Akute und chronische Zystitis bei Frauen

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1 Akute und chronische Zystitis bei Frauen Jeremias Hartinger* Klinik f ur Urologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg, Marburg, Deutschland 1 Epidemiologie und Ätiologie Als akute Zystitis wird die symptomatische bakterielle Besiedlung des normalerweise sterilen Urins in der Harnblase bezeichnet. Erleidet eine Frau 2-mal in 6 Monaten oder 3-mal in 12 Monaten eine Infektion der Blase sind die Kriterien f ur die Diagnose einer chronischen Zystitis erf ullt. Die unkomplizierte Zystitis ist die häufigste bakterielle Infektion in der ambulanten Patientenversorgung. Frauen erleiden etwa 80 % aller Harnwegsinfekte, Männer nur etwa 20 %. Die Hälfte aller Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens an mindestens einem Harnwegsinfekt, ein Drittel aller Frauen erkranken an einem antibiotisch behandlungsbed urftigen Harnwegsinfekt bis zum Alter von 24 Jahren. Unkompliziert bedeutet die Erkrankung betrifft eine Frau. Sobald ein Kind oder ein Mann betroffen sind oder die Infektion mit funktionellen oder anatomischen Besonderheiten, Begleiterkrankungen mit Immunsuppression, Diabetes, Erkrankungen des urologischen Systems, Schwangerschaft, Konkrementen oder urinf uhrenden Kathetern vergesellschaftet ist, wird die Infektion als komplizierter Harnwegsinfekt klassifiziert (Silverman et al. 2013, Schmiemann et al. 2010). Der mit etwa 85 % am häufigsten vorkommende Erreger ist das darmständige Bakterium Escherichia coli. Andere seltener vorkommende Erreger sind Staphylococcus saprophyticus, Vertreter der Klebsiella- Spezies, Proteus mirabilis und Vertreter der Enterococcus-Spezies. Harnwegsinfekte der Frau entstehen hauptsächlich aszendierend. Die Keimflora des Rektums besiedelt das Perineum sowie den Vaginalbereich und aszendiert anschließend uber die kurze Harnröhre in die Blase (Yamamoto et al. 1997). Deutlich seltener sind hämatogene Infektionen, meist verursacht durch spezielle Erreger wie Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Vertreter der Salmonella- Spezies oder Vertreter der Candida-Spezies. Weiterhin möglich sind lymphogene Infektionen oder Infektionen per continuitatem bei Entz undungen der benachbarten Organe oder Strukturen. Risikofaktoren für einen Harnwegsinfekt (mod. nach Schmiemann et al. 2010, Barber et al. 2013) Vorgeschichte mit Harnwegsinfekt(en) Geschlechtsverkehr im Verlauf der letzten 14 Tage Kontrazeption mit vaginalem Diaphragma, spermiziden Gelen oder Depot-Medroxyprogesteronacetat Einnahme von Antibiotika in den letzten 2 4 Wochen Niedrige vaginale Östrogenspiegel Genetische Veranlagung Diabetes mellitus Obstruktionen des Harntraktes jedweder Genese * hartinge@med.uni-marburg.de Seite 1 von 6

2 Patienten mit chronischer Zystitis haben, trotz nachgewiesener Eradikation der Keime mittels Urinkultur, eine Chance von etwa 45 % innerhalb von 12 Monaten erneut einen Harnwegsinfekt zu erleiden (Barber et al. 2013). Mögliche Erklärungen dieser hohen Reinfektionsrate sind zum einen ständige erneute extrinsische Infektionen, zum anderen die Möglichkeit, dass bestimmte Bakterien (z. B. uropathogene Escherichia coli, UPEC) in die Zellen der Blasenmukosa eindringen, sich intrazellulär vermehren und bei Abstoßung dieser Zellen erneut in den Urin gelangen. Durch diesen Mechanismus erklären sich auch Reinfektionen mit dem gleichen Keim nach längeren Zeiten, trotz nachgewiesener vorheriger Eradikation des Bakteriums. 2 Klinik Typische Beschwerden eines Harnwegsinfektes sind Schmerzen bei der Miktion (Dysurie), häufige Miktion mit kleinen Portionen (Pollakisurie), eine Drangsymptomatik bis hin zur Inkontinenz sowie ein retropubischer Schmerz. In schweren Fällen kann geröteter oder dunkler Urin im Sinne einer Makrohämaturie vorhanden sein (hämorrhagische Zystitis). Sind sehr viele Leukozyten im Urin vorhanden, stellt sich dieser flockig bis hin zu eitrig dar (Pyozystis). 3 Diagnostik Eine Anamnese mit den zuvor genannten Symptomen und die körperliche Untersuchung mit eventuell druckschmerzhaftem Abdomen sollten durch eine Urindiagnostik komplettiert werden. Im Urinstatus finden sich zumeist Nitrit, Bakterien, Leukozyten und gegebenenfalls auch Erythrozyten. Bei unkomplizierten, nicht rezidivierenden Harnwegsinfekten ist diese Diagnostik mit einer Sensitivität von bis zu 80 % ausreichend. Bei allen anderen Patienten sollte eine, möglichst steril gewonnene, Urinkultur angelegt werden, welche den Goldstandard der Harnwegsinfektdiagnostik darstellt. Genutzt werden sollte Mittelstrahlurin, das Genital zuvor desinfiziert werden. Als signifikante Keimzahl sind bisher 10 5 koloniebildende Einheiten pro Milliliter angesehen worden. Da zusehends Bakterien auftreten, die auch in geringerer Zahl Symptome verursachen, wird diskutiert ob die Grenze f ur eine Signifikanz in Gegenwart von klinischer Symptomatik auf bis zu 10 3 koloniebildende Einheiten pro Milliliter reduziert werden sollte. 4 Differenzialdiagnosen Sowohl Entz undungen des gynäkologischen oder gastrointestinalen Formenkreises als auch Erkrankungen ohne organisch fassbare Ursache wie die uberaktive Blase oder psychisch bedingte Störungen können zu Symptomen einer Zystitis f uhren. Bei einer Radiatio oder Chemotherapie in der Anamnese muss an eine radiogene bzw. zytostatikainduzierte Entz undung der Blase gedacht werden. Eine interstitielle Zystitis wird, falls notwendig, mittels Biopsie der Blasenschleimhaut ausgeschlossen. Seite 2 von 6

