umsetzung der "International Classification of Functioning, Disability and Health" (lcf) in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation

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1 umsetzung der "International Classification of Functioning, Disability and Health" (lcf) in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 1 Dr. H.P. Rentsch Leitender Arzt, Abteilung für Rehabilitation, Medizinische Klinik, Kantonsspital Luzern Referat gehalten an der SAL -Tagung vom "ICF und ihre Auswirkungen auf die logopädische Praxis" Ein interdisziplinäres projekt am Kantonsspital Luzern zusammenfassung Die WHO überarbeitete in den letzen Jahren die internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH). Das neue Konzept wurde im Mai 2001 von der Generalversammlung der WHO verabschiedet. Neu heisst sie im Englischen "International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Die ICF umfasst die funktionalen Aspekte der Gesundheit (Funktionsfähigkeit) und Behinderung einer Person, die mit der körperlichen und geistig/seelischen Verfassung der Person in Zusammenhang stehen. Das aktualisierte Konzept sieht grundlegende Neuerungen vor. Die drei Dimensionen werden nun ressourcenorientiert, positiv definiert. Neu wird auch der Einfluss der Umgebung auf die Behinderung erfass~ (Kontextfaktoren). Die Rehabilitationsarbeit auf der REHAB in Luzern erfolgt auf der Grundlage der ICF. Bereits während der Entwicklungsphase hat sich die Rehab stark mit der praktischen Umsetzung des neuen Konzepts befasst. Ich stelle das Projekt, die damit verbundenen Zielsetzungen, sowie die praktischen Umsetzungsschritte auf unserer stationären Neurorehabilitationsabteilung am Akutspital vor. Das umfangreiche Dokument der ICF wird auf einen vereinfachten gemeinsamen Raster für die drei Dimensionen und die Kontextfaktoren reduziert. Damit wird die systematische Anwendung durch das interdisziplinäre Rehabilitationsteam im Alltag möglich. Die in der Neurorehabilitation tätigen Fachbereiche bedienen sich für die Beschreibung der menschlichen Funktionen und Behinderungen einer standardisierten und einheitlichen Beurteilungsgrundlage und Sprache. Dies erleichtert die interdisziplinäre Kommunikation und die Dokumentation der Rehabilitationsverläufe. Wir sind deshalb überzeugt, dass die konsequente Umsetzung der ICF in die Alltagsarbeit zu einer Verbesserung der Qualität der Rehabilitationstätigkeit geführt hat. Einleitung Am Kantonsspital Luzern wird eine Neurorehabilitationsabteilung mit 32 stationären und seit 1994 mit 6 teilstationären Rehabilitationsplätzen betrieben. Die Abteilung ist das anerkannte zentralschweizerische Erstrehabilitationszentrum für hirnverletzte und hirnerkrankte Menschen. Ein Team von erfahrenen und kompetenten Fachspezialistinnen und Fachspezialisten, die wohnortsnahe Lage und die Vernetzung der Rehabilitationseinrichtungen von der Intensivstation bis zur sozialen und beruflichen Wiedereingliederung

2 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 2 umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der NeurorehabilItation Seite 3 in der Wohnregion ermöglichen den hier behandelten Patienten und Patientinnen eine lückenlose Versorgung [1]. Familie, Angehörige und die Wohn- und Lebenssituation werden mit Beginn der stationären Rehabilitation fest ins Rehabilitationskonzept einbezogen. Der Übergang vom geschützten stationären Umfeld in ambulante Rehabilitationsmassnahmen erfolgt kontinuierlich. Hausabklärungen und domizilorientierte therapeutische Interventionen sind bereits in die stationäre Behandlung integriert und die Zusammenarbeit mit nachbetreuenden Organisationen individuell aufgebaut. Berufliche Massnahmen werden frühzeitig mit Berufsberatern der Invalidenversicherung abgesprochen. Damit wird ein nahtloser späterer Übergang zur beruflichen Rehabilitation gewährleistet. Der frühe Einbezug des persönlichen Lebensumfeldes des Patienten ins Rehabilitationsprogramm bedingt eine besonders enge, vernetzte Zusammenarbeit im interdisziplinären Rehabilitationsteam unter Beteiligung des Patienten und seiner Angehörigen. Partizipationsziele müssen schon in den ersten Rehabilitationsphasen unter Berücksichtigung des konkreten Kontextes erarbeitet werden und in die Rehabilitationsplanung einfliessen. Planung und Durchführung einer derartig vernetzten Rehabilitation stellt hohe Anforderungen an die Interaktionsfähigkeiten des Rehabilitationsteams. Für den Aufbau einer gemeinsamen Kommunikationsbasis und eines systematisierten Planungsvorgehens erwies sich die ICIDH (International Classification of Impairments, Disability and Handicaps) als sehr hilfreich. Die klare Trennung zwischen den ursprünglichen Ebenen des Schadens, der Fähigkeitsstörungen und der Beeinträchtigung bewog uns schon frühzeitig unsere konzeptionelle Arbeit im klinischen Alltag danach auszurichten[2]. Als erstes wurde ein Sprachrehabilitationskonzept für Aphasiepatienten erarbeitet und sowohl in Assessment und Therapie konsequent umgesetzt. Eine Publikation erfolgte 1997[3]. Die Ideen des revidierten WHO-Konzeptes (ICF), welches nun neu auch die Kontextfaktoren miteinbezieht, wurden aufgenommen und der Beschluss gefasst, in einer Projektarbeit den ganzen Rehabilitationsbetrieb in Luzern systematisch auf die ICF umzustellen [4]. Ziele der WHO 1980 wurde die ICIDH von der WHO publiziert [2]. Sie befasst sich mit der Problematik der gesundheitlichen Folgen bei Menschen mit chronischen Erkrankungen oder bleibenden Behinderungen. In dieser Situation hilft ein stark kurativ orientiertes Denken nicht weiter. Das neu überarbeitete Klassifikationskonzept umfasst vier Komponenten, inklusive Kontextfaktoren [4]: 1. Körperfunktion und -Struktur: Körperfunktion und- struktur beschreiben die Dimension des Körpers. Eine Schädigung ist ein Verlust oder eine Abnormität der Körperstruktur oder einer physischen oder psychischen Funktion. 