwangeren, Männern, Pyelonephritis und komplizierten HWI B. Symptomatische Patienten Alle Patienten mit klinischem Verdacht auf HWI, außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis Anzeichen einer rezidivierenden HWI bei ambulanten Patienten Anzeichen einer HWI mit disponierenden Faktoren z. B. komplizierte HWI bei ambulanten Patienten Anzeichen jeder Art von einer nosokomialen HWI Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiotikatherapie Fieber oder Sepsis unklarer Genese C. Gezielte Suche bei speziellen klinischen Indikationen Vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen In der Schwangerschaft Bei Immunsuppression Bei neurogenen Harnblasenentleerungsstörungen (z. B. Meningomyelozele) Bei unklaren Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerz Bildgebende Diagnostik und Endoskopie Zur Abklärung komplizierender Faktoren gilt die Sonographie der Nieren und Harnwege als primäre bildgebende Diagnostik (A-GCP). Weiterführende bildgebende Untersuchungen sollten mit entsprechender Fragestellung gezielt erfolgen (B-V). Die routinemäßige Zystoskopie ist bei ansonsten gesunden Frauen mit rezidivierenden HWI nicht indiziert (A-IIb). Differenzialdiagnosen Bei nicht eindeutiger Klinik, untypischen Beschwerden, nicht schlüssiger Urinuntersuchung einschließlich negativer Urinkultur sollen frühzeitig andere Diagnosen in Erwägung gezogen werden (A- GCP). Ein Entscheidungsbaum zum Management von Patienten mit symptomatischen HWI ist in. Abb. 2 dargestellt. Da die Pyelonephritis eine potentiell schwer verlaufende Erkrankung darstellen kann, ist das klinische Vorgehen bei der akuten Pyelonephritis bei erwachsenen Frauen in. Abb. 3 zusammengefasst. Erregerspektrum Häufigster Erreger unkomplizierter HWI ist Escherichia coli, gefolgt von Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis [23, 24]. Andere Erreger sind selten (Ia). Enterokokken werden am häufigsten bei Mischinfektionen gefunden (Ic). Deshalb ist ihre Pathogenität bei unkomplizierten HWI unsicher. Erregerempfindlichkeit Die Empfindlichkeit ist stark substanzabhängig. Da keine kontinuierliche Erfassung der Erregerempfindlichkeit bei den unkomplizierten HWI erfolgt, müssen Daten aus Surveillancestudien bei Patientinnen mit unkomplizierten HWI zur Erregerempfindlichkeit herangezogen werden. Eine aktuelle Untersuchung ist die ARESC-Studie [23, 24]. In der ARESC-Studie war die Empfindlichkeit von Escherichia coli (Gesamtspektrum) in Deutschland am höchsten für Fosfomycintrometamol mit 97,9% (96,1%) gefolgt von Mecillinam mit 97,5% (97,5%), Ciprofloxacin mit 95,4% (92,3%), Nitrofurantoin mit 95,4% (86,3%), Cefuroxim mit 91,3% (89,2%), Nalidixinsäure mit 90,5% (90,6%), Amoxicillin/Clavulansäure mit 88,8% (87,0%), Cotrimoxazol mit 74,0% (73,9%) und Ampicillin mit 59,2% (56,6%). Antibiotikatherapie Indikation zur Antibiotikatherapie Therapie In placebokontrollierten Studien zur unkomplizierten Zystitis wurde eine spontane, klinische Heilungsrate von 25 42% nachgewiesen [25, 26]. Eine Metaanalyse hierzu ergab jedoch signifikant bessere Raten für die Antibiotikatherapie bezüglich klinischer und mikrobiologischer Heilung, sowie einer Reinfektion [27]. Die akute unkomplizierte Zystitis hat insgesamt einen benignen Verlauf. Bleibt eine unkomplizierte HWI auf die Harnblase begrenzt, so ist auch bei rezidivierenden Episoden nicht mit gravierenden Komplikationen zu rechnen (IIc). Das Risiko für eine Patientin mit unkomplizierter Zystitis bei einer nicht effektiven Behandlung z. B. eine Pyelonephritis zu entwickeln liegt lediglich bei ca. 1 2% [25, 28]. Deswegen geht es bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis im Wesentlichen darum, die klinischen Symptome rascher zum Abklingen zu bringen (B-V). Bei der akuten unkomplizierten Zystitis sollte eine antibiotische Therapie empfohlen werden (B-Ib) 1. Bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis soll durch die antibiotische Therapie auch eine weitere systemische Beteiligung verhindert werden, deswegen soll hier eine wirksame Antibiotikatherapie so früh wie möglich zum Einsatz kommen (A-Ic). Für Patienten, die sich einer erwartungsgemäß schleimhauttraumatisierenden Intervention im Harntrakt unterziehen müssen, und für Schwangere erhöhen asymptomatische Bakteriurien das Infektionsrisiko. Deshalb sollte in diesen Fällen nach