3 5 Therapie Die antibiotische Therapie ist das Mittel der Wahl bei Harnwegsinfekten. Die Auswahl des Antibiotikums sollte sich nach folgenden Kriterien richten. Kriterien zur Auswahl der antibiotischen Therapie Keimspektrum Verträglichkeit Nebenwirkungen Kosten Verf ugbarkeit Zu Empfehlungen f ur junge gesunde erwachsene Frauen mit unkomplizierten Harnwegsinfekten im europäischen Raum nach EAU-Leitlinien (European Association of Urology), Tab. 1. Komplizierte Harnwegsinfekte werden mit den gleichen Substanzen behandelt wie unkomplizierte Infekte, allerdings uber einen längeren Zeitraum, empfohlen werden 7 10 Tage. Komplizierende organische Faktoren sollten mit entsprechender Diagnostik (z. B. Bildgebung oder invasive Diagnostik abgeklärt werden. Bei Patientinnen mit chronischen Harnwegsinfekten ist je nach Leidensdruck der Patienten eine prophylaktische Therapie sinnvoll. Diese sollte jedoch erst nach Sicherstellung momentaner Keimfreiheit mittels negativer Urinkultur begonnen werden. Zu Möglichkeiten einer dauerhaften antibiotischen Prophylaxe, Tab. 2. Stellen sich die Infekte maßgeblich nach Geschlechtsverkehr ein, so kann eine postkoitale Einmalgabe sinnvoll sein (Tab. 3). Zu Alternativen zur prophylaktischen Anwendung von Antibiotika, Tab. 4. Bei Urovaxom handelt es sich um ein Extrakt aus 18 verschiedenen Serotypen durch Hitze abgetöteter uropathogener Escherichia-coli-Bakterien. Die orale Einnahme dieser Substanz stimuliert das Immunsystem durch Erhöhung der Neutrophilen- und Makrophagenzahl, vermittelt uber dendritische Zellen. In Studien zeigt sich im Vergleich zu Placebo eine Reduktion der Harnwegsinfektfrequenz ohne relevant vermehrte Nebenwirkungen (Beerepoot et al. 2013, Grabe et al. 2013). Tab. 1 Empfehlungen f ur eine antibiotische Therapie nach EAU-Leitlinien Antibiotikum Dosis Applikationsform Erstlinientherapie Fosfomycin-Trometamol 3 g Einmalgabe Nitrofurantoin 100 mg 2-mal/Tag f ur 5 7 Tage Pivmecillinam 400 mg 2-mal/Tag f ur 3 Tage Zweitlinientherapie Ciprofloxacin 250 mg 3-mal/Tag f ur 3 Tage Levofloxacin 250 mg 4-mal/Tag f ur 3 Tage Norfloxacin 400 mg 2-mal/Tag f ur 3 Tage Ofloxacin 200 mg 2-mal/Tag f ur 3 Tage Cefpodoxim Proxetil 100 mg 2-mal/Tag f ur 3 Tage Bei bekannt niedrigerer Resistenzlage von Escherichia coli unter 20 % Trimethoprim-Sulphamethoxazol 160/800 mg 2-mal/Tag f ur 3 Tage Trimethoprim 200 mg 2-mal/Tag f ur 5 Tage Seite 3 von 6

