1. Allgemeine Angaben. 2. Schadeninformationen. 3. Gewünschter Versicherungsumfang SEITE 1 FRAGEBOGEN AUTOMOTIVE

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1 SEITE 1 1. Allgemeine Angaben Firma Anschrift Weitere rechtlich selbstständige Unternehmen Webseite Betriebsbeschreibung Vermittler/ Vermittlernummer Gesamtjahresumsatz im KFZ Bereich in Geschäftsjahr Vorjahr 2. Schadeninformationen Gab es in den letzten 5 hren Rückrufe, die auf Ihre Produkte zurückzuführen waren? Wenn, nennen Sie bitte die Anzahl der Rückrufe in den letzten 5 hren: und mehr Anteiliger Auslandsumsatz in Europa: (direkt): US/CAN (bekannt indirekt): Weitere: Europa: (direkt): US/CAN (bekannt indirekt): Weitere: Gesamtkosten der Rückrufe in den letzten 5 hren 0 Unter EUR Unter EUR Unter EUR Über EUR (Erläuterungen:) Anteiliger Umsatz Lohnverarbeitung Beliefern Sie Abnehmer mit mehr als 25% des es? Wenn ja, bitte Abnehmer benennen Besteht ein ausgearbeiteter Rückrufplan? 3. Gewünschter Versicherungsumfang Deckungssumme EUR EUR EUR EUR Selbstbeteiligung 10%, mindestens aber EUR 10%, mindestens aber EUR 10%, mindestens aber EUR 10%, mindestens aber EUR

2 SEITE 2 4. Produktions- und Lieferprogramm Angaben zu den Top-10 Produkten nach Umsatz Bezeichnung Verwendungszweck/ Einsatzbereich Dokumentationspflichtiges Teil? Sicherheitsteil? Systemlieferant? Chargengröße Aktueller hresumsatz aus eigener Herstellung in Aktueller hresumsatz aus Handel in

3 SEITE 3 Angaben zu den Top-10 Produkten nach Chargengröße Bezeichnung Verwendungszweck/ Einsatzbereich Dokumentationspflichtiges Teil? Sicherheitsteil? Systemlieferant? Chargengröße Aktueller hresumsatz aus eigener Herstellung in Aktueller hresumsatz aus Handel in

4 SEITE 4 Welche Produkte sollen in den nächsten 12 Monaten auf den Markt gebracht werden? Bezeichnung Verwendungszweck/ Einsatzbereich Dokumentationspflichtiges Teil? Sicherheitsteil? Systemlieferant? Chargengröße Erwarteter hresumsatz aus eigener Herstellung in Erwarteter hresumsatz aus Handel in 5. Lieferkette An welcher Stelle der Lieferkette stehen Sie? Erläuterungen TIER 1 TIER 2 TIER 3 TIER 4 oder höher

5 SEITE 5 6. Qualitätssicherung Ist Ihr Betrieb zertifiziert? Wenn ja nach Welcher Norm? ISO/TS VDA 6.1 DIN EN ISO 9001 Sonstige Wenden Sie Methoden zum Erkennen und Beseitigen von Fehlerquellen an? (Designund Prozess-FMA) Haben Sie den Standard Null-Fehler- Toleranz in Ihrem Unternehmen eingeführt? Welche qualitätssichernden Maßnahmen werden bei Ihnen durchgeführt? Fachpersonaleinsatz Wareneingangsprüfung Fertigungsüberwachung Endprüfung Versandkontrolle Wie erfolgt die QM-Dokumentation? QM-Loseblattsammlung Elektronisches QM-Handbuch CAQ-System Wie lange werden die Dokumente aufbewahrt? Tragen Sie eine Konstruktions- und Entwicklungsverantwortung? 10 hre 15 hre Länger als 15 hre Ist sichergestellt, dass Ihre Produkte zum Zeitpunkt ihres In-Verkehr-Bringens dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik entsprechen? 7. Lieferantenauswahl Führen Sie ein QM-Rating bei Ihren Lieferanten durch? Ist der Regress gegenüber Vorlieferanten sichergestellt? (z.b. Solvabilitätsprüfung, Versicherungszertifikate, etc.) Stellen Sie Zulieferer von der Haftung frei?

6 SEITE 6 Führen Ihre Abnehmer bei Ihnen regelmäßig QM-Audits durch? (technische Revisionen) Erfolgt eine Echtzeit-Spiegelung der erhobenen Daten? Wie werden Sie von Ihren Abnehmern als Lieferant eingestuft? (Lieferantenbewertung) A-Lieferant B-Lieferant C-Lieferant Werden die gespiegelten Datensätze zur Sicherung aus dem Betrieb ausgelagert? Gibt es einen Produktsicherheitsbeauftragten? (Im Sinne der Formel Q von VW) 9. Produktbeobachtung Wurde für Ihre Produkte eine Gefährdungsanalyse durchgeführt? 8. Rückverfolgbarkeit von Produkten Ist die Rückverfolgbarkeit der Ihnen zugelieferten Produkte gewährleistet? Unterliegen Ihre Produkte einer besonderen Schnittstellengefährdung? (Kombination mit anderen Produkten) Wenn ja, wie wird die Rückverfolgbarkeit der Produkte gewährleistet? (Zuordnung Produktionstag, Charge, Lagerbehälter, etc.) Einzelkennzeichnung Los-/Chargennummer Befragen Sie Ihre Abnehmer nach der Art des Einsatzes der von Ihnen gelieferten Produkte? Ist nachvollziehbar welche Chargen an welche Abnehmer geliefert wurden? Verfügen Sie über ein Beschwerde- Management in Ihrem Unternehmen? Welche Reklamationsquote liegt aktuell vor? %

7 SEITE 7 Wie Hat sich die Reklamationsquote in den letzten hren entwickelt? Welche Sonstigen Maßnahmen zur Beobachtung ausgelieferter Produkte ergreifen Sie? 10. Haftungsvereinbarungen Verlangen Ihre Arbeitnehmer von Ihnen den Verzicht auf Untersuchungs- u. Rügepflichten? Letztes hr: % Vorletztes hr: % Vor drei hren: % Vor vier hren: % Vor fünf hren: % Erläuterungen: Mit Unterschrift(en) wird bestätigt, dass vorstehende Angaben vollständig und richtig sind und dass Änderungen, die sich vor Abschluss des Vertrages ergeben unverzüglich dem Versicherer mitgeteilt werden. Falls ein Versicherungsvertrag zustande kommt, gelten diese Risikoangaben als vorvertragliche Angabe im Sinne des 19 Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Ort und Datum Unterschrift, Stempel Geben Sie Ihren Arbeitnehmern gegenüber Haftungsfreistellungserklärungen ab? Schließen Sie mit Ihren Abnehmern Gewährleistungsvereinbarungen ab, nach denen Sie über gesetzliche Ansprüche hinaus haften? Welche Gewährleistungsfrist sagen Sie Ihren Abnehmern zu? 2 hre 5 hre 10 hre