Wie bringe ich als Führungskraft im Spital den Kulturwandel in Gang?

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Volker Förstner
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1 Wie bringe ich als Führungskraft im Spital den Dr. Brigitte Ettl Ärztliche Direktorin des Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel ÖÄK Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit

Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel ÖÄK

3 Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel 2 Standorte 1182 Betten 3300 MitarbeiterInnen stationäre Aufnahmen / Jahr ambulante Patienten / Jahr

4 Phasen des Veränderungsprozesses nach K. Lewin 1. Phase: Auftauphase (unfreezing) 2. Phase: Bewegungsphase (moving) 3. Phase: Einfrierphase (refreezing)

5 Phasen des Veränderungsprozesses nach K. Lewin 1. Phase: Auftauphase (unfreezing) 2. Phase: Bewegungsphase (moving) 3. Phase: Einfrierphase (refreezing)

6 1. Phase: Auftauphase (unfreezing) Strategische Entscheidung Einführung eines klinischen Risikomanagements Wording MitarbeiterInnen in Diskussionen mit einbeziehen Rahmenbedingungen der Organisation berücksichtigen

7 Strategische Entscheidung Einführung eines klinischen Risikomanagements Orientierung nach der ONR 49000ff ONR 49000ff (2004); Risikomanagement für Organisationen und Systeme, Wien; ON Österreichisches Normungsinstitut

ONR 49000ff (2004); Risikomanagement für

8 Klare Strukturen Beauftragte der obersten Leitung ist ein Mitglied der KOFÜ Stabsstelle Riskmanagement Steuerungsgruppe Riskmanagement, interdisziplinär besetzt mit ExpertInnen und RiskomanagerInnen

Riskmanagement Steuerungsgruppe Riskmanagement,

9 Stabstelle Riskmanagement Aufbau des RMS Ausarbeitung der RM-Instrumente und Prozesse Operative Koordination der RM-Projekte Koordination der Fortbildungen/Ausbildungen

10 Klare Sprache Adverse Event unerwünschtes Ereignis Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein Preventable adverse event vermeidbares unerwünschtes Ereignis Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist Critical incident kritisches Ereignis Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht Error Fehler Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant. Behandlungsfehler Zusätzlich mangelnde Sorgfalt nachweisbar Komplikationen Nicht vermeidbare unerwünschte Ereignisse

Ereignis Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht Error Fehler Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine

11 Schwerpunkt Ausbildung von MitarbeiterInnen zum RiskmanagerInnen Fortbildung - Schulungen und Informationsveranstaltungen Aufbau von verbesserten Informations- und Kommunikationssystemen Kommunikationsschulungen

Informationsveranstaltungen Aufbau von verbesserten

12 Klinisches Riskmanagement Study Date of admission Epidemiology of Harm Number of admissions hospital California Insurance Study ,65 Havard Med. Pactice Study ,7 Utah-Colorado ,9 Australian ,6 United Kingdom ,8 Denmark ,0 New Zealand ,2 France ,5 Canada ,5 Adverse event (% admissons rate) Conen Dieter, ,, Wien, CIRS Fehler sehen reicht nicht aus

Pactice Study 1984 30195 3,7 Utah-Colorado 1992 14052 2,9 Australian 1992 14179 16,6 United Kingdom 1999 1014 10,8

13 Agenda Patientensicherheit 2006 Systematisches Review 51 internationale Studien Mortalität 0,1 % aller Krankenhauspatienten Mortalitätsrate in allen Ländern gleich Forum Patientensicherheit

% aller Krankenhauspatienten Mortalitätsrate in

14 Ergebnis- Reporting System in Dänemark adverse events aus dem Bereich Medikation

15 Grundsätzliches Fehler passieren Ziel: aus jedem Fehler lernen Ziel: Reduktion von Schäden (nicht von Fehlern) Anonymität und Sanktionsfreiheit so weit als möglich systematischer lernender Ansatz keine vereinfachenden Interpretationen

Anonymität und Sanktionsfreiheit so weit als möglich

16 Phasen des Veränderungsprozesses nach K. Lewin 1. Phase: Auftauphase (unfreezing) 2. Phase: Bewegungsphase (moving) 3. Phase: Einfrierphase (refreezing)

17 Was verstehen wir unter Fehlermanagement? Auswirkungen begrenzen Kommunikation mit Patienten(umfeld) Dokumentation Meldung Kommunikation mit Mitarbeitern Analyse

