Dünndarminterponate und Nierentransplantation

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1 17. Jahrestagung des AK NTX Dünndarminterponate und Nierentransplantation M. Giessing Klinik für Urologie Heinrich Heine Universität Düsseldorf

2 Durchblutung des Ureters obere Ureterversorgung (von medial) nach Explantation renal /gonadal /abdominale Aorta a. iliaca com. - Durchblutung nur via oberem Pedikel pelvine Ureterversorgung (von lateral) - periureterale Adventitia a. iliaca int muss / vesikal geschont /uterin werden rectal / vaginal longitudinaler Verlauf in periureteraler - ureterale Ischämie verantwortlich für adventitia urologische Komplikationen nach NTX extensive anastomosierende plexus

3 Ureterkomplikationen & NTX Jahr Technik n Leck % Stenose % Nekrose % Emiroglu 2001 Pol/ LG ,6 0,5 0,5 Koga 1996 LG ,5 1,2 - Rigg 1994 LG ,3 10,2-1-5 % 1-10% <0.5% Masahiko 2000 Pol/ LG ,5 0,8 - Streeter 2002 Pol ,5 3,6 - Burmeister 2005 LG ,9 1,1 0,2 Davari 2006 LG 980 1,3 0,8 0,4 Kinder Nuininga 2001? / Pol ~ % 1-10% -

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5 Risikofaktoren für Ureterkomplikationen kalte Ischämiezeit Donor > Jahre DGF akute Rejektion Figureido 2003, Hetet 2005 Shokeir 2005, Streeter 2002 fehlende stent-einlage bei TX (RR 4) Wilson, Cochrane 2005 kein Einfluss UCN Technik Masahiko, Transpl Proc 2000

6 ? Ureterstent ja oder nein? Wilson, Cochrane 2005 n=1154 Stent & Ureterobstruktion! immer Ureterstent + Antibiose! urologische Komplikationen (RR=0.25) Stent & Antibiose: Infektionen

7 Ableitung bei defektem TX-Ureter - mit Eigenureter - als Bypass / Zusatzureter n=48 Schult, Transpl Int 2000 Eigenureter bei NE der Eigennieren vor TX stehen lassen (außer bei Urothel-Ca Niere) als selbständige Ableitung n=164 Lapointe J Urol 2001

8 Ableitung bei defektem TX-Ureter - mit Blase - Boariflap Krings 1997 Pyelo-Vesikostomie Spasovski 2008? bei zu großer Distanz Blase / TX-Niere und verbrauchten Eigenureteren?

9 Darm als Ureterersatz - erstmalig Shoemaker Probleme - progressive Dilatation und Elongation - Infektion ~ 15-30% - Reflux => Verlust an Nierenfunktion - metabolische Azidose ~ 1% Verduyckt, Eur Urol 2002 (n=22) Chung, Libertino, J Urol 2006 (n=56) Armatis, J Urol 2009 ( n=105)

10 technische Modifikationen Tailoring + antirefluxive Implantation prospektive Studie => funktionell besser aber: Stenosierung / Steinbildung Shokeir, J Urol 1991 Yang-Monti Prinzip antemesenterische Ileuminzision Drehung um 90 Yang, J Urol 1993 Monti, Urology 1997

11 Darm im Harntrakt: bei NTX - pouch / conduit - Surange, J Urol x in Ileum-Conduit Chaykovska/Fuller, Berlin Pat. in Ileum-Conduit (Ureter-Ureterostomie) Kocot/Riedmiller Würzburg x NTX in vorher angelegtes Ileozökalpouch (Nabelstoma) nur 1 Patient mit rezidiv. HWI => kein Unterschied TX- / Pat.- Überleben => häufig HWI ~30-60%

12 Darm im Harntrakt: Ureterersatz bei NTX - Ileum-Interposition - Ileal substitution of the ureter in renal transplantation. Orton KR, Middleton RG., J Urol 1982 Münster, Transplant Proc 2006 => 2 case reports: gute Erfahrungen

13 # 1: G.O., m, 69 Jahre Patienten GE: Nephrolithiasis / art. Hypertonie HD seit 2/2002 keine Restdiurese NTX 2.09 mismatch KIZ 12.5 h WIZ 16 min kein DJ Verlauf d 1 Ureternekrose => Eigen-HL (mit DJ) d55 DJ Entfernung: Leckage DJ Neueinlage nicht möglich => PNS => Ileum-Interponat (Nierenbecken -Blase)

14 # 2: W.M., w, 72 Jahre GE: art. Hypertonie /rezidiv. PN s, HD seit 2/2003 keine Restdiurese NTX 1.08 mismatch KIZ 14h WIZ 24 min, kein DJ Verlauf d 13 Re-OP wg. Hämatom d 90 Ureterstenose => Nephrostomie d 120 Urinom bei Nekrose NB: Übernähung d 180 antegrades Rö: kein Abfluss in Blase, Eigenureter verschlossen

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21 #1 Ileum-Interponat (Nierenbecken -Blase) prä-interponat post-interponat 1.5 mg/dl 1.7 mg/dl p.o. Komplik. 1 x HWi (e.coli) #2 Ileum-Interponat + Blasenaugmentation prä-interponat post-interponat 1.9 mg/dl 2.6 mg/dl p.o. Komplik. Rejektion Elektrolytentgleisung Azidose (ph 7.18 BE -14 / K + 6.4) 2 x Harnwegsinfekt

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23 # 3: D.T., w, 59 Jahre GE NTX polyzyst. Nierendeg.- HD seit 01/2001 keine RD 9.07 full-house KIZ 7 h WIZ 29 min Verlauf 12/07 Ureterstenose: perk. Nephrostomie 2/08 antegrader DJ statt PNS => zusätzlich: SPDK bei neurogener BES mit RH (Ataxie bei Pierre-Nonne-Marie Erkrankung) 3 Patienten erfolgreich mit Darm als Harnwegsersatz versorgt 10/08 Ileum-Conduit an TX-Nierenbecken prä-conduit 1.3 mg/dl post-conduit 1.3 mg/dl p.o. Komplik. 11/08 Revision bei Conduitnekrose 2 x HWI

24 offene Fragen Darminterponat & NTX - Stoffwechsel / Resorption bei NTX-Pat.? - Immunsuppression: Adaptation? - langfristig: Komplikationen? Stenosen? Infektionen? Reflux / Nierenfunktion?

25 NTX: Darm als Rettungsanker Transpl Proc 2003 Jejunum Bypass nach frustraner Pyelo-Ureterostomie mit Eigen-HL Transplant Int 2001 prox. Jejunum als Plombe bei Nierenbeckennekrose

26 Ableitung bei defektem Ureter -Detour TM (Mentor) - Schlauch: innen Silikon / außen Polytetrafluoroethylene (PTFE) 2 Fälle USA / 6 Fälle Europa Andonian, Desgrandchamps 1998 Tüllmann Olsburgh 2007

27 offene Fragen - Stoffwechsel? - Immunsuppression: Adaptation? - langfristig: Komplikationen? Stenosen? Infektionen? Reflux / Nierenfunktion?

28 17. Jahrestagung des AK NTX Schlussfolgerungen - Darm als Ureterersatz nach NTX technisch machbar - bisher nur 2 Fallberichte publiziert - cave: Infektionen / Metabolismus der Immunsuppressiva - Zusammenarbeit mit Pat. in Nachsorge wichtig (adherence)