Praktische Erfahrungen Schnedl Manfred LKH Stolzalpe DGKP Schnedl Manfred 1

Transkript

1 Praktische Erfahrungen Schnedl Manfred LKH Stolzalpe DGKP Schnedl Manfred 1

2 Identifikation und Entscheidung zur Untersuchung CIRS Meldung Meldung des Vorfalles an die AL AL entscheidet über die Untersuchung Risikomanager wird beauftragt den Fall mittels London Protokolls aufzuarbeiten DGKP Schnedl Manfred 2

3 Mitglieder des Untersuchungsteams auswählen. Aus jeder beteiligten Berufsgruppe ein Vertreter Vorarbeit durch Risikomanager Gruppenmitglieder: Chirurg/In, DGKP, Stationssekretärin, OP Leitung, RM DGKP Schnedl Manfred 3

4 Organisation und Datensammlung Pflegedokumentation OP Planung Gedächtnisprotokolle DGKP Schnedl Manfred 4

5 DGKP Schnedl Manfred 5

6 Chronologischen Ablauf ermitteln Zeitlichen Ablauf beschreiben (narrative Chronologie - Geschichte der Ereignisse anonym beschreiben) Patient war im Aufnahmeplan für eine Operation am Handgelenk vorgemerkt. Auf der linken Seite ist bereits eine Handgelenksarthrodese mittels Platte durchgeführt worden. Im Aufnahmeplan war nicht genau ersichtlich welche Seite operiert werden sollte. Erst im Zuge der Aufnahmeuntersuchung wurde die Indikation für eine Handgelenksprothese gestellt, und nach telefonischer Anordnung die Prothese für die rechte Hand bestellt. Die Anlieferung der Implantate war am Nachmittag vor der geplanten Operation. Bei der Kontrolle der Anlieferung ging man davon aus, dass die rechte Seite operiert wird. Die Firma lieferte nur die rechte Seite. Die Instrumente und Implantate wurden durch einen Arzt und einen Mitarbeiter der Implantatefirma am Vorabend kontrolliert. Der Medizinproduktevertreter hatte keine Möglichkeit die Operation am OP Tag zu begleiten. Am OP Tag wurden die Implantate im OP Saal noch einmal kontrolliert. Dabei wurde bemerkt, dass nicht die benötigten Implantate für die linke Seite sondern nur die Implantate für die rechte Seite im Haus sind. Der Patient war schon intubiert und es wurde gerade ein Plexuskatheter gestochen. Der Chirurg entschied nach telefonischer Rücksprache dass die Operation nicht stattfinden konnte. Daraufhin wurde der Patient ausgeleitet und auf Montag verschoben. Er wurde durch den Operateur postoperativ über die Situation aufgeklärt DGKP Schnedl Manfred 6

7 Zeit/Personen Raster (Aktivitäten der Personen vor, während und nach dem Zwischenfall Zeit Personen Pflegeperson Arzt Mittwoch Telefonisch e Anordnung Mittwoch Donnerstag 14:00 Anlieferung und Kontrolle Kontrolle Freitag 07:15 07:40 08:00 Kontrolle der Implantate Patient Auflegen abgesetzt Bestellung des Leihsystems Produktvertreter Kontrolle DGKP Schnedl Manfred 7

8 Fehlerhafte Vorgänge identifizieren N r fehlerhafte Vorgänge Operation und Seite am Aufnahmeplan nicht klar ersichtlich oder keine korrekte Seitenangabe. Telefonische Anordnung der Bestellung 1. N r. 2. empfohlene Maßnahmen Fremdinstrumente sollten im Aufnahmeplan dokumentiert werden. Aufnahmeplan: Hauptdiagnose an erster Stelle, Seite genau dokumentiert. Erarbeitung einer Arbeitsanweisung bei der Bestellung von Fremdsystemen Anlieferung von nur einer Seite durch die Firma Kontrolle der Implantate nur anhand des Aufnahmeplans und nicht mit dem OP Programm 3. Bestellung und Lieferung von beiden Seiten. Maßnahme DGKP Schnedl Manfred 8

