Anmeldung für Minderjährige

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1 Anmeldung für Minderjährige 1. Beantragte Leistung Welche Versicherungsleistungen werden beantragt? Medizinische Massnahmen, z. B. Geburtsgebrechen Massnahmen für die berufliche Eingliederung Hilfsmittel (Prothese, Rollstuhl usw.) Welche Hilfsmittel? Gewünschte Lieferfirma (bitte Rechnungskopien, Kostenvoranschläge beilegen) 2. Personalien 2.1 Persönliche Angaben Name auch Name als ledige Person Vornamen alle Vornamen, den Rufnamen bitte in Grossbuchstaben weiblich männlich Geburtsdatum Zivilstand Versichertennummer 756 AHV 13-stellig seit 2.2 Gesetzlicher Wohnsitz mit genauer Adresse Telefonnummer Aktueller Aufenthaltsort (falls abweichend vom gesetzlichen Wohnsitz, z. B. Spital- oder Heimaufenthalt) Name der Institution Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 1 / 9

2 2.3 Beistandschaft Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, Name und Adresse des Beistandes Legen Sie dieser Anmeldung eine Kopie der Ernennungsurkunde zur Beistandschaft bei. Sitz der zuständigen Schutzbehörde Schweizer Bürgerinnen und Bürger Heimatgemeinde/Kanton Schweizer Bürgerrecht seit Ausländische Staatsangehörige Staatsangehörigkeit Datum der Einreise in die Schweiz 3. Personalien der Eltern 3.1 Mutter Persönliche Angaben Name auch Name als ledige Person Vornamen alle Vornamen, den Rufnamen bitte in Grossbuchstaben Geburtsdatum Zivilstand Versichertennummer 756 AHV 13-stellig allfälliges Todesdatum Gesetzlicher Wohnsitz mit genauer Adresse Telefonnummer Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 2 / 9

3 3.1.3 Staatsangehörigkeit Schweizer Bürgerinnen und Bürger Heimatgemeinde/Kanton Schweizer Bürgerrecht seit Ausländische Staatsangehörige Staatsangehörigkeit Datum der Einreise in die Schweiz 3.2 Vater Persönliche Angaben Name auch Name als ledige Person Vornamen alle Vornamen, den Rufnamen bitte in Grossbuchstaben Geburtsdatum Zivilstand Versichertennummer 756 AHV 13-stellig allfälliges Todesdatum Gesetzlicher Wohnsitz mit genauer Adresse Telefonnummer Staatsangehörigkeit Schweizer Bürgerinnen und Bürger Heimatgemeinde/Kanton Schweizer Bürgerrecht seit Ausländische Staatsangehörige Staatsangehörigkeit Datum der Einreise in die Schweiz 3.3 Sorgerecht Bei getrennt lebenden Eltern: Wem steht das elterliche Sorgerecht zu? Gemeinsam Mutter Vater Bei unverheirateten Eltern oder bei gemeinsamem Sorgerecht: Wer soll als Korrespondenzempfänger vermerkt werden? Mutter Vater Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 3 / 9

4 4. Angaben zur Ausbildung/Tätigkeit der versicherten Person 4.1 Gegenwärtig besuchte Schule Bezeichnung und Adresse der Schule seit 4.2 Früher besuchte Schule Bezeichnung und Adresse der Schule seit 4.3 Ausbildung Befindet sich Ihr Kind in erstmaliger beruflicher Ausbildung oder steht ein Ausbildungsplatz in Aussicht? Art der Ausbildung Beginn und Dauer der Ausbildung Name der Lehrfirma oder Schulanstalt Entstehen durch die Behinderung Mehrkosten für diese Ausbildung? Genaue Angabe der Mehrkosten im Einzelnen 4.4 Erwerbstätigkeit War Ihr Kind bereits erwerbstätig? Art der Erwerbstätigkeit Adresse der Arbeitgebenden von / bis Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 4 / 9

5 5. Allgemeine Angaben 5.1 Frühere Anmeldungen Wurde für Ihr Kind bereits einmal eine Anmeldung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung eingereicht? Wenn ja, für welche Leistung und bei welcher IV-Stelle? 5.2 Versicherungen Ist Ihr Kind angemeldet bzw. erhält Leistungen der SUVA? Name und Adresse der Versicherung (bzw. der zuständigen Agentur) inkl. Referenznummer einer anderen Versicherung im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung? Name und Adresse der Versicherung (bzw. der zuständigen Agentur) inkl. Referenznummer der Militärversicherung? Name und Adresse der Versicherung (bzw. der zuständigen Agentur) inkl. Referenznummer 5.3 Krankenkasse Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert (Grundversicherung)? Name und Adresse 5.4 Behörden und Institutionen Welche Behörden oder Institutionen haben sich bereits mit der Behinderung befasst? (Schulbehörden, Berufsberatungsstellen, öffentliche und private Fürsorgestellen, Arbeitsämter, SUVA usw.) Name und Ort dieser Stellen Zeitpunkt Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 5 / 9

