Lösung gefunden! Bedingt abnehmbare Brücke aus Zirkonoxid und Komposit im zahnlosen Kiefer

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1 56 BZB Mai 13 Wissenschaft und Fortbildung Lösung gefunden! Bedingt abnehmbare Brücke aus Zirkonoxid und Komposit im zahnlosen Kiefer Ein Beitrag von Dr. Martin Gollner und Andreas Lüdtke, Bayreuth Hochleistungskeramiken und -komposite sind in der restaurativen Zahnheilkunde vielseitig einsetzbar und ermöglichen ästhetische Versorgungsformen. Ein praxistaugliches Konzept für den zahnlosen Kiefer stellen festsitzende, bedingt abnehmbare Brückenkonstruktionen dar. Der vorliegende Praxisfall zeigt eine Versorgung im Oberkiefer, bei dem acht Implantate inseriert und mit Keramikabutments versorgt wurden. Die Suprakonstruk - tion besteht aus einem Zirkonoxidgerüst, das mit rotem und weißem Komposit verblendet wurde. Die Brückenkonstruktion ist durch die Befestigung mit temporärem Zement und horizontalen Verbolzungen bedingt abnehmbar. Implantate dienen als Standardlösung zur Fixierung von partiellem und totalem Zahnersatz. Gerade im atrophierten Kiefer gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Versorgungsformen. In der wissenschaftlichen Literatur sind zahlreiche abnehmbare Lösungen (Doppelkronen, Stege, Steg-Riegel, Locator, Kugelkopfanker, Magnet-Attachments) und verschiedene Formen festsitzender Versorgungen (zementiert und durch Verschraubungen bedingt abnehmbar) beschrieben. Unser Konzept Ein optimales Versorgungskonzept sollte praxisrelevant und jederzeit reproduzierbar umgesetzt werden können. Das Ergebnis unserer Überlegungen ist eine bedingt abnehmbare, einteilige Zirkonoxid-Komposit-Konstruktion auf individuell gefrästen Keramikabutments. Die Suprakonstruktion wird auf den Keramikabutments sowohl temporär zementiert als auch horizontal über Schrauben verbolzt. Die Kompositverblendung der gefrästen Zirkonoxid-Suprakonstruktion erfolgt mit Verblendschalen. Die Vorteile dieses Versorgungskonzepts sind: festsitzende, aber abnehmbare Versorgung, anspruchsvolles ästhetisches Ergebnis, Langlebigkeit (kein Chipping), zahntechnisch einfaches Handling, sichere Konstruktion für den Patienten, hohe Patientenakzeptanz. Ein entscheidender Vorteil ist, dass die Restauration jederzeit zur Revision abgenommen werden kann. Außerdem ist die Versorgung technisch einfach realisierbar. Mithilfe der Frästechnik wird eine optimale und reproduzierbare Passung mit größtmöglicher Präzision erreicht. Die ästhetischen Parameter lassen sich im Bereich der Gingiva (rot) sowie der Zähne (weiß) individuell und natürlich gestalten. Mithilfe der Gingivaanteile können Kiefer - kammatrophien individuell ausgeglichen werden, um ein möglichst naturidentisches Erscheinungsbild zu gewährleisten. Fallbeispiel Gerade bei komplexen Versorgungen ist es wichtig, dem Patienten möglichst frühzeitig ein Behandlungskonzept mit vorhersagbarem, sicherem Ergebnis aufzeigen zu können. In unserem Fall stellte sich der 73-jährige Patient erstmalig im Jahr 2010 in der Praxis vor. Er hatte den Wunsch nach einer kompletten Sanierung des Ober- und Unterkiefers geäußert. Die intraorale Ausgangssituation des Patienten war durch eine ausgeprägte Parodontitis und eine insuffiziente prothetische Versorgung gekennzeichnet. Starker Tabakkonsum (Pfeifenraucher) führte zu Verfärbungen. Außerdem war ein deutlicher Attachment- und Kieferknochenverlust erkennbar (Abb. 1). Die radiologische Diagnose zeigte, dass die Oberkieferzähne nicht zu erhalten waren (Abb. 2). Im Unterkiefer bedurfte es zwingend der Entfernung der Molaren. Für den Oberkiefer planten wir eine auf acht Implantaten gestützte, bedingt abnehmbare Rekons - truktion und im Unterkiefer ein implantatgetragenes Langzeitprovisorium (rechts und links) zur Wiederherstellung der Stützzonen. Später sollten in einem zweiten Behandlungsschritt die Unterkieferfrontzähne präpariert und gemeinsam mit den endständigen Implantaten definitiv vollkeramisch versorgt werden. Klinisches Vorgehen Aufgrund der parodontalen Schädigungen wurden zunächst alle nicht erhaltungsfähigen Zähne