4 Tab. 2 Antibiotikaprophylaxe bei chronischer Zystitis Antibiotikum Dosis Erwartete Harnwegsinfekte/Jahr Nitrofurantoin 50 mg/tag 0 0,6 Nitrofurantoin 100 mg/tag 0 0,7 Trimetoprim-Sulfmethoxazol mg/tag 0 0,2 Trimetoprim-Sulfmethoxazol mg 3-mal/Woche 0,1 Trimethoprim* 100 mg/tag 0 1,5 Cefaclor 250 mg/tag 0 Cephalexin 125 mg/tag 0,1 Cephalexin 250 mg/tag 0,2 Norfloxacin 200 mg/tag 0 Ciprofloxacin 125 mg/tag 0 Fosfomycin 3 g/10 Tage 0,14 *Je nach Resistenzlage hohe Rezidivraten Tab. 3 Möglichkeiten der postkoitalen Antibiotikaprophylaxe Antibiotikum Dosis Erwartete Harnwegsinfekte/Jahr Nitrofurantoin 50 mg oder 100 mg 0,1 Trimetoprim-Sulfmethoxazol mg 0,3 Trimetoprim-Sulfmethoxazol mg 0 Cephalexin 250 mg 0,03 Norfloxacin 200 mg 0 Ciprofloxacin 125 mg 0 Ofloxacin 100 mg 0,06 Tab. 4 Nichtantibiotische Substanzen zur Prophylaxe eines Harnwegsinfekts Substanz Wirkstoff Erwartete Harnwegsinfekte/Jahr Z. B. Urovaxom OM-89 0,15 0,82 Orale/vaginale Anwendung von Lactobacillus rhamnosus GR-1 Lactobacillus Keine Angaben Lactobacillus-Stämmen reuteri RC-14 Preiselbeerextrakte Proanthocyanidin A 0,45 Die orale oder vaginale Anwendung von Lactobacillen (Probiotika) stellt die physiologische vaginale Bakterienflora wieder her und soll so die Kolonisierung der Vagina mit uropathogenen Keimen verhindern (Anukam et al. 2006). Ob dies eine Auswirkung auf die Rezidivrate bei chronischen Harnwegsinfekten hat, muss in weiteren Studien noch geklärt werden, da hier widerspr uchliche Literatur existiert. Preiselbeerextrakte sind als Saft sowie in Tablettenform verf ugbar. Die Wirkstoffe, die Proanthocyanidine, behindern die Ausbildung von P-Fimbrien bei Bakterien und damit die Adhäsion an die Zellwände der Blasenschleimhaut. Eine Studie zeigt eine Reduktion der Infektfrequenz von 20 % gegen uber einer Kontrollgruppe ohne relevantes Nebenwirkungsprofil (Kontiokari et al. 2001). Allerdings existieren auch f ur Preiselbeerextrakte mehrere Studien, welche keine Wirksamkeit nachweisen können. Es wird diskutiert, ob lediglich bestimmte Patientengruppen mit hohem Rezidivrisiko, die Reinfektionsrate durch eine solche Therapie senken können (Eells et al. 2011). Seite 4 von 6

5 Bei postmenopausalen Frauen stellen ein atrophes Genitale, eine Zystozele, bestehender Restharn und eine Inkontinenz Risikofaktoren f ur rezidivierende Harnwegsinfekte dar. Der Versuch diese teils Östrogenmangel-vermittelten Probleme durch lokale Anwendung von Hormonen zu vermindern oder zu beheben, hat in Studien zu widerspr uchlichen Ergebnissen gef uhrt. Eine orale Hormontherapie verbietet sich aufgrund von dadurch induzierten kardiovaskulären Ereignissen oder Mammakarzinomen. 6 Zusammenfassung 1. Epidemiologie und Ätiologie: Häufigste Infektion der ambulanten Patientenversorgung, 80 % Frauen betroffen, meist aszendierende Infektion, selten hämatogen/lymphogen oder per continuitatem, chronisch: 2 Infekte/6 Monate oder 3 Infekte/12 Monate, unkompliziert vs. kompliziert. 2. Symptomatik: Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang bis hin zur Inkontinenz, Hämaturie. 3. Diagnostik: Anamnese und körperliche Untersuchung, Urinstatus und Urinkultur, evtl. weiterf uhrende Diagnostik in Abhängigkeit von komplizierenden Faktoren. 4. Therapie: unkompliziert: antibiotische Therapie, kompliziert: längere Therapiedauer, chronisch: antibiotische Prophylaxe, Urovaxom, orale/vaginale Anwendung von Lactobacillus- Stämmen, Preiselbeerextrakte. Literatur Anukam KC et al (2006) Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect 8(12 13): Barber AE et al (2013) Urinary tract infections: current and emerging management strategies. Clin Infect Dis 57(5): Beerepoot MA et al (2013) Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol 190(6): Eells SJ et al (2011) Daily cranberry prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections may be beneficial in some populations of women. Clin Infect Dis 52(11): Grabe M et al (2013) Guidelines on urological infections. Update March Unter Guidelines Urological Infections auf der Homepage Zugegriffen am um 16:38 Uhr Kontiokari T et al (2001) Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in woman. BMJ 322(7302):1571 Seite 5 von 6

6 Schmiemann G et al (2010) The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 107(21): Silverman JA et al (2013) From physiology to pharmacy: developments in the pathogenesis and treatment of recurrent urinary tract infections. Curr Urol Rep 14(5): Yamamoto S et al (1997) Genetic evidence supporting the fecal-perineal-urethral hypothesis in cystitis caused by Escherichia coli. J Urol 157(3): Seite 6 von 6