Rechtsgrundlagen. Erläuterungen. Sicherheitsdirektion Kanton Zürich Kantonales Sozialamt

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1 Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung Rechtsgrundlagen 16a SHG 19 SHV 20 SHV 21 SHV SKOS-Richtlinien, Kapitel B.4.2 SKOS-Richtlinien, Kapitel H.2 Erläuterungen 1. Fristen Gesuche um Kostengutsprache für zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich im Voraus einzureichen. Ausnahmsweise (vor allem bei Notfällen) sind sie so schnell als möglich, spätestens jedoch innert drei Monaten seit Behandlungsbeginn einzureichen ( 20 Abs. 1 und 21 Abs. 1 SHV). 2. Form und Inhalt der Kostengutsprachegesuche 2.1. Entbindung vom Berufsgeheimnis Damit die Sozialbehörde das Kostengutsprachegesuch inhaltlich überprüfen kann, müssen darin namentlich Angaben über Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer der zahnärztlichen Leistungen enthalten sein ( 16a Abs. 3 SHG, 20 Abs. 2 und 21 Abs. 3 SHV). Dafür hat der Klient / die Klientin den behandelnden Zahnarzt / die behandelnde Zahnärztin vom Berufsgeheimnis zu entbinden. Dafür kann beispielsweise das unter Praxishilfen aufgeführte Formular Sozialzahnmedizin verwendet werden Inhalt des Kostengutsprachegesuchs Gesuche um Kostengutsprache sind vom behandelnden Zahnarzt / der behandelnden Zahnärztin der zuständigen Sozialbehörde am Wohn- oder ausnahmsweise am Aufenthaltsort des Klienten / der Klientin schriftlich einzureichen. Neben den sonst üblichen Angaben (z.b. Personalien) umfassen sie konkret einen Behandlungsplan (Ziel und Methode der Behandlung; allenfalls mit Kopie des Zahnschemas), welcher einfach und zweckmässig bzw. möglichst wirtschaftlich sein muss, d.h. er sollte grundsätzlich nur medizinisch und funktionell notwendige Massnahmen enthalten, weshalb kosmetischen Gesichtspunkten und solchen des Komforts ledig Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung 1

2 lich beschränkt Rechnung getragen werden kann; eigentlicher Luxus wird nicht übernommen; einen Kostenvoranschlag anhand des dafür massgeblichen zahnärztlichen Sozialversicherungstarifs (so genannter SV-Tarif, früher SUVA-Tarif). Die Positionen werden mit entsprechenden Erläuterungen und Taxpunkten; unter Umständen inklusive detailliertem Kostenvoranschlag des Zahntechnikers, aufgeführt. Aussagen darüber, ob eine vertretbare günstigere Alternative vorhanden wäre, ob der/die Patient/-in bzw. Klient/-in bestätigt hat, seinen Zähnen künftig Sorge zu tragen und ob in den nächsten Jahren weitere Behandlungen (und wenn ja mit welchen Kosten) voraussehbar sind. 3. Beurteilung der Kostengutsprachegesuche Eigentliche Notfallbehandlungen (inkl. schmerzstillende Massnahmen) sollten bis zu einem Betrag von Fr nach SV-Tarif möglichst rasch und unkompliziert gutgesprochen werden. Im Übrigen kann jeweils nur im Einzelfall überprüft werden, ob eine Behandlung adäquat und wirtschaftlich ist. Es ist also nicht möglich, einzelne Massnahmen generell der Kategorie "einfach und zweckmässig" zuzuordnen oder sie davon auszuschliessen. Ebenso wenig gibt es dafür eine allgemein gültige finanzielle Obergrenze. Bei Unklarheiten oder Gesuchen, deren voraussichtliche Kosten eine bestimmte Limite (z.b. Fr. 5000) übersteigen, ist es zu empfehlen, einen beratenden Zahnarzt oder eine beratende Zahnärztin (Vertrauenszahnarzt/-ärztin) beizuziehen (Kantonszahnärzte, zu finden auf sowie auf der Website der Kantonszahnärzte der Schweiz). 4. Erteilung von Kostengutsprachen Ist das Gesuch geprüft worden und kann ihm entsprochen werden, so hat möglichst rasch eine schriftliche Kostengutsprache zu erfolgen. Dabei ist auf den SV-Tarif (aktuell Fr pro Taxpunkt) Bezug zu nehmen. Ein höherer Taxpunkte-Ansatz steht bei Klientinnen und Klienten der Sozialhilfe unter anderem deshalb nicht zur Diskussion, weil für den Zahnarzt kein Inkassorisiko besteht. 5. Stellung und Begleichung von Rechnungen Ist eine direkte Kostengutsprache erteilt worden, so ist die Rechnung an die Sozialbehörde und nicht an den Patienten bzw. Klienten zu richten. Die Rechnung muss nach dem SV-Tarif erstellt werden und Lieferscheine für zahntechnische Laborkosten sollten ihr (in Kopie) beigelegt werden. Nach Prüfung der Rechnung, wird diese - soweit sie mit der erteilten Kostengutsprache in Einklang steht - direkt durch die Sozialbehörde beglichen. Eine Überweisung des Betrags für die Zahnbehandlung an die betroffene Person kann sich nur dann als angezeigt erweisen, wenn diese die Behandlung vor Unterstützungsbeginn begonnen und sie bereits Zahlungen geleistet hat. In diesen Fällen dürfte die Kostengutsprache für den Restbetrag auch gegenüber der betroffenen Person erfolgt sein Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung 2

