Intensivkurs Innere Medizin Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung und Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten

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1 Intensivkurs Innere Medizin Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung und Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten PD Dr. Christoph Schmaderer Prof Dr. Lutz Renders

2 1. ADPKD (autosomal dominmant polycystic kidney disease) 2. Harnwegsinfektionen 2

3 Klinischer Fall Mutter (39 J.) kommt mit Tochter (5 J.) in die Sprechstunde Ich habe Zystennieren von meinem Vater geerbt. Fragen der Mutter: Wie hoch ist das Risiko, dass meine Tochter die Erkrankung geerbt hat? Wie hoch ist mein Risiko im Laufe meines Lebens an die Dialyse zu kommen? Soll ich meine Tochter auf Zystennieren untersuchen lassen? Wenn ja, wie kann man das machen? Muss ich neben den Nieren noch auf andere Organe achten? Gibt es eine Heilung oder zumindest Therapie für mich und meine Tochter? Gibt es eine Möglichkeit, die Erkrankung im Falle einer weiteren Schwangerschaft zu vermeiden? 3

4 ADPKD: Genetik Autosomal dominante Erkrankung, komplette Penetranz PKD1 Polycystin-1 (85%) PKD2 Polycystin-2 (15%) 4

5 Epidemiologie Prävalenz 1:400 bis 1:1000 Geschätzt in Deutschland Häufigste lebensbedrohliche genetische Erkrankung 50% Vererbung bei einem betroffenen Elternteil 5% der Patienten negative Familienanamnese (Spontanmutation) Hohe interfamiliäre und interindividuelle Variabilität Mittleres Alter der Dialysepflichtigkeit PKD1 54,3 Jahre PKD2 74,0 Jahre Nur etwa 50% werden diagnostiziert 5

6 Polycystin wichtig für Wachstum und Entwicklung von Zellen Nicht nur in Niere, sondern auch einer Vielzahl von anderen Organen vorhanden Die Mutation führt zur Zystenbildung mit Funktionsverlust, besonders stark in der Niere Bild aus NEJM,

7 ADPKD: Klinischer Verlauf und klinische Symptomatik Verlust von GFR ca. ab der 4. Lebensdekade, 4,4 bis 5,9 ml/min pro Jahr Polycystin-1 früher als Polycystin-2 Mutationsträger klinische Symptomatik Arterielle Hypertonie Hämaturie Proteinurie Flankenschmerzen Harnwegsinfektionen Eingebluteten Zysten Zysten in anderen Organen Panizo et al. Nefrologia,

8 Klinischer Fall Mutter (39 J.) kommt mit Tochter (5 J.) in die Sprechstunde Ich habe Zystennieren von meinem Vater geerbt. Fragen der Mutter: Wie hoch ist das Risiko, dass meine Tochter die Erkrankung geerbt hat? Wie hoch ist mein Risiko im Laufe meines Lebens an die Dialyse zu kommen? Soll ich meine Tochter auf Zystennieren untersuchen lassen? Wenn ja, wie kann man das machen? Muss ich neben den Nieren noch auf andere Organe achten? Gibt es eine Heilung oder zumindest Therapie für mich und meine Tochter? Gibt es eine Möglichkeit, die Erkrankung im Falle einer weiteren Schwangerschaft zu vermeiden? 8

9 Empfohlene Diagnostik Keine Bildgebung vor dem 18. Lebensjahr Screening auf Hypertension in Risikopersonen Screening mit Ultraschall bzw. Gendiagnostik nur in Patienten, die eine Nierenlebendspende planen Vor Screening ausführliche Aufklärung 9

10 Kriterien für die Nierenlebendspende bei Familienmitgliedern Nature Reviews Nephrology 10, (2014) 10

11 Klinischer Fall Mutter (39 J.) kommt mit Tochter (5 J.) in die Sprechstunde Ich habe Zystennieren von meinem Vater geerbt. Fragen der Mutter: Wie hoch ist das Risiko, dass meine Tochter die Erkrankung geerbt hat? Wie hoch ist mein Risiko im Laufe meines Lebens an die Dialyse zu kommen? Soll ich meine Tochter auf Zystennieren untersuchen lassen? Wenn ja, wie kann man das machen? Muss ich neben den Nieren noch auf andere Organe achten? Gibt es eine Heilung oder zumindest Therapie für mich und meine Tochter? Gibt es eine Möglichkeit, die Erkrankung im Falle einer weiteren Schwangerschaft zu vermeiden? 11

