Antibiotika im Krankenhaus

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1 APOTHEKE ARZNEIMITTELINFORMATION Antibiotika im Krankenhaus Dr. Alexandra Weber, Apotheke Apotheke Klinikum der Universität München Wechselbeziehungen PATIENT ERREGER Resistenz Wirkung ANTIBIOTIKUM 2 1

2 Antibiotika im stationären Bereich Multimorbide geschwächte Patienten auf engem Raum Fremdmaterial, invasive Beatmung Schwerere Infektionen Multiresistente Erreger intravenöse Applikation Frau K. Frau K. 73 Jahre wurde zur chirurgischen Entfernung eines fortgeschrittenen Rektumkarzinoms in die Klinik aufgenommen. Frau K. lebt bei ihrem Sohn und ist ansonsten fit, seit fast 20 Jahren leidet sie an Diabetes mellitus, ihr Blutzucker ist medikamentös mäßig gut kontrolliert. Außerdem nimmt sie gegen erhöhten Blutdruck Amlodipin und HCT und Calcium Brausetabletten als Osteoporoseprophylaxe. 2

3 Frau K. Postoperativ wurde Frau K. ein Blasenkatheter gelegt, der am zweiten postoperativen Tag entfernt wurde. Am nächsten Morgen klagt Frau K. bei der Visite über Harndrang und leichte Schmerzen beim Wasserlassen. Sie hat kein Fieber. Überlegungen zur rationalen Antibiotikatherapie 6 + Um welche Infektion handelt es sich? Handelt es sich um eine Infektion? + Welche Erreger sind wahrscheinlich? Sind es überhaupt Bakterien? + Wie ist die (lokale) Resistenzlage? + Welches Antibiotikum Welche Maßnahme ist für die Infektion geeignet + Welches Antibiotikum Welche Maßnahme ist für den Patienten geeignet? 3

4 Harnwegsinfekt häufigste nosokomiale Infektion (40%) Symptome: Harndrang (oft mit geringer Harnentleerung) Schmerzen beim Wasserlassen +/- Fieber Hämaturie Flankenschmerz Risikofaktoren 4

5 Urinanalyse Antibiotikatherapie Empirische/Kalkulierte Therapie Unverzüglicher Beginn Auswahl der Therapie nach folgenden Gesichtspunkten Welche Erreger sind für die Infektion wahrscheinlich? Welches Antibiotikum ist für die Infektion geeignet? Welches Antibiotikum ist für den Patienten geeignet? Gezielte Therapie Anpassung der Therapie an isolierte Erreger Antibiotika mit möglichst schmalen Spektrum 5

6 Systematik Aerob Anaerob grampositiv Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Streptococcus pyogenes Enterokokken Clostridien Peptostreptokokken gramnegativ Enterobakteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter cloacae) Neisseria gonhorroeae Meningokokken Pseudomonas aeruginosa Bacteroides fragilis Prevotella Atypische Erreger Chlamydien Mykobakterien Mykoplasmen Rickettsien Oro-Nasopharynx: Bakteriendichte /ml Speichel Ösophagus Streptokokken Pneumokokken Staphylokokken H. Influenzae Actinomyces spp. Candida Pneumonie Magen Diaphragma Laktobazillen Dünndarm: Bakteriendichte 10 8 /ml Ileozökalregion Dickdarm: Bakteriendichte /g Stuhl: Bakteriendichte > /g Haut (c) C. Remi Enterokokken E. coli Klebsiella spp Proteus spp Enterobacter spp. Pseudomonas aer. Bacteroides spp. Clostridium spp. Staphylokokken Sepsis Peritonitis Wundinfektion Harnwegsinfekte 6

7 Welche Erreger sind wahrscheinlich? ambulant: E. coli andere Enterobacteriaceae Staphylokokken nosokomial: E. coli andere Enterobakteriaceae Enterokokken Staphylokokken Pseudomonas aeruginosa Candida... Resistenzentwicklung 7

8 Sensibel Intermediär - Resistent Minimale Hemmkonzentration - MHK MHK Niedrigste Konzentration (µg/ml) eines Antibiotikums, bei der die Vermehrung der Erreger in vitro verhindert wird quantitative Aussage zur Antibiotikaempfindlichkeit 8