einer asymptomatischen Bakteriurie gesucht und diese gegebenenfalls behandelt werden (A-Ib). Bevorzugte Therapieform Eine orale Antibiotikatherapie sollte bevorzugt werden (B-GCP). Für die Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis sollte möglichst eine kurzzeitige Therapie mit einem dafür geeigneten Antibiotikum bevorzugt werden (B-Ia). Antibiotikaauswahl Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind folgenden Kriterien zu berücksichtigen: F individuelles Risiko des Patienten und Antibiotikavortherapie (A-GCP), 1 Die Vertreter von DEGAM empfehlen in ihrem Minderheitenvotum auch die symptomatische Therapie ohne Antibiotika als eine Behandlungsoption. 160 Der Urologe

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11 Leitlinien der DGU und des BDU asymptomatische Bakteriurie/ Asymptomatische Dauerkatheterträger Keine Therapie Keine Kultur Nein Symptomatischer Patient Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Fieber, Kopfschmerzen Nein Patient mit spezieller Indikation (Tab. Indikation A.C) z.b. Schwangerschaft, Immunsuppression Ja Bakterienkultur mit Empfindlichkeitsprüfung (Tab. Indikation A,C) Gezielte Therapie sobald Empfindlichkeitstestung vorliegt Ja Unkomplizierte Zystitis der Frau mit geringem Risiko Ja Klinische Entscheidung: eindeutiger Fall für Therapie Ja Kalkulierte Therapie Kultur nur bei Zunahme der regionalen Resistenzsituation gegenüber Standardantibiotika Nein Nein/ nicht sicher Andere Patienten z.b. obere HWI, komplizierte HWI Nitritnachweis positiv? Ja Nein Ja Leukozytennachweis positiv? Nein Ausnahmen Tab. Indikation A.C z.b. Schwangerschaft. Dann weiter unter Patient mit spezieller Indikation Bakterienkultur mit Empfindlichkeitprüfung UND kalkulierte Therapie Gezielte Therapie sobald Identifizierung bzw. Empfindlichkeitsprüfung vorliegt Reevaluation der klinischen Symptomatik Optionen nach individueller Entscheidung: - abwartendes Offenlassen ggf. mit symptomatischer Behandlung - kalkulierte antibiotische Therapie -weitere Abklärung (ggf. gynäkologische, nephrologische, urologische Untersuchung, Urinkultur) Abb. 2 9 Entscheidungsbaum Diagnostik und Therapie bei symptomatischen Patienten (klinischmikrobiologischer Diagnostikpfad) F Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit (A-IIa), F Effektivität der antimikrobiellen Substanz (A-Ia), F unerwünschte Arzneimittelwirkungen (A-GCP), F Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation beim Patienten (Kollateralschaden) und/oder die Allgemeinheit (epidemiologische Auswirkungen; A-IIc). Aus der Gruppe der für die Therapie der unkomplizierten HWI prinzipiell geeigneten oralen Antibiotika bzw. Antibiotikaklassen (Aminopenicilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor, Cephalosporine der Gruppe 2 und 3, Fluorchinolone, Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin, Pivmecillinam, Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol) ist die Gefahr für mikrobiologische Kollateralschäden in Form von Selektion multiresistenter Erreger oder einem erhöhten Risiko für Clostridium-difficile-assoziierte Kolitis bei Fluorchinolonen und Cephalosporinen am höchsten (IIIb). Die klinische Konsequenz einer vermehrten Resistenz gegen Fluorchinolone und/oder Cephalosporine sollte im Hinblick auf die notwendige Verwendung dieser Substanzen auch bei anderen Indikationen zudem als gravierender eingestuft werden als bei den anderen genannten Antibiotika (B-V). Solange therapeutische Alternativen mit vergleichbarer Effizienz und akzeptablem Nebenwirkungsspektrum bestehen, sollten deshalb Fluorchinolone und Cephalosporine nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten Zystitis eingesetzt werden (B-V). Ärzte, die sich mit der Therapie von HWI befassen, sollten sich über das Erregerspektrum und die Resistenzentwicklung in ihrer Region informieren. Quellen dafür sind nationale Studien, Auswertungen des betreuenden Labors und eigene Auswertungen (B-IIa). Beurteilung der einzelnen Antibiotika Aminopenicilline ± Betalaktamaseinhibitoren. Ampicillin oder die besser resorbierbaren Ampicillinester und Amoxicillin können heute wegen der hohen 162 Der Urologe

