Vorgangsnummer:

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1 Herr Martin Müller Projektmanager Regierung von Schwaben Fronhof Augsburg Vorgangsnummer: Förderantrag Digitalbonus Standard Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich den Digitalbonus Bayern und übersende Ihnen das ausgefüllte und unterschriebene Antragsformular samt Anlagen mit der Bitte um weitere Bearbeitung. Mit freundlichen Grüßen Datum Unterschrift Antragsteller/in Achtung: Bitte senden Sie die kompletten schriftlichen Antragsunterlagen innerhalb von vier Wochen nach elektronischer Antragstellung an die Bewilligungsstelle!

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3 Vorgangsnummer: ANTRAG ZUM FÖRDERPROGRAMM DIGITALBONUS I. ALLGEMEINER TEIL 1. ANGABEN ZUM ANTRAGSTELLER Firmenname Mustermann GmbH Straße, Hausnummer Musterstr. 8 PLZ Ort Musterstadt Regierungsbezirk Schwaben Website mustermann-gmbh@provider.de Telefon Telefax 2. RECHTSFORM Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) 3. FIRMENINHABER/IN, GESETZLICHE/R VERTRETER/IN, ANSPRECHPARTNER/IN Firmeninhaber/in, Hauptgesellschafter/in Anrede Titel Funktion Name Herr Geschäftsführer Mustermann

4 Vorname Moritz Telefon Telefax Beteiligung in Prozent 100 Gesetzliche/r Vertreter/in Ansprechpartner/in, Projektleiter/in Anrede Herr Titel Funktion Projektmanager Name Müller Vorname Martin 0 Telefon Telefax 4. KMU-EIGENSCHAFT Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Umsatz/Jahr bzw. 10 Millionen Bilanzsumme/Jahr) KMU-Kriterien Letzter Jahresabschluss Vorletzter Jahresabschluss Jahr Anzahl Beschäftigte 12,00 11,00 13,00 Vorvorletzter Jahresabschluss Jahresumsatz Bilanzsumme BESITZ- UND BETEILIGUNGSVERHÄLTNISSE Werden 25 % oder mehr des Kapitals oder der Stimmrechte des Antrag stellenden Unternehmens von einer oder mehreren öffentlichen Stellen oder Körperschaften des öffentlichen Rechts einzeln oder gemeinsam kontrolliert? Wird für das Antrag stellende Unternehmen ein konsolidierter Jahresabschluss erstellt bzw. wird das Antrag stellende Unternehmen in einen konsolidierten Jahresabschluss einbezogen? Hält das Antrag stellende Unternehmen die Mehrheit (> 50 %) der Stimmrechte der Aktionäre oder Gesellschafter eines anderen Unternehmens? Ist das Antrag stellende Unternehmen berechtigt, die Mehrheit (> 50 %) der Mitglieder des Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremiums eines anderen Unternehmens zu bestellen oder abzuberufen? Ist das Antrag stellende Unternehmen gemäß einem mit einem anderen Unternehmen abgeschlossenen Vertrag oder aufgrund einer Klausel in dessen Satzung berechtigt, einen beherrschenden Einfluss auf dieses Unternehmen auszuüben? Übt das Antrag stellende Unternehmen, das Aktionär oder Gesellschafter eines anderen Unternehmens ist, gemäß einer mit anderen Aktionären oder Gesellschaftern dieses anderen Unternehmens getroffenen Vereinbarung die alleinige Kontrolle über die Mehrheit (> 50 %) der

5 Stimmrechte von dessen Aktionären oder Gesellschaftern aus? Hält das Antrag stellende Unternehmen, allein oder gemeinsam mit einem oder mehreren verbundenen Unternehmen einen Anteil von 25% bis einschließlich 50% des Kapitals oder der Stimmrechte an einem anderen Unternehmen bzw. werden an dem Antrag stellenden Unternehmen Anteil/e von 25% bis einschließlich 50% gehalten? Hält das Antrag stellende Unternehmen Anteile von 25% oder mehr des Kapitals oder der Stimmrechte an einem anderen Unternehmen bzw. werden an dem Antrag stellenden Unternehmen Anteile von 25% oder mehr gehalten? 6. GEWERBLICHE WIRTSCHAFT Ja Gehört das Unternehmen zur gewerblichen Wirtschaft? 7. BRANCHENABFRAGE Das Unternehmen gehört zu folgender Branche: Verarbeitendes Gewerbe 8. UNTERNEHMEN IN SCHWIERIGKEITEN Befindet sich das Unternehmen in einem Insolvenzverfahren? Sind bei dem Unternehmen die nach deutschem Recht vorgesehenen Voraussetzungen für die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens auf Antrag der Gläubiger erfüllt? 9. DE-MINIMIS BEIHILFEN Wurden weitere De-minimis -Beihilfen beantragt? Haben das Unternehmen oder ein verbundenes Unternehmen (d. h. es liegen Besitz- und Beteiligungsverhältnisse vor) im laufenden Kalenderjahr oder in den vorangegangen zwei Kalenderjahren De-minimis -Beihilfen erhalten? In Falle der Gewährung einer Förderung wird diese als De-minimis-Beihilfe nach der Verordnung (EU) Nr. 1407/2013 der Kommission vom über die Anwendung der Artikel 107 und 108 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf De-minimis-Beihilfen (ABl. L 352/1) bewilligt werden. Die maximale Höhe der Beihilfe beträgt beim Digitalbonus Standard und beim Digitalbonus Plus. Über die Höhe der tatsächlich bewilligten Beihilfe wird mit dem Zuwendungsbescheid eine De-minimis- Bescheinigung erteilt. 10. IKT-MASSNAHME Soll die beantragte IKT-Lösung in anderen Unternehmen zum Einsatz kommen? 11. MEHRFACHFÖRDERUNG ALLGEMEIN Wird das beantragte Vorhaben im Rahmen anderer öffentlicher Programme gefördert? 12. MEHRFACHFÖRDERUNG DIGITALBONUS Wurde bereits eine Förderung im Rahmen des Förderprogramms Digitalbonus beantragt?