3 Zudem gilt insbesondere, dass Akonto- bzw. Zwischenzahlungen nach Massgabe des Behandlungsverlaufs auszurichten sind. 6. Ablösung von der Sozialhilfe während der Behandlungszeit Wird ein Klient bzw. eine Klientin während der Behandlung wirtschaftlich unabhängig, so muss der/die behandelnde Zahnarzt/Zahnärztin umgehend informiert werden. Die Kostengutsprache ist schriftlich zu widerrufen und bis zu diesem Zeitpunkt angefallene Kosten müssen übernommen werden. Wird dies unterlassen, so ist die Sozialbehörde im Rahmen der geleisteten Gutsprache verpflichtet, die Kosten auch nach Ablösung des/der Klienten/-in zu übernehmen. Rechtsprechung VB : Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung. Notwendige zahnärztliche Behandlungen gehören zu dem durch 15 SHG und 17 SHV garantierten sozialen Existenzminimum. Solche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein (E. 2.2). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf den Einbau einer Brücke anstelle einer günstigeren Teilprothese. Vorliegend besteht kein Grund, die Beurteilung der Vertrauenszahnärztin infrage zu stellen, welche zwar keine persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin vornahm, sich jedoch auf die Unterlagen des behandelnden Zahnarztes stützen konnte (E. 4.1). Mit der pauschalierten Form des Grundbedarfs und der hieraus folgenden Dispositionsfreiheit des Sozialhilfeempfängers wäre es nicht vereinbar, wenn es der Beschwerdeführerin vorliegend verwehrt bliebe, den Differenzbetrag zwischen den beiden Behandlungsplänen aus ihrem Grundbedarf selbst zu übernehmen. Dass die Beschwerdeführerin hierzu in der Lage sein dürfte, ergibt sich überdies aus dem Umstand, dass es ihr vor ihrem Umzug offenbar auch möglich gewesen war, monatlich Fr aus dem Grundbedarf an den damaligen (überhöhten) Mietzins zu bezahlen, welche Belastung nun weggefallen ist (E. 4.2). Es ist an der Beschwerdeführerin, die Zahlungsmodalitäten für den Restbetrag mit dem behandelnden Zahnarzt zu regeln. Um ihr die Behandlung zu ermöglichen, ist die Frist der Kostengutsprache antragsgemäss zu verlängern (E. 4.3). Die Abweisung des Gesuchs um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch die Vorinstanz ist nicht zu beanstanden (E. 5). Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (E. 6.2). VB , E.3.4 Die streitbetroffene Zahnbehandlung vom 23. Dezember 2002 bis 24. Februar 2003 hält sich ihrer Art und ihrem Inhalt nach im Rahmen dessen, was noch als notwendige, einfache und zweckmässige Behandlung im Sinn der SKOS-Richtlinien gelten kann und daher von der Sozialhilfe zu übernehmen ist. Diese Ansicht findet ihre Bestätigung darin, dass die Sozialbehörde in der Vergangenheit für ähnliche Behandlungen mit gleichwertigen Kosten und zwar auch nach dem 24. August 1999 ohne vorangehenden Kostenvoranschlag aufgekommen ist. Ebenfalls ist zu berücksichtigen, dass sich der Beschwerdeführer wie bis anhin bei der Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin (KAB) behandeln liess. Bei der KAB handelt es sich um eine vom Staat getragene gemeinnützige Einrichtung, welche stets nur nötige und möglichst kostengünstige Massnahmen durchführt und ihre Leistungen den Garantinnen und Garanten zum UVG- bzw. Sozial-Tarif in Rechnung stellt Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung 3