2 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 1: Die Ausgangssituation des Patienten: mangelhafter Parodontalstatus und eine insuffiziente prothetische Versorgung Abb. 2: Die Oberkieferzähne und die Unterkiefermolaren waren nicht erhaltenswürdig. Abb. 3: Die Bohrschablone entstand nach einem Set-up und der Ästhetikeinprobe. Abb. 4: Sinuslift-Fenestration und Exponation der Schneider schen Membran Abb. 5: Vorsichtiges Anheben der Schneider schen Membran Abb. 6: Positions- und achsgenaue Implantation mithilfe der Bohrschablone extrahiert und der Patient nach einem Set-up und einer Ästhetikeinprobe mit einer Interimsprothese versorgt. Diese wurde nach einer mehrwöchigen Ausheilzeit dupliziert und in eine Bohrschablone umgearbeitet (Abb. 3). Die Implantation erfolgte aufgrund der Kieferatrophie simultan mit einem externen Sinuslift (rechts und links) (Abb. 4 bis 8). Augmentiert wurde mit einem Knochenersatzmaterial. Um eine möglichst hohe klinische Sicherheit zu erreichen, erfolgte die Einheilung geschlossen (Abb. 9). Nach einer entsprechend langen Einheilzeit konnten die Implantate freigelegt werden. Zur Schaffung einer ausreichend keratinisierten Gingivamanschette wurden die Implantate mithilfe eines nach bukkal verschobenen Mukosalappens freigelegt, mit Gingivaformern versorgt und spannungsfrei vernäht (Abb. 10 und 11). Zehn Tage post operationem wurden die Nähte entfernt und eine Abformung mittels eines geschlossenen Löffels vorgenommen (Abb. 12). Prothetische Vorarbeiten Im Labor wurden die Abformungen kontrolliert und geprüft, ob die Abformpfosten sicher reponiert

3 58 BZB Mai 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 7 und 8: Die im einzeitigen Verfahren inserierten Implantate mit noch eingeschraubten Einbringpfosten Abb. 9: Das Orthopantomogramm zeigt die Verteilung der Implantate im Ober- und Unterkiefer. Abb. 10: Situation nach der Freilegung mithilfe eines nach bukkal verschobenen Mukosalappens Abb. 11: Die eingebrachten Gingivaformer (zylindrisch) Abb. 12: Die Abformung erfolgte mit Abformpfosten für den geschlossenen Löffel. werden können. Es folgte die Herstellung des Meistermodells, wofür die Modellanaloge aufgesetzt und sehr vorsichtig verschraubt wurden. Dieser Arbeitsschritt muss gewissenhaft durchgeführt werden, da von diesem Modell letztlich der Erfolg der Arbeit abhängt. Ein kleiner Fehler kann fatale Folgen haben. Eine harte Zahnfleischmaske aus Kunststoff erlaubt es, die Gingivaanteile stabil wiederzugeben und die basalen Anteile der Brückenglieder im Sinne eines Pontics auszuformen. Zusätzlich kann vom Zahntechniker bereits ein adäquates Durchtrittsprofil gestaltet werden (Abb. 13 und 14). Ästhetische Wachseinprobe Die intraorale Wachseinprobe ist für das Gerüst - design sowie als Grundlage für den ästhetischen Erfolg unabdingbar. Bei der Einprobe gewinnt der Behandler anhand einer nochmaligen ästhetischen Analyse die entscheidenden Informationen für den Zahntechniker. Besondere Beachtung finden Kriterien wie Stimmigkeit der Ebenen, Zahngrößen, Lachlinie und eine Sprechprobe. Der Zahntechniker wird auf Basis der Wachsaufstellung die Abutments beschleifen und damit die Platzverhältnisse festlegen. Eine Fixierung mit drei Locator-Aufbauten ermöglichte in diesem Fall ein

