THERAPIESTRATEGIE. Carotis-Stent-PTA rechts am Bilaterale renale Stent-PTA am

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Robert Ziegler
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1 FALLBERICHT Im Februar 2013: 68-jähriger Patient Hochgradige Abgangsstenose rechte ACI (80%) Verschluss der linken ACI mit Hirninfarkt 1988 Arterieller Hypertonus 180/100 mm Hg 2-fach Medikation Duplex-Sonographie: hochgradige NAS bds. Serum-Kreatinin: 1,3 mg/dl, GFR 50 ml/min 2-Gefäß KHK mit koronarer Stent-PTA 2012

2 THERAPIESTRATEGIE Carotis-Stent-PTA rechts am Bilaterale renale Stent-PTA am

3 CAROTIS-STENT PTA LINKS:

4 BILATERALE NIERENARTERIENSTENOSE Welcher Befund stellt ein Problem für die renale Stent-PTA dar?

5 WELCHER BEFUND STELLT EIN PROBLEM FÜR DIE RENALE STENT-PTA DAR? 1. Die poststenotische Ektasie der NA 2. Die Morphologie der rechten NAS 3. Die Morphologie der linken NAS 4. A. suprarenalis inferior dextra 5. Es besteht kein besonderes Problem

6 BILATERALE STENTANGIOPLASTIE: F Brite Tip Guide be BMS Palmaz blue 6/12 mm Cobalt-Chrom

7 RENALE STENT-PTA RECHTS be BMS Palmaz blue 6/18 mm Cobalt-Chrom Residualstenose rechts 30%, links 0% A. suprarenalis inferior nicht dargestellt

8 POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF Abfall des Serum-Kreatinins von1,8 mg/dl auf 1,3 mg/dl Abfall des RR von 180/100 auf 140/90 mm Hg Neurologisch unverändert Nebennieren-Hormondiagnostik unauffällig Subjektiv beschwerdefrei Ambulante Duplex-Kontrollen

9 WIEDERVORSTELLUNG JANUAR 2018 (60 MO) Nicht kontrollierbarer Hypertonus 200/110 mm Hg Serum-Kreatinin 2,7 mg/dl ACC/ACI-Stent rechts frei perfundiert Duplex der Nieren: In-Stent-Rezidivstenose beidseits

10 AORTORENOVASOGRAMM

11 WELCHE DIAGNOSEN STELLEN SIE? 1. In Stent-Rezidiv-Stenose beidseits 2. Stentfraktur rechts 3. Stentfraktur beidseits 4. Dislokation Stent links 5. Remodelling rechte NA 6. 1, 2 und 5

12 REMODELLING DER RECHTEN NA NACH STENTFRAKTUR

13 5/40 mm (Fixation) 6/20 mm POBA LINKE NA

14 POBA UND STENTING RECHTE NA POBA 5/20 mm be Palmaz blue 6/18 mm 6 mm compliant balloon

15 REZIDIVSTENOSE BDS. MIT STENTFRAKTUR RECHTS vor nach Reintervention

16 WIE IST DER WEITERE VERLAUF? 1. Kein Effekt auf arterielle Hypertonie 2. Kein Effekt auf Nierenfunktion 3. Keine weitere Rezidivstenose 4. Rezidivstenose rechte NA 5. Rezidivstenose linke NA 6. Rezidivstenose beide NA

17 POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF Abfall des Serum-Kreatinin von 2,7 mg/dl auf 1,8 mg/dl (begleitende Hydratation) Abfall des RR von 200/110 auf 140/90 mm Hg Duplex-Befund der Nieren seitengleich normalisiert

18 WIEDERVORSTELLUNG OKTOBER 2018 Nicht kontrollierbarer Hypertonus 190/90 mm Hg Serum-Kreatinin am : 2,4 mg /dl Subjektiv Schwindel

19 2. REZIDIV IN-STENT RESTENOSE BDS

20 2. REZIDIV IN-STENT RESTENOSE BDS POBA 5/40 mm POBA 6/20 mm maximal erreichbare Weite der 6 mm be Stents

21 POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF Abfall RR auf 160/85 mm Hg am Entlassungstag Antihypertensive Medikation unverändert Abfall Serum-Kreatinin auf 1,2 mg/dl Subjektiv beschwerdefrei

22 ES STELLEN SICH FOLGENDE FRAGEN Sind Stentfrakturen nach renaler PTA häufig? Sind sie häufiger links oder rechts? Gibt es Risikofaktoren hierfür? Wie sollten renale Stentfrakturen therapiert werden? Was sollte man nicht tun?

