BDPK-Bundeskongress 2012

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1 BDPK-Bundeskongress 2012 Leistungsentwicklung im Krankenhaus 27. Juni 2013 Dr. Boris Augurzky

2 AGENDA Beobachtungen Herausforderungen -1-

3 Erlöswachstum im DRG-Bereich in den vergangenen Jahren starkem Mengenwachstum geschuldet Preise und Mengen (Casemix) von DRG-Leistungen LBFW Casemix Verbr.preisindex , ,7 116, , , ,4 102,0 103,8 105,4 105, ,9 100,3 100, Änderungen bei DRG-Leistungen Erlöse: +28,6% (+4,3% p.a.) Preise: +5,8% (+1,0% p.a.) Casemix: +21,9% (+3,4% p.a.) Fallzahl: +10,8% (+1,7% p.a.) CMI: +10,0% (+1,6% p.a.) Verweildauer: -10,8% Belegungstage: -1,1% Gesamtes DRG-Erlöswachstum zurückzuführen auf Preise: ca. 22% CMI: ca. 38% Fälle: ca. 40% Alterung der Gesellschaft erklärt Mengenwachstum nicht allein, sondern nur zu rund 40% Anmerkung: Preisindex = Jahresdurchschnitte des Verbraucherpreisindex Quelle: Krankenhaus Rating Report

4 Backup MDC-5 und MDC-8 mit der größten Bedeutung 2010 Größte Zunahme des Casemix auch in MDC-5 und MDC-8 neben Prä-MDC Casemixpunkte 2010 nach Diagnosegruppen (MDC) Änderung der Casemixpunkte zwischen 2006 und p B 2 21B 16f 21A A Insgesamt 18,6 Mill. Casemixpunkte 8 p Durchschnitt B B f A A Insgesamt Zunahme um 2,2 Mill. Casemixpunkte MDC-05: Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems MDC-08: Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe Quelle: Universität Basel / Universität Duisburg-Essen / RWI -3-

5 Backup Überdurchschnittliche Zunahme des Casemix in großen MDC Gesamtänderung +13,0% Änderung des CM in % (sortiert nach absoluter Menge des Casemix 2006) (1) 40% Tatsächlich Standardisiert 30% 20% 10% 13,0 0% 8,3% 17,9% 13,4 4% 14,4 4% 6,8% 0% -10% -20% -30% Gesamt p B 21B 16 f 21A A Überdurchschnittliche Zunahmen auch in anderen Diagnosegruppen; diese jedoch aufgrund geringerer Bedeutung dieser MDC weniger relevant (1) Standardisiert = Tatsächliche Änderung abzüglich der demografisch erklärbaren Änderung Quelle: Universität Basel / Universität Duisburg-Essen / RWI -4-

6 Gutachten 2012: Zunahme der Fallzahlen bei DRGs mit hohem Gemeinkostenanteil besonders stark These: Grenzkosten Ergebnis: Hoher Gemeinkostenanteil korreliert bestimmen das Angebot mit hoher Fallzahlsteigerung Hoher Gemeinkostenanteil(= geringe Grenzkosten) bedeutet starke Fallzahlsteigerung Definition: Gemeinkostenanteil einer DRG = Summe Personal-und Sachkosten der med. und nicht-med. Infrastruktur / Gesamtkosten Methode: Regression Fallzahländerung auf Gemeinkostenanteil der DRG Gemeinkostenanteil (cf) Einfluss auf die Veränderung der Fallzahl PräMDC, Alle MDCs MDC-05/08 4,109*** 4,059*** Jahr ,016-0,004 Jahr ,067** 0,033 Jahr ,124*** 0,081 Jahr ,095*** 0,063 Konstante -1,344*** -1,196*** N / DRGs 4576 / / 398 R 2 (within) 0,02 0,01 ***/**/* = Signifikant zum Niveau von 1% / 5% / 10% +Dummy-Variablen Indiz für angebotsinduzierte Nachfrage Quelle: Universität Basel / Universität Duisburg-Essen / RWI -5-

7 Gleichzeitig aber wachsende Kosten der Krankenhäuser L L und immer weniger Fördermittel DRG-Erlöse (1) und Kosten Normiert auf 2005 = 100 Änderung der Zahl der Vollkräfte im KH-Bereich zum Vorjahr KHG Fördermittel als Anteil am Umsatz (2) Kosten Erlöse 0,1% 0,0% 0,7 7% 1,3% 0,5% 1,7% 12% 10% 8% ,1% -0,2 2% -1,2% -1,2% -0,5% 6% 4% 2% ,2 2% % (1) Da Anteil der Privatpatienten leicht zugenommen hat, könnten Erlöse aus Wahlleistungen stärker gestiegen sein (2) Ohne Universitätskliniken, Umsatz definiert zzgl. KHG-Mittel Quelle: Krankenhaus Rating Report

