Gesuchsformular: Kostengutsprache für Zahnbehandlung

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1 Migrationsdienst des Kantons Bern Service des migrations du canton de Berne Amt für Migration und Personenstand Office de la population et des migrations Gesuchsformular: Kostengutsprache für Zahnbehandlung Anhang zu: (G4) Asylsozialhilfe-, Nothilfe- und Gesundheitsweisung für Personen des Asylbereichs im Kanton Bern vom Referenzkapitel: Nutzung: Download: Kostengutspracheverfahren Asylsozialhilfestelle Zahnarzt Migrationsdienst Zahnarzt Migration Asyl Formulare & Merkblätter Herausgabe: Ersteller: MIP / MIDI / Dienst Unterbringung Seite: 1/4 Information zuhanden des behandelnden Zahnarztes Allgemeine Bestimmungen Muss eine asylsuchende, sozialhilfeabhängige Person einen Zahnarzt konsultieren, dann kann dieser von der Asylsozialhilfestelle unter Berücksichtigung der Wohnortsnähe frei gewählt werden. Hat bereits einmal eine Behandlung stattgefunden, ist wieder der gleiche Zahnarzt aufzusuchen. Bei einem Zentrums- respektive Wohnortswechsel kann der Zahnarzt neu ausgesucht werden. Ausserkantonale Behandlungen werden in keinem Fall ausgenommen bei einem Notfall vom Krankenversicherer oder vom Migrationsdienst übernommen. Sie werden der Asylsozialhilfestelle in Rechnung gestellt. Diese kann die Kosten von der Unterstützungspauschale der asylsuchenden, sozialhilfeabhängigen Person abziehen. Zahnarztbesuche sind nur möglich, wenn durch die zuständige Asylsozialhilfestelle ein entsprechender Behandlungstermin vereinbart worden ist. Der Voucher ist ausnahmslos bei jeder Konsultation vorzuweisen. Beurteilung der Indikation Der Zahnarzt hat für die Beurteilung der Notwendigkeit einer Behandlung ausserhalb des Leistungsbereichs der obligatorischen Krankenpflegeversicherung folgende Punkte zu berücksichtigen respektive zu prüfen: Ausmass und Standard der bisher durchgeführten zahnmedizinischen Versorgung. Stand der bisherigen durchgeführten und der zu erwartenden Karies- und Parodontalprophylaxe. Asylsuchende und vom Sozialhilfestopp betroffene Personen haben mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Schweiz zu verlassen. Die zahnmedizinische Behandlung ist auf das Minimum, dies bedeutet reine Schmerzbekämpfung, auszurichten. Vorläufig aufgenommene Personen bleiben mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in der Schweiz. Für die zahnmedizinische Behandlung ist unter der Voraussetzung, dass die Prophylaxe gesichert ist die Nachhaltigkeit zu berücksichtigen. Die Behandlungsempfehlungen unter Behandlungsempfehlungen Planungs- und Behandlungsempfehlungen VKZS: Einleitung (VKZS-Empfehlung A bis C) sind zu beachten. Behandlungsstandard Für die zahnmedizinische Behandlung sind Standards im Sinne der kostengünstigsten Behandlung einzuhalten: Reine Schmerzbekämpfung mit einfachsten Mitteln (Extraktion, Zementfüllung, eventuell Einleitung der Wurzelbehandlung)