12 Therapiemöglichkeiten konservative Therapie Blutdruck streng einstellen ACE-Hemmer (alternativ ARB, keine Kombinationstherapie) Blutdruck Ziel < 130/80 mmhg gemessen als Office Blutdruck Behandlung einer Hyperlipidämie Vermeidung von koffeinhaltigen Getränken Höhere Flüssigkeitszufuhr > 3l (Supression von Vasopressin Konzentration im Blut) Schrier et al. N Engl J Med 2014; 371:

13 Spezifische medikamentöse Therapie, Dialyse und Nierentransplantation Vasopressin Rezeptor Antagonist Tolvaptan (Zulassung 2015 in Europa erfolgt) Dialyse Nierentransplantation Chebib et al. Nature Reviews Nephrology

14 Tolvaptan: Einfluss von auf das Nierenvolumen Torres et al. N Engl J Med 2012; 367:

15 Tolvaptan: Einfluss von auf die Nierenfunktion Torres et al. N Engl J Med 2012; 367:

16 Tolvaptan: wer könnte profitieren? Für Fälle mit sehr raschem Zystenwachstum bzw. Rascher Verlust der GFR aber Cave Leberversagen Cave Hypernatriämie und Wasserverlust Hohe Therapiekosten 16

17 Klinischer Fall Mutter (39 J.) kommt mit Tochter (5 J.) in die Sprechstunde Ich habe Zystennieren von meinem Vater geerbt. Fragen der Mutter: Wie hoch ist das Risiko, dass meine Tochter die Erkrankung geerbt hat? Wie hoch ist mein Risiko im Laufe meines Lebens an die Dialyse zu kommen? Soll ich meine Tochter auf Zystennieren untersuchen lassen? Wenn ja, wie kann man das machen? Muss ich neben den Nieren noch auf andere Organe achten? Gibt es eine Heilung oder zumindest Therapie für mich und meine Tochter? Gibt es eine Möglichkeit, die Erkrankung im Falle einer weiteren Schwangerschaft zu vermeiden? 17

18 Polycstin-1 und -2: Vorkommen Niere Leber Duodenum (Zwölffingerdarm) Herz Lunge Hoden Gefäße 18

19 Leberzysten Leberzysten in bis zu 80% Frauen > Männer Leberfunktion meist normal Aber häufiger: Sättigungsgefühl Übelkeit Ikterus Aszites Cholezystitis 19

20 Leberzysten Diagnostik mit PET-CT 20

21 Zysteninfekte: Therapie Antibiotika Therapie und Drainage von infizierten Zysten (Gyrasehemmer) Resektion oder Fensterung von Zysten Leberteilresektion Lebertransplantation 21

22 Klinischer Fall Mutter (39 J.) kommt mit Tochter (5 J.) in die Sprechstunde Ich habe Zystennieren von meinem Vater geerbt. Fragen der Mutter: Wie hoch ist das Risiko, dass meine Tochter die Erkrankung geerbt hat? Wie hoch ist mein Risiko im Laufe meines Lebens an die Dialyse zu kommen? Soll ich meine Tochter auf Zystennieren untersuchen lassen? Wenn ja, wie kann man das machen? Muss ich neben den Nieren noch auf andere Organe achten? Gibt es eine Heilung oder zumindest Therapie für mich und meine Tochter? Gibt es eine Möglichkeit, die Erkrankung im Falle einer weiteren Schwangerschaft zu vermeiden? 22

23 Frage ans Auditorium Gibt es eine Möglichkeit, die Erkrankung im Falle einer weiteren Schwangerschaft zu vermeiden? 23

24 Präimplantationsdiagnostik bei der ADPKD 24

25 Präimplantationsdiagnostik - Technik 25

26 Präimplantationsdiagnostik - Diskussion Nur spezielle Zentren haben die Erlaubnis für die PID Eine Ethikkommission entscheidet jeden Fall individuell Die PID ist ausschließlich zur Vermeidung von schweren Erbkrankheiten, Tot- oder Fehlgeburten erlaubt 26