8 Trotz steigender Patientenzahlen spürbare Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser 2011 Verteilung nach der Ampelklassifikation in % (N = 887) Durchschnittliche Ausfallwahrscheinlichkeit in % (N=887) 0,0 72,0 80,0 81,6 75,0 1,0 2,0 1,04 0,94 0,76 1,11 17,5 12,2 11,3 13,8 10,5 7,8 7,1 11, ,0 4, Verteilung nach Höhe des Jahresüberschusses (1) in %(N=887) 79,4 85,1 83,9 67,6 20,6 14,9 16,1 32, JÜ < 0% Umsatz JÜ >= 0% Umsatz Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit (2) Nicht inv.fähig Schwach Voll (1) In der gesamten Stichprobe 2011 war der Anteil mit Verlust bei 33,3% und mit Überschuss bei 66,7% (2) In der gesamten Stichprobe 2011: 45% nicht, 16% schwach und 38% voll investitionsfähig Anmerkung: Hier nur diejenigen Krankenhäuser, für die für alle vier Jahre ein Jahresabschluss vorliegt, nicht nur 2010 und 2011 Quelle: Krankenhaus Rating Report

9 AGENDA Beobachtungen Herausforderungen -9-

10 Spielraum für finanzielle Hilfen für Krankenhäuser zwar derzeit gut, aber Ausblick schlecht 1 3 Demografie: Der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft schrumpft Schuldenbremse reduziert politischen Wettbewerb um Verteilung von Wahlgeschenken Politischer Wettbewerb Anbieter: Parteien Produkte: Wahlprogramme Kunden: Wähler Ziel: Stimmenmaximierung 2 Euro-Krise: Noch keine überzeugende Lösung für die anhaltende Krise des Euro-Raums Problem: mangelnde Wettbewerbsfähigkeit der Krisenländer und Wechselkursanpassungen nicht möglich Daher Lohnniveau bzw.produktivität im Krisenland (1) Migration Arbeitnehmer von Krisenland zu starken Ländern Transferzahlungen von starken Ländern zu Krisenland Weniger finanzielle Hilfen für Krankenhäuser Nebeneffekte Zufriedene Wähler Schulden Schuldenbremse Bund ab 2016: Nettokreditaufnahme p.a. < 0,35% des BIP Schuldenbremse Länder ab 2020: Keine jährliche Nettokreditaufnahme Dämpfung des politischen Wettbewerbs um Verteilung von Wahlgeschenken (1) Oder Erhöhung Lohnniveau und Reduktion Produktivität in starken Ländern; würde aber aus Starken Schwache machen, umgekehrt sinnvoller Quelle: Handelsblatt vom ; Accenture / hcb / RWI -10-

11 Maßnahmen im Krankenhausbereich 1 Optimierung der Versorgungsstrukturen in einigen Regionen 2 Anpassung des Vergütungssystems für Krankenhäuser 3 Stärkung der wirtschaftlichen Freiheit kombiniert mit Eigenverantwortung auf kommunaler Ebene Quelle: RWI -11-

12 Hohe Krankenhausdichte in Deutschland: ideale Voraussetzung zu Strukturoptimierung Krankenhausdichte und Bevölkerungsdichte in OECD-Mitgliedstaaten 2010 (Deutschland 2011) 500 NW Korea 400 Niederlande SL Einwo ohner / qkm Israel Slowenien Luxemburg Spanien Belgien IRL Finnl. Schweden (1) Norw (1) SK CH USA CZ HA BE, BB NZ P GR SN Türkei Italien TH ST HE RP BW Polen SH, HH Deutschland NI, HB BY Frankreich Krankenhausdichte (Krankenhäuser/ 10 Mill. Einwohner) MV Estland (1) Daten zu Schweden aus 2003 und zu Norwegen aus 2000 Anmerkung: Grundlage sind general hospitals ; Australien (Dichte = 460) und Japan (Dichte = 600) ausgeblendet, weil weit außerhalb des Diagrammbereichs Quelle: Accenture / hcb / RWI; OECD (2011, 2013); Statistisches Bundesamt (2012a, 2013a); Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2013) -12-

13 Machen wir uns im Krankenhaus zu viel Arbeit? Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser? Tatsächliche Entwicklung 2005 bis 2011 Hypothetische alternative Entwicklung 2005 bis 2011 (1) 29,0% 29,0% 21,9% 11,9% 15,3% 5,8% Preise Mengen Erlöse Preise Mengen Erlöse Folge Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel Deutlich höhere EBITDA-Marge Gringere Probleme bei der Investitionsfähigkeit Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich (1) Ein um 30% geringerer Anstieg des Casemix Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, HCB, RWI) -13-

