5 Jahre CIRS-NRW aus Sicht der beteiligten Partner Matthias Blum, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V.

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1 5 Jahre CIRS-NRW aus Sicht der beteiligten Partner Matthias Blum, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V. CIRS Gipfel NRW in Münster,

2 5 Jahre CIRS-NRW Agenda Vorgeschichte Gründungsphase Erste Anerkennung CIRS-NRW mit Leben füllen Fazit und Ausblick

3 Vorgeschichte Aktivitäten vor der Gründung von CIRS-NRW Spätestens mit der Gründung des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit in 2005 ist Patientensicherheit ein wichtiges Thema für alle Institutionen der Selbstverwaltung CIRSmedical-WL (seit 2009) der Ärztekammer Westfalen- Lippe CIRS-KVWL (seit 2010) der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe KH-Qualitätstage und Förderung interner CIRS durch die KGNW 2011 Umfrage bei den NRW-Krankenhäusern zum Umsetzungsstand bei einrichtungsinternen und übergreifenden CIRS-Systemen (KGNW, ÄK WL)

4 Umfrage CIRS (2011): Umsetzung lokale CIRS Umsetzungsstand Häufigkeit Prozent nicht beabsichtigt 15 6,6 % geplant 66 28,9 % in der Einführung 39 17,1 % eingeführt ,4 % Gesamt ,0 % N= 229 antwortende Krankenhäuser k. A. 1 Haus

5 Umfrage CIRS (2011): einrichtungsübergreifende CIRS Beteiligung an Nationale CIRS Regionale CIRS Fach CIRS ja Anzahl % 11,4 % 7,1 % 13,4 % nein Anzahl % 83,9 % 87,1 % 75,6 % Weiß nicht Anzahl % 4,7 % 5,7 % 11,0 % k.a. Anzahl N= 213Häuser mit Interesse an CIRS

6 5 Jahre CIRS-NRW Agenda Vorgeschichte Gründungsphase Erste Anerkennung CIRS-NRW mit Leben füllen CIRS-NRW: Vordenken und mit der Zeit gehen Fazit und Ausblick

7 CIRS-NRW Start Erstes regionales und sektorenübergreifendes CIRS in einem Flächenland Düsseldorf, Im Beisein der nordrhein westfälischen Gesundheitsministerin Barbara Steffens wurde im Rahmen der Fachtagung Praxisdialog CIRS im Krankenhaus das erste landesweite Berichts und Lernsystem für kritische Ereignisse in einem Flächenland offiziell gestartet.

8 Gründungsphase Während der Gründungsveranstaltung bereits erste Gespräche mit den kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe Formaler Beitritt im ersten Halbjahr 2013 Gemeinsamer Brief an Praxen und Krankenhäuser

9 CIRS-NRW ( Sektorenübergreifendes Berichts- und Lernsystem für kritische Ereignisse (CIRS) in der Gesundheitsversorgung als niederschwelliges Instrument zur Ergänzung des einrichtungsinternen Risikomanagements aus den kritischen Ereignissen bei anderen lernen das gemeinsame Lernen befördern Sicherheitskultur verbessern auf diesem Wege die Patientensicherheit gemeinsam fördern

10 Gründungsphase Ziel: Bekanntheitsgrad, Nähe und Vertrauen in die Träger von CIRS-NRW sollen sich positiv auf die die Meldebereitschaft der angesprochenen Personen auswirken. CIRS-NRW wendet sich an alle 385 Krankenhäuser mit Mitarbeitern und alle niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte und deren Mitarbeiterinnen/er. Botschaft: CIRS-NRW wird getragen von der gemeinsamen Überzeugung, dass eine Weiterentwicklung der Sicherheits- und Risikokultur am effektivsten sektoren- und berufsgruppenübergreifend erreicht werden kann und nimmt damit auch die Probleme an den Schnittstellen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung in den Blick. Motto: Patientensicherheit gemeinsam fördern.