2. Aktivität / Partizipation: Aktivität: Eine Aktivität ist die Art und das Ausrnass der gesundheitlichen Integrität auf der Ebene der Person als handelndes Subjekt. Eine Aktivität kann in Art, Dauer und Qualität gestört sein. Beschrieben werden Aktivitäten des täglichen Lebens. Das Betrachtungsfeld ist der Funktionsverlust auf der Ebene der Person als Ganzes. Partizipation: Die Partizipation ist die Art und das Ausrnass des Einbezogenseins einer Person an bzw. in Lebensbereiche in Bezug auf Körperfunktionen, Aktivitäten, gesundheitliche Situation und Kontextfaktoren. Die Partizipation kann in Art, Dauer und Qualität eingeschränkt sein. Sie ist charakterisiert durch das Einbezogensein an der Vielfalt der Lebenssituationen. Das Betrachtungsfeld ist die soziale Ebene. Auf dieser Ebene geht es auch um Krankheitsbewältigung (Coping) und um die Reaktion der Gesellschaft auf Krankheit und Behinderung (gesellschaftliche Benachteiligung). 4. Kontextfaktoren: Die Kontextfaktoren bilden den gesamten Hintergrund des Lebens und der Lebensweise einer Person, der durch äussere umweltbedingte Faktoren und innere persönliche Faktoren bestimmt wird. Die Umweltfaktoren sind charakterisiert durch Merkmale der physikalischen und sozialen Umwelt sowie deren Einstellungen. Die ICF verfolgt die folg~nden Hauptziele: 1. Sie stellt eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung der Funktionsfähigkeit zur Verfügung, um die Kommunikation zwischen Fachleuten im Gesundheits- und Sozialwesen, insbesondere in der Rehabilitation, sowie den Menschen mit Behinderungen zu verbessern. 2. Sie liefert eine wissenschaftliche Grundlage für das Verständnis und das Studium von Zuständen der Funktionsfähigkeit. 3. Alle modernen Definitionen des Begriffs der Rehabilitation basieren auf der ICF. Die Wiederherstellung oder wesentliche Besserung der Funktionsfähigkeit insbesondere auf den Dimensionen der Aktivitäten (Leistungsfähigkeit) und der Partizipation (Teilhabe in Lebensbereichen) einer Person ist die zentrale Aufgabe der Rehabilitation. Daher ist die ICF für die Rehabilitation bei der Feststellung des Bedarfs, der funktionalen Diagnostik, des Rehabilitations-Managements, der Interventionsplanung und der Evaluation rehabilitativer Massnahmen unverzichtbar. 4. Der Abbau von Hemmnissen in der Gesellschaft und physikalischen Umwelt, die die Partizipation erschweren oder unmöglich machen, und der Ausbau von Schutzfaktoren und Erleichterungen, die die Partizipation trotz erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen wiederherstellen oder unterstützen, sind wichtige Aufgaben der Gesundheits- und Sozialpolitik sowie der Behinderten- und Menschenrechtspolitik. Ziele der REHAB Luzern Die gedankliche Auseinandersetzung mit den Grundlagen der ICIDH und die positiven Erfahrungen beim Umsetzen des ICIDH- Konzeptes in Diagnostik und Therapie bei der Aphasierehabilitation hat uns ermuntert, mit solchen Ansätzen auch in den anderen Fachbereichen zu experimentieren. Als Resultat der gemeinsam geführten Diskussionen haben wir beschlossen die ICIDH als Grundlage für Assessment, interdisziplinäre Kommunikation, Rapportwesen, Rehabilitationsplanung und Dokumentation in n Fach-

3 umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 4 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der NeurorehabIlItation Seite 5 bereichen einzuführen. In der Projektplanung sind die Ziele folgendermassen definiert und z.t. bereits umgesetzt worden: 1. Die ICF wird konsequent angewendet zur Feststellung der Rehabilitationsindikation, der funktionellen Diagnostik, der Interventionsplanung und der Evaluation rehabilitativer Massnahmen. 2. Der Komponente der Partizipation kommt eine zentrale Bedeutung zu und die Kontextfaktoren werden schon frühzeitig konsequent in die Rehabilitationsarbeit miteinbezogen. 3. Es wird eine gemeinsame, ICF-konforme Sprache und Nomenklatur in den verschiedenen Fachbereichen gebraucht und in interdisziplinären Rehabilitationsrapporten und unseren Dokumentationen konsequent eingesetzt. 4. Die Rehabilitationsplanung ist dementsprechend neu erarbeitet, strukturiert und dann umgesetzt worden. 5. Die Dokumentation in n Fachbereichen wird vereinheitlicht und baut konsequent auf den ICF Definitionen auf. 6. Die Gestaltung und Gewichtung der Inhalte der Rehabilitationsrapporte ist neu überdacht, neu konzipiert und umgesetzt worden. 