14 Anreize zur Mengenausweitung im DRG-System und beim Patienten angelegt Mengendynamik DRG-System setzt bei Anbietern Anreize zur Mengenausweitung Krankenversicherung setzt bei Patienten Anreize zur Übernachfrage Gleichgerichtete Interessen von Anbietern und Nachfragern: möglichst umfangreiches Angebot an medizinischen Leistungen zu Lasten der Beitragszahler Nachteile Beitragszahler zahlen zu viel Patienten erhalten auch Leistungen mit nur geringem oder keinem medizinischen Nutzen Anbieter arbeiten zu viel, insbesondere zu hoher Personal- und Kapitalbedarf großer Druck auf Beitragszahler und auf Krankenhäuser Effektive Bremse der Nachfrage: anzusetzen bei Anbietern und Nachfragern Quelle: RWI -14-

15 Gutachten 2012: verschiedene Bremsen untersucht: Selektivverträge könnten Mengendynamik gezielt angehen Alternative: Stärkung dezentraler Elemente durch Lizenzhandel Selektivvertraglich Lokal verhandelbare Mengen, Preise und Qualitätje DRG (insbesondere solche mit hoher Mengendynamik) Kollektivvertraglich Handel mit Abrechnungslizenzen Mengendynamik kann vor Ort begegnet werden Gesamtmenge ist je Bundesland exakt einstellbar Krankenhäuser verhandeln untereinander statt mit Kassen Ergänzend Verbesserung der Indikationsqualität und Ausbau Qualitätstransparenz sowie stärkere Eigenbeteiligung des Patienten Quelle: Universität Basel / Universität Duisburg-Essen / RWI -16-

16 Backup Beispiel Lizenzhandel: Begrenzung der Gesamtmenge eröffnet Spielraum bei Preisen Festlegung des gesamten Casemixvolumen(jährliche Anpassung) = Anzahl an zu vergebenden Abrechnungslizenzen Abrechnung eines CMP nur bei Vorliegen einer Abrechnungslizenz Jedes Krankenhaus bekommt gemäß Status quo eine Menge an Abrechnungslizenzen Handlungsspielraum des einzelnen Krankenhauses wird erweitert, das KH hat das Recht, 1. den Casemix in Höhe des vereinbarten LBFW abzurechnen 2. den Casemix zu verkaufen 3. weiteren Casemix zu erwerben Marktpreis einer Lizenz über Angebot und Nachfrage Notfallleistung nicht handelbar, sondern Gegenstand planerischer Entscheidungsprozesse Kein starrer Mengendeckel, sondern jährliche Anpassung der Abrechnungslizenzen Morbideckel nicht ungewöhnlich (ambulanter Sektor, zahnärztlicher Sektor) Quelle: Universität Basel / Universität Duisburg-Essen / RWI; GKV-SV -18-

17 Was hätten die Krankenhäuser von einer effektiven bundesweiten Mengenbremse? 1 Kein degressiver Effekt mehr auf den Landesbasisfallwert 2 Keine Budgetverhandlungen mehr über Elektivleistungen 3 Bedeutungsverlust der MDK-Prüfungen: Reduktion der Casemixpunkte spielt keine Rolle mehr 4 Bei effektiver Mengenbremse lässt es sich einfacher über Preise verhandeln Quelle: RWI -19-

18 Weitere Vorteile 1 Lizenzhandel verstetigt den derzeitigen 0/1 -Handel (Handel mit Plankrankenhäusern) 2 Gesundschrumpfen von Krankenhäusern würde mit Prämie versehen 3 Spezialisierung der Krankenhäuser wird forciert 4 Vermeidung strukturkonservierender Regulation (immer komplexere Mehrleistungsabschläge und Ausnahmen) 5 Ablösung konsequenzloser und strukturkonservierender Krankenhausplanung 6 Stärkere Abschöpfung des ambulanten Potenzials(weil man für ambulante Fälle kein Zertifikat benötigt) Quelle: RWI -20-

19 Backup Wer Zertifikate nicht mag L Zur Diskussion: Neuregelung der Mehrleistungsvergütung Definition von Versorgungsregionen(z.B. Bundesland oder Krankenhausplanungsregion) Festlegung des zu erbringenden Casemixvolumensin der Versorgungsregion (auf aktuellem Niveau) Jährliche Anpassung des regionalen Casemixvolumens nach regionaler demografischer Entwicklung mit einem Aufschlag für den medizinisch-technischen Fortschritts (1) Für die festgelegte Leistungsmenge gibt es keinen Mehrleistungsabschlag(MLA) auf Ebene des einzelnen Krankenhauses (unabhängig von der Verteilung der Leistungsmenge zwischen einzelnen KH) Wird regionales Casemixvolumen überschritten, haften die Krankenhäuser, die überproportionale Mehrleistung erbracht haben, mit einem hohen MLA (z.b. 50%) Der MLA muss so beschaffen sein, das er dem KH Verluste einbringt Der LBFW bleibt von Mehrleistungen unberührt (1) Z.B. durch Statistisches Bundesamt oder InEK Quelle: RWI -21-