Erklärung. Versicherungsbedingungen

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1 Gesellschaft: Mannheimer Krankenversicherung AG Tarif: Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif HUMANIS ZP06 Versicherungsbedingungen vom: Mannheimer VB 2009 Datum: Erklärung - grün markiert: versicherungsnehmerfreundlich formuliert - rot markiert: versicherungsnehmerunfreundlich formuliert - blau markiert: darauf ist zu achten Versicherungsbedingungen Was ist versichert? 1 Gegenstand der Versicherung Die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP 06 ist eine Zusatzversicherung zur Pflege-Pflichtversicherung in Deutschland (Sozialgesetzbuch Elftes Buch SGB XI vom ). Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall die vereinbarten Leistungen für die Pflege, die sich gliedern in: - Aufwendungsersatz für häusliche Pflege durch Berufspflegekräfte in Deutschland; - Aufwendungsersatz für teilstationäre Pflege in Deutschland; - Aufwendungsersatz für stationäre Pflege in Deutschland; - Aufwendungsersatz für Pflegehilfsmittel bei häuslicher oder teilstationärer Pflege; - Zusatzpflegegeld für häusliche Pflege durch Familienangehörige oder andere selbst beschaffte Pflegehilfen in Deutschland; - Vorgezogenes Betreuungsgeld bei Demenz; - Auslandspflegegeld. Es wird das SGB XI vom angegeben. Das ist die Ursprungsfassung des Gesetzes und die Mannheimer bestätigt, dass die Leistungen nach den jeweils aktuell geltenden Entgelten des XI erbracht werden. 1

2 2 Versicherte Personen Versichert werden Personen, die in Deutschland in der deutschen Pflege- Pflichtversicherung versichert sind. 4 Versicherungsfall 1. Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person so hilflos ist, dass sie nach objektivem medizinischem Befund für die in Nr. 2 genannten Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedarf. Die Erheblichkeit kann entweder in der Intensität der erforderlichen Hilfe bei einzelnen Verrichtungen oder darin begründet sein, dass bei mehreren Verrichtungen Hilfe erforderlich ist. Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. 2. Als Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens gelten: Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Waschen, Kämmen und Rasieren, Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken, Stuhlgang und Wasserlassen, Fortbewegen im Zimmer (Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls die Unterstützung einer anderen Person für die Fortbewegung benötigt) sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Im Abschnitt 2 sind die Verrichtungen des täglichen Lebens aufgeführt. Bei Fortbewegen im Zimmer wurde der Hilfebedarf näher erläutert, leider mit den nicht so guten Formulierungen analog der ADL s der Pflegerenten. Ich denke, da der ZP06 ein Pflegekostentarif ist und die Restkosten übernommen werden, sollte man hier der Formulierung keine große Beachtung schenken. 3. Pflegebedürftigkeit nach Nr. 1 gilt als gegeben, wenn die versicherte Person in der Pflege-Pflichtversicherung als Pflegebedürftiger der Pflegestufen 1, 2 oder 3 anerkannt ist. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist unter Vorlage entsprechender Urkunden nachzuweisen; Änderungen sind dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Dieser Absatz stellt klar: Maßgeblich für die Leistungspflicht ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse auf der Basis des Gutachtens vom MDK bzw. von MedicProof. Eine eigene Prüfung der Mannheimer findet nicht statt. Das wurde von der Mannheimer schriftlich bestätigt. 4. Beim Anspruch nach 9 ist Versicherungsfall die fachärztlich festgestellte Demenz mindestens mittleren Grades einer erwachsenen versicherten Person. Demenz ist eine krankhafte Funktionsbeeinträchtigung des Gehirns, die mit einer erheblichen Gedächtnisbeeinträchtigung und - unter Verlust bereits erlernter Fähigkeiten - mit erheblichen Störungen des Sprachvermögens, der Fähigkeit motorische Aktivitäten auszuführen, der Fähigkeit Gegenstände zu erkennen oder wiederzuerkennen, oder der Fähigkeit, im Alltag in logischer Abfolge planend und organisierend tätig zu sein, verbunden ist, und die weder mit einer Bewusstseinstrübung (Delir) noch mit einem primären anderen psychischen Leiden einhergeht. Demenz mittleren Grades liegt vor, wenn die versicherte Person infolge der Demenz geistig und körperlich nicht mehr in der Lage ist, mehr als nur einfache 2