12 Symptome /Anzeichen der Pyelonephritis Fieber, Flankenschmerzen Pyurie, Leukozytose Übelkeit Erbrechen Kreislaufinstabilität Stationäre Behandlung erwägen Nein Ja Urinstatus und Urinkultur Ultraschall (bei V.a. Anomalie) Ambulante Behandlung Initiale orale Therapie Urinstatus, Urin- und Blutkulturen Ultraschall (bei allen) Stationäre Behandlung Initiale parenterale Therapie für 1-3 Tage Ciprofloxacin/Levofloxacin Cephalosporin Gr. 3 z.b. Cefpodoximproxetil Aminopenicilin plus BLI vorzugsweise bei Gram-positiven Erregem TMP-SMX, nur wenn Erregerempfindlichkeit bekannt ist (nicht empirisch) Ciprofloxacin/Levofloxacin Cephalosporin (Gr.3) Aminopenicilin plus BLI vorzugsweise bei Gram-positiven Erregem Piperacillin plus BLI Aminoglykosid Carbapenem (nur bei ESBL- Resisten > 10%) Klinische Besserung innerhalb von 72 h Fortsetzung testkonforme orale Therapie Gesamte Therapiedauer 1-2 Wochen Keine klinische Besserung innerhalb von 72 h Umsetzung auf testkonforme orale Therapie Gesamte Therapiedauer 1-2 Wochen Keine klinische Besserung bzw. Verschlechterung Umstellung auf testkon- forme parenterale Therapie Gesamte Therapiedauer 2-3 Wochen Keine klinische Besserung bzw. Verschlechterung Umstellung testkonforme parenterale Therapie Gesamte Therapiedauer 2-3 Wochen Abb. 3 7 Klinisches Vorgehen bei der akuten Pyelonephritis bei erwachsenen Frauen ([21], BLI Betalaktamaseinhibitor, TMP Trimethoprim, SMX Sulfamethoxazol) Urinkultur am 4. Therapietag Urinkultur etwa 10 Tage nach Therapieende Urologische Untersuchung falls atypischer Verlauf oder V.a. komplizierende Faktoren Stationäre Behandlung Erneute Urin- und Blutkulturen Urologische Untersuchung auf komplizierende Faktoren Drainage, falls Obstruktion oder Abszess BLI = Betalaktamaseinhibitor; TMP = Trimethoprim; SMX = Sulfamethoxazol Urinkultur am 4. Therapietag Urinkultur etwa 10 Tage nach Therapieende Urologische Untersuchung falls atypischer Verlauf oder Verdacht auf komplizierende Faktoren Stationäre Behandlung Erneute Urin- und Blutkulturen Urologische Untersuchung auf komplizierende Faktoren Drainage, falls Obstruktion oder Abszess Resistenzraten nicht mehr für die empirische Therapie empfohlen werden (A-IIa). Aminopenicilline + Betalaktamaseinhibitoren sind für die empirische Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zystitis nicht erste Wahl (A-Ib). Für die Therapie der Pyelonephritis wurde dies nicht ausreichend untersucht (D). Cephalosporine. Für die oralen Cephalosporine gibt es nur wenige aussagefähige Studien. Orale Cephalosporine sollten allerdings zur empirischen Therapie unkomplizierter HWI nicht als Antibiotika der ersten Wahl eingesetzt werden (B-V). Eine 3-Tage-Therapie mit Cefpodoximproxetil (2-mal täglich 100 mg) ist einer 3-Tage-Therapie mit Cotrimoxazol bei der unkomplizierten Zystitis äquivalent. Deshalb gilt Cefpodoximproxetil dann als Alternative in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis, wenn andere Antibiotika nicht in Frage kommen (B-Ib). Eine 10-Tage-Therapie mit Cefpodoximproxetil (2-mal täglich 200 mg) war einer 10-Tage-Therapie mit Ciprofloxacin klinisch (nicht mikrobiologisch) bei Der Urologe

13 Leitlinien der DGU und des BDU der unkomplizierten Pyelonephritis äquivalent. Deshalb kann Cefpodoximproxetil als Alternative in der Behandlung der unkomplizierten Pyelonephritis erwogen werden, wenn andere Antibiotika nicht in Frage kommen (C-Ib). Fluorchinolone. Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin) sind als 3-Tage-Therapie in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis gut wirksam (Ib). Sie werden allerdings nicht mehr als Antibiotika der ersten Wahl für die Therapie der unkomplizierten Zystitis empfohlen, da sie bei anderen Indikationen eingesetzt werden (müssen) und für die Therapie der unkomplizierten Zystitis auch andere, ausschließlich dafür zur Verfügung stehende Antibiotika vorhanden sind (B- V). Fluorchinolone in ausreichend hoher Dosis Ciprofloxacin mg 2-mal täglich (Ib) oder Levofloxacin mg einmal täglich (Ib) gelten als orale Antibiotika der ersten Wahl für die empirische Behandlung der leichten und mittelschweren unkomplizierten Pyelonephritis, falls die lokale Escherichia-coli- Resistenzrate noch <10% liegt (A-V). Fosfomycin. Die Einmalgabe von Fosfomycintrometamol war in Studien bei der empirischen Therapie der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen Cotrimoxazol, Trimethoprim und Nitrofurantoin nicht unterlegen (Ia). Aufgrund niedriger Resistenzraten und Kollateralschäden gilt die