4 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 13: Implantatmodell mit Zahnfleischmaske aus Kunststoff Abb. 14: Vorbereitende Gestaltung der Durchtrittsprofile am Modell Abb. 15: Die drei Locator-Aufbauten dienten zur Fixierung der Wachsaufstellung. Abb. 16: Die ästhetische Wachseinprobe deckte mögliches Verbesserungspotenzial auf. einfaches Handling und eine optimale Reposition zur Bestimmung der bereits genannten Parameter (Abb. 15 und 16). Bei der Einprobe zeigte sich im Profil, dass das Lippenrot der Oberlippe bereits nahezu perfekt wirkte. Bezüglich der Nasolabialfalte und der Faltenbildung an der Oberlippe war die Lippenpolsterung nach vestibulär zu verstärken. Die Mittellinie war stimmig, die Oberkieferzähne waren in der Länge richtig. Gemäß dieser intra- und extra - oralen Informationen konnte der Zahntechniker den bukkalen Korridor der Wachsaufstellung wie gewünscht angleichen und anhand der Spee schen Kurve ein positives Zahnbild formen (Abb. 17). Abb. 17: Der bukkale Korridor und die Spee sche Kurve wurden optimiert. Herstellung der definitiven Versorgung Nachdem die Wachsaufstellung optimiert worden war, wurden die Silikonvorwälle angefertigt. Diese geben die verfügbaren Platzverhältnisse vor und dienen als Schlüssel für die Gestaltung der Abutments. Für die horizontal verbolzte Versorgung im Oberkiefer wurden individuelle Keramikabutments auf Titanbasen-CAD/CAM angefertigt (Abb. 18). Die Herstellung der individuellen Zirkonoxidaufbauten erfolgte mit der Modelliertechnik (Abb. 19 und 20) und dem anschließenden CAM-Verfahren. Die Abbildung 21 zeigt die fertig gefrästen Abutments, die bereits mit der Titanbasis verklebt und im sichtbaren Bereich poliert sind. Bei der intraoralen Einprobe wurden mit einem individuellen Schlüssel die Passung, die Position und die Gestaltung überprüft. Besonders basal dürfen die Abutments nicht zu breit werden, um keinen star-

5 60 BZB Mai 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 18: Die Titanbasen-CAD/CAM bilden die Grundlage für die Keramikabutments. Abb. 19: Modellation der Zirkonoxidaufbauten für die Keramikabutments Abb. 20: Bildschirmdarstellung der Titanbasen mit Kontur der Zirkonoxidaufbauten Abb. 21: Die fertigen Keramikabutments Abb. 22: Kontrolle mithilfe eines individuellen Schlüssels Abb. 23: Einprobe am Patienten. Basal dürfen die Abutments nicht zu breit sein, um keinen zu starken Druck auf das Weichgewebe auszuüben. ken Druck auf das umgebende Weichgewebe auszuüben (Abb. 22 und 23). Im Labor wurden die Oberkieferwachsaufstellung und die Keramikabutments eingescannt und die Daten gematcht. Anhand der Überlagerung der beiden Bilder war gut zu erkennen, dass ausreichend Raum für die Gerüstgestaltung vorhanden war (Abb. 24). Im nächsten Schritt wurde die CAD- Gestaltung des Gerüsts mit dem Scan der definitiven Aufstellung abgeglichen (Abb. 25). Da keinerlei Korrektur notwendig war, erfolgte die CAM-Fertigung des Gerüsts. Das so gefertigte Gerüst wurde in der Praxis intraoral kontrolliert (Abb. 26) und zur weiteren Verarbeitung an das Labor ver sendet. Dort wurden die Kanäle für die drei Security-Lock- Stiftschrauben in das Abutment eingebracht. Hierbei war auf eine optimale trigonale Abstützung zu achten. Das Zirkonoxidgerüst musste an entsprechender Stelle mit einem Kugeldiamanten unter Wasserkühlung und mit äußerster Vorsicht geöffnet (Abb. 27) und die Abutments anschließend an der palatinalen Wand durchbohrt werden. Auf eine

6 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 24: Die Überlagerung zeigt, dass ausreichend Raum für die Gerüstgestaltung vorhanden ist. Abb. 25: Die im CAD-Verfahren gestaltete Gerüstkonstruktion Abb. 26: Intraorale Kontrolle der Gerüstpassung Abb. 27: Das Zirkonoxidgerüst wurde unter Wasserkühlung mit einem Kugeldiamanten und äußerster Vorsicht geöffnet. Abb. 28: Die Abutments wurden an der palatinalen Wand durchbohrt. Abb. 29: Position der Security-Lock-Gewindehülse ausreichende Materialstärke muss bereits bei der Modellation geachtet werden (Abb. 28 und 29). Vor dem Verblenden wurde das Gerüst silanisiert und mit einem Haftvermittler benetzt (Abb. 30). Die im Vorwall fixierten Verblendschalen wurden mit 110 µm bei 2 bis 3 bar gestrahlt, mit Alkohol gereinigt, mit Primer konditioniert, lichtgehärtet und mit den Security-Lock-Gewindehülsen auf dem opakisierten Gerüst fixiert (Abb. 31 bis 33). Eine Opakisierung des Gerüsts ist für den Haftverbund nicht notwendig, kann aber bei schlechten Platzverhältnissen im Bereich der zu gestaltenden Gingiva für die Ästhetik wertvolle Dienste leisten. Das dualhärtende Befestigungskomposit stellt einen festen Verbund zum Zirkonoxidgerüst her und stabilisiert die Gewindehülse in der Konstruktion. Um ein natürlich wirkendes Ergebnis zu erreichen, wurden die Verblendschalen im Frontzahnbereich individualisiert. Hierfür bedienten wir uns der Cut- Back-Technik. Es wurde eine unregelmäßige Reduzierung im Schneide- und Dentinbereich provo-