11 5 Jahre CIRS-NRW Agenda Vorgeschichte Gründungsphase Erste Anerkennung CIRS-NRW mit Leben füllen Fazit und Ausblick

12 Erste Anerkennung

13 5 Jahre CIRS-NRW Agenda Vorgeschichte Gründungsphase Erste Anerkennung CIRS-NRW mit Leben füllen Fazit und Ausblick

14 CIRS-NRW mit Leben füllen Dortmund, In diesem Monat ist der Bericht unter eingestellt worden und es sollen noch viel mehr Berichte werden: Nur wenn wir als Akteure im Gesundheitswesen die Chance erhalten, von den Fehlern anderer zu lernen, können wir unser System nachhaltig verbessern, betonen die Initiatoren von CIRS-NRW. CIRS sei kein Anschuldigungssystem: Kritische Ereignisse dürfen passieren, aber sie dürfen kein zweites Mal passieren.

15 CIRS-NRW mit Leben füllen

16 CIRS-NRW mit Leben füllen Seit dem 2. Halbjahr 2013 wurden von der CIRS-Gruppe NRW aus allen in CIRS-NRW eingegangenen Berichte 17 Berichte des Quartals ausgewählt und kommentiert.

17 CIRS-NRW mit Leben füllen 5 CIRS Gipfel NRW mit insgesamt Teilnehmern 2013 Critical Incidence - steigen die Risiken auch bei mehr Routine? 2014 Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern! 2015 CIRS Aber richtig! 2016 Alles gesagt alles verstanden? 2017 Wer führt, gewinnt! Chancen In Risiken Sehen

18 CIRS-NRW mit Leben füllen

19 CIRS-NRW mit Leben füllen Nutzungsanweisung im Kitteltaschenformat Was und wie sollte in einem CIRS gemeldet werden? Kritische Ereignisse oder Fehler mit passageren Schäden Cave: Keine Schadensfälle! Was ist passiert? Was war das Ergebnis? Wo sehen Sie die Ursache für diese Ergebnis? Wie hätte das Ergebnis vermieden werden können?

20 CIRS-NRW mit Leben füllen Steht für Zwecke der internen Fortbildung zur kostenfreien Nutzung auf unter Informationen & Fortbildung bereit Außerdem bieten CIRS-NRW Partner für ihre Mitglieder Fortbildungsveranstaltung zur Einführung und zum erfolgreichen Betreiben von einrichtungsinternen CIRS an

21 CIRS-NRW mit Leben füllen Konformitätserklärung/Teilnahmebescheinigung für Krankenhäuser nach der Bestimmung über die Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms-b) des G-BA vom Krankenhäuser die freiwillig an Fehlermeldesystemen teilnehmen, die in besonderem Maße geeignet erscheinen, Risiken und Fehlerquellen in der stationären Versorgung zu erkennen, bekommen dafür Zuschläge i.s.v. 17b Absatz 1a Nummer 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) CIRS-NRW hat bereits ab dem die in der üfms- B formulierten Anforderungen erfüllt und bis heute 191 Teilnahmebescheinigungen ausgestellt.

22 Konformitätserklärung Teilnahmebestätigung

23 CIRS-NRW mit Leben füllen

24 CIRS-NRW mit Leben füllen

25 CIRS-NRW mit Leben füllen

26 5 Jahre CIRS-NRW Agenda Vorgeschichte Gründungsphase Erste Anerkennung CIRS-NRW mit Leben füllen Fazit und Ausblick

27 Fazit und Ausblick Start CIRS-NRW CIRS-NRW stellt Konformitätserklärungen aus Patientenrechtegesetz KQM-RL Fordert RM und CIRS üfms-b Vergütung vereinbart

28 Machen Sie mit und berichten Sie! Helfen Sie anderen, indem Sie kritische Ereignisse berichten! Beteiligen Sie sich durch Kommentierung Nutzen Sie Berichte um in Ihren Organisationen zu diskutieren Lesen Sie die Berichte das Quartals und diskutieren Sie darüber Damit wir gemeinsam: Patientensicherheit gemeinsam fördern

29 Patientensicherheit gemeinsam fördern Der schlimmste aller Fehler ist, sich keines solchen bewusst zu sein! (Thomas Carlyle) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!