2 Seite 2 Kosmetische Behandlungen dürfen in keinem Fall vorgenommen werden Dentalhygiene wird nur bei vorläufig aufgenommenen Asylsuchenden übernommen (eine Sitzung pro Jahr) Keine konservierenden Sanierungen desolater Gebisse. Im Falle fehlender funktioneller Adaption im Restgebiss (subjektive Kauunfähigkeit) erfolgt eine Eingliederung von Kunststoffteilprothesen in der Regel Position 4610 oder Vollprothesen. Bei multipler Milchzahnkaries erfolgt die Schmerzbekämpfung durch Extraktionen, eventuell mit einfachem Platzhalter. Intensivprophylaxe-Instruktion zum Schutze der zweiten Dentition. Voraussetzung dafür ist eine gesicherte prophylaktische Kooperation der Eltern. Für die zahnmedizinische Behandlung gilt der SUVA-Tarif von CHF 3.10 und für zahntechnische Laborarbeiten kommt der alte Sozialtarif von CHF 5.55 zur Anwendung. Für die Zahnbehandlung unter Narkose sind die Behandlungsempfehlungen unter -> Behandlungsempfehlungen -> Rubrik Zahnbehandlung unter Narkose zu berücksichtigen. Im Kostengutsprachegesuch für zahnärztliche Behandlung ist die Notwendigkeit der Narkose schriftlich zu begründen. Orthopantomogramm-Aufnahmen werden nur bei einer dazu zwingenden Indikation übernommen. Kieferorthopädische Behandlungen wie auch die kieferorthopädische Befunderhebungen werden weder vom Krankenversicherer, noch vom Migrationsdienst übernommen und sind deshalb vom behandelnden Zahnarzt nicht vorzunehmen. Nichtpflichtleistungen Kostengutspracheverfahren: Sofern eine Zahnbehandlung medizinisch indiziert ist, die Behandlung nicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege- und Unfallversicherung übernommen wird sowie der Kostenaufwand CHF pro Kalenderjahr übersteigt, ist dem Fachbereich Krankenversicherung des Migrationsdienstes zwingend vorgängig ein Gesuch um Kostengutsprache (Anhang 7) einzureichen. Die Asylsozialhilfestelle ist verpflichtet, vor der Erstkonsultation auf dem Kostengutsprachegesuch die Personalien auszufüllen und dieses der Person für den Zahnarztbesuch mitzugeben. Der Zahnarzt hat dem Gesuch die Röntgenaufnahmen sowie den Kostenvoranschlag für allfällige Laborarbeiten beizulegen. Ausnahme: für Leistungen im Rahmen einer schmerzstillenden Notfallbehandlung muss vor-gängig falls die Behandlungskosten unter CHF sind kein Gesuch um Kostengutsprache eingereicht werden. Die Gesuchsunterlagen werden vom Fachbereich Krankenversicherung sowie von einem vom Migrationsdienst beauftragten, beratenden Zahnarzt auf Vollständigkeit und Indikation geprüft. In der Folge wird dem behandelnden Zahnarzt eine Kosten- oder Teilkostengutsprache oder allenfalls eine Ablehnung der Kostenübernahme zugestellt. Die Asylsozialhilfestelle wird durch den Migrationsdienst mit einer Kopie über den Entscheid unterrichtet. Rechnungsstellung: Die Rechnungsstellung erfolgt nach dem System Tiers garant, das heisst, die Rechnung wird dem Fachbereich Krankenversicherung des Migrationsdienstes zugestellt. Der Rechnung ist eine Kopie der Kostengutsprache sowie eine Kopie des Vouchers beizulegen. Der Migrationsdienst vergütet in der Folge dem behandelnden Zahnarzt die Kosten gemäss der erteilten Kostengutsprache. Das Erstellen des Kostenvoranschlags kann mit der Tarifziffer 4040 ebenfalls in Rechnung gestellt werden. Pflichtleistungen nach KVG (Grundversicherung) Kostengutspracheverfahren: Wird die Leistung der Zahnbehandlung ganz oder teilweise von der obligatorischen Krankenpflege- und Unfallversicherung übernommen, so hat der behandelte Arzt das Kostengutsprachegesuch direkt bei dem auf dem Voucher angegebenen Versicherer einzureichen. Die Rechnungsstellung erfolgt direkt an den Krankenversicherer.

3 Seite 3 Kostengutsprachegesuche für zahnärztliche Behandlung Das Formular ist vollständig auszufüllen. Zudem müssen praxiseigene Formulare sämtliche Angaben dieses Formulars enthalten und es muss die Zahnnummer ersichtlich sein. Zudem ist das Total der Taxpunkte und Taxpunktwerte zwingend anzugeben. Adresse der asylsuchenden Person: Adresse Zahnarzt: Name: Vorname: Adresse: PLZ / Ort: Geburtsdatum: Adresse der zuständigen Sozialhilfestelle: N-Nummer: Geschlecht: m w Ausweis: 1. Entbindung Arztgeheimnis: Der / die Unterzeichnende ist damit einverstanden, dass der behandelnde Zahnarzt / die behandelnde Zahnärztin gegenüber den oben genannten Sozialhilfestelle und gegenüber dem beratenden Zahnarzt / der beratenden Zahnärztin dieser Behörde Auskünfte erteilen darf über zahnärztliche Befunde, Behandlungsplanung und Behandlungsprognose. (Ort, Datum) (Unterschrift Patient / Patientin) 2. Datum der Befundaufnahme: 3. Zahnappell: 4. Zustand der Zähne 3.1 Fehlende Zähne: 3.2 Defekte Zähne: 3.3 Gefüllte Zähne: 3.4 Parodontal geschädigte Zähne: 3.5 Bestehende Kronen, Brücken, Prothesen, kieferorthopädische Apparaturen: 5. Diagnose / Prophylaxestand:

4 Seite 4 6. Phasenmässiger Behandlungsplan: 5.1 Dringende Sofortmassnahmen: 5.2 Behandlung zweiter Priorität: 7. Handelt es sich ausschliesslich um eine schmerzstillende Massnahme? ja nein 8. Schema des Ersatzes (Füllung einzeichnen): rechts Oberkiefer links rechts Unterkiefer links 9. Fallen andere Kostenträger (z.b. Krankenversicherung) für diese Behandlung in Betracht? ja nein 10. Kostenvoranschlag (Bitte Ziffern für notfallmässig bereits ausgeführte Behandlungen mit * bezeichnen.) Zahn- Nr. Behandlungsart Tarifziffer Taxpunkte Zahn- Nr. Tarifziffer Behandlungsart Taxpunkte Übertrag Taxpunkte: Total Taxpunkte: x Taxpunktwert (UV-/IV-/MV-Tarif) CHF Zwischentotal: Laborkosten (UV-/IV-/MV-Tarif) CHF Total: CHF

5 Seite 5 Ort / Datum Stempel / Unterschrift Zahnarzt Gesuch zurück an: / Rechnungsadresse: Amt für Migration und Personenstand, Migrationsdienst, Bereich Asyl und Rückkehr, Gesundheitswesen, Eigerstrasse 73, 3011 Bern