Präzision und Sicherheit

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1 So Z e i t u n g f ü r D i e Au g e n h e i l k u n d e nd er ve r öf fe n t li 15 Jahre Femtosekundenlaser in der Augenheilkunde Präzision und Sicherheit Bereits seit 15 Jahren werden Femtosekundenlaser in der Augenheilkunde eingesetzt. Inzwischen hat diese Technologie einen festen Platz in der Patientenversorgung. Es begann mit der Präparation von LASIK-Flaps ohne den Einsatz einer Klinge. Die perforierende Keratoplastik g elang dank des neuen Lasers präziser als zuvor und