9 Einflussfaktoren (fehlerbegünstigende Faktoren) und Abwehrmechanismen identifizieren N r Einflussfaktoren Aufnahmeplan war nicht vollständig. Veränderung des Patientenstatus, dadurch wurde eine andere Methode möglich. Zeitdruck da Patient schon stationär aufgenommen war. N r. empfohlene Maßnahmen 1. Siehe Maßnahmen Siehe Maßnahmen DGKP Schnedl Manfred 9

10 Bestehende Abwehrmechanismen, Bewältigungsstrategien und Sicherheitsbarrieren 1. bestehende Abwehrmechanismen, Bewältigungsstrategien und empfohlene Maßnahmen Sicherheitsbarrieren Wochenplanbesprechung jeden Dienstag 1. Siehe Maßnahme 2 2 Kontrolle der Leihsysteme 2 Siehe Maßnahme Kontrolle der Implantate durch OP DGKS vor der Operation bei bekannten Systemen OP Begleitung durch Medizinproduktevertreter und Kontrolle der Implantate am OP Tag. 3 Siehe Maßnahme 1 4 Siehe Maßnahme 1 5. OP Checkliste 5 Siehe Maßnahme DGKP Schnedl Manfred 10

11 Maßnahmenplan erstellen und vereinbaren Maßnahmen Erstellung einer SOP für die Bestellung von Fremdimplantaten. Fremdinstrumente sollten im Aufnahmeplan dokumentiert werden. Aufnahmeplan: Hauptdiagnose an erster Stelle, Seite genau dokumentiert. Verantwortlicher Termin (bis wann?) Gesamtaufwand (finanzieller oder zeitlicher Aufwand) OP Leitung 4/2015 Zeitaufwand Operateur 4/2015 Zeitaufwand Es werden immer beide 3. Implantateseiten bestellt. OP Leitung 4/2015 Zeitaufwand Evaluierung der OP 4. Checkliste. RM 6/2015 Zeitaufwand DGKP Schnedl Manfred 11

12 Einzelfall-Analyse Zusammenfassung Titel Kurzbeschreibung Gefahrenbereich (Einordnung nach Gefahrenliste KRM V. 3.0) Fehlerhafte Vorgänge (Handlungen oder Unterlassungen) Einflussfaktoren (fehlerbegünstigende Faktoren) bestehende Abwehrmechanismen, Bewältigungsstrategien und Sicherheitsbarrieren Maßnahmen zur Risikominimierung Falsche Implantatelieferung bei Leihsystem Narkotisierter Patient musste abgesetzt werden, da die falschen Implantate angeliefert wurden. Gefahrengebiet 4: Kernprozesse der Patientenversorgung Gefahrenbereich: 4.8 Operative Behandlung (operative Fächer und Anästhesie) Operation und Seite am Aufnahmeplan nicht klar ersichtlich oder keine korrekte Seitenangabe. Telefonische Anordnung der Bestellung Anlieferung von nur einer Seite durch die Firma Kontrolle der Implantate nur anhand des Aufnahmeplans und nicht mit dem OP Programm Aufnahmeplan war nicht vollständig. Veränderung des Patientenstatus, dadurch wurde eine andere Methode möglich. Zeitdruck da Patient schon stationär aufgenommen war Wochenplanbesprechung jeden Dienstag Kontrolle der Leihsysteme Kontrolle der Implantate durch OP DGKS vor der Operation bei bekannten Systemen OP Begleitung durch Medizinproduktevertreter und Kontrolle der Implantate am OP Tag. OP Checkliste Organisatorische Maßnahmen: Maßnahmen 1-4 Technische Maßnahmen: DGKP Schnedl Manfred 12

13 Fazit Zeitaufwand gesamt ca. 3h Akzeptanz Methodik Ergebnis DGKP Schnedl Manfred 13

14 Danke für ihre Aufmerksamkeit DGKP Schnedl Manfred 14