7. Die verwendeten Assessments sollen in Zukunft ICF-konform sein. 8. Die Berichterstattung wird vereinheitlicht werden. Einführung der ICF in die Alltagspraxis In der ersten Phase haben wir die Erfahrungen mit der Aphasierehabilitation analysiert und die Zielsetzungen für ein Gesamtkonzept formuliert. Im Rahmen von Workshops hat die Projektgruppe ein Konzept entwickelt. Diese Projektgruppe setzt sich folgendermassen zusammen: ÄrztInnen, Pflegepersonen, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen, einer Sprachtherapeutin, einem Neuropsychologen, und einem Sozialarbeiter. Die zu erarbeitenden Themen sind entsprechend einem vorbereiteten Projektplan aufgearbeitet worden. ICF-Grundraster zum Gebrauch im interdisziplinären Team und in den Fachbereichen Das Kader der Rehab hat in 6 Workshops die Beta-2-Version der ICF bearbeitet. Es hat einen auf die Neurorehablitation bezogenen vereinfachten Grundraster für die Komponenten Körperfunktionen, Aktivitäten / Partizipation sowie für die Kontextfaktoren definiert. Der aus dem umfangreichen WHO-Dokument herausgefilterte vereinfachte Grundraster erfüllt die folgenden Voraussetzungen: Verwendung der zentralen Begriffe, die in der stationären und poststationären Rehabilitation für Fachbereiche von Bedeutung sind. Reduktion der im Originaldokument enthaltenen Item-Vielfalt auf eine vereinfachte, übersichtliche und für in der Rehabilitation Tätigen einfach anwendbare Nomenklatur. Klare Beziehung der Begriffe zum WHO-Originaldokument. Das gemeinsam erreichte Resultat ist von n gut akzeptiert und wird für sinnvoll erachtet als Grundlage für die interdisziplinäre Kommunikation. Dieser Grundraster deckt die gemäss unserer Erfahrung für den Alltag auf der Neurorehabilitation wichtigsten Aspekte der Körperfunktionen, Aktivitäten / Partizipation und Kontextfaktoren ab. Dabei sind bei Relevanz den Hauptbegriffen teilweise noch Unterbegriffe zugeordnet. Tabelle 1 Grundraster NeurorehabIlitation: Dimension: Aktivitäten I Partizipation, Ebene: Mobilität Hauptbegriffe unterbegriffe Assessment Code Körperposition beibe- halten / verändern Beibehalten der Körperhaltung (Sitzen, liegen, stehen etc.) Körperposition ändern (aufstehen, abliegen, absitzen etc.) sich verlagern (Transfer) WHODAS WHODAS, Stand up and go FIM, Stand up and go, Tinetti, WHODAS Gegenstände tragen, Gegenstand anheben, tragen Nottingham EATL d430 be~egen,handhaben Gehen grober Hand -/ Armgebrauch Feinmotorische Aktivitäten der Hand Nine Hole Peg Test kurze Distanzen lange Distanzen (> 1km) FIM, WHODAS, Timed walking Test WHODAS, Nottingham EATL versch. Oberflächen,Gelände Nottingham EATL andere Fortbe~egungs- art Treppensteigen / Klettern FIM, Nottingham EATL d455 fausstattung Rollstuhl FIM d465 Fortbe~egung an verschiedenen orten Fortbe~egen mit Transportmittel Hilfsmittel (Stock, Rollator etc) im eigenen Haus in fremden Häusern ausserhalb von Häusern FIM Nottingham EATL Nottingham EATL d415 d410 d420 d445 d440 d450 d460 als Fahrgast privat Nottingham EATL d470 als Fahrgast öffentlich als Fahrer Nottingham EATL Die acht in der ICF beschriebenen Domänen werden mit ihren offiziellen deutschsprachigen Bezeichnungen übernommen. Die ausführlichen Unterteilungen in verschiedenste Aktivitäten im Originaldokument sind auf das für die stationäre und unmittelbar poststationäre neurorehabilitative Behandlung notwendige Minimum reduziert worden. Im Folgenden stelle ich dies exemplarisch anhand der Beispiele "Lernen und Wissen anwenden" und "Kommunikation" etwas genauer dar. Im Projektteam sind wir uns einig, d475

4 umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 6 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der NeurorehabIlItation Seite 7 dass aufgrund der klinischen Alltagserfahrungen während der stationären Rehabilitation die Domäne "Lernen und Wissen anwenden" normalerweise mit den folgenden Unterbegriffen beschrieben werden kann: Bewusste sinnliche Wahrnehmung (zuschauen, zuhören), elementares Lernen (nachmachen-nachahmen, üben, sich elementare und komplexe Fertigkeiten aneignen) und Wissensanwendung (Aufmerksamkeit fokussieren, einfache und komplexe Probleme lösen, Entscheidungen treffen). "Kommunikation" kann im klinischen Alltag auf die Tätigkeiten Kommunizieren als Empfänger (gesprochene Mitteilungen verstehen, nicht verbale Botschaften verstehen, geschriebene Mitteilungen verstehen), Kommunizieren als Sender (Sprechen) und Konversation und Gebrauch von Kommunikationsgeräten / Techniken (Konversation treiben, Kommunikationsgeräte oder -Techniken benutzen). Gleicherweise sind die anderen Ebenen intensiv aufgearbeitet und ein ICF-konformer, vereinfachter Raster zur Schulung und Anwendung für die Rehab-Mitarbeitenden festgelegt. Gleich wird mit den Domänen der Körperfunktionen und mit den Kontextfaktoren verfahren. In der Tabelle 2 ist die gewählte Unterteilung mit dem Grundraster aufgezeigt. Zudem enthält die Tabelle auch einen ergänzenden Fachraster. Für ist es klar, dass die Spezialdisziplinen zur Beschreibung ihrer Befunde fachbezogene ergänzende Erweiterungen benötigen. Jeder Fachbereich hat anhand der ICF-Vorgaben den Grundraster für den eigenen Bereich fachspezifisch ergänzt. Tab elle 2 Grundraster und Fachraster sprachtherapie Aktivitäten und Partizipation Domäne: Kommunikation Kategorie Grundraster ergänzender Fachraster Kommunikation als gesprochene Mitteilung verstehen Gesten I Gebärden verstehen Empfänger Zeichen I Symbole verstehen Zeichnungen I