6 Bereich, für den die Förderung beantragt wurde Beantragter Digitalbonus Aktenzeichen Datum des Förderbescheids II. ANGABEN ZUR BEANTRAGTEN FÖRDERART Beantragter Digitalbonus Digitalbonus Standard III. ANGABEN ZUR BEANTRAGTEN FÖRDERUNG 1. FÖRDERBEREICH Förderbereich Entwicklung, Einführung oder Verbesserung von Produkten, Dienstleistungen, Prozessen, durch IKT-Hardware, IKT-Software sowie Migration und Portierung von IT-Systemen und IT-Anwendungen 2. KURZBEZEICHNUNG DER MASSNAHME Digitalisierung 3. ORT DER DURCHFÜHRUNG Betriebsstätte in Bayern? Ja PLZ Ort Musterstadt BA-Betriebsnummer 4. GEPLANTER DURCHFÜHRUNGSZEITRAUM Beginn Ende BESCHREIBUNG DER BEANTRAGTEN MASSNAHME Bei der Erläuterung des Vorhabens sollte darauf eingegangen werden, inwieweit - Soft-/Hardware an die individuellen Ansprüche angepasst werden - mit dem Vorhaben im Rahmen der Betriebsprozesse erstmals digitale Systeme eingesetzt werden oder der Digitalisierungsgrad auf den neusten Stand erhöht wird - individuell auf das Unternehmen abgestimmte Lösungen zur IT-Sicherheit angeschafft werden sollen oder eine dahingehende Umstellung von einer Standardlösung erfolgen soll - Schulungsmaßnahmen durchgeführt werden sollen - Lizenz- und Systemservicegebühren anfallen Angaben zum Innovationsgehalt (nur erforderlich bei Digitalbonus Plus bzw. Digitalbonus Plus und Digitalbonus Kredit)

7 6. AUSGABEN UND FINANZIERUNG DER MASSNAHME Ja Sind Sie bei der Durchführung der Maßnahme zum Vorsteuerabzug nach 15 UStG berechtigt? Ausgaben Gesamtausgaben der beantragten Maßnahme(n) in Euro Finanzierung Beantragter Zuschuss Digitalbonus Standard in Euro Beantragter Zuschuss Digitalbonus Plus in Euro Beantragter Digitalbonus Kredit in Euro Bankkredit (ohne Digitalbonus Kredit) in Euro Eigenmittel in Euro Sonstige Mittel in Euro Summe Gesamtfinanzierung in Euro LEISTUNG(EN) EXTERNER ANBIETER Name IT-Dienstleister Straße, Hausnummer Hauptstraße 17 PLZ, Ort Musterhausen Dienstleistung Durchführung der Digitalisierung Kosten in Euro Name Hardware-Anbieter Straße, Hausnummer Nebenstraße 96 PLZ, Ort Musterdorf Dienstleistung Verkauf und Einbau Hardware Kosten in Euro IV. HINWEISE AUF DIE BESTIMMUNGEN DES SUBVENTIONSGESETZES Unrichtige oder unvollständige Angaben zu subventionserheblichen Tatsachen können nach 264 Strafgesetzbuch (StGB) (Subventionsbetrug) strafbar sein, sofern die Angaben für den Antragsteller oder einen anderen vorteilhaft sind. Gleiches gilt, wenn die bayerischen Bezirksregierungen über subventionserhebliche Tatsachen in Unkenntnis gelassen worden sind. a) Subventionserheblich sind u.a. Angaben zum Vorhaben (genaue Beschreibung) Angaben zum Unternehmen (Sitz, Größe des Unternehmens, Umsatz bzw. Bilanzsumme, beabsichtigta Innovation) Mitteilungs- und Nachweispflichten nach Nr. 4 und 5 der Besonderen Nebenbestimmungen für Zuwendungen an die gewerbliche Wirtschaft (BNZW) Angaben zu Kosten und Finanzierung des Projekts, insbesondere auch zu anderen Finanzierungshilfen sowie zu Zuwendungen Dritter Angaben zur Verwendung der Zuwendung Angaben zum Beginn des VorhabensGrundlagen der De-minimis-Verordnung b) Rechtsgrundlagen 264 Strafgesetzbuch und 3 und 4 Subventionsgesetz vom (Bundesgesetzblatt 1 S. 2037) in Verbindung mit 1 des Gesetzes über die Vergabe von Subventionen nach Landesrecht vom

