65. Deutscher Betriebswirtschafter-Tag

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1 65. Deutscher Betriebswirtschafter-Tag Geht Krankenhäusern das Kapital aus? Die Investitionsfähigkeit deutscher Krankenhäuser Auszug aus dem Krankenhaus Rating Report September 2011 Dr. Boris Augurzky (RWI, HCB)

2 AGENDA Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser Innenfinanzierungskraft Herausforderungen - 1 -

3 Krankenhausmarkt mit 71 Mrd. Euro größtes und wachsendes Segment der Gesundheitswirtschaft Jedoch größeres Ausgabenwachstum bei Arztpraxen und Pflege Marktvolumen 2009 in Mrd. Ausgaben (1997 = 100) Krankenhäuser Arztpraxen Apotheken Stationäre Pflege Ges.handwerk Zahnarztpraxen Verwaltung Ambulante Pflege Sonstige Praxen (1) (2) 21,0 18,4 17,3 16,0 9,3 8,5 42,8 40,1 Summe 277 Mrd. 71, Reha Sonstiges (3) 8,2 24,4 Krankenh. Stat./amb. Pflege BIP nom. Arztpraxen Gesundheit nom. (1) Davon vor allem Verwaltungsausgaben der Krankenkassen (2) Praxen sonstiger medizinischer Berufe: physio-, sprach-, ergo- und musiktherapeutische Praxen, Massagepraxen, Praxen von Hebammen, Heilpraktikern oder medizinischen Fußpflegern (3) Investitionen (Krankenhausfördermittel, Mittel für Pflegeheime u.a.), Gesundheitsschutz, Rettungsdienste, sonst. Einrichtungen und private Haushalte Anmerkung: Gesamtkosten ohne Kosten fürs Ausland; Quelle: Statistisches Bundesamt (2011e); ADMED / HCB / RWI - 2 -

4 Krankenhaus Rating Report untersucht jährlich fast 700 Jahresabschlüsse von über Krankenhäusern Kooperation von RWI mit ADMED GmbH und HCB GmbH Jahresabschlüsse nach Bilanzjahr Hochrechnung der 2008er Jahresabschlüsse auf Erstellung eines Bilanzratings sowie Analyse der Innenfinanzierungskraft Quelle: ADMED / HCB / RWI - 3 -

5 Non-Investment Grade Investment Grade Ratingklassifizierung über errechnete Ausfallwahrscheinlichkeiten Ausfallw keit p.a. (PD) AHR Rating (2) 0,000% - 0,016% 1 0,016% - 0,025% 2 Aktiva Passiva Grün (1) (0-1%) 0,025% - 0,040% 0,040% - 0,063% 0,063% - 0,100% ,100% - 0,158% 6 GuV Formelwerk basierend auf modernen statistischen Schätzverfahren Gelb (1) (1-2,6%) 0,158% - 0,251% 0,251% - 0,398% 0,398% - 0,631% 0,631% - 1,000% 1,000% -1,585% 1,585% - 2,600% ,600% - 3,981% 13 Rot (1) (>2,6%) 3,981% -6,310% 6,310% - 10,00% ,00% - 100,0% 16 (1) Ähnliche Ampelklassifikationen werden häufig von Kreditinstituten verwendet. (2) AHR Rating, von ADMED, HCB und RWI gewählte Ratingklassen Quelle: ADMED / HCB / RWI; Experteninterviews - 4 -

6 2009 nur noch 12% der Krankenhäuser im roten und 13% im gelben Bereich Verbesserung gegenüber 2008 Mittlere Ausfallwahrscheinlichkeit 2009 Verteilung nach der Ampelklassifikation ,21% 1,34% 2,69% Krankenhäuser Pflegeheime Rehakliniken 43,9% 75,0% 69,1% 27,4% 13,0% 17,2% 28,7% 12,1% 13,8% Krankenhäuser Pflegeheime Rehakliniken Mittlere Ausfallwahrscheinlichkeit über die Zeit (1) Verteilung nach der Ampelklassifikation über die Zeit (1) 1,16% 1,21% 1,29% 1,20% 73% 73% 69% 74% % 13% 17% 14% 14% 13% 14% 12% (1) Stichprobe über 898 Krankenhäuser über alle vier Jahre Quelle: ADMED / HCB / RWI; Reha Rating Report 2009 (update 2010); Pflegeheim Rating Report