27 Lebenserwartung eines Dialysepatienten United States Renal Registry 27

28 28

29 Harnwegsinfektionen 29

30 Patientin O.M., 67 J. Vorstellung wegen Brennen beim Wasserlassen Ansonsten Wohlbefinden Kein Fieber Kein Flankenschmerz Unauffällige Vitalparameter Unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund 30

31 Urinuntersuchung: Stix: Leukozyten +++ Nitrit + ph-wert 5 Eiweiß 75 Glucose norm Blut 250 Ery/µl Sediment: Leukozyten Leu/GF Erythrozyten >75 Ery/GF eumorph Bakterien (+) Plattenepithelien ++ 31

32 Aufnahmelabor: Kreatinin 0,9 mg/dl Harnstoff-N 15 mg/dl Natrium 137 mmol/l Kalium 4,7 mmol/l LDH 148 mg/dl CRP 0,7 mg/dl BSG 65/110 32

33 Sonstige relevante Laborwerte: HbA1c 5,5% Eiweiß Urin 0,1 g/24hr CRP 0,2 mg/dl 33

34 Bildgebung Sonographie 34

35 Fragen? Diagnose? Behandlung? 35

36 Asymptomatische Bakteriurie kein Screening, keine Behandlung Nur Behandlung bei Schwangerschaft (Screening am Ende des ersten Trimenon) Immunsuppression Eingriffe an den ableitenden Harnwegen 36

37 Rezidivierende Harnwegsinfekte Rezidivierende HWI: mindestens 2 Rezidive innerhalb von 6 Monaten bzw. 3 Rezidive innerhalb eines Jahres Frührezidive (4-6 Wochen später) durch persistierende Keime Spätrezidive können Reinfektion mit anderem Keim sein Bei Früh- und Spätrezidiven nach Möglichkeit Wechsel der Antibiotikagruppe Bei Rezidiv eines komplizierten HWI eher längere Therapiedauer (7-14 Tage) 37

38 Differenzierung: komplizierter vs. unkomplizierter Harnwegsinfekt Kriterien für komplizierten HWI: Faktoren die das Infektionsrisiko begünstigen bzw. das Anschlagen der Therapie behindern Obstruktion Anatomische Varianten Urologische Erkrankungen Multiresistente Keime in der Vorgeschichte Diabetes (bei instabiler Stoffwechsellage) Schwangerschaft Nierenversagen Fremdmaterial in den ableitenden Harnwegen Nierentransplantation Immunsuppression Im Krankenhaus erworbene Infektion Johansen TE, Botto H, Cek M et al.: Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents. 2011; 38 (Suppl): S3- Leitlinie

39 Differenzierung: Zystitis vs. Pyelonephritis Symptome einer Zystitits und zusätzlich Fieber > 38 C Schüttelfrost Flankenschmerz Klopfschmerz im Nierenlager Übelkeit und Erbrechen 39

40 Epidemiologie Harnwegsinfektion Eine der häufigsten Infektionserkrankungen Korrelation mit dem Lebensalter, Geschlecht und sozioökonomischem Status Korrelation mit renalen, neurologischen und urologischen Erkrankungen Diabetes steigert das Risiko um das 25x (Frau) und 20x (Mann) 40

41 Klinische Erscheinungsformen Infektionen der unteren Harnwege: Dysurische Beschwerden, Strangurie, Pollakisurie, Blasentenesmen Infektion der oberen Harnwege: Flankenschmerzen, Klopfschmerz, häufig Temp > 38 C 41

42 Prädisponierende Faktoren (nach S3-Leitlinie) Fünfstück et al., Der Nephrologe

43 Mikrobiologie: unkomplizierter HWI Am häufigsten gramnegative Erreger Escherichia coli (ambulant 80-90%, nosokomial 30-50%) Enterobacteriacea (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) Grampositive Erreger Staphylococcus saprophyticus (Ureaplasmen, Mykoplasmen) S3-Leitlinie

44 Urinanalytik: 44

45 Technische Aspekte der Urinanalytik: Mittelstrahlurin oder Einmalkatheterurin Am besten der erste Morgenurin Im Idealfall zwischen Probenabgabe und letzter Miktion 4h Abstand Reinigung der Genitalregion nur mit Wasser (keine Seife, keine Antiseptika) Unverzügliche Bearbeitung bzw. Lagerung bei 4-6 C Probengewinnung vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie Bei typischen klinischen Zeichen auch Spontanurin möglich S3-Leitlinie