3 Tätigkeiten der täglichen Lebensführung auszuführen und deshalb überwiegend auf fremde Hilfe angewiesen ist. Die Demenz und ihr Grad sind durch einen Facharzt für Geriatrie, Psychiatrie oder Neurologie auf der Grundlage wissenschaftlich anerkannter Diagnosemethoden festzustellen, das ausführliche Attest hat auch die angewandten Diagnosemethoden und die durchgeführten Tests mit ihren Ergebnissen darzustellen. Die Demenz wird analog der Pflegerenten geprüft: es muss eine Demenz mittleren Grades durch einen Facharzt festgestellt werden. Wie ist die Pflegestufe 0 geregelt? 9 Vorgezogenes Betreuungsgeld bei Demenz 1. Ist der Versicherungsfall Demenz mittleren Grades im Sinne des 4 Nr. 4 eingetreten und ist die versicherte Person in der Pflege-Pflichtversicherung noch nicht als pflegebedürftig anerkannt, wird bis zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit in der Pflege-Pflichtversicherung ein Betreuungsgeld in Höhe des Pflegegeldes gezahlt, das von der Pflege-Pflichtversicherung zu zahlen wäre, wenn die versicherte Person Anspruch auf ein Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Familienangehörige aus Pflegestufe 1 hätte. Das Betreuungsgeld ist zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach 12. Der Anspruch auf das Betreuungsgeld entsteht frühestens zum 1. des auf den Leistungsantrag folgenden Monats, er endet, wenn Demenz mindestens mittleren Grades nicht mehr gegeben ist oder mit dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit. Nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit fortgezahltes Betreuungsgeld wird auf Ansprüche auf Versicherungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit angerechnet. Die Höhe des Betreuungsgeldes finde ich für einen Pflegekostentarif angemessen: Pflegegeld der Pflegestufe 1, zurzeit 235 Euro. 2. Der Versicherer ist berechtigt, nachzuprüfen, ob Demenz mindestens mittleren Grades weiterhin gegeben oder nicht mehr gegeben ist. Die Auskunfts- und Untersuchungsobliegenheiten des 12 Nrn. 1 und 2 Mannheimer AB-Kranken 2009 gelten auch für die Nachprüfung. Wird eine dieser Obliegenheiten verletzt, ist der Versicherer nach Maßgabe des 6 Abs. 3 VVG von der Leistungspflicht frei. Durch wen und wie wird der Versicherungsfall festgestellt? 14 Auszahlung der Versicherungsleistungen 1. Für die Auszahlung der Versicherungsleistungen gilt 13 Mannheimer AB- Kranken Die Nachweise Urkunden, Rechnungen und sonstige Belege sind im Original vorzulegen. 3. Rechnungen über Pflege müssen enthalten - den Namen der gepflegten Person, - die Art der Pflegeleistungen, - den Pflegezeitraum. 3

4 Wann wird geleistet? 5 Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung 1. Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen - ausgenommen der Anspruch nach 9 - entsteht erst, nachdem die Pflege-Pflichtversicherung in Anspruch genommen worden ist und die ihr jeweils obliegenden Leistungen erbracht hat. Ein Anspruch entsteht auch dann nicht, wenn die Pflege-Pflichtversicherung nur deshalb nicht leistet, weil Ansprüche ruhen (z.b. nach 34 SGB XI) oder wegen dort geltender Wartezeiten noch nicht entstanden sind. 2. Vorleistungen der Pflege-Pflichtversicherung sind die von ihr jeweils zu erbringenden Leistungen, ohne Rücksicht darauf, ob sie unmittelbar mit dem Leistungserbringer oder mit dem Versicherungsnehmer oder der versicherten Person abgerechnet werden. 3. Der als Leistung der Pflege-Pflichtversicherung anzusetzende Betrag mindert sich nicht durch Eigenanteile, die der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person in der Pflege-Pflichtversicherung selbst zu tragen haben. Zu den Eigenanteilen zählen insbesondere etwaige Verwaltungskostenanteile, Selbstbehalte oder Zuzahlungen für die Inanspruchnahme des an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, aber auch die Kürzungen nach 91 SGB XI, zu denen es kommt, wenn Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, die den Preis für ihre Leistungen unmittelbar mit dem Versicherungsnehmer oder der versicherten Person vereinbaren. 