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1 Per Fax: 030/ oder per 1. Kontaktdaten: Vor- und Nachname: Straße: PLZ u. Ort: Telefon: 2. Information zur Abmahnung: Abmahnende Kanzlei: Höhe der Forderung: Fristablauf Unterlassungserklärung: 3. Angaben zur angeblichen Rechtsverletzung a. Zum Tatzeitpunkt wurde WLAN genutzt/aktiviert (Tatzeitpunkt ist in der Abmahnung angegeben) JA NEIN Wenn JA: Das WLAN war nicht verschlüsselt (bei offenem WLAN haftet man für Rechtsverletzungen Dritter!) mit WEP verschlüsselt mit WPA verschlüsselt mit WPA 2 verschlüsselt Den WLAN-fähigen Router habe ich am gekauft (Angabe des Monates und Jahres genügen). Nach Kauf des Routers wurde eine individuelles Passwort eingestellt JA NEIN. b. Der Täter ist: Anschlussinhaber/in Partner/in: Kinder im Alter von: 1

2 bekannt: unbekannt c. Bitte geben Sie an, wo Sie zum Tatzeitpunkt waren. Wenn Sie nicht zu Hause waren, geben Sie bitte möglichst genau an, wo Sie waren und ob es Zeugen oder andere Beweismittel für Ihre Abwesenheit gibt: d. Im Haushalt wohnten zum Tatzeitpunkt außer mir folgende Personen: Name: Alter: Jetzige Anschrift: 4. Angaben zu Ihren finanziellen Verhältnissen Ich beziehe Leistungen wie z. B. ALG I, Hartz IV, Krankengeld, Rente usw. oder bin Geringverdiener JA (Nachweis bitte in Kopie beifügen) Mein Ansprechpartner war: RA Florian Sievers 5. Auftrag: RAin Isabella von Vangerow Ich möchte zur risikolosen Beilegung einen Vergleich mit dem Rechteinhaber schließen JA oder Ich wünsche keine Zahlung an die Abmahnkanzlei. (Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass dann das Risiko einer Kostenklage besteht!) JA 2

3 6. Ich wünsche vorbeugende Unterlassungserklärungen z. B. wegen CHARTCONTAINER: German Top 100, Bravo Hits usw. JA Vorbeugende Unterlassungserklärung (lösen zusätzliche Kosten aus, die ich telefonisch erfragt habe) wünsche ich für Musik Kinofilm Erotikfilm PC- Spiele Hörbücher E-Book Achtung! Ich sende für vorbeugende Unterlassungserklärungen 7 weitere Vollmachten per Post im Original zu 7. Ich bin mit der Übermittlung von Schriftsätzen per einverstanden JA NEIN Sonstiges: Ich bestätige hiermit die Beauftragung: Datum, Unterschrift 3

4 Außergerichtliche Vollmacht Den Rechtsanwälten Sievers & Collegen wird hiermit außergerichtliche Vollmacht erteilt in der Angelegenheit: (Ihren Vor- und Nachnamen eintragen) Wegen: Urheberrechtsverletzung Die Vollmacht ermächtigt insbesondere 1. zu außergerichtlichen Verhandlungen aller Art, 2. zum Abschluss eines Vergleiches, zur Erklärung eines Verzichts oder Anerkenntnisses, 3. zur Begründung und Aufhebung von Vertragsverhältnissen, zur Abgabe und Entgegennahme von einseitigen Willenserklärungen (z. B. Kündigung) in Zusammenhang mit der oben unter wegen genannten Angelegenheit. 4. zur Abgabe einer Unterlassungserklärung im Rahmen einer urheberrechtlichen Abmahnung 5. zur Abgabe von vorbeugenden Unterlassungserklärungen zur Verhinderung urheberrechtlicher Abmahnungen. Ort Datum Unterschrift 4

5 Vergütungsvereinbarung Zwischen: Sievers & Collegen Rechtsanwälte Olympische Straße Berlin nachfolgend Rechtsanwälte genannt und Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Ort: wird folgende Vereinbarung getroffen: nachfolgend Mandant genannt 1. Die Rechtsanwälte erhalten für die Angelegenheit wegen Urheberrechtsverletzung eine pauschale Vergütung in Höhe von EUR zzgl. MwSt. 2. Bei vorzeitiger Mandatsbeendigung entsteht der Vergütungsanspruch in voller Höhe, es sei denn, die Mandatsbeendigung ist auf ein Verschulden des Rechtsanwalts zurückzuführen. Ersparte Aufwendungen hat sich der Anwalt anrechnen zu lassen. 3. Die Vergütung wird 10 Tage nach Rechnungserhalt ohne Abzug fällig. 4. Der Mandant wird darauf hingewiesen, dass a. die vereinbarte Pauschale die Gebühren des RVG überschreiten kann; b. die Erstberatungsgebühr für Verbraucher hiermit abbedungen ist; c. die Gegenseite nicht verpflichtet ist, die die gesetzlichen Gebühren überschreitenden Kosten zu erstatten; d. in arbeitsrechtlichen Streitigkeiten i. d. R. kein Anspruch auf Erstattung der Rechtsanwaltskosten gegenüber der Gegenseite besteht. Ort Datum Unterschrift 5

6 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns Sievers & Collegen Rechtsanwälte Olympische Straße Berlin Telefon: 030 / Fax: 030 / mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster- Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Ihre Rechtsanwälte Sievers & Collegen 6

7 Muster-Widerrufsformular (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es an uns zurück.) An: Sievers & Collegen Rechtsanwälte Olympische Straße Berlin Fax: 030 / Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) In Auftrag gegeben am (*) erhalten am (*) Name des/der Verbraucher(s) Anschrift des/der Verbraucher(s) Datum und Unterschrift des/der Verbraucher(s) (*) Unzutreffendes 7

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