7 S-Anhalt, TH RP, SL Sachsen Ost-D NRW MV, BB, Berlin SH, HH Gesamt West-D Bayern NI, HB HE Baden-W. 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,8% 0,9% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 1,9% 1,9% Bundesländer Backup Große innerdeutsche Unterschiede Deutliche Verschlechterung in Baden-Württemberg Verbesserungen in S-Anhalt/Thüringen, NRW und Bayern Ausfallwahrscheinlichkeit 2008 und Anmerkung: Statistisch signifikante Änderungen sind mit grünen oder roten Pfeilen gekennzeichnet. Quelle: ADMED / HCB / RWI - 7 -

8 In den kommenden Jahren mit weiter steigenden Fallzahlen zu rechnen Höhe jedoch abhängig von verschiedenen Faktoren Stationäre Fallzahl (2009 = 100) Demogr. + med.-techn. Fortschritt + ambpot Demogr. + med.-techn. Fortschritt Basis: nur Demografie +18% +14% +6% +34% +26% +8% 100 Quelle: ADMED / HCB / RWI; FDZ (2011)

9 1,3% 3,9% 2,5% 3,2% 1,8% 2,9% 3,3% 2,9% 2,6% 3,0% 2,6% 3,0% 2,6% 2,9% 3,3% 2,8% 2,5% 2,8% 2,5% 2,8% 2,4% 2,7% Ohne Gegensteuern dennoch Verschlechterung bis 2020 Grund: Kosten wachsen stärker als Erlöse, Ausnahme: Wahljahre Verteilung der Krankenhäuser nach der Ampelklassifikation im Basisszenario Erwartete Erlöse- und Kostenänderung in % Erlösänderung Kostenänderung Quelle: ADMED / HCB / RWI

10 AGENDA Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser Innenfinanzierungskraft Herausforderungen

11 Offiziell gilt die dualistische Finanzierung: Investitionskapital stellen die Länder kostenlos bereit Faktisch reicht aber das öffentliche Kapital der Länder nicht aus Offiziell Faktisch Patient über Krankenversicherungen und Eigenbeteiligung Betriebskosten Patient über Krankenversicherungen und Eigenbeteiligung Steuermittel der Bundesländer Investitionskosten Privates Kapital (EK und FK) Öffentliches Kapital (Steuermittel der Bundesländer) Quelle: ADMED / HCB / RWI

12 Öffentliches Kapital rückläufig unterhalb des Bedarfs Daher kumulierter Investitionsstau 2009 bis zu 14 Mrd. Euro KHG Fördermittel in Mrd. Nicht geförderte kumulierte Investitionslücke bis 2009 in Mrd. 5 Investitionslücke Investitionsstau 29,9 4 Real 22,5 15,4 14,1 3 Nominal 9,1 4,1 0,80,0 0,0 0,1 3,1 8,0 2 5% 6% 7% 8% 9% 10% Bei erforderlicher Investitionsquote von Positiver Ausreißer 2009 wohl auf Konjunkturpaket und Wahljahr zurückzuführen Anmerkung: Berechnung über KHG-Mittel der Bundesländer pro Fall und Jahr in Preisen von 2009 Quelle: ADMED / HCB / RWI; DKG (2010)

13 Wie viel Ertrag muss aus dem operativen Geschäft übrig bleiben, um Kapitalkosten finanzieren zu können? Aus dem Umsatz müssen finanziert werden Operative Kosten (Personal und Sachmittel) Kapitalkosten - Abschreibungen - Fremdkapitalverzinsung - Mietzinsen - Eigenkapitalverzinsung Quelle: ADMED / HCB / RWI Im Folgenden werden beispielhafte Bilanzen und deren Kapitalkosten vorgestellt

14 Zusammenfassung Mindest-EBITDA-Marge (inkl. Abschreibungen auf Sonderposten) Mindest-EBITDA-Marge in % Abgeschwächte Mindest-EBITDA-Marge in % Status quo (mit Fördermittel) Zukunft (weniger Fördermittel) Status quo (mit Fördermittel) Zukunft (weniger Fördermittel) 11,2 11,7 9,1 9,8 8,1 8,8 9,0 9,5 7,5 7,6 6,8 6,8 Privat Freigem. Öff.rechtl. Privat Freigem. Öff.rechtl. Annahme: in Zukunft beträgt die Sonderpostenquote nur 2/3 ihres heutigen Werts; abgeschwächte Variante: niedrigere Abschreibungsraten und EK-Verzinsung privat = 5% und fgn = 0% Quelle: ADMED / HCB / RWI