7 62 BZB Mai 13 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 30: Aufbringen eines Haftvermittlers auf das Gerüst Abb. 31: Konditionierung der Verblendschalen mit Primer Abb. 32 und 33: Die im Vorwall fixierten Verblendschalen und die Security-Lock-Gewindehülsen wurden mit Komposit auf dem opakisierten Gerüst fixiert. Abb. 34: Ästhetische Gestaltung der Zirkonoxid-Komposit-Brücke Abb. 35: Parodontalhygienisch günstige Gestaltung der Basalanteile zur Reinigung mit Interdentalbürstchen ziert und diese individuell mit Schneidemassen geschichtet. Besonders auf die Gestaltung der Randleisten und Schneidekanten legten wir Wert. Die Politur erfolgte mit Diamant- und Ziegenhaarbürstchen. Für eine möglichst hohe Plaque- Resistenz ist dieser Arbeitsschritt sehr wichtig ebenso wie die vorausschauende Arbeit bezüglich der Pflege. Die Reinigungskanäle der definitiven Restauration wurden von uns so angelegt, dass der Patient in der Lage ist, seine Versorgung mit Interdentalbürstchen problemlos zu reinigen (Abb. 34 und 35). Eingliederung Nach der Entfernung der Gingivaformer zeigten sich intraoral absolut stabile Zahnfleischverhältnisse. Dies ist für einen langfristigen Erfolg entscheidend, da die Gingivamanschette perfekt um die Abutments sitzen muss. Die Abutments wurden eingeschraubt und gemäß der Herstellerangaben nach fünf Minuten mit entsprechendem Drehmoment nachgezogen. Nach einer kurzen Setzphase, bei der sich der basale Anteil der Oberkieferkonstruktion in das Zahnfleisch einlagern kann, wurde die Arbeit entnommen, mit Silikon-

8 Wissenschaft und Fortbildung BZB Mai Abb. 36: Okklusalansicht der bedingt abnehmbaren Brücke Abb. 37: Die Abschlusssituation zeigt eine gelungene Ästhetik mit korrekter Passung, Zahnform, -länge und -stellung. zement definitiv eingegliedert und parallel dazu von palatinal verschraubt. Der Zement hat die Aufgabe, den Fügespalt abzudichten. Im Unterkiefer wurden Langzeitprovisorien eingegliedert. Die Abschlusssituation zeigt eine gelungene Ästhetik mit korrekter Passung, Zahnform, -länge und -stellung. Das natürliche Zahnfleisch ist von der künstlichen Nachahmung kaum zu unterscheiden (Abb. 36 und 37). Diskussion Die Konstruktion kann jederzeit zur Reinigung oder Reparatur abgenommen werden, ohne dass vorhandene Strukturen geschädigt werden. Zudem ist eine solche Konstruktion zeitsparend und unter Kostenaspekten attraktiv, wodurch die Patientenentscheidung für eine implantologische Therapie positiv beeinflusst werden kann. Ebenfalls vorteilhaft ist der Tragekomfort durch das geringe Gewicht des Zirkonoxidgerüsts mit den Komposit- verblendungen. Durch die Verblendungen hat der Patient außerdem den Vorteil eines besseren Kaukomforts gegenüber Keramik. Nachteile wie Chipping und/oder andere Frakturen werden dadurch vermieden. Die Herstellung der Versorgung kann aufgrund ihrer standardisierten Abläufe als gesichert gelten. Der Patient bekommt neben Sicherheit und festen Zähnen ein Stück Lebensfreude und Lebensqualität zurück. Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadresse: Dr. Martin Gollner Andreas Lüdtke Praxis am Wilhelmsplatz Nibelungenstraße Bayreuth Telefon: gollner@praxis-wilhelmsplatz.de Anzeige Jeder braucht Inspiration Information. Interaktion. Inspiration. Die digitalen Fachbeiträge der teamwork interaktiv für ipad. Jetzt kostenlos im App Store.