Fotos erfassen Kommunikation als Sender Konversation Hilfsmittel nicht verbale Mitteilung verstehen Geschriebene Mitteilung verstehen Sprechen Konversation treiben Kommunikationsgeräte I Techniken benutzen Nonverbale Mitteilungen produzieren Körpersprache einsetzen Zeichen I Symbole verwenden Zeichnungen I Fotos machen Mitteilungen schreiben Domäne: Lernen und WIssensanwendung Kategorie Bewusste sinnliche Wahrnehmungen Elementares Lernen Wissensanwendung Grundraster zuschauen zuhören nachahmen I nachmachen üben sich Fertigkeiten aneignen: elementare komplexe Aufmerksamkeit fokussieren Probleme lösen: einfache komplexe Entscheidungen treffen egänzender Fachraster keine Ergänzungen keine Ergänzungen Lesen Schreiben Rechnen Diese Fachraster vertiefen die ICF-konforme Anwendung im Spezialbereich. Dies wird am praktischen Beispiel anhand der Aktivitätenebene "Kommunikation aufgezeichnet werden (Tabelle 2). Für die Aktivität "Kommunizieren als Empfänger" wird unser Fachraster erweitert durch Kommunizieren als Empfänger von Gesten und Gebärden, von allgemeinen Zeichen und Symbolen sowie von Zeichnungen und Fotos. Die "Kommunikation als Sender" wird ergänzt durch Produzieren von nonverbalen Mitteilungen, Einsetzen der Körpersprache, Produzieren von Zeichen und Symbolen sowie Machen von Zeichnungen und Fotos. Bezüglich der "Konversation und dem Gebrauch von Kommunikationsgeräten und -techniken" wird zusätzlich schwerpunktmässige Beachtung auf die Untergruppen bei Kommunikation gelegt, sowie die Diskussion in den Fachraster aufgenommen. Interdisziplinären Rehabilitationsbesprechungen: Rapportstruktur und Dokumentation Im Anschluss an die Aufnahme zur stationären Rehabilitation tritt der Patient in eine Evaluationsphase. Während der ersten Woche evaluieren die Rehabilitationsspezialisten die Funktionen und Aktivitäten und bereiten die Eintrittsbesprechung vor. Sie gebrauchen dafür strukturierte Assessmentformulare, welche dem Rapportablauf angepasst sind. Bei der interdisziplinären Eintrittsbesprechung werden die Befunde des Eintrittsassessments erhoben und die Zielsetzungen, Behandlungsplanung und Zwischenziele bis zur nächsten Standortbestimmung oder der Austritt werden festgelegt. Die Rehabilitationsbesprechung nimmt im Konzept der Neurorehabilitation in Luzern eine zentrale Stellung im Prozessmanagement der Patienten ein. Sie läuft patientenzentriert ab und wird durch einen Gesprächsleiter moderiert, i. d. R. durch den zuständigen Rehabilitationsarzt. In einer klar festgelegten Reihenfolge tauschen die Teammitglieder

5 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 8 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 9 Informationen aus, sie setzen gemeinsame Ziele, planen das weitere Rehabilitationsprozedere und koordinieren die Rehabilitationsinterventionen. Dabei hat die Rehabilitationsbesprechung die folgenden Anforderungen zu erfüllen: Interdisziplinäres Assessment: Sammlung der umfassenden Informationen über die Diagnosen, die Veränderungen der Körperstrukturen, Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation, der Kontextfaktoren sowie der Partizipationsziele des Patienten und seiner Angehörigen. Evaluation: Gewichtung der oben erwähnten Assessmentbefunde und zusammenfassende Definition der anzugehenden Hauptprobleme. Ziele setzen: Die Partizipationsziele werden aus Sicht des Rehabilitationsteams gesetzt und daraus folgernd werden Zielsetzungen auf den verschiedenen Ebenen der ICF abgeleitet. Planung: Planung und Organisation der Rehabilitationsinterventionen und der Entlassungsvereinbarungen, erteilen der notwendigen Aufträge an die Teammitglieder sowie festlegen des Termins für die Folgebesprechung. Dokumentation: Die Resultate der durchgeführten Assessments, der festgelegten Zielsetzungen und Planungs beschlüsse werden in den Teamprotokollen und dem zusammenfassenden Gesamtprotokoll festgehalten und dann an Beteiligten verteilt. organisation der Eintrittsbesprechung: Am Eintrittstag wird der Patient durch den zuständigen Arzt untersucht und die Pflegeaktivitäten sowie Therapieinterventionen werden eingeleitet. Während der ersten Aufenthaltswoche haben die Fachspezialisten des Rehabilitationsteams die Aufgabe ein eingehendes Assessment in bezug auf Funktionen, Behinderungen und Kontextfaktoren durchzuführen. Im Verlaufe der zweiten Hospitalisationswoche wird die interdisziplinäre Eintrittsbesprechung geplant. In der Einrittsphase gibt der zuständige Arzt die notwendigen Informationen an die beteiligten Teammitglieder weiter. Er verordnet notwendige medizinische Abklärungen und Behandlungen sowie weitere zu treffenden medizinischen Massnahmen. Neben den üblichen Pflegeverrichtungen ist die Pflege verantwortlich für die Überprüfung der ADL Funktionen zum Zeitpunkt des Eintritts anhand von geeigneten Assessmentinstrumente. Die Pflege führt auch ein semistrukturiertem Interview mit dem Patienten und seinen Angehörigen durch. In diesem Interview werden Kontextinformationen über die persönlichen - und Umweltfaktoren eingeholt. Es enthält Fragen zur allgemeinen Gesundheit, zu Aktivitäten vor dem Ereignis, zur aktuellen Lebenssituation sowie zum sozialen - und beruflichen Kontext. Die FachtherapeutInnen führen auf ihrer Spezialität die notwendigen Assessments durch und behandeln die Patienten innerhalb ihres Tätigkeitsbereichs. Bei sehr komplexer Behinderungsproblematik findet bereits unmittelbar nach dem Eintritt eine Koordinationssitzung statt. Tabelle 3 Ablauf der Rehabilltationsbesprechnungen Teil Assessment Zielsetzung Planung Eintrittsbesprechung Einleitung Verlaufsbesprechungen Ziel der Besprechung Körperfunktionen I Strukturen Partizipationsziel des Patienten Aktivitäten I Partizipation Erst-Info GL Arzt Medizinische Diagnosen I Strukturen Köroerfunktionen Früher definierte Zwischen- Allgemeiner Eindruck ziele Verlaufsinformationen Evaluationen AIIQemeiner Eindruck Ergänzung Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen PF/NP Mobilität PT/ET Selbstversorgung PF Kommunikation ST/PF Lernen und Wissensanwendung ET Häusliches Leben ET Allgemeine Aufgaben und Anforderungen ET Bedeutende Lebensbereiche Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben Funktioneller Selbständigkeitsindex (FIM) PF Kontextfaktoren Persönliche Faktoren Arzt Umweltfaktoren PF Hauptprobleme Körperfunktionen Aktivitäten I Partizipation ungünstige Kontextfaktoren Ressourcen Partizipationsziel des Patienten Partizipationsziel des Rehabilitationsteams Voraussetzungen zur Zielerreichung Zwischenziele I Planung Aufträge und Abmachungen Termine Abkürzungen: GL= Gesprächsleiter, Arzt, NP= Neuropsychologe, PF= Pflege, PT= Physiotherapie, ST= Sprachtherapie, ET= Ergotherapie GL GL

6 umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der NeurorehabIlitation Seite 10 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der NeurorehabIlItation Seite 11 In der zweiten Hospitalisationswoche findet die interdisziplinäre Eintrittsbesprechung statt. Der Ablauf und der Zeitrahmen der Berichterstattung hält sich an eine klar vorgegebene Struktur. Es sind 30 Minuten Besprechungszeit vorgegeben. Jeder Besprechungsteilnehmer rapportiert ab einem vorgegebenen Formular, welches dem Besprechungsverlauf angepasst ist. Dieser Bericht dient zugleich als medizinische und rehabilitative Verlaufsdokumentation. Der Gesprächsleiter führt die Diskussion entsprechend den klar vorstrukturierten Fragestellungen und Ablauf (Tabelle 3). Die Besprechung gliedert sich in drei Hauptteile: 1. das Assessment, 2. die Zielsetzung und 3. die Rehabilitationsplanung. Aufgrund unserer Erfahrung nimmt das Assessment und die Erarbeitung der Ziele und der Rehabilitationsplanung je 15 Minuten in Anspruch. Setzen von Zielen: Ausgangspunkt bilden die vom Patienten und seinen Angehörigen formulierten Partizipationsziele. Diese Angaben wurden von n Mitgliedern des Rehabilitationsteams zuvor erhoben und im Rahmen der Eintrittsbesprechung eingebracht. Um eigene Teamziele setzen zu können, werden die aktuellen Befunde diskutiert und die Aussichten für den Patienten, seine eigenen Ziele erreichen zu können. Dabei geschieht es immer wieder, dass sich die Ziele des Rehabilitationsteams nicht selten von den unrealistischen Patientenzielen unterscheiden. Bei fehlender Übereinstimmung der Zielsetzungen zwischen Team und Patienten wird es eine Aufgabe der Rehabilitationsfachleute sein mit dem Patienten auf eine gemeinsame Zieldefinition hinzuarbeiten. Assessment: In unserer an die ICF angepassten Berichterstattung werden die Resultate des Assessments nicht mehr in einer Abfolge von Fachdisziplin nach Fachdisziplin rapportiert. Der Besprechungsablauf hält sich streng an die ICF Komponenten. Zuerst wird informiert über die ICD-Diagnosen, die Schädigungen der Körperstrukturen und Körperfunktionen, gefolgt von den Aktivitäten und Partizipation und zuguterletzt die Kontextfaktoren. Das Assessment basiert auf den erarbeiteten Checklisten und den jeweiligen ergänzenden Fachraster. Für jede Domäne ist festgelegt, welche Fachdisziplin für die Erstinformation verantwortlich ist. Die andern Fachspezialisten können den Bericht mit relevanter Zusatzinformation ergänzen. Der Gesprächsleiter leitet die Besprechung ein und definiert die Zielsetzung des folgenden Gesprächs. Der Arzt informiert zuerst über Anamnese, "medizinische Diagnosen", "Körperstrukturen und Körperfunktionen ", ergänzt durch andere Teammitglieder. Die Pflege ist Erstinformantin für die Aktivitäten: "Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen", "Selbstversorgung" und "Kommunikation" (sofern keine Sprachtherapeutin involviert ist). Die Physiotherapie rapportiert primär über die "Mobilität", die Ergotherapie über "Lernen und Wissen anwenden", "Aufgaben und Anforderungen",einige Punkte zum Thema "Mobilität" (z.b. Gegenstand anheben oder tragen, Hand und Armgebrauch) "Häusliches Leben" und nfalls "bedeutende Lebensbereiche". Die Logopädin ist, sofern involviert, primär für die Kommunikationspunkte verantwortlich. Der Neuropsychologe gibt seine Resultate primär bei der Abhandlung der "Körperfunktionen"ein und ergänzt bei Bedarf während der Besprechung der Aktivitäten / Partizipation. Abrundend wird der funktionelle Selbständigkeitsindex (FIM) durch die Pflegeperson eingegeben und ergänzt durch die Therapeuten. Am Schluss folgen die Informationen über die Kontextfaktoren durch die Pflege. Es folgt eine Gewichtung der erhobenen Befunde entsprechend der Bedeutung für den Patienten. Diese Hauptbefunde werden