4. Bei Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, wird bei der Ermittlung der Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung nicht nur auf die tatsächlich erbrachten Leistungen abgestellt, sondern auch auf die darüber hinaus gehenden Leistungen, die von der Pflege-Pflichtversicherung zu erbringen gewesen wären, wenn kein Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bestanden hätte. Dies führt beim Ersatz versicherter Aufwendungen nach 7 zu einer Erhöhung des Abzugsbetrages. 5. Leistungen der Pflege-Pflichtversicherung und der Beihilfe sind vorrangig in Anspruch zu nehmen und nachzuweisen. 6. Die Beendigung der Pflege-Pflichtversicherung einer versicherten Person ist dem Versicherer innerhalb einer Frist von einem Monat anzuzeigen. Wann wird nicht geleistet? 13 Einschränkung der Leistungspflicht 1. Keine Leistungspflicht besteht für a) Versicherungsfälle, die in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eingetreten sind oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht, wenn der Versicherungsfall im Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die versicherte Person während eines Aufenthalts außerhalb Deutschlands ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war; b) solche Versicherungsfälle, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat; c) Aufwendungen für Pflege durch Personen oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein 4

5 Versicherungsfall bereits eingetreten ist, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) stationäre Heilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Kurbehandlung und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. 2. Keine Leistungspflicht besteht, soweit eine Pflegemaßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder soweit die geforderte Vergütung nicht angemessen ist. Der Versicherer kann die geltend gemachten Beträge entsprechend herabsetzen. Für das medizinisch notwendige Maß werden Standards angesetzt. Das ist nachvollziehbar, wenn man sich ein Beispiel aus dem Zahnbereich heranzieht: der 6er Zahn ist nicht medizinisch notwendig, daher werden für diese 6er-Zähne durch die Krankenversicherung auch keine Leistungen erbracht (Inlay etc.). Sollten also beim ZP06 Auffälligkeiten bestehen, so befinden sich die Leistungsprüfer regelmäßig im Kontakt mit dem Gesellschaftsarzt. Im Zweifelsfall werden auch über den Kooperationspartner der Mannheimer MDMedicus - Zweitmeinungen eingeholt. Auf diese Herabsetzungsbefugnisse kann der Versicherer, gerade bei diesem sehr umfänglich leistenden Tarif, in den VS-Bedingungen im Hinblick auf die für alle Versicherten auch sehr wichtige stabile Entwicklung der Beiträge, nicht verzichten. 3. Besteht außerhalb der Pflege-Pflichtversicherung Anspruch auf Leistungen eines Sozialversicherungsträgers, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen auf Beihilfe, ersetzt der Versicherer nur die durch diese gesetzlichen Leistungen nicht abgegoltenen Aufwendungen. Welche Leistungen werden erbracht? Häusliche Pflege durch Berufspflegekräfte in Deutschland Zur häuslichen Pflege durch Familienangehörige oder andere selbst beschaffte Pflegehilfen siehe 8 Zur Pflege im Ausland siehe 11. Der versicherten Person steht in Deutschland die Wahl frei unter den von der Pflege- Pflichtversicherung anerkannten Leistungserbringern; das sind die zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtungen und anerkannte Pflegekräfte, die mit der versicherten Person oder dem Versicherungsnehmer in keinem Beschäftigungsverhältnis stehen. Ersetzt werden Aufwendungen für Pflege. Die Aufwendungen werden ersetzt, soweit sie auf der Grundlage der für den jeweiligen Leistungserbringer geltenden gesetzlichen Bestimmungen und Verordnungen oder den Vereinbarungen, die er auf deren Grundlage mit der Pflege-Pflichtversicherung getroffen hat, berechnet sind. Zum Zusammentreffen mit Pflegegeld siehe 8 Nr. 2. 5

