denn sie wissen was sie tun 4 Jahre und 500 Meldungen später

Transkript

1 denn sie wissen was sie tun 4 Jahre und 500 Meldungen später Robert Hoge 4. November 2010

2 Überblick Einführung in CIRPS Evaluation - Ergebnisse Meldungen - Vertrauensteam

3 Critical Incident Reporting and Prevention System System zum Erkennen, Melden und Bearbeiten von Beinahefehlern, kritischen und unerwünschte Ereignissen in der Patientenversorgung

4 Zielsetzung von CIRPS Meldungen an ein multiprofessionelles Vertrauensteam, ohne Angst vor Sanktionen Minimieren der Wahrscheinlichkeit, dass ein Fehler nochmals auftritt Abläufe und Prozesse aufgrund von bearbeiteten Meldungen ändern Nachhaltige Lösungen zu finden durch eine multiprofessionelle Bearbeitung der Meldungen mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, welche Tätigkeiten auch ausführen Durch Vertrauensteam ist Anonymität der meldenden Personen nicht Bedingung Rückfragen möglich Vernetzung zwischen den Einrichtungen von den anderen lernen und profitieren.

5 Nicht-Zielsetzung von CIRPS Keine Null-Fehler Politik Kein Fehler suchen und Verantwortliche benennen Kein ausschließliches Sammeln von Fehlermeldungen Keine Wiederholung von Dienstanweisungen ohne Konsequenz

6 Niederschwelliger, offener Zugang für alle MA im Krankenhaus

7 Die AUVA, die Einrichtungen und CIRPS 2010 Beginn im UKH Graz Unfallkrankenhaus (UKH) Unfallkrankenhaus (UKH) Rehabilitationsklinik (RK) Rehabilitationsklinik (RK) Rehabilitationszentrum (RZ) Rehabilitationszentrum (RZ) Dienststelle CIRPS Salzburg Linz St.Pölten Klosterneuburg Weißer Hof Wien20 Wien12 Dornbirn Innsbruck Bad Häring Kalwang Oberwart Graz Klagenfurt Tobelbad

8 CIRPS in der AUVA - Zahlen 5 Unfallkrankenhäuser (UKH) - 1 Rehab-Einrichtung 838 Betten (60%) stationäre Fälle (65%) ambulante Fälle (66%) Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (62%) In Arbeit: 1 UKH und 2 Rehab-Einrichtungen / Betten ( gesamt: 88%) / stationäre Fälle (87%) / ambulante Fälle (86%) / Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (86%)

9 Evaluation von CIRPS Einmal pro Jahr Treffen der CIRPS-Einrichtungen zur Evaluation Strukturkriterien (11) Zusammensetzung der interprofessionellen Vertrauensteams Zugang zu CIRPS für alle MA Prozesskriterien (21) Ablauf der Sitzungen Dauer bis Rückmeldung an Melder Ergebniskriterien (12) Wie werden die Lösungen erarbeitet Welche Veränderungen haben Meldungen bewirkt (Struktur, Prozess) Welche Risikobereiche zeigen sich in den Einrichtungen Gesamt: 44 Fragen

10 Meldungen an ein multiprofessionelles Vertrauensteam, ohne Angst vor Sanktionen. Eingegangene Meldungen n= 479 Stand Haus 1 Haus 2 Haus 3 Haus 4 Haus 5 Haus 6

11 Durch Vertrauensteam ist Anonymität der meldenden Personen nicht Bedingung Rückfragen möglich Anonymität der Meldungen n= 479 Haus 1 Haus 2 Haus 3 Haus 4 Haus 5 Haus Gesamt: 104 anonyme Meldungen von 479 (21,7%) anonyme Meldungen Meldungen 226

12 Meldungen an ein multiprofessionelles Vertrauensteam, ohne Angst vor Sanktionen. Herkunft der Meldungen in Prozent n= 280 (3 UKH, 1 Rehab) gewichtet andere 3 Reinigung 5 Verwaltung 7 Ambulanz/OP 10 Pflege 39 andere Med. 17 Ärzte 19

13 Nachhaltige Lösungen zu finden durch eine multiprofessionelle Bearbeitung der Meldungen Bearbeitung der Meldungen durch: in Prozent; n= 187; n= 16 Kein ausschließliches Sammeln von Fehlermeldungen 62,5 MitarbeiterInnen Arbeitsgruppe KH Leitung 35,3 34,2 extern 24, ,5 5,9 0 CIRPS lange in Betrieb >3a CIRPS kurz in Betrieb <1a

14 Abläufe und Prozesse aufgrund von bearbeiteten Meldungen ändern. Veränderungen durch CIRPS-Meldung 7% n= % 37% Prozess Struktur Prozess & Struktur Regeln überarbeitet 21% Hausübergreifende Veränderungen 20%

15 Risikobereiche in den Einrichtungen: Medikation/Dokumentation Fieberkurve Schnittstellenmanagement im OP-Bereich (Übergabe OP-Abteilung) Bauliche Strukturen technische Meldungen Tätigkeiten der Turnusärztinnen und ärzte Schmerzmedikation Schockraummanagement - Notarzt

16 Benötigte Strukturen für CIRPS Projektteam Erarbeitet Zeitplan, Handbuch, Meldeweg Abstimmung mit Kollegialer Führung (KF) Vertrauensteam Meldung entgegennehmen, filtern Bearbeitungsvorschlag erstellen Abstimmung mit KF Meldemedium (NetEvent) Motivierte, gut informierte und in den Arbeitsprozess integrierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, welche an der Erarbeitung von nachhaltigen Lösungen interessiert sind. Zusammenarbeit mit Kollegialer Führung, um Lösungen zu erarbeiten und umzusetzen