protokolliert. Folgende Hauptbefunde werden dabei beschrieben: Haupteinschränkungen auf 1) Körperfunktionsebene, 2) auf der Ebene der Aktivitäten und Partizipation und 3) der Kontextfaktoren. Dabei werden ungünstige Kontextfaktoren und Ressourcen aufgezeichnet. Auf der Basis dieser Gewichtung werden dann Rehabilitationsziele definiert. RehabilItationsplanung: Sind die Endziele der Rehabilitation formuliert, geht es darum die Voraussetzungen zur Zielerreichung festzulegen. Dies beinhaltet minimal notwendige funktionelle Fähigkeiten und kontextuelle Vorb~dingungen zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Spital. Der Rehabilitationsplan wird nun aufgestellt und es wird definiert, welches die Aufgaben der verschiedenen Fachbereiche im Hinblick auf die Zielerreichung ist. Gut messbare Zwischenziele werden formuliert. Diese sollten bis zur nächsten Standortbestimmung oder bis zum Austritt erreicht sein. Am Schluss werden noch die Aufträge und Abmachungen verteilt und festgehalten, die Termine koordiniert und die Daten der nächsten Rehabilitationsbesprechung, der Patientenbesprechung oder des Austritts geplant. Folgebesprechungen Diese folgen dem Grundmuster der Eintrittsbesprechung. Der Gesprächsleiter gibt das Ziel der Besprechung bekannt und er weist auf die Patienten- und Angehörigenziele hin. Die Diagnosen, "Körperfunktionen und Strukturen" werden ergänzt oder wenn nötig präzisiert. Der Erreichungsgrad der in der Eintrittsbesprechung gesetzten Zwischenziele wird überprüft und über wichtige neu gewonnene Erkenntnisse wird Bericht erstattet. Die Entwicklungen in den Domänen der "Aktivitäten und Partizipation" sowie ergänzende Informationen zu den Kontextfaktoren werden weitergegeben. Die Liste der Hauptproblerne wird aktualisiert. Die weitere Rehabilitationsplanung folgt der bei der Eintrittsbesprechung beschriebenen Vorgehensweise. Aphasie aus der SIchtweise der ICF Die Aphasie ist definiert als eine neurogene Störung der erworbenen Sprache. Sie manifestiert sich als Verlust von sprachlichen Funktionen. Im expressiven Bereich ist die mündliche Kundgabe und die Gebärdensprache sowie das schriftliche Mitteilen betroffen. Im rezeptiven Bereich kommt es zu Einbussen im sprachlichen Verstehen sowie im Lesesinnverständnis. Menschen mit Aphasie haben aber nicht nur eine Sprachstörung, sondern sie sind in ihrer kommunikativen Selbständigkeit eingeschränkt. Diese Betrachtungsweise erweitert die sprachtherapeutischen Ansätze. Die Sprachtherapeuten haben nicht mehr nur die Aphasie zu therapieren, sondern vielmehr müssen sie den aphatischen

7 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 12 umsetzung der ICF In die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 13 Menschen unterstützen. Dies bedeutet aber auch eine Entwicklung weg von der reinen Sprachtherapie, hin zur Sprachrehabilitation. Die ICF unterstützt diese Betrachtungsweise und liefert dafür die Grundsystematik [3]. Der Aphatiker ist in seiner Kommunikationsfähigkeit nicht nur als Sender oder Empfänger und in der Konversation beeinträchtigt, sondern es ist die Ausführung von vielen weiteren Aktivitäten in Mitleidenschaft gezogen. So ist er u.a. stark eingeschränkt in der Domäne des "Lernens und der Wissensanwendung". Er kann nicht mehr lesen oder gesprochenen Lehrveranstaltungen folgen. Sein vorhandenes Wissen kann er als Folge der Sprachstörung nicht mehr im normalen Alltag umsetzen. Es besteht aber auch eine Beeinträchtigung bei der Fähigkeit "Aufgaben und Anforderungen" zu erfüllen. Die Erledigung der alltäglichen Routineaufgaben bereitet ihm Schwierigkeiten. Bezüglich der Domäne "interpersonelle Interaktionen und Beziehungen" ist es ihm erschwert Beziehungen aufzubauen und zu pflegen. Der Umgang mit fremden Personen bereitet ihm Mühe. Bei den "Aufgaben des häuslichen Lebens" bereitet die für den Lebensunterhalt notwendige Beschaffung von Waren, wie das Einkaufen Schwierigkeiten. In seiner "Mobilität" ist er dann beeinträchtigt, wenn er öffentliche Verkehrsmittel benutzen muss, z.b. beim Lesen von Fahrplänen oder von Informationstafeln auf dem Bahnhof. Stark betroffen ist weiter die Domäne der "bedeutenden Lebensbereiche". Der Betroffene kann keiner Lohnarbeit mehr nachgehen und er hat Mühe sein Einkommen für den Lebensunterhalt zu erwirtschaften. Auf der Ebene des "gemeinschaftlichen, sozialen und staatsbürgerlichen Lebens" liegen seine Einschränkungen bei den Freizeitaktivitäten oder bei der Teilnahme an staatspolitischen Tätigkeiten, wie der Ausübung des Stimm- und Wahlrechts. Diese umfassende Betrachtungsweise der Aphasieproblematik hat Auswirkungen auf die Aphasiediagnostik und die Sprachrehabilitation (Tabelle 4). Die Abklärung auf der Funktionsebene erfolgt auf der Sprachsystemebene und befasst sich mit den expressiven und rezeptiven Möglichkeiten des Patienten. Auf der Aktivitätenebene ist eine Analyse der Verständigungsfähigkeit und insbesondere der Möglichkeiten zum Informationsaustausch zwischen dem Aphatiker und seinen Gesprächspartnern erforderlich. Die Diagnostik befasst sich auch mit der Überbrückbarkeit der sprachlichen Beeinträchtigung und der Motivierbarkeit für einen Lernprozess in der Therapie- und Alltagssituation. Partizipativ steht die Evaluation der kommunikativen Selbständigkeit und der alltäglichen Handlungsfähigkeit im Vordergrund (inkl. der beruflichen Integration). Der systematische Einbezug des Kontextes (des Lebensumfeldes, wie Lebenspartner, Arbeitsumfeld, kommunikationsfördernde und -hemmende Einflüsse) in die Beurteilung hat einen hohen Stellenwert im Hinblick auf die abgeleitete Rehabilitationsplanung. Tabelle 4 Assessment und Rehabilitation des aphatlschen Menschen Körperfunktionen Aktivitäten partizipation Kontextfaktoren Sprachsystemisches Evaluation der Ver- Evaluation der kommu- Evaluation der persön- Assessment ständigungsfähigkeit nikativen Selbständig- lichen Voraussetzunkeit gen und Umgebungsbedingungen Expressive Funktionen Informationsaustausch Selbständigkeit in der Unterstützende zwischen dem alltäglichen Hand- Kontextfaktoren Rezeptive Funktionen Betroffenen und lungsfähigkeit (Ressourcen) Gesprächspartner Berufliche Integration Hemmende Kontextfaktoren Ziele der sprachrehabilitativen Interventionen Beseitigung oder Verminderung der Verbesserung der Nutzung der Ressour- Reduktion der Sprach- sprachkommunikativen psychosozialen cen schädigung Einschränkung Situation Verminderung der Kompensation der Wirkung der negativen verbal kommunikativen Kontextfaktoren Aktivitätsstörungen Sprachsystemisch ausgerichtete Therapie Therapeutische Interventionen Psycholinguistisch-kommunikativ orientierte Sprachrehabilitation Förderung stark sprachabhängiger Aktivitäten Beraterisch und psychologisch orientierte Sprach rehabilitation Aufklärungsmassnahmen Kontexteinbezug Die spachrehabilitativen Massnahmen orientieren sich an der ICF-Systematik. Die Intervention auf der Körperfunktionsebene hat zum Ziel die Sprachschädigung zu beseitigen oder zu reduzieren. Dazu werden sprachsystemisch ausgerichtete Behandlungskonzepte angewandt. Die rehabilitativen Massnahmen auf den Domänen der Aktivitäten haben zum Ziel die Verbesserung der sprachlich-kommunikativen Einschränkungen und die Kompensation von verbal kommunikativen Aktivitätsstörungen zu erreichen. Die Methodik beruht auf einer psycholinguistisch-kommunikativ orientierten Sprachrehabilitation und einer Förderung stark sprachabhängiger Aktivitäten. Partizipative Ziele sind die Verbesserung der psychosozialen Situation des Betroffenen. Im Zentrum stehen hier beraterisch und psychologisch orientierte Sprachrehabilitationsmassnahmen sowie Interventionen, welche positiv unterstützende Kontextfaktoren als Ressourcen nutzen und kommunikationshemmende Kontextfaktoren in ihrer Wirkung schwächen. Dies geschieht durch Aufklärungsmassnahmen und einen aktiven Einbezug des Kontextes. Der beschriebene breitspektrale Sprachrehabilitationsansatz

8 umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 14 umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 15 ruft aber auch nach interdisziplinärer Zusammenarbeit. Andere Therapiebereiche und die Pflege sollen die Sprachrehabilitation zu unterstützen, ohne dass sie eine logopädische Ersatzfunktion einzunehmen haben. Der Sprachtherapie kommt dabei eine supervisorische Funktion in Belangen kommunikativer Beeinträchtigungen zu. Erste Erfahrungen sechs Monate nach umsetzung der ICF In der Alltagspraxis Das Projekt bildet eine grosse Herausforderung. Es ist sehr zeitaufwändig für Beteiligten. Es hat eine angeregte Auseinandersetzung über generelle Grundlagen der Rehabilitation bewirkt und das Grundlagenverständnis der Philosophie, die hinter der ICF steht, gefestigt. Das intensive interdisziplinäre Teamwork ist für Beteiligten eine eindrückliche Erfahrung und führt zu kreativen Lösungsansätzen. Voraussetzung für eine erfolgreiche Einführung der ICF ist das Vorliegen von klar definierten und überschau baren Checklisten. Diese enthalten die von der Projektgruppe als notwendig erachteten Begriffe zur Beschreibung der Befunde, die im Verlauf einer Neurorehabilitation von Bedeutung sind. Checklisten bestehen für die Domänen der "Körperfunktion" und der "Aktivitäten und Partizipation". Dies ermöglicht eine einheitliche Schulung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der verschieden Disziplinen im Hinblick auf die gemeinsame Anwendung der ICF. Das Projekt und seine Einführung hat einen grossen Einfluss auf das Verhalten und die Arbeitsweise der Mitglieder des Rehabilitationsteams. Die Begriffe der Partizipation und des Kontextes haben zunehmend Bedeutung und Gewicht gewonnen bei der Beurteilung der Behinderung und bei der Planung der rehabilitativen Interventionen. Domizilorientierte Massnahmen werden immer wichtiger. Der System wechsel ist von den Mitarbeitenden gut aufgenommen worden und wird als eine Bereicherung und Qualitätssteigerung empfunden. Die Motivation zur Benutzung der neuen Arbeitsinstrumente ist deshalb gross. Die Einführung der Checklisten wurde nicht als eine Einschränkung der eigenen professionellen Tätigkeiten empfunden. Sechs Monate nach Einführung zeigt sich, dass die Assessments durch die verschiedenen Rehabilitationsdisziplinen systematischer und zielorientierter durchgeführt werden. Die Rehabilitationsbesprechungen sind nun klar strukturiert und sehr effizient. Die an der ICF-orientierte interaktive Abfolge der Berichterstattung hat zu einer gemeinsamen Sprache und zum Gebrauch einer gemeinsamen Nomenklatur