6 80% abzüglich der Vorleistungen nach 5 für die häusliche Pflege und zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach 12. Teilstationäre Pflege in Deutschland Zur Pflege im Ausland siehe 11. Der versicherten Person steht in Deutschland die Wahl frei unter den von der Pflege- Pflichtversicherung anerkannten Leistungserbringern; das sind die zugelassenen Pflegeeinrichtungen, in denen Pflegebedürftige auch nur tagsüber oder nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege sowie Fahrtkosten zu und von der Pflegeeinrichtung. Die Aufwendungen werden ersetzt, soweit sie auf der Grundlage der für den jeweiligen Leistungserbringer geltenden gesetzlichen Bestimmungen und Verordnungen oder den Vereinbarungen, die er auf deren Grundlage mit der Pflege-Pflichtversicherung getroffen hat, berechnet sind. Zum Zusammentreffen mit Pflegegeld siehe 8 Nr % abzüglich der Vorleistungen nach 5 für die teilstationäre Pflege und zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach 12. Stationäre Pflege in Deutschland Zur Pflege im Ausland siehe 11. Der versicherten Person steht in Deutschland die Wahl frei unter den von der Pflege- Pflichtversicherung anerkannten Leistungserbringern; das sind die zugelassenen Pflegeeinrichtungen, in denen Pflegebedürftige ganztägig (vollstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Ersetzt werden Aufwendungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung sowie Fahrtkosten zu und von der Pflegeeinrichtung mit einem Spezial-Krankenfahrzeug. Die Aufwendungen werden ersetzt, soweit sie auf der Grundlage der für den jeweiligen Leistungserbringer geltenden gesetzlichen Bestimmungen und Verordnungen oder den Vereinbarungen, die er auf deren Grundlage mit der Pflege-Pflichtversicherung getroffen hat, berechnet sind. Erbringt die Pflege-Pflichtversicherung bei stationärer Pflege nur geringere als die für stationäre Pflege zu erbringenden Leistungen, weil sie stationäre Pflege nicht für erforderlich hält, wird als Vorleistung der von ihr bei erforderlicher stationärer Pflege zu erbringende Betrag in Abzug gebracht. Zum Zusammentreffen mit Pflegegeld siehe 8 Nr % abzüglich der Vorleistungen nach 5 für die stationäre Pflege und zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach 12. Pflegespezifische technische Hilfsmittel bei häuslicher oder teilstationärer Pflege Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von im häuslichen Bereich für die Pflege notwendigen pflegespezifischen technischen Hilfsmitteln, insbesondere Tragegeräte, Hebegeräte, Liftgeräte, Krankenfahrstühle, Sonderausstattungen für Betten und im Sanitärbereich der Wohnung des Versicherten. Ist ein pflegespezifisches technisches Hilfsmittel nur vorübergehend notwendig, werden die dafür entstehenden Mietkosten bis zur Höhe des Betrages ersetzt, der für eine Anschaffung aufzuwenden gewesen wäre. In Fällen, in denen die Pflege-Pflichtversicherung zwar Leistungen im Sinne der vorstehenden Nrn. 1 bis 3 oder des 8, aber keine oder nur anteilige Leistungen für 6

7 das Pflegehilfsmittel erbringt, weil die gesetzliche oder eine private Krankenversicherung ganz oder anteilig für das Hilfsmittel leistet oder zu leisten hat, werden Aufwendungen für das Hilfsmittel, abweichend vom Grundsatz der Vorleistung der Pflege Pflichtversicherung, nach folgenden Maßgaben ersetzt: - Besteht Anspruch auf Leistungen aus einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung, sind zunächst deren Leistungen in Anspruch zu nehmen, nachzuweisen und anstelle der unterbliebenen Vorleistungen der Pflege- Pflichtversicherung von dem sich unter Anwendung des Erstattungsprozentsatzes von 80 % ergebenden Betrages in Abzug zu bringen. - Besteht kein Anspruch auf Leistungen aus einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung, reduziert sich der Erstattungsprozentsatz auf 40%, ein Abzug anteiliger Leistungen der Pflege-Pflichtversicherung erfolgt in diesem Falle nicht. Erfolgt die Pflege im Ausland, gilt: Die Aufwendungen werden nur ersetzt, wenn für den Monat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, auch ein