6 6. Angaben zur gesundheitlichen Beeinträchtigung 6.1 Nähere Angaben zur Art der gesundheitlichen Beeinträchtigung Seit wann besteht die gesundheitliche Beeinträchtigung? 6.2 Unfall oder Schadenereignis Die gesundheitliche Beeinträchtigung ist ganz oder teilweise zurückzuführen auf: einen Unfall (z. B. Strassenverkehr, Ausübung beruflicher oder sportlicher Aktivität, Gewaltdelikt, usw.) ein anderes Schadenereignis (z. B. mögliche ärztliche Sorgfaltspflichtverletzung, Infekt in einem Spital, Schädigung durch Tiere, durch Produkte, Suizidversuch, usw.) eine Krankheit Ergänzende Bemerkungen zum Ereignis 6.3 Arzt, Spital oder Pflegeheim Bitte geben Sie uns hier Ihren Hausarzt sowie weitere behandelnde Ärzte, Spitäler oder Pflegeheime an. Name und Adresse Fachrichtung Für welche Leiden? In Behandlung von In Behandlung bis Name und Adresse Fachrichtung Für welche Leiden? In Behandlung von In Behandlung bis Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 6 / 9

7 6.4 Hilfsmittel Besitzt Ihr Kind bereits Hilfsmittel? (z. B. Prothesen, Rollstuhl) Wenn ja, welche seit 6.5 Ergänzende Bemerkungen 7. Zahlungsverbindung Bankkonto Postkonto lautend auf Name/Vorname IBAN CH Name und Adresse der Bank Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 7 / 9

8 8. Ermächtigung zur Erteilung von Auskünften Mit der Geltendmachung des Leistungsanspruchs und der Unterzeichnung dieses Formulars ermächtigt die versicherte Person oder ihr/e Vertreter/in die in der Anmeldung erwähnten Personen und Stellen, den Organen der Invalidenversicherung alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die für die Abklärung von Leistungs- und Regressansprüchen erforderlich sind. Diese Personen und Stellen sind zur Auskunft verpflichtet. Die in diesem Formular nicht namentlich erwähnten Arbeitgeber, Leistungserbringer nach den Artikeln des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), Versicherungen und Amtsstellen sind ermächtigt, den Organen der Invalidenversicherung auf Anfrage alle Auskünfte zu erteilen und alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die für die Abklärung von Leistungs- und Regressansprüchen erforderlich sind. Mit der Unterzeichnung dieses Formulars ermächtigt die versicherte Person oder ihre Vertreterin/ihr Vertreter auch Anwälte/Anwältinnen für den Rückgriff auf Dritte Auskunft zu geben. Sämtliche genannten Personen und Behörden werden von der versicherten Person im Rahmen der vorliegenden Ermächtigung gegenüber den Organen der Invalidenversicherung von ihrer auf Amts- oder Berufsgeheimnis beruhenden Schweigepflicht befreit. Diese Ermächtigung berechtigt die IV-Stelle, die für die Eingliederung infrage kommenden Stellen (behandelnde Ärzte, Arbeitgebende, Institutionen) zu informieren. 9. Mitwirkungspflicht Es wird von den Beteiligten erwartet, dass alles Zumutbare unternommen wird, um den Eintritt einer Invalidität zu verhindern. 10. Unterschrift/Beilagen Der/die Unterzeichnete bestätigt, sämtliche Angaben in diesem Formular und den dazugehörenden Anlagen wahrheitsgetreu und vollständig erteilt zu haben. Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters/der Vertreterin der versicherten Person Bemerkungen Der Anmeldung sind beizulegen: Kopien der Versicherungsausweise der AHV/IV der versicherten Person Kopie eines amtlichen Personalausweises (z. B. Geburtsschein, Familienbüchlein, Schriftenempfangsschein), aus dem die Personalien aller in dieser Anmeldung genannten Personen ersichtlich sind Für ausländische Staatsangehörige: Kopien des Ausländerausweises der versicherten Person sowie der Eltern Gegebenenfalls sind beizulegen: Kopien von Ausbildungsbescheinigungen und Belege von Lehranstalten und Arbeitgebenden, Arztzeugnisse, Ernennungsurkunde zur Beistandschaft, Todesschein Rechnungskopien oder Kostenvoranschläge für Hilfsmittel Bitte heften Sie die Dokumente nicht zusammen Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 8 / 9

9 11. Einreichungsstelle Die Anmeldung ist der IV-Stelle des Wohnsitzkantons zuzustellen. Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) Version 01/17 9 / 9