Einmalgabe von Fosfomycintrometamol als ein Mittel der Wahl in der empirischen Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen (A-Ib). Für die Therapie einer Pyelonephritis oder die Anwendung bei Männern ist die orale Einmaltherapie mit Fosfomycintrometamol nicht indiziert (A-V). Nitrofurantoin 2. Makrokristallines Nitrofurantoin (Retardform 100 mg 2-mal täglich für 5 Tage) war in Studien bei der 2 In der Fachinformation wird der Einsatz von Nitrofurantoin folgendermaßen eingeschränkt: Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind. ( ). empirischen Therapie der unkomplizierten Zystitis genauso effektiv wie eine 3-Tage-Therapie mit Cotrimoxazol (Ib). Aufgrund niedriger Resistenzraten und Kollateralschäden ist Nitrofurantoin ein Mittel der Wahl in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen (A-Ib). Nitrofurantoin ist als Kurzzeittherapie von 3 Tagen nur gegen Placebo untersucht. Längere Therapieregime (5 7 Tage) zeigten bessere Ergebnisse (A-IIb). Pivmecillinam 3. Pivmecillinam (400 mg 2-mal täglich für 3 Tage) war in Studien bei der empirischen Therapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen klinisch genauso (nicht mikrobiologisch) effektiv wie eine 3-Tage-Therapie mit Norfloxacin (Ib). Pivmecillinam (200 mg 2-mal täglich für 7 Tage) war in Studien bei der empirischen Therapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen wirksamer als eine 3-Tage-Therapie mit Pivmecillinam (400 mg 2-mal täglich; Ib). Aufgrund niedriger Resistenzraten und Kollateralschäden kann Pivmecillinam als ein Mittel der Wahl in der empirischen Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen eingesetzt werden. Die empfohlene Therapiedauer liegt je nach Dosierung zwischen 3 7 Tagen (A-Ib). Trimethoprim Mono oder in Kombination mit einem Sulfonamid. Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und Trimethoprim galten in der Vergangenheit in der empirischen Behandlung der Zystitis als Standard (Ia). Aufgrund heute bestehender Resistenzraten, die entsprechend der ARESC-Studie in Deutschland bei >20% für Escherichia coli und auch für das Gesamtspektrum liegen, muss inzwischen mit einem höheren Therapieversagen gerechnet werden (IIb). Daher können Cotrimoxazol und Trimethoprim nicht mehr als Mittel der ersten Wahl für die empirische Therapie empfohlen werden, es sei denn, es können deutlich nied- 3 Pivmecillinam (Selexid ) ist derzeit in Deutschland nicht erhältlich, jedoch in einigen europäischen Nachbarstaaten (z. B. Österreich, skandinavische Länder). rigere Resistenzraten als 20% nachgewiesen werden (B) 4. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter HWI bei speziellen Patientengruppen Die Empfehlungen zur Therapie der unkomplizierten Zystitis und Pyelonephritis sind in den. Tab. 3, 4 und 5 zusammengefasst. Ansonsten gesunde Frauen in der Prämenopause unkomplizierten Zystitis Mittel der ersten Wahl sind Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin, Pivmecillinam (s. Fußnote 2), da für diese Antibiotika die Erregerempfindlichkeit von Escherichia coli hoch ist und diese Antibiotika nur geringe Kollateralschäden verursachen. Diese Antibiotika werden im Wesentlichen für die Therapie der unkomplizierten Zystitis verwendet (A-Ib). Cotrimoxazol, Trimethoprim, Fluorchinolone, Cephalosporine und Aminopenicilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor sollten nur dann alternativ empirisch eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation (<20%) dies zulässt und Mittel der ersten Wahl nicht in Frage kommen (B-V) (s. Fußnote 4). Eine Kontrolle des Therapieerfolges der Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause ist bei Beschwerdefreiheit nicht erforderlich (B-V). Bei Therapieversagen (innerhalb von 2 Wochen) sollten mangelnde Compliance, resistente Erreger oder bisher nicht erkannte Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden. In diesen Fällen ist vor dem nächsten Therapieversuch eine differenzierte Unterweisung und Untersuchung der Patientin, eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur und gegebenenfalls ein Wechsel des Antibiotikums angezeigt (B- V). Ein klinisches Rezidiv kann durch die gleichen oder andere Erreger verursacht 4 Die Vertreter von DEGAM empfehlen in ihrem Minderheitenvotum weiterhin auch Trimethoprim als Mittel der ersten Wahl. 164 Der Urologe