17 Aufgaben Kollegiale Führung Prioritätensetzung der zu bearbeitenden Meldungen gemeinsam mit dem Vertrauensteam Lösungen erarbeiten lassen (systemische Veränderung statt Dienstanweisung) Verantwortung zur Umsetzung der Ergebnisse von bearbeiteten Meldungen im Dienstweg CIRPS keine Schattenherrschaft

18 Aufgaben Vertrauensteam Multiprofessionelle Zusammensetzung keine Berufsgruppenvertretung Überprüfung der eingegangenen, speziell gesicherten Meldungen Führen einer Information für die Mitarbeiter Feedback über die Bearbeitung / den Bearbeitungsstatus Bewusstes Anonymisieren Enge Zusammenarbeit innerhalb des Vertrauensteams Information der KF in regelmäßigen Besprechungen, Vorschlag zur Bearbeitung Führen einer Statistik zu Art und Inhalt der eingehenden Meldungen Ausfiltern der Meldungen - 5-Fragen-Probe

19 Wird eine Meldung bearbeitet oder nicht? - Fünf Fragen Probe 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

20 Meldungen: In der Personalgarderobe sind die Duschen sehr rutschig, es besteht Verletzungsgefahr für das Personal! 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

21 Meldungen: Auf IBS fehlt ein Faxgerät. Befund nicht bekommen! 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

22 Meldungen: Ein Patient wird ohne Ankündigung postoperativ mit einem Problemkeim (MRSA) in den Aufwachraum geschoben. Gefahr für die anderen PatientInnen! 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

23 Meldungen: Dr. XY vernachlässigt die Händedesinfektion im OP. 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

24 Einhaltung von Regelungen:

25 Meldungen: Bei dem Verband, welcher im OP angelegt wird, bilden sich vor allem bei älteren Personen Spannungsblasen 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

26 Meldungen: Ernährung 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

27 Mehr Information:

28 Meldungen: Die eingetragenen Medikamente auf der Fieberkurve sind fehlerhaft. Es fehlen Medikamente oder sind nicht mehr aktuell. 1. Hat das Problem / der Vorfall / der Beinahevorfall etwas mit der Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten zu tun? 2. Ist es ein Problem oder bereits die Lösung? 3. Ist es eine Briefbombe (Will ein Mitarbeiter, eine Mitarbeiterin seine eigenen Interessen durchsetzen, eine andere Person denunzieren)? 4. Ist es als ganzer Satz zu formulieren? 5. Ist es eine nicht eingehaltene Vereinbarung?

29 Status einer Meldung I 1. Die Meldung ist eingelangt. 2. Der Pate gibt zeitnahes Feedback an Melder/Melderin (persönlich oder Schaukasten) und klärt ab, ob das Problem verstanden wird. Vorbereitung der Meldung für Vertrauensteamsitzung. 3. Vorstellen der Meldung bei Sitzung des Vertrauensteams Entscheidung, ob Meldung zu bearbeiten ist - Vertrauensteam weiß, was weiter passieren soll. 4. Vorstellung von Meldung und Vorschlag zur Bearbeitung in Sitzung mit Kollegialer Führung Feedback an Melder/Melderin.

30 Status einer Meldung II 5. Lösungssuche und findung a) Mitarbeiter/Mitarbeiterin b) Kollegiale Führung 6. Ergebnis ergeht an Kollegiale Führung 7. Lösung wurde umgesetzt und Mitarbeiter und Mitarbeiterin wissen Bescheid (Feedback über Schaukasten)

31 Voraussetzung zur Erlangung von nachhaltigen Ergebnissen Herausforderungen Einbeziehung aller Berufsgruppen - Perspektiven Ein Schritt zurück - Suche nach der Ursache Fragen stellen dürfen Steigerung von Anerkennung, Vertrauen und Motivation aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in deren Wissen und Kompetenzen Kommunikation - Regelmäßige Besprechungen der Kollegialen Führung mit dem Vertrauensteam innerhalb des Vertrauensteams Sitzungskultur

32 Schaffen einer neuen Fehler - KULTUR Kritische Ereignisse sind kein individuelles Versagen, sondern eine unschätzbare wertvolle Informationsquelle für Verbesserungsvorschläge., denn sie wissen was sie tun!

33 denn sie wissen was sie tun 4 Jahre und 500 Meldungen später Robert Hoge 4. November 2010

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35 Schaukasten - CIRPS

36 1. PT: Info, Formierung 2. PT: Handbuch adaptieren 3. PT: MA-Info planen Vertrauensteam nimmt Arbeit auf Projektende Handbuch UO durcharbeiten Handbuch mit KF abstimmen MA informieren Vertrauensteam suchen Vertrauensteam bestätigt von KF Projektleitung, Berater begleiten Vertrauensteam Meldemedium funktioniert 4 Wo 8. November 3 Wo 30. November 6 Wo Jänner Wo Ende Februar 2011 System läuft (Routine)

37 Meldungen: In der Personalgarderobe sind die Duschen sehr rutschig, es besteht Verletzungsgefahr für das Personal! Auf IBS fehlt ein Faxgerät. Befund nicht bekommen! Dr. XY vernachlässigt die Händedesinfektion im OP. Patientensturz In den Patientenbetten werden Stopserl vergessen. Ein Patient wird ohne Ankündigung postoperativ mit einem Problemkeim (MRSA) in den Aufwachraum geschoben. Gefahr für die anderen PatientInnen! Die eingetragenen Medikamente auf der Fieberkurve sind fehlerhaft. Es fehlen Medikamente oder sind nicht mehr aktuell. Bei dem Verband, welcher im OP angelegt wird, bilden sich vor allem bei älteren Personen Spannungsblasen.