15 Derzeit nur 36% der Krankenhäuser voll und 25% schwach investitionsfähig 39% der Krankenhäuser nicht investitionsfähig Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit im Status quo, 2009 Nicht investitionsfähig Schwach investitionsfähig Voll investitionsfähig Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit bei weniger Fördermitteln, 2009 Nicht investitionsfähig Schwach investitionsfähig Voll investitionsfähig 36% 25% 39% 52% 31% 17% 27% 36% 26% 18% 47% 46% 32% 18% 50% 51% 14% 35% 22% 30% 25% 13% 53% 57% Alle Privat Fgn. Öff.rechtl. Alle Privat Fgn. Öff.rechtl. Langfristig können nicht alle Krankenhäuser aus eigener Kraft bestehen Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Mindest-EBITDAR-Marge, schwach inv.. bei Erreichen der abgeschwächten Mindest-EBITDAR-Marge Quelle: ADMED / HCB / RWI

16 AGENDA Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser Innenfinanzierungskraft Herausforderungen

17 Herausforderung: Ohne Gegenmaßnahmen steigen Kosten stärker als Erlöse Innenfinanzierungskraft wird c.p. daher sogar noch abnehmen Erwartete Erlöse und Kosten (2009 = 100) Kosten Erlöse Lösung: Ausweitung der Mengen? Quelle: ADMED / HCB / RWI

18 Auswege? Feststellung: Inputpreise (v.a. Löhne) steigen stärker als Outputpreise (v.a. BFW) Sowohl auf Löhne als auch auf BFW hat das einzelne Krankenhaus praktisch keinen Einfluss Folge Erlöse durch Mengenausweitung steigern (Ziel Skaleneffekte) - Zu Lasten des Wettbewerbers - Durch angebotsinduzierte Nachfrage Steigerung der betrieblichen Effizienz - Bereich Personal - Bereich Sachmittel Steigerung der Systemeffizienz, zum Beispiel - effizientere rechtliche Rahmenbedingungen (Arbeitsrecht, Delegationsund Substitutionsmöglichkeiten) - Abbau von Schnittstellenproblemen (ambulant stationär) Quelle: ADMED / HCB / RWI

19 Ist die Ausweitung der Mengen im Gesamtsystem nachhaltig? Erste Gegenreaktionen bahnen sich bereits an Quelle: Der Spiegel 33 /

20 Einwohner / qkm Mittelfristig muss Mengenausweitung erfolgreicher Häuser daher mit der Reduktion der Zahl der Anbieter einhergehen Krankenhausdichte und Bevölkerungsdichte, 2009 (Nur Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag) NRW Saarland 400 BW 300 Sachsen SH+HH Hessen 200 BE+BB RP BY SA NI+HB 100 Thür. MV Krankenhausdichte (Krankenhäuser / 10 Mill. Einwohner) Quelle: ADMED / HCB / RWI; Statistisches Bundesamt (2011b)

21 Weniger ist mehr Generell gilt: Weniger ist mehr Große innerdeutsche Unterschiede in der Krankenhausdichte und -größe Besser weniger große Einheiten als viele kleine; dies gilt auch und gerade in der ländlichen Versorgung Versorgungssicherheit ist dadurch in den meisten Fällen nicht gefährdet Kleine Krankenhäuser (mit breitem Leistungsangebot) sind unwirtschaftlicher als große (mit breitem Leistungsangebot) Benchmark bzgl. Krankenhausstruktur: Sachsen Wer betreibt die dazu nötige Marktbereinigung? Landespolitik? Nein. Kommunalpolitik? Erst recht nicht. Banken? Ja, über Investitionsfinanzierung. Kassen? Bleiben als einzige übrig Selektives Kontrahieren. Durch stetige Betriebsoptimierungen und durch Fokussierung des Angebots auf weniger Anbieter dürfte die Krankenhausfinanzierung ein Jahrzehnt gewinnen Quelle: ADMED / HCB / RWI

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit