Antrag MobilitätsKarte

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1 An die Technische Universität Darmstadt - Dezernat IV D - Hochschulstraße 12, S2/01 kirsch@pvw.tu-darmstadt.de (Anträge Stadtmitte u. sonstige Standorte) guenther.si@pvw.tu-darmstadt.de (Anträge Lichtwiese u. Botanischer Garten) Antrag MobilitätsKarte für Beschäftigte der TU Darmstadt, die nicht gleichzeitig Studierende sind Ich bin Neukunde und beantrage die MobilitätsKarte Ich besitze bereits eine Mobilitätskarte und möchte den Leistungsumfang ändern (Bitte geben Sie hierzu alle Leistungen an, die Sie ab dem neuen Starttermin nutzen möchten, auch die Leistungen, die Sie jetzt bereits nutzen) Persönliche Angaben: Name: Vorname: Straße: Nr.: PLZ: Wohnort: Telefonnummer (tagsüber): -Adresse: Personalnummer: Dezernat/ Fachbereich: Ich bin Auszubildende(r) / Anwärter(in) / DHBW-Studierende(r). (33% Ermäßigung, außer auf Parkflächen mit Aufpreis) Ende der Ausbildung:. 20 (voraussichtlich): Arbeitsort(e): Stadtmitte Lichtwiese Botanischer Garten Sonstiger Ich möchte meine MobilitätsKarte an folgender Ausgabestelle abholen: Stadtmitte: S2 01, Raum 106 Lichtwiese: L4 02, HMZ Foyer Zeitliche Gültigkeit: Der Antrag muss spätestens einen Monat vor dem Starttermin vorliegen. Jahreskarte (ab 250 EUR/Jahr*) (automatische Verlängerung) ab (gewünschter Starttermin) Winter-MobilitätsKarte (ab 135 EUR/6 Monate*) WS 20 / ( ) (Beantragung nur bis zum möglich, keine automatische Verlängerung) Ausnahme: (nur bei Laufzeit des Arbeitsvertrags unter 12 Monaten) kürzere Laufzeit (ab 25 EUR/Monat*) bis Ende. 20 * Aufpreis ab Preisstufe 4 u. einigen Sonderparkflächen (s.seite 2) (gewünschter Starttermin)

2 Leistungsumfang: (Aufpreise für Jahreskarten pro Jahr. Umrechnung für WinterKarten und kürzere Laufzeiten entsprechend dem Grundpreis.) Parkausweis Standard (Lichtwiese, Botanischer Garten, Parkhaus Ruthsstraße) Ich besitze bereits einen Parkausweis für das Parkhaus Ruthsstraße. Zusätzlich beantrage ich: (Nur eine Parkfläche. Nur für Jahreskarten. Ggf. Prüfung durch die Parkraumkommission.) Ich besitze bereits einen Parkausweis für diese Parkfläche. Mit Aufpreis (pro Jahr): EUR (keine Ermäßigung möglich) Tiefgar. Unizentrum Rundeturmstr ULB Tiefgarage Justiz Wallgarage Mornewegstraße Dolivostraße RMV-Jobticket (Nutzung aller RMV-Verkehrsmittel in den gebuchten Tarifgebieten) Standard (Tarifgebiet 40) Einstieg außerhalb TG 40 (Bitte unten genauere Angaben machen.) Mit Aufpreis: (inkl. Tarifgebiet 40) Einstieg ab Wohnort Einstieg ab (PLZ, Ort/Ortsteil, ggf. Haltestelle, ggf. TG) (Die Einstiegshaltestelle muss auf dem Arbeitsweg liegen.) Aufpreise (pro Jahr): Preisstufe EUR Preisstufe EUR Preisstufe EUR Preisstufe EUR Ohne Aufpreis: (Achtung: Sonderfälle - nur "direkter" Arbeitsweg nach DA-Stadtgebiet TG 4001 möglich. Keine Fahrtberechtigung für das gesamte TG 40!) ab TG 3713 (Dornheim) ab TG 3715 (z.b. Klein-Gerau) ab TG 3720, nur über Weiterstadt / TG 4060 (z.b. Mörfelden-Walldorf) ab TG 3801 (z.b. Riedstadt) ab TG 3901 (z.b. Seeheim- Jugenheim, Alsbach- Hähnlein, Bickenbach) ab TG 4123 (z.b. Groß-Zimmern) ab TG 4128, ohne RB (z.b.dieburg) ab TG 4158, nur über Roßdorf / TG 4076 (z.b. Reinheim) Tarifgesamtplan unter Die MobilitätsKarte liegt drei Werktage vor dem Starttermin bereit. Es erfolgt keine gesonderte Mitteilung! Ausgabezeiten: Mo- Fr von 9:00-12:00 Uhr u. Mo- Do 13:00-15:00 Uhr.

3 Der Preis für die MobilitätsKarte ergibt sich gemäß des von mir auf diesem Formular gewählten Leistungsumfanges und der Gültigkeitsdauer. Die Bezahlung erfolgt über die Entgelt- bzw. Besoldungsabrechnung. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben. Die Nutzungsbedingungen sind mir bekannt und werden anerkannt. Ich verpflichte mich, nach Ablauf der Gültigkeit oder bei vorzeitiger Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses, die MobilitätsKarte an die TU Darmstadt zurück zu geben. Den Verlust der MobilitätsKarte sowie Änderungen der zu Grunde liegenden Daten für die Vergabe der MobilitätsKarte werde ich unverzüglich dem Dez. IV D mitteilen. Mir ist bekannt, dass das RMV-JobTicket nur in Verbindung mit der AtheneKarte mit Lichtbild gültig ist. Ich versichere, dass der (nicht übertragbare) Parkausweis nur von mir selbst genutzt wird. Einwilligungserklärung nach 7 Abs. 2 HDSG: Ich bin mit der Verarbeitung der in diesem Formular angegebenen Daten zur Ausgabe und Verwaltung der MobilitätsKarte einverstanden. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann, die Ausgabe der MobilitätsKarte aber nur mit dieser Einwilligung möglich ist. Bestätigung der Abholung (Vorlage der Mitarbeiter-AtheneKarte mit Lichtbild): (bei Abholung zu unterschreiben) Bearbeitungsvermerk (nicht vom Antragsteller / von der Antragstellerin auszufüllen)

4 Nutzungsbedingungen 1. Die Nutzungsbedingungen ergänzen die Regelungen der Dienstvereinbarung zum Mobilitätsmanagement der TU Darmstadt. 2. Die MobilitätsKarte (JobTicket und Parkausweis) können Beschäftigte der Technischen Universität Darmstadt erwerben, mit Ausnahme des folgenden Personenkreises: a. Beschäftigte in der Freistellungsphase der Altersteilzeit b. Beschäftigte in Elternzeit, sofern sie keiner Teilzeitbeschäftigung nachgehen c. Beschäftigte in Sonderurlaub ohne Bezüge d. von der TU Darmstadt weg abgeordnete Beschäftigte e. Studentische Hilfskräfte f. Beschäftigte, die gleichzeitig als Promotionsstudierende eingeschrieben sind 3. Für die Nutzung der MobilitätsKarte muss ein gültiges Beschäftigungsverhältnis mit der TU Darmstadt bestehen. 4. Der Erwerb der MobilitätsKarte ist jeweils zum 1. eines Monats möglich. Die Mindestlaufzeit beträgt ein Jahr, es sei denn die Laufzeit des Arbeitsvertrages beträgt weniger als zwölf Monate. 5. Der Antrag für die MobilitätsKarte muss spätestens einen Monat vor dem gewünschten Starttermin beim Dez. IV D vorliegen. Zum Zeitpunkt der Antragstellung muss eine Personalnummer vorliegen. 6. Sofern der Nutzer / die Nutzerin die MobilitätsKarte (Jahreskarte) nicht mit einer Frist von einem Monat vor Ablauf schriftlich kündigt, verlängert sich diese automatisch um ein weiteres Jahr. Die Winter-MobilitätsKarte verlängert sich nicht automatisch. 7. Eine Kündigung der MobilitätsKarte (Jahreskarte) während der ersten Jahresperiode ist aus folgenden Gründen möglich: a. Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses, b. bei Härtefällen, wie z.b. längerer Krankheit über 2 Monate, c. bei Umzug außerhalb des Verkehrsverbundraums (Kündigung zum 10. des Umzugsmonats erforderlich), d. sofern sich herausstellt, dass der/die Beschäftigte zum nichtberechtigten Personenkreis zählt bzw. die Voraussetzungen für einen Bezug entfallen, e. wenn der/die Beschäftigte zum in Punkt 2 ausgenommenen Personenkreis wechselt. 8. Nach Ablauf der ersten Jahresperiode kann die MobilitätsKarte (Jahreskarte) jederzeit jeweils zum Monatsersten des Folgemonats gekündigt werden, sofern die Kündigung bis spätestens zum 1. des Vormonats vorliegt. 9. Die Kündigung hat formlos schriftlich zu erfolgen. 10. Die MobilitätsKarte ist spätestens bei Vertragsende bzw. am auf den letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses folgenden Arbeitstag im Dez. IV D persönlich oder per Post zurückzugeben. Ansonsten wird für den Parkausweis eine Pauschale in Höhe von 15 EUR fällig und das Jobticket wird eingezogen (die TU Darmstadt ist vertraglich verpflichtet, das Jobticket nach Vertragsende bzw. nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses einzuziehen). 11. Änderungen der zu Grunde liegenden Daten sind dem Dez. IV D unverzüglich mitzuteilen. 12. Das RMV-JobTicket wird personenbezogen ausgestellt und ist nicht übertragbar. Es gilt nur in Verbindung mit der AtheneKarte mit Lichtbild. Es gibt bisher noch keine Mitnahmemöglichkeit für andere Personen. 13. Der Parkausweis darf nur vom Antragssteller / von der Antragstellerin selbst genutzt werden. 14. Die Bezahlung erfolgt über die Entgelt- bzw. Besoldungsabrechnung (Jahreskarte: Monat 25 EUR/Monat und 11./12. Monat 0 EUR/Monat, kürzere Laufzeit 25 EUR/Monat; Winter-MobilitätsKarte einmalig 135 EUR; ggf. zzgl. Aufpreise). Auszubildende / Anwärter(innen) / DHBW-Studierende erhalten 33% Ermäßigung (außer auf Parkflächen mit Aufpreis).

5 15. Bei Verlust oder Zerstörung des JobTickets oder des Parkausweises ist der Nutzer / die Nutzerin verpflichtet, dies dem Dez. IV D unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Für die Ersatzausgabe wird eine Gebühr von 15 EUR berechnet. Es wird darauf hingewiesen, dass für ÖV-Fahrten oder Parkgebühren, die zwischen dem Zeitpunkt des Verlustes oder der Zerstörung und dem Erhalt der Ersatzkarten getätigt werden, keine Erstattung erfolgt. 16. Mit seiner/ihrer Unterschrift erkennt der/die Beschäftigte die Beförderungsbedingungen des RMV an. 17. Auf den durch Schranken, Pollern o. Ä. abgetrennten nicht-öffentlichen Parkflächen der TU Darmstadt gilt die Parkordnung der TU Darmstadt. Auf angemieteten Parkflächen gelten die jeweils vereinbarten Regelungen.