Auslandspflegegeld nach 11 gezahlt wird. Aufwendungen werden, abweichend vom Grundsatz der Vorleistung der Pflege- Pflichtversicherung, auch dann ersetzt, wenn die Pflege-Pflichtversicherung keine Leistungen für das Pflegehilfsmittel erbringt. In diesem Fall reduziert sich jedoch der Erstattungsprozentsatz auf 40%. Der Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel ist innerhalb von zwei Kalenderjahren begrenzt auf insgesamt EUR 5.200,- 80% abzüglich der Vorleistungen nach 5 für das Pflegehilfsmittel und zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach Zusatzpflegegeld für häusliche Pflege durch Familienangehörige oder andere selbst beschaffte Pflegehilfen in Deutschland 1. Für jeden Monat, für den die Pflege-Pflichtversicherung für Pflegemaßnahmen in Deutschland ausschließlich ein Pflegegeld nach 37 Abs. 1 SBG XI für die Pflege durch Familienangehörige oder andere selbst beschaffte Pflegehilfen erbringt, wird für die häusliche Pflege durch Familienangehörige oder andere selbst beschaffte Pflegehilfen ein Zusatzpflegegeld in Höhe des sich aus 37 Abs. 1 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe ergebenden Betrages gezahlt. 2. Für jeden Monat, für den die Pflege-Pflichtversicherung für Pflegemaßnahmen in Deutschland Leistungen für häusliche, teilstationäre oder stationäre Pflege im Sinne des 7 Nrn. 1 bis 3 oder neben solchen Leistungen ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des 37 Abs. 1 SBG XI erbringt, wird für die häusliche Pflege durch Familienangehörige oder andere selbst beschaffte Pflegehilfen ein Zusatzpflegegeld in Höhe des sich aus 37 Abs. 1 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe ergebenden Betrages gezahlt. Das Zusatzpflegegeld mindert sich um die für den gleichen Monat zu erbringenden Leistungen nach 7 Nrn. 1 bis Das Zusatzpflegegeld ist zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach Jahreshöchstbetrag für alle Versicherungsleistungen 1. Für alle auf ein Versicherungsjahr entfallenden Versicherungsleistungen nach den 7 bis 9 und 11 gilt ein Jahreshöchstbetrag, der jeweils gesondert für die Versichertengruppen Männer, Frauen und Kinder, für die Beiträge für Kinder zu entrichten sind, festgelegt ist. Die für eine versicherte Person zu erbringenden 7

8 Versicherungsleistungen für das Versicherungsjahr dürfen zusammen diesen Jahreshöchstbetrag nicht übersteigen. 2. Der Jahreshöchstbetrag beträgt für Männer EUR , für Frauen EUR und für Kinder EUR Er wird nach Nr. 3 angepasst. 3. Der Jahreshöchstbetrag wird bei jeder Beitragsüberprüfung ebenfalls überprüft und, wenn es in der jeweiligen Versichertengruppe zu einer Beitragsanpassung kommt, gegebenenfalls angepasst. Die Anpassung des Jahreshöchstbetrages erfolgt auf der Grundlage der Entwicklung des vom Statistischen Bundesamts herausgegebenen Verbraucherpreisindexes für Deutschland (Stand 2005 = 108,3; Basis 2000 = 100). Der Versicherer vergleicht den Indexstand 2005 beziehungsweise den der jeweils letzten Erhöhung des Jahreshöchstbetrages zugrundeliegenden Indexstand mit dem Indexstand am Ende des der Beitragsüberprüfung vorausgegangenen Jahres. Ergibt sich bei diesem Vergleich eine Erhöhung des Indexes, wird der Jahreshöchstbetrag, wenn der Beitrag aufgrund der Beitragsüberprüfung angepasst wird, zum Termin der Beitragsanpassung entsprechend erhöht. Dabei wird der Jahreshöchstbetrag unter kaufmännischer Rundung auf jeweils volle 10 EUR um das Doppelte der Indexsteigerung erhöht. 4. Über Erhöhungen nach Nr. 3 informiert der Versicherer im Zuge der Beitragsanpassung nach 9 Mannheimer AB-Kranken Was wird nach Eintritt des Versicherungsfalles vom Versicherungsnehmer verlangt? 12 Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls 1. Auf Verlangen des Versicherers ist dem Versicherer jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. 2. Auf Verlangen des Versicherers ist die vom Versicherungsfall betroffene Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 3. Zusätzlich zu diesen Obliegenheiten können sich besondere Obliegenheiten aus den Versicherungsbedingungen für den jeweils vereinbarten Tarif ergeben. 