18 Individuelle Faktoren Fehler (= Verstoß)

19 Adaptiertes organisationales Unfallmodell von J.Reason aus dem London Protocol von Ch.Vincent und S.Adams; INSTITUTIONELLER KONTEXT Übersetzung: Stiftung f. Patientensicherheit ORGANISATION & MANAGEMENT- KULTUR FEHLER- BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN FEHLERHAFTE VORGÄNGE ABWEHRMECHANISMEN BARRIEREN Arbeits- und Umfeldfaktoren Unsichere Handlungen Teamfaktoren Managemententscheidungen und organisatorische Prozesse Individuelle Faktoren Fehler Aufgaben- und Prozessfaktoren Verstöße Patientenfaktoren LATENTES VERSAGEN FEHLER UND VERSTÖSSE AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN AKTIVES VERSAGEN

Patientensicherheit ORGANISATION & MANAGEMENT- KULTUR FEHLER- BEGÜNSTIGENDE FAKTOREN FEHLERHAFTE VORGÄNGE ABWEHRMECHANISMEN BARRIEREN Arbeits-

20 Warum treten unerwünschte Ereignisse auf? In welchen Bereichen kommen die häufigsten unerwünschten Ereignisse vor? Welche Faktoren spielen eine Rolle beim Auftreten von unerwünschten Ereignissen: Human Factors Im System Komplexizität der medizinischen Behandlung

21 Ablauf der Fehleranalyse Vorbereitung und Organisation Auftrag zur Untersuchung Zusammenstellen eines Teams Organisation der Datensammlung Beschreibung des Ereignisses Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren Analyse, Empfehlungen, Bericht Ursachen Risikominimierende Maßnahmen Vorgehens- und Umsetzungsplan Entscheidung zur Untersuchung Auftrag Team zusammenstellen Überblick verschaffen Vorbereitung Datensammlung Interviews planen Interviewpartner informieren Interviews durchführen Ablauf / Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren Bericht Maßnahmenplan Risikokommunikation

22 Auslöser und Methoden Risiko Near Miss Fehler Schaden Szenario Analyse Prozess Analyse Near Miss Analyse Fehleranalyse Schadensfallanalyse

23 Risikomanagement im KHR Abteilungen, Bereiche, etc. Beschwerde Risikomeldung extern Risikomeldung intern CIRS Ergebnisse Near Miss, Fehler Schadensfall Planung weiteres Vorgehen akut? Nein Fehleranalyse akut Schadensfallanalyse akut Prioritäten festlegen akutes Risiko? Ja Ja Risikoanalyse akut Maßnahmen akut Analyse Nein RISIKOÜBERWACHUNG/-STEUERUNG Maßnahmen planen Beschwerde -mgmt KOFÜ Stabsstelle RM RM Steuergruppe Risikomanager Meeting Maßnahmen umsetzen Aufträge GD (z.b. U-RM) FEEDBACK Maßnahmen evaluieren

24 RISIKOÜBERWACHUNG/-STEUERUNG KOFÜ Stabsstelle RM RM Steuerungs -gruppe Risikomanager Meeting KOFÜ Entscheidungen, Aufträge, Ressourcen, Rückhalt Stabsstelle RM Das Rad in Bewegung halten, Kommunikation RM Steuergruppe Evaluierung, Planung, Entscheidungsvorbereitung RisikomanagerInnen-Meeting Wissensdrehscheibe, operative Weiterentwicklung

25 Schwerpunkte setzen Erkennen, Analysieren und Abarbeiten von Risiken Abläufe und Prozesse erfassen und definieren CIRS Risk-Audits Kommunikation nach einem Zwischenfall Training von Führungskräften Checkliste sicherer OP

26 Phasen des Veränderungsprozesses nach K. Lewin 1. Phase: Auftauphase (unfreezing) 2. Phase: Bewegungsphase (moving) 3. Phase: Einfrierphase (refreezing)

27 RM ist unangenehm und nimmt die Führung in die Verantwortung RM ist Vertrauenssache und das braucht Zeit RM ist systematisch : klares Konzept Ressourcen (personell, Ausbildung, Zeit, Unterstützung) Ergebnissicherung durch Verbindlichkeit RM ist keine Momentaufnahme, sondern ein dauerhafter Prozess Nur ernst gemeintes RM motiviert die MitarbeiterInnen auf allen Ebenen

28 Gesundheitsförderung und Risikominimierung für Patientinnen und Patienten sowie für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nehmen wir als wichtige Aufgabe wahr Aus dem Leitbild des Krankenhauses Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel

29 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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