4 Auch dies spricht dafür, dass die am Beschwerdeführer vorgenommene Behandlung als notwendige einfache Sanierung (vorne E. 3.1) von der Beschwerdegegnerin zu tragen ist. Dies umso mehr, als es sich bei der in Frage stehenden Zahnbehandlung offensichtlich um die Folgen eines Notfalls gehandelt hat. Ob die Beschwerdegegnerin der KAB eine Kostengutsprache für den Beschwerdeführer bis Fr. 2'000.- erteilt und die KAB einen Kostenvoranschlag nur bei Behandlungskosten zu erstellen hat, die diesen Betrag überschreiten, wie das empfohlen wird (Sozialhilfe-Behördenhandbuch in der Fassung vom Januar 2004, herausgegeben vom Sozialamt des Kantons Zürich, Ziff / 15/2 SHG/I, S. 1), steht nicht fest und kann offen bleiben. Die Beschwerdegegnerin hat nicht bestritten, nach dem 24. August 1999 Zahnarztrechnungen ohne vorangehenden Kostenvoranschlag bezahlt zu haben. Nunmehr allerdings hat sie klar signalisiert, dass sie in Zukunft einen Kostenvoranschlag für Zahnbehandlungen erwartet, woran sich der Beschwerdeführer zu halten hat. VB : Nötige Zahnarztkosten gehören zum sozialen Existenzminimum und sind von der Sozialhilfe in der Regel vollumfänglich zu übernehmen, so dass es abgesehen von einzelnen begründeten Fällen nicht zulässig ist, von den Hilfesuchenden einen Eigenbeitrag von 10% der Kosten zu verlangen. VB :Vom Klienten bzw. von der Klientin eine Eigenleistung von 15 % an die Zahnarztkosten zu fordern und diese in monatlichen, vom Sozialdienst festzusetzenden Raten direkt mit dem Grundbedarf II zu verrechnen, würde eine Leistungskürzung darstellen und wäre nur im Rahmen von 24 SHG statthaft. Es besteht daher ein Anspruch auf eine ungeschmälerte Ausrichtung des Grundbedarfs II, wenn nicht einer der erwähnten Kürzungsgründe zu einer Reduktion der Sozialhilfeleistung zwingt. In einem solchen Fall wären überdies vor einer Verringerung des Grundbedarfs II zunächst allenfalls ausgerichtete situationsbedingte Leistungen zu kürzen: VB : Erweisen sich die zahnärztlichen Behandlungen als notwendig, so sind deren Kosten grundsätzlich dem sozialen Existenzminimum zuzurechnen. VB : Zahnärztliche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein. Kapitel H.2 der SKOS-Richtlinien entspricht den gesetzlichen Vorgaben bzw. dem Ziel, das soziale Existenzminimum zu gewährleisten. Es wäre gesetzwidrig, wenn Bezügerinnen und Bezüger von Sozialhilfe zu Lasten der Öffentlichkeit ohne zwingende medizinische Notwendigkeit aufwendige Behandlungen für Probleme beanspruchen könnten, für welche auch eine zahnmedizinisch zweckmässige und kostengünstigere Lösung vorhanden ist. VB (nicht veröffentlicht): Bei kostspieligen Zahnbehandlungen kann die freie Wahl des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin eingeschränkt und ein Vertrauenszahnarzt bzw. eine Vertrauenszahnärztin beigezogen werden (Kapitel B.4.2 der SKOS-Richtlinien). Die Bezeichnung dieser Personen bzw. Stellen steht im pflichtgemässen Ermessen der Sozialhilfeorgane. Es ist dann auch nicht zu beanstanden, jemanden an die kantonale Klinik für Altersund Behindertenzahnmedizin zu verweisen. Dadurch ist sichergestellt, dass zwar die erforderliche, jedoch keine unnötige oder unnötig kostspielige Behandlung vorgenommen wird. Praxishilfen Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung 4

5 Vereinigung der Kantonszahnärzte: Behandlungsempfehlungen für Klienten/-innen aus der Sozialhilfe und Zusammenarbeit mit den Sozialbehörden Zahnformular Sozialzahnmedizin: Befund, Diagnose, Planung, Kostenvoranschlag Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich Tarifempfehlungen Zahnmedizin (Rundschreiben des Kantonszahnärztlichen Dienstes an die Sozialämter vom Dezember 2009) Muster: Verfügung Zahnbehandlung Dispositiv 1. Für die Zahnbehandlung von (Name, Vorname Klient/in) im Betrag von Fr. (inklusive allfälliger Labor- und Technikerkosten) gemäss Kostenvoranschlag vom von Dr. (Name, Vorname Zahnarzt/-ärztin) wird Kostengutsprache erteilt. 2. Eine allfällige Kostenüberschreitung darf 15 Prozent nicht übersteigen. 3. Allfällige Kosten für nicht oder nicht rechtzeitig eingehaltene Termine sind von der Kostengutsprache ausdrücklich ausgenommen. 4. Sollte sich herausstellen, dass sich (Name, Vorname Klient/in) nicht an die Sitzungstermine hält und/oder keine genügende Mundhygiene betreibt, wird Dr. Name, Vorname angehalten, die Behandlung abzubrechen. 5. Die Gültigkeit der Kostengutsprache wird zeitlich bis (Datum) befristet. 6. Mitteilung an Klient/in Zahnarzt/-ärztin 7. Rechtsmittelbelehrung Erwägungen: Aus gesundheitlichen und sozialen Gründen ist eine gründliche Zahnsanierung für Name, Vorname unumgänglich. (Der Kostenvoranschlag wurde vertrauenszahnärztlich begutachtet). Die vorgesehene Behandlung ist wirtschaftlich, einfach, zweckmässig und situationsgerecht. Die Kosten erscheinen angemessen, weshalb deren Übername zu bewilligen ist. Name, Vorname wird darauf hingewiesen, dass eine gute Mundhygiene Voraussetzung für diese Behandlung ist. Die Sozialbehörde ist nur unter dieser Voraussetzung gewillt, die Kosten zu übernehmen und wird in den nächsten Jahren nur noch für Kontrollen und Schmerzbehandlungen aufkommen. Abweichungen in begründeten Fällen sind vorbehalten Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung 5

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