46 Urinteststreifen und Urinsediment: Nitrittest bei 20% der grampositiven Erreger, 92% der gramnegativen Erreger positiv (>4h keine Miktion) Reduktion von Nitrat zu Nitrit Beurteilung des Sediments nur durch erfahrene Fachkraft Leukozyten Erythrozyten Bakterien Hefen 46

47 Urinanalyse: S3-Leitlinie

48 Urinanalyse Nachweis von Bakterien. Mikroskopie des Zentrifugats ist nicht sensitiver für den Bakteriennachweis! S3-Leitlinie

49 Urinanalyse: 7-8 µm Erythrozyten µm Neutrophile 49

50 Urinanalyse: welche Keimzahlen sind signifikant? S3-Leitlinie

51 Teststreifenergebnisse: Bedeutung beim asymptomatischen Patient Nitrit und Leukos : negativ = kein Harnwegsinfekt Bei negativer Vortestwahrscheinlichkeit: Urinmikroskopie: Bakteriennachweis = Bakterurie ( ggf. HWI.) Kein Bakteriennachweis = Harnwegsinfektion weitgehend ausgeschlossen S3-Leitlinie

52 Wann sollte eine Urinkultur erfolgen? S3-Leitlinie

53 Antibiotikaresistenz nimmt zu 54

54 Antibiotika Resistenz PEG Resistenzstudie im stationären Bereich für E. Coli 20% GERMAP

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56 DART 2020 Next steps 57

57 DEGAM Leitlinie nicht mehr gültig S3-Leitlinie seit neu!! 58

58 DEGAM Leitlinie von

59 Therapie unkomplizierte Zystitis Symptomatische Therapie kann erwogen werden Kurzzeitbehandlung über 1-3 Tage nach S3 Leitlinien Nicht Mittel der ersten Wahl: Cefpodoxim-Proxetil, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin Cotrimoxazol, S3-Leitlinie 60

60 Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis nach S3 Leitlinien S3-Leitlinie 2014 (nicht mehr gültig!) 61

61 Therapie de Pyelonephritis: orale Therapie S3-Richtlinie

62 Therapie de Pyelonephritis: orale Therapie Nicht Mittel der ersten Wahl sind: Ceftazidim/Avibactam, Ceftolozan/Tazobactam Ertapenem, Imipenem/Cilastatin, Meropenem S3-Richtlinie

63 Nitrofurantoin: Einschränkungen Nur Einsetzen, wenn lokale Resistenzlage < 20% Resistenzen (im ambulanten Bereich) Zulassung nur, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind Überprüfung der Leberfunktion vor Gabe Auftreten von interstitiellen Pneumonien und Lungenfibrose GFR > 60 ml/min 64

64 GFR Grenze bei Nitrofurantoin umstritten 65

65 Fosfomycin: Einschränkungen Gelegentlich gastrointestinale Nebenwirkungen GFR < 20 ml/min Wirkungslos bei systemischen Infekten, daher kein Einsatz bei einer beginnenden Pyelonephritis 66

66 Pivmecillinam (X-Systo): neu zugelassen 67

67 Dosierungsempfehlung bei Einschränkung der Nierenfunktion 68

68 Prävention von Harnwegsinfektionen Beseitigung auslösender Faktoren Rezidiverende Harnwegsinfektionen Lokale Östrogensubstitition Impfstrategien (z.b. Uro-Vaxom p.o., Strovac i.v.) Blockade von Adhäsionsmolekülen der Infektionserreger Antibiotikaprophylaxe 69

69 Die Rolle von Cranberry Produkten Vorteil von Cranberry Juice in der Vermeidung von Harnwegsinfektionen umstritten Mehr Harnsteine wegen des hohen Oxalatgehalts Gastrointestinale Nebenwirkungen Wahrscheinlich am ehesten wirksam bei jungen und mittelalten Frauen Jepson RG et al. Cochrane Database Syst Rev Wang CH et al. Arch Intern Med 172(13) 2012:

70 Antibiotikaprophylaxe: bis zu 6 Monaten S3-Leitlinie

71 Prophylaxe: Postkoital *** wegen Resistenzgefahr nur als Ersatz S3-Leitlinie

72 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 73