r Rehabilitationsspezialisten geführt. Die gemeinsame Diskussion wird gefördert und ist lebendiger geworden. Verglichen mit dem alten System fn viele Wiederholungen in der Berichterstattung weg. Der deutlich verkürzte Assessmentteil zu Beginn der Besprechung verlängert die verfügbare Zeit für die Erarbeitung von Zielsetzungen und eine klar definierte und gut abgesprochene Rehabilitationsplanung. Die Spezialdisziplinen sind mit Hilfe der erweiterten Checklisten in ihren Aussagemöglichkeiten nicht eingeschränkt. Die interdisziplinäre Berichterstattung benötigt auch nach der Neustrukturierung nicht mehr Zeit als früher. Der Assessmentteil ist gestrafft, die Mitarbeitenden werden zu klaren, strukturierten und konzisen Aussagen gezwungen. Für die Erarbeitung von Zielsetzungen und das Vorbereiten von Entscheiden steht dafür entsprechend mehr Zeit zur Verfügung. Die Partizipationsziele des Patienten und seiner Angehörigen müssen im Hinblick auf die interdisziplinären Rapporte von n Teammitgliedern erfragt und am Rapport eingebracht werden. Dadurch werden diese durch die Fachspezialisten bewusster in die Therapieplanung und Behandlungen eingebaut. Das fördert den patientenzentrierten Zugang und stärkt die Sensibilisierung für die Bedeutung der Kontextfaktoren. Die Therapiernassnahmen sind zielorientierter geworden und der Rehabilitationsprozess hat an Qualität gewonnen. Die inhärente Tendenz des Rehabilitationsteams die Rehabilitationziele aus eigener Sichtweise zu definieren hat abgenommen. Ein optimaler Outcome nach Entlassung bedingt Interventionen auf zwei Ebenen: 1) Therapeutische und pfl~gerische Massnahmen zur Verbesserung der Körperfunktionen und Aktivitäten, 2) Umgebungsmassnahmen, welche es den Betroffenen trotz Behinderung ermöglichen ein möglichst selbständiges Leben führen zu können. Beide Interventionsstrategien müssen parl geplant werden. Dabei ist eine gute interdisziplinäre Absprache notwendig. Die Lebenssituation des Betroffenen muss schon frühzeitig während der stationären Behandlung in den Rehabilitationsprozess einbezogen werden. Die eingeführten Neuerungen zwingen zum frühzeitigen Einbezug der Kontextfaktoren und verhindern die früher oft erlebten Belastungssituationen des Behandlungsteams in Zusammenhang mit der Suche nach Entlassungskonzepten in der rletzten stationären Rehabilitationsphase. Literaturoerzeichnis 1. Rentsch H P. Rehabilitation des hirnverletzten Menschen: Das Luzerner Rehabilitationskonzept. Rehabilitation (SAR) 1993; 1: Matthesius R G, Jochheim K A, Barolin S, Heinz C. Die ICIDH - Bedeutung und Perspektiven. Berlin / Wiesbaden: Ullstein Mosby GmbH&Co, Bucher, P. 0., Zumsteg, 1., and Rentsch, H. P. Sprachrehabilitation bei Aphasie im Konzept der Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstärungen und Beeiträchtigungen (ICIDH). Rehabilitation 36, WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: 2001.

9 Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation Seite 16 ICF - Checkliste Ak' tivlta. "t en /P ar f' lzlpa f IOn D7 Aktivitäten / Partizipation Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen Kenn" wert Unterbegriffe Elementare Interaktionen Komplexe Interaktionen LF L Unterbegriffe Interaktionen pflegen LF L D4 Mobilität Körperhaltung beibehalten Körperposition verändern sich verlagern (Transfer) Gehen kurze Distanz Gehen gr. Distanz (>Ikm) Gehen unterseh. Oberfläche Gehen um Hindernisse Gerät: Rollstuhl Gerät: anderes Hilfsmittel Treppensteigen / Klettern Gegenstand anheben, tragen Grober Hand / Armgebrauch Feinmotor. Handaktivitäten Gehen im eigenen Haus Gehen in fremden Häusern Gehen ausserhalb von Häusern Transportmittel: priv.. Fahrgast Transportmittel: öff. Fahrgast Transportmittel: als Fahrer D5 Selbstversorgung Essen / Trinken s. waschen / abtrocknen Seine Körperteile pflegen Sich an-/ auskleiden Blasenentleerung regulieren Darmentleerung regulieren Auf eigene Gesundheit achten D3 Dl D6 D2 D8 D9 Kommunikation Lernen und Wissen anwenden Häusliches Leben Aufgaben und Anforderungen Bedeutende Lebensbereiche Gemeinschaft / soziales Leben / StaatsbürgerliChes Leben Gesprochene Mitteilungen verstehen- Nicht verbale Botschaften verstehen Geschriebene Mitteilungen verstehen Zuschauen Zuhören Einfache Probleme lösen Komplexe Probleme lösen Entscheidung treffen Wohnraum beschaffen Waren / Dienstleistungen beschaffen Hausarbeiten erledigen Einfache Aufgabe übernehmen Komplexe Aufgabe übernehmen Mehrfachaufgaben übernehmen Erziehung / Bildung Arbeit / Beschäftigung: Vorbereitung Bezahlte Tätigkeit Gemeinschaftliches Leben Erholung / Freizeit Sprechen Konversation treiben Kommunikationsgeräte / Techniken benutzen Aufmerksam sein Nachahmen / nachmachen Üben Element.Fertigkeiten aneignen Kamp!. Fertigkeiten aneignen Mahlzeiten vorbereiten Haushaltgegenstände pflegen Für andere sorgen Tägliche Routine durchfuhren Mit Stress / psychischen Belastungen umgehen Unbezahlte Tätigkeit Einfache Geldangelegenheiten lösen Witschaft!. Eigenständigkeit Staatsbürgerschaft Kennwert 0= kein Problem 1 = leichtes Problem 2 = mittleres Problem 3 = grosses Problem 4 = vollständiges Problem 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% % LF= Leistungsfähigkeit (Capacity) L= Leistung im Alltag (Performance) D=Domänen