9 Sensibel - Intermediär - Resistent Sensibel Intermediär Resistent Bakterienstamm wird von der Konzentration in vitro gehemmt, die auch in vivo nach Einnahme einer therapeutisch üblichen Dosis diese Antibiotikums erzielt wird. hohe therapeutische Erfolgswahrscheinlichkeit MHK < erreichbare AB- Konzentration am Infektionsort Therapeutischer Effekt kann nicht eindeutig beurteilt werden. Möglich bei gut erreichbarem Infektionsort und/ oder Verwendung von Höchstdosen Bakterienstamm wird nicht mehr inhibiert von einer Konzentration, die im menschlichen Organismus erreicht werden kann. Auch bei Verwendung von Höchstdosen ist kein therapeutischer Effekt zu erwarten. Sensibel - Intermediär - Resistent Empfindlichkeit von Providencia stuartii gegenüber Kanamycin (Stock et al 1998) 9

10 Welche Maßnahmen sollten ergriffen werden? Entfernen des Katheters (wenn möglich) Ausreichend Flüssigkeitszufuhr Korrektur des Blutzuckers Antibiotika Verordnung Ciprofloxacin 500mg p.o. 10

11 Urinkultur 11

12 Chinolone (Gyrasehemmer) 1. Generation: Norfloxacin (Bactracid ) 2. Generation: Ciprofloxacin (Ciprobay ) Ofloxacin (Tarivid ) 3. Generation: Levofloxacin (Tavanic ) 4. Generation: Moxifloxacin (Avalox ) Chinolone Ciprofloxacin 2 x mg po 2-3 x 400mg iv Levofloxacin 1 2 x mg iv, po Moxifloxacin 1 x 400mg iv, po Hauptindikation Harnwegsinfekt, Gallengangsinfekte Atemwegsinfekte Harnwegsinfekte Atemwegsinfekte Spektrum v.a. gramnegative Erreger, Pseudomonasaktivität Schlechte Aktivität gegen Pneumokokken Besser gegen grampositive Erreger, schlechtere Pseudomonaswirkung Grampositiv und negativ, Anaerobier Keine Pseudomonasaktivität 12

13 Wiederfindung im Urin Ciprofloxacin: 56 70% Levofloxacin: % Moxifloxacin: % Chinolone gute orale Bioverfügbarkeit gute Gewebepenetration wirksam gegen atypische Erreger bakterizid Ciprofloxacin einziges oral applizierbares Antibiotikum mit Aktivität gegen Pseudomonas aeruginosa 13

14 Resistenz Anteil an chinolonresistenten E. coli in Europa 2002 vs Quelle: ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) Nebenwirkungen GI-Trakt Diarrhoe, Übelkeit Häufigste NW Haut ZNS Ausschlag, Photosensibilisierung Kopfschmerzen, Benommenheit, Halluzinationen, Krampfanfälle C (0,1-1%) > M Kardiovaskulär QT-Verlängerung M > L > C Leber Muskuloskeletal Anstieg Transaminasen, Hepatitis Arthralgie, Tendinitis, (Achilles-) Sehnenruptur Dosisabhängig, Cave: ältere Patienten, Krampfneigung L,M > C Glucocorticoide, ältere Patienten, Sportler, Niereninsuffizienz 14

15 29 Überlegungen zur rationalen Antibiotikatherapie + Um welche Infektion handelt es sich? Handelt es sich um eine Infektion? + Welche Erreger sind wahrscheinlich? Sind es überhaupt Bakterien? + Wie ist die (lokale) Resistenzlage? + Welches Antibiotikum Welche Maßnahme ist für die Infektion geeignet + Welches Antibiotikum Welche Maßnahme ist für den Patienten geeignet? Nierenfunktion 15

16 Nierenfunktion Kreatinin: Stoffwechselprodukt aus dem Muskelstoffwechsel, wird fast vollständig über die Niere ausgeschieden Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion Formel zur Berechnung der Kreatininclearance nach Cockroft/Gault [ml/min] Nierenfunktion Kreatinin-Clearance: 22 ml/min 73J, 60kg, Kreatinin 2,3mg/dl 16

17 Nierenfunktion Bei abnehmender Nierenfunktion werden Arzneistoffe verlangsamt ausgeschieden und können kumulieren je nach Arzneistoff kann eine Dosisreduktion erforderlich sein Quelle: Fachinformation Ciprobay Nierenfunktion Dosisänderung: Ciprofloxacin 500 mg

18 Frau K. Nach 5 Tagen Therapie mit Ciprofloxacin wurde Frau K. beschwerdefrei entlassen Antibiotic Stewardship Umfasst alle Interventionen, die darauf abzielen, einen rationalen Antibiotikaeinsatz zu gewährleisten bestmöglicher klinischer Erfolg durch optimale Auswahl, Dosierung und Dauer der antibiotischen Therapie geringste Toxizität für den Patienten kleinstmöglicher Einfluss auf die Resistenzentwicklung größtmögliche Kosteneffektivität 18

19 Antibiotic Stewardship in D alexandra.weber@med.uni-muenchen.de 19