Lieferantenselbstauskunft

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1 1. Firmenanschrift Firma Strasse Zentral Telefon Zentral PLZ Ort Telefax zentral Land Internet 2. Ansprechpartner Name Telefon Fax Mobil Geschäftsleitung Verkaufsleitung zuständiger Verkäufer Entwicklung Qualitätssicherung Disposition 3. Organisation und Rechtsform Rechtsform Firmengründung Gesellschaftskapital vormals Firma Konzernzugehörigkeit (möglichst Darstellung per Mail separat schicken) Stellung im Unternehmensverbund Version 1.0 vom Seite 1 von 9

2 Zweigbetriebe (Namen und Adressen) Vertretung Firma 4. Allgemeine Informationen Beschäftigungszahl Produktion Verwaltung Gesamt Entwicklung Qualitätssicherung Kennzahlen vorletztens Jahr letztes Jahr aktuelles Jahr nächstes Jahr geplant Umsatz Bankverbindung Bankleitzahl IBAN Code Dt. Steuernummer Kontonummer Swift/BIC Code UmsatzSt.IdentNr. Zahlungsbedingungen Notizen Version 1.0 vom Seite 2 von 9

3 Versicherung Haftpflichtversicherung Ist eine Produkthaftpflichtversicherung abgeschlossen bzw. Ja Nein ist eine entsprechende ja nein Versicherung Bestandteil Ihrer Betriebshaftpflichtversicherung? Erstreckt sich der Versicherungsumfang (Deckung) auf Deutschland Ja Nein und Europa? Wie hoch ist die Haftungssumme bei Personenschäden bei Sachschäden bei Vermögensschäden Welche Gewährleistungsansprüche sind über die Police abgedeckt bzw. welche Risiken sind ausgeschlossen? Version 1.0 vom Seite 3 von 9

4 4. Qualitätsmanagement-Systeme Ja Nein Zertifiziert durch Zertifikats-Nummer gültig bis EN14000 ISO9001/2000 Bio HACCP EFSIS Andere - Details Verfügen Sie über ein eigenes Labor? Ja Nein Wenn ja, welche Analysen führen Sie routinemäßig durch? Nehmen Sie regelmäßig an Lebensmittelmonitorings teil? Ja Nein Wenn ja, welche? Mit welchem externen Labor arbeiten sie zusammen und welche Analysen lassen Sie extern durchführen? Version 1.0 vom Seite 4 von 9

5 Existieren Spezifikationen für Roh- und Fertigwaren Ja Nein sowie Prüfpläne und Prüfanweisungen? Gibt es Qualitätsaufzeichnungen zu Mikrobilogischen-, Ja Nein Chemischen-, Physikalischen Analysen, die Sie vor, mit oder nach der Lieferung nach Absprache zur Verfügung stellen können (Prüfaufzeichnungen)? Wenn ja, welche? Gibt es in Ihrem Unternehmen ein Fremdkörper-/Messermanagement? Ja Nein Werden Rezepturen / Stücklisten in einem EDV-System verwaltet? Ja Nein Nutzen Sie ein Warenwirtschafts- / Lagersystem? Ja Nein Ist der Verwendungsstatus der Roh-, Halbfertig und Ja Nein Fertigwaren im EDV-System ersichtlich? Nutzen Sie oder Ihre Spediteure Transportbehälter Ja Nein (nach LM Hygiene G) nur für Lebensmittel? Bei Fleisch-, Geflügel-, Fisch-, Eier- und/oder Milch verarbeitenden Betrieben geben sie bitte die EU-Nr. des/der beteiligten Betriebe an: Version 1.0 vom Seite 5 von 9

6 5. Chargen-Qualitätsmanagement Bitte definieren Sie die Chargenkennzeichnung Ihrer gelieferten Produkte und geben Sie ein Beispiel mit Aufschlüsselung Ihrer Chargencodierung an: z.b. L 4321 bedeutet: L = LOT 4 = Produktionsjahr 321 = Produktionstag Wie vergeben Sie Ihre Chargencodierung? Prozessbezogen Auftragsbezogen Wie groß ( in t) sind Ihre prozessbezogenen Chargen? Wie ist Ihre Charge zusammengesetzt? - Zutreffendes bitte angeben und erläutern! Homogener Ursprung (z.b. In Bezug auf Anbaufläche, Stallung, Fanggebiet) Identische Herstellbedingungen (z.b. Batch [z.b.: Mischer], kontinuierliches Verfahren [z.b. Blancheur] Abpackauftrag Version 1.0 vom Seite 6 von 9

7 Sonstiges Welche Informationen zur Chargenrückverfolgung können durch Ihre Chargenkennzeichnung zusätzlich ermittelt werden? Bitte angeben und erläutern! Vorlieferant/ Erzeuger Prozessdaten Qualitätsaufzeichnungen Mitarbeiter Version 1.0 vom Seite 7 von 9

8 Sonstiges 6. EAN-Kennzeichnung Ist die Anbringung des EAN 128-Transportetiketts gemäß GS1 Standard mit folgenden zusätzlichen Angaben möglich? Angabe des Produktionsdatums Angabe der gelieferten Menge in Kg (Netto) Bestellnummer Rohwarennummer Angabe der Rohwarenbezeichnung Angabe der Rohwarennummer in Klarschrift Notizen Version 1.0 vom Seite 8 von 9

9 Bitte schicken Sie uns mit separater Mail Unterlagen/Kopien der Unternehmenstruktur Organigramm aktuelle Zertifikate der Qualitätssicherungsysteme Lieferprogramm Unternehmensdarstellung Gültigkeitsbereich Das Dokument gilt bei Aufnahme und sich anschließende Lieferungen für folgende Standorte: Linas-Früchtchen, Im Auel 88, Eitorf Ort, Datum Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift ggf. Bevollmächtigter oder Vertreter Version 1.0 vom Seite 9 von 9