Verpflichtende einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme und freiwillige einrichtungsübergreifende (üfms)
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- Dörte Melsbach
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1 Verpflichtende einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme und freiwillige einrichtungsübergreifende (üfms) Nur zusammen sind sie stark?! PD Dr. med. Max Skorning Leiter Stabsstelle Patientensicherheit Berlin
2 Otto von Bismarck... hat nicht nur die Krankenversicherung 1883 eingeführt. Er hat offenbar auch gewusst, dass man ein üfms braucht: Nur ein Idiot glaubt, aus eigenen Erfahrungen zu lernen. Ich ziehe es vor, aus den Erfahrungen anderer zu lernen, um von vornherein eigene Fehler zu vermeiden Seite 2 M. Skorning: Fehlermeldesysteme nur zusammen stark?
3 Aus Fehlern lernen... und zwar vorrangig aus denen anderer! üfms Seite 3 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
4 136a Abs. 3 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seinen Richtlinien über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit und legt insbesondere Mindeststandards für Risikomanagement und Fehlermeldesysteme fest. Über die Umsetzung von Risikomanagement und Fehlermeldesystemen in Krankenhäusern ist in den Qualitätsberichten nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 zu informieren. Als Grundlage für die Vereinbarung von Vergütungszuschlägen nach 17b Absatz 1a Nummer 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme, die in besonderem Maße geeignet erscheinen, Risiken und Fehlerquellen in der stationären Versorgung zu erkennen, auszuwerten und zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse beizutragen Seite 4 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
5 ba.de Beschlussdatum: Inkrafttreten: Seite 5 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
6 Die Bestimmung: Knapp, aber gehaltvoll Seite 6 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
7 Daraus ergibt sich... Anforderungen an üfms nicht allgemein, sondern nur für Vereinbarung von Zuschlägen Teilnahme eines Krankenhauses an üfms Fälle melden und aus Fällen anderer lernen Nachweise Betreiber des üfms: Erfüllung dieser Anforderungen Krankenhaus: Teilnahme an üfms, das Anforderungen erfüllt Ohnehin klar: freiwillig, anonym, sanktionsfrei Seite 7 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
8 Begriffsverwirrungen? CIRS (Critical Incident Reporting System) IRS (Incident Reporting System) Berichts und Lernsystem Fehlermeldesystem... meint dasselbe! Seite 8 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
9 1 Anwendungsbereich Die Regelung allgemeiner Anforderungen oder sonstiger Vorgaben für Fehlermeldesysteme ist nicht Gegenstand dieser Bestimmung. 2 Definitionen Ein üfms im Sinne dieser Bestimmung ist eine Berichts und Lernplattform für sicherheitsrelevante Ereignisse und Risiken im Gesundheitswesen, an dem mehrere Einrichtungen teilnehmen. Die Teilnahme an einem üfms im Sinne dieser Bestimmung liegt vor, wenn die Einrichtung sowohl durch die aktive Meldung als auch durch die Nutzung der in der Falldatenbank des üfms enthaltenen Fallbeschreibungen und Kommentare teilnimmt Seite 9 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
10 Einrichtungsinterne und einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms) kritisches oder unerwünschtes Ereignis, Fehler, Beinahe Schaden, Risiko intern Ereignis Meldung Fall Meldung übergreifend Ereignis Meldung Anonymisierung Anonymisierung Bearbeitung intern Präventionsmaßnahme? Fachkommentar Falldarstellung Transparenz intern Umsetzung Präventionsmaßnahme? Risikomanagement prüft Fall geeignet für übergreifendes System? Teilnahme Bearbeitung übergreifend Beurteilung Fachkommentar, ggf. Erweiterung/Änderung Falldarstellung Falldatenbank Transparenz öffentlich, Kommentarfunktion M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
11 Tragende Gründe mit wichtigen Erläuterungen Es ist unerheblich, ob bei einem gemeldeten Ereignis ein Schaden entstanden ist und ob dieser in der Meldung genannt wird. Für die weitere Bearbeitung ist das zugrunde liegende Risiko bzw. der Fehler ausschlaggebend, nicht der möglicherweise resultierende Schaden, der ohnehin nicht durch eine anonyme Meldung bewertet oder reguliert werden kann. Es können deshalb in einem Fehlermeldesystem zusätzliche Regelungen getroffen werden, unter welchen Bedingungen ein genannter Schaden aus einer Meldung entfernt wird, z.b. weil dies im Rahmen der Anonymisierung geboten erscheint Seite 11 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
12 Netzwerk für Seite 12 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
13 Fallzahl und Beteiligung in CIRSmedical Seite 13 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
14 73 % der Fälle aus der Anästhesiologie Seite 14 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
15 31 Fälle aus der Neurologie Seite 15 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
16 3 Fälle Augenheilkunde Seite 16 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