8 (GABL S. 42). V. BESTÄTIGUNGEN DES ANTRAGSTELLERS Der Antragsteller bestätigt, dass mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde, d.h. noch kein Vertrag mit einem externen Anbieter abgeschlossen wurde und auch nicht vor Eingang der Bestätigung der Bewilligungsbehörde ein Vertrag abgeschlossen wird die in der Förderrichtlinie zum Digitalbonus definierten Fördervoraussetzungen zur Kenntnis genommen wurden und beachtet werden kein weiterer Zuschuss der öffentlichen Hand (insbesondere Zuschüsse der EU, des Bundes, der Länder oder der Kommunen) für die beantragte Maßnahme(n) beantragt wurde oder wird ihm bekannt ist, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zu subventions-erheblichen Tatsachen nach 264 Strafgesetzbuch (StGB) (Subventionsbetrug) strafbar sein können, sofern die Angaben für den Antragsteller oder einen anderen vorteilhaft sind die in diesem Antrag einschließlich Anlagen gemachten Angaben vollständig und richtig sind Gesellschafter, Geschäftsführer, Mitarbeiter und ggf. Aufsichtsrats- oder Beiratsmitglieder nicht gleichzeitig für den externen Anbieter tätig waren oder sind, der mit der Leistung für externe Anbieter der beantragten Maßnahme beauftragt wird unter Berücksichtigung der beantragten Förderung die Gesamtfinanzierung der Maßnahme gesichert ist ihm bekannt ist, dass falsche Angaben den Widerruf der auf dieser Grundlage bewilligten Förderung und die Rückerstattung der ausgezahlten Beträge nebst Verzinsung zur Folge haben können VI. ERKLÄRUNGEN DES ANTRAGSTELLERS Der Antragsteller erklärt, dass er damit einverstanden ist, dass seine Angaben zum Zwecke der Antragsbearbeitung und Projektverwaltung im Bayerischen Wirtschaftsministerium und der jeweils zuständigen Bezirksregierung gespeichert, verarbeitet und im Rahmen eines Projekt- und Programmcontrollings inklusive Evaluierung ausgewertet werden können. Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und soweit sie für die Zwecke, zu denen sie gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden er damit einverstanden ist, dass soweit andere Stellen bei der Antragsbearbeitung involviert sind, diese Daten dort gespeichert und verarbeitet sowie an das zuständige Ministerium weitergeleitet werden. Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und soweit sie für die Zwecke, zu denen sie gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden er damit einverstanden ist, dass er im Rahmen einer evtl. Evaluierung des Förderprogramms im zumutbaren Umfang mitwirkt ihm bekannt ist, dass er die De-minimis-Erklärung und die De-minimis-Bescheinigung zehn Jahre aufzubewahren und auf Anforderung der Europäischen Kommission, der Bundesregierung, der Landesregierung oder der bewilligenden Stelle auf deren Anforderung innerhalb von einer Woche oder einer in der Anforderung festgesetzten längeren Frist vorzulegen hat. Wird diese Erklärung innerhalb der Frist nicht vorgelegt, entfällt rückwirkend die Bewilligungsvoraussetzung und die Beihilfe zuzüglich Zinsen werden zurückgefordert ihm bekannt ist, dass die De-minimis-Erklärung und die De-minimis-Bescheinigung bei zukünftigen Beantragungen als Nachweis für die vergangenen De-minimis-Beihilfen vorzulegen ist VII. WICHTIGE HINWEISE Alle Informationen zum Förderprogramm Digitalbonus und dessen Antragstellung sind unter abrufbar. Dort finden Sie u.a. alle wichtigen Dokumente, die Sie im Rahmen der Antragstellung benötigen und beachten müssen (u.a. Förderrichtlinie, De-minimis-

9 Erklärung, BNZW, LfA-Merkblatt zum Digitalbonus Kredit, KMU-Empfehlung etc.). Bitte überprüfen Sie vor dem elektronischen Versenden Ihres Antrags, ob Sie alle relevanten Anlagen hochgeladen haben. Sie müssen den Förderantrag nach dem elektronischen Versand ausdrucken und unterschreiben. Anschließend müssen Sie den unterschriebenen Förderantrag innerhalb von vier Wochen nach der elektronischen Antragstellung postalisch mit allen Anlagen bei der Bewilligungsstelle einreichen. Bei einem Überschreiten dieser Frist erfolgt keine Förderung. Sie dürfen mit der Durchführung der beantragten Maßnahme erst beginnen, wenn Sie von der Regierung eine Bestätigung erhalten haben, dass der elektronische Förderantrag vollständig eingegangen ist. Ort, Datum Unterschrift