4. Wird eine nach Eintritt des Versicherungsfalls zu erfüllende Obliegenheit verletzt, ist der Versicherer nach Maßgabe des 28 Abs. 2 bis 4 VVG ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei. Gibt es Beitragsbefreiung? 10 Versicherte Beitragsbefreiung ab Pflegestufe 3 1. Wird die versicherte Person in der Pflege-Pflichtversicherung als Pflegebedürftiger der Pflegestufe 3 anerkannt, befreit der Versicherer den Versicherungsnehmer mit Wirkung für die Zukunft von der Beitragszahlungspflicht für dieses Versicherungsverhältnis (Beitragsbefreiung). Der Anspruch auf die Beitragsbefreiung entsteht zum 1. des Monats, in dem Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 3 eingetreten ist, rückwirkend aber höchstens für die Zeit ab Beginn des laufenden Versicherungsjahres. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 3 nicht mehr besteht. 2. Entfällt die von der Pflege-Pflichtversicherung anerkannte Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 3, ist dies dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. 8

9 Gibt es Dynamisierungen? Der Tarif benötigt keine Aussagen zu einer Dynamisierung, denn er hat den Prozentsatz 80% als Leistungsaussage: 7 1 4: 80% abzüglich der Vorleistungen nach 5 für die häusliche/teilstationäre/stationäre Pflege und zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach 12 (z. Z ). Außerdem unterliegt dieser Jahreshöchstbetrag nach 12 einer regelmäßigen Anpassung. Er erhöht sich nach 12 Abs. 3 dann um den doppelten %-Satz des Anstieges beim Verbraucherpreisindex des Stat. Bundesamtes seit der letzten Überprüfung. Dies alles gilt sowohl in der Anwartschaftsphase, also bis zum Eintritt von Pflegebedürftigkeit, als auch in der gesamten Leistungsphase selbst. Bedingungsanpassung möglich? 24 Änderung der Bedingungen 1. Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens ist der Versicherer nach Maßgabe des 203 Abs. 3 VVG berechtigt, die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Bedingungen den veränderten Verhältnissen anzupassen. 2. Ist eine Bestimmung in den dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, ist der Versicherer nach Maßgabe des 203 Abs. 4 VVG i.v.m. 164 VVG berechtigt, die für unwirksam erklärte Regelung durch eine neue Regelung zu ersetzen. Mindestvertragslaufzeit 18 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 1. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres ( 7 Nr. 2) mit einer Frist von drei Monaten schriftlich kündigen, sofern in den Versicherungsbedingungen für den jeweils vereinbarten Tarif nichts anderes bestimmt ist. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. Die Mindestvertragslaufzeit beträgt 1 Jahr. 7 Nr. 2 - Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem für den Beginn des Versicherungsschutzes vereinbarten Zeitpunkt und endet am folgenden 31. Dezember. Von da an fällt das Versicherungsjahr mit dem Kalenderjahr zusammen. Geltungsbereich 3 Örtlicher Geltungsbereich 1. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Pflege in der Bundesrepublik Deutschland und nach Maßgabe des 7 Nr. 4 und der 9 und 11 auch auf die Pflege im Ausland. 2. Verlegt die versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in ein Gebiet außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraumes, endet das Versicherungs- 9

10 verhältnis abweichend von 19 Nr. 2 Mannheimer AB-Kranken 2009 nicht, wenn im Zeitpunkt des Wegzugs ein Versicherungsfall bereits eingetreten ist. 11 Auslandspflegegeld Erfolgt die Pflege im Ausland, wird anstelle der Versicherungsleistungen nach 7 Nrn. 1 bis 3 und 8, wenn die Pflege-Pflichtversicherung für die Pflege im Ausland Leistungen für die häusliche, teilstationäre oder stationäre Pflege im Sinne des 7 Nrn. 1 bis 3 oder ein Pflegegeld im Sinne des 37 Abs. 1 SGB XI erbringt, ein pauschales Auslandspflegegeld in Höhe des Pflegegeldes gezahlt, das die Pflege- Pflichtversicherung nach 37 Abs. 1 SGB XI bei häuslicher Pflege der versicherten Person in Deutschland erbringen würde. Es ist zusammen mit anderen Versicherungsleistungen begrenzt auf den Jahreshöchstbetrag nach 12. Besonderheiten/Anmerkungen Gibt es Wartezeiten? Die Tarifbedingungen HUMANIS ZP06 sehen keine Wartezeiten vor. 6 Versicherungsschutz für neugeborene und adoptierte Kinder 1. Für Neugeborene beginnt der Versicherungsschutz, so wie sie geboren sind, ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten mit der Vollendung der Geburt, wenn am Tag der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum Tag der Geburt erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. Jedoch kann in der Krankheitskostenversicherung auch ein Tarif mit niedrigerem oder ein Tarif ohne Selbstbehalt gewählt werden. 2. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Besteht ein erhöhtes Risiko, kann der Versicherer einen Risikozuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe verlangen. Eintrittsalter: von 0/ab U 3 = ca. 4-6Wochen alt bis 60 Jahre (mit Ärztlichem Zeugnis bis zu 65 Jahren) Das Beitragsniveau ist vergleichbar mit guten Pflegetagegeldern, der Beitragssatz entspricht etwa dem eines abgesicherten Tagessatzes in Höhe von 50 bis 60 Euro. Die Antragsfragen sind sehr ausführlich, sie entsprechen denen aus der KV-Vollversicherung (ohne den Zahnbereich). Natürlich wird das Pflegerisiko anders als ein Krankheits- oder BU-Risiko geprüft. 10

11 Es gibt eine Alternative für den Kunden: er muss diese ausführlichen Antragsfragen nicht beantworten, kommt aber trotzdem in den Genuss des Pflegekostentarifes: man schließt bei der Mannheimer den Pflegezusatz-Tarif HUMANIS ZPPT ab, eine Pflegetagegeld - Versicherung mit Leistungen ab Pflegestufe 2 und der Option, bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres aller 5 Jahre ohne erneute Gesundheitsprüfung in den Kostentarif HUMANIS ZP06 wechseln zu können, wenn mindestens 50 Tagessatz abgesichert sind und der Leistungsfall (also Pflegebedürftigkeit nach Stufe 2 oder 3) bis dahin noch nicht eingetreten ist (was bedeutet, dass dieses Wechselrecht auch dann gilt, wenn zu diesem Zeitpunkt Pflegebedürftigkeit nach Stufe 1 und/oder eine Demenzerkrankung bereits vorliegt). Die Antragsfragen beim ZPPT beinhalten nur 2 Fragen: ob schon eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und die Frage nach ein paar üblichen Schwersterkrankungen: 1. Beziehen Sie bereits Leistungen aufgrund einer Pflegebedürftigkeit oder sind solche beantragt? 2. Wurde die zu versichernde Person in den letzten 10 Jahren wegen einer der nachfolgenden Krankheiten behandelt oder lagen diese vor? Schwere Herzerkrankungen, arterielle Verschlusskrankheiten, Krebserkrankungen, AIDS (auch HIV-positiver Befund), Blutgerinnungsstörungen, psychische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen mit Einschränkung der Lungenfunktion, schwere Nierenerkrankungen, chronische Erkrankungen der Verdauungsorgane und der Leber, Diabetes mellitus, chronische rheumatische Erkrankungen, Polyarthritis, Morbus Bechterew, Suchterkrankungen, schwere Erbkrankheiten? Wird eine Frage mit Ja beantwortet, ist eine Antragsannahme aus versicherungsmedizinischen Gründen nicht möglich. Leistungsmerkmale des ZPPT: - In Pflegestufe II leistet der Tarif ohne Kostennachweis 70% und ab Pflegestufe III 100% des vereinbarten Tagegeldsatzes. - Individuelle Absicherung von 10 Euro bis 100 Euro täglich. - Freie Entscheidung über die Verwendung des Tagegeldes. - Werterhalt durch regelmäßige Anpassungen der Tagegeldhöhe ohne erneute Gesundheitsprüfung bis zum 70. Lebensjahr auch dann, wenn der Leistungsfall bereits eingetreten ist. - Zusätzliche Entlastung: beitragsfrei bereits ab Pflegestufe II. - Kostenlose Hilfeleistungen rund um die Uhr z.b. medizinische Informationen rund um die Pflege, Auskünfte zu ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen. - Versicherungsschutz von Beginn an keine Wartezeiten, keine Karenzzeiten. 11

12 - Versicherungsschutz im gesamten europäischen Wirtschaftsraum. - Wechselmöglichkeit ohne erneute Gesundheitsprüfung in HUMANIS -Pflegekostenversicherung, Tarif ZP06, mit Leistung bereits ab Pflegestufe I und jährlicher Höchstleistung bis Euro (bei einem versicherten Tagegeldsatz von mindestens 50 Euro bis zum 55. Lebensjahr möglich). 12