17 Klassifizierung der Fälle ( Alerts ): Präventionsmaßnahmen ableiten! Seite 17 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
18 The National Reporting and Learning System (NRLS) Seite 18 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
19 National Patient Safety Alerting System (NaPSAS) Seite 19 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
20 Alerts in Seite 20 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
21 NRLS: Daten frei verfügbar Seite 21 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
22 Wie kommen wir zu dieser Fallzahlentwicklung? Chart 1: Incidents reported from Oct 2003 Dec Incidents Submitted Seite 22 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
23 Ist aus Fehlern lernen mit freiwilligen, anonymen Meldesystemen ausgeschöpft? Seite 23 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
24 IOM Report To err is human A nationwide mandatory reporting system should be established that provides for the collection of standardized information by state governments about adverse events that result in death or serious harm Seite 24 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
25 Gesundheitsberichterstattung des Bundes Kapitel 4.3.5: Transparenz und Patientensicherheit [Gesundheit in Deutschland, 2006] Bisher fehlen zuverlässige Zahlen zur Häufigkeit von Behandlungsfehlern. Behandlungsfehler, Versorgungsfehler und Organisationsmängel sind in den vergangenen Jahren international zunehmend ins Zentrum des Interesses gerückt. Allerdings fehlt in Deutschland eine einheitliche und zusammenfassende Darstellung der Zahl vermuteter oder tatsächlich nachgewiesener medizinischer Behandlungsfehler. Die Zahlen der Haftpflichtfälle der Versicherungen oder der von den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Landesärztekammern behandelten Vorwürfe besitzen eine große Dunkelziffer. Und 11 Jahre später? Seite 25 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
26 Der vielzitierte Eisberg Anerkannte Behandlungsfehler Fehler nicht erkannt bzw. nicht vorgeworfen * Nachzulesen bei: Matthias Schrappe. Qualität Download verfügbar unter berlin.de Seite 26 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
27 und die Spitze des Eisbergs liegt noch im Nebel Schlichtungsstellen der Ärztekammern Medizinische Dienste (MDK/MDS) Seite 27 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
28 Seite 28 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
29 Erfassung fehlerbedingter Schäden international Seite 29 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
30 One accurate measurement is worth a thousand expert opinions. Grace Hopper, Pionierin der Computerwissenschaften und Navy Admiralin Seite 30 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
31 Patientensicherheit der Weg ist das Ziel Auf dem Weg erforderlich? Mehr Transparenz über Anzahl, Art und zeitliche Entwicklung anerkannter Behandlungsfehler Seite 31 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
32 Einrichtungsinterne und einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms) kritisches oder unerwünschtes Ereignis, Fehler, Beinahe Schaden, Risiko intern Ereignis Meldung Fall Meldung übergreifend Ereignis Meldung Anonymisierung Anonymisierung Bearbeitung intern Präventionsmaßnahme? Fachkommentar Falldarstellung Transparenz intern Umsetzung Präventionsmaßnahme? Risikomanagement prüft Fall geeignet für übergreifendes System? Teilnahme Bearbeitung übergreifend Beurteilung Fachkommentar, ggf. Erweiterung/Änderung Falldarstellung Falldatenbank Transparenz öffentlich, Kommentarfunktion M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
33 Fazit Fehlermeldesysteme sollten insgesamt erheblich stärker genutzt werden. üfms und interne Fehlermeldesysteme müssen verknüpft werden. Erst gemeinsam sind sie richtig stark! üfms-bestimmung des G-BA ist pragmatisch, bietet Gestaltungsspielraum Fehlermeldesysteme und weitere Elemente des Risikomanagements, z. B. Schadenfallanalysen, stehen nicht in Konkurrenz zueinander Verbindliche Erfassung fehlerbedingter Schäden fehlt in Deutschland CIRS kann das Lernen aus Schadenfällen nicht ersetzen und umgekehrt Für die Zukunft: Eigentlich benötigt man nur ein einheitliches üfms bzw. ein Meta-üFMS Seite 33 M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
34 Vielen Dank! ev.de PD Dr. med. Max Skorning Leiter Stabsstelle Patientensicherheit
35 Einrichtungsinterne und einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms) kritisches oder unerwünschtes Ereignis, Fehler, Beinahe Schaden, Risiko intern Ereignis Meldung Fall Meldung übergreifend Ereignis Meldung Anonymisierung Anonymisierung Bearbeitung intern Präventionsmaßnahme? Fachkommentar Falldarstellung Transparenz intern Umsetzung Präventionsmaßnahme? Risikomanagement prüft Fall geeignet für übergreifendes System? Teilnahme Bearbeitung übergreifend Beurteilung Fachkommentar, ggf. Erweiterung/Änderung Falldarstellung Falldatenbank Transparenz öffentlich, Kommentarfunktion M. Skorning: Fehlermeldesysteme zusammen stark?
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