23 RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW Autor Jahr Alter m/w R/L ostiale Stenose Stent Dm/L Typ Baguet m L Nein 6/28 se NA Sahin w L Nein 5/17 be 0% Bessias m L Nein 6/17 be 30% Robertson m R Ja 7/18 be 40% Cohen w L NA 6/18 be NA Nallusamy m R + L Ja NA be NA Chua m R Ja 5/18 be 0% Schuurman m L Ja 6/14 be 30% Tanaka m R Ja 5/18 be 0% Huppert m R Ja 6/18 be 30% N=11 Stent# 60a 9/11 w 6L 5R 7/11 ostial 10/11 be 4/7 RS RS

24 Autor Jahr RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW Risikofaktoren Latenz (Monate) Fraktur Typ Komplikation Therapie Baguet 2003 ZF Entrapment 36 NA Restenose Bypass Sahin 2005 Angulation 2 3 Restenose POBA Bessias 2005 Angulation 0,8 3 Thrombose Bypass Robertson 2008 Angulation 12 1 Restenose Stenting be Ostialer Kalk Cohen 2008 Angulation 5 4 Restenose Stenting se Nallusamy 2008 Takayasu 24 1 Restenose POBA Chua 2009 Angulation 24 4 Restenose Stenting be Schuurman 2009 Ostialer Kalk 10 4 Pseudonaeurysma Embolisation Tanaka 2011 Keine 6 4 Keine Keine Huppert 2018 Angulation Ostialer Kalk N=11 Stent# 6/11 Angulation variabel 7/11 3 oder Restenose Stenting be 8/11 Restenose 4/11 Stenting

25 KALSSIFIKATION DER STENTFRAKTUREN Typ 1 Fraktur einer einzelnen Strebe Typ 2 Frakturen mehrerer Streben in verschiedenen Lokalisationen Typ 3 Frakturen mehrerer benachbarter Streben mit Separation in zwei Stentfragmente Typ 4 Dislokation von Stentfragmenten

26 RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW Autor Jahr Risikofaktoren Latenz (Monate) Fraktur Typ Komplikation Therapie Baguet 2003 ZF Entrapment 36 NA Restenose Bypass Sahin 2005 Angulation 2 3 Restenose POBA Bessias 2005 Angulation 0,8 3 Thrombose Bypass Robertson 2008 Angulation 12 1 Restenose Stenting be Ostialer Kalk Cohen 2008 Angulation 5 4 Restenose Stenting se Nallusamy 2008 Takayasu 24 1 Restenose POBA Chua 2009 Angulation 24 4 Restenose Stenting be Schuurman 2009 Ostialer Kalk 10 4 Pseudonaeurysma Embolisation Tanaka 2011 Keine 6 4 Keine Keine Huppert 2018 Angulation Ostialer Kalk N=11 Stent# 6/11 Angulation variabel 7/11 3 oder Restenose Stenting be 8/11 Restenose 4/11 Stenting

27 RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN Angulation der NA postostial mobile Niere

28 MOBILE NIERE Draney et al. (2005) Three-dimensional analysis of renal artery bending motion during respiration. J Endovasc Ther 12:380-6 Methodik: cemra, MIP, center lines Cranio-caudale und dorso-ventrale Bewegung Exspiration/Inspiration Nieren Nierenarterien 1 cm postostial Nierenarterienostien mm 2,5 mm 0,2-0,3 mm

29 RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN Angulation der NA postostial mobile Niere Kalkplaque an ostialer Stenose Unvollständige Entfaltung des Stents am Ostium

30 RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN Hebelwirkung am ostialen Kalkplaque

31 RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN Angulation der NA postostial mobile Niere Kalkplaque an ostialer Stenose Unvollständige Entfaltung des Stents am Ostium Entrapment der Nierenarterien

32 ENTRAPMENT DER NIERENARTERIEN Ostiale oder truncale Kompression der Nierenarterie zwischen ZF-Schenkel und Aorta Hoher Abgang der NA prädestiniert im CT Lagebezug: Aorta-NA-Zwerchfellschenkel in der DSA descendierender Verlauf der NA neben der Aorta Thony et al. (2005) Renal artery entrapment by diaphragmatic crus. Eur Radiol 15:1841-9

33 FAZIT I Frakturen renaler Stents sind selten (mitgeteilt?) Die Häufigkeit ist seitengleich Es gibt offensichtliche Risikofaktoren: - Entrapment am ZF Schenkel (selten): no Stents! - Elongation der NA postostial (hypermobile Niere) - grobe Kalkplaques caudal am Ostium der NA - an der ostialen Stenose unvollständig entfaltete Stents Renale Stentfrakturen sind meist hochgradig (Typ 3 und 4)

34 ELONGIERTE NA UND KALKPLAQUE FÜHREN ZUR STENTFRAKTUR Stentfraktur Typ 3

35 FAZIT II Die Latenz bis zur Fraktur ist variabel (1-60 Mo.) Stentfrakturen der NA führen fast immer zu Restenosen Weitere Komplikationen sind möglich: akute Thrombosen, Stentfragmentationen, Pseudoaneurysmata Therapie ist abhängig vom Frakturtyp - Typ 1 und 2: Ballonangioplastie - Typ 3: koaxiales Stenting - Typ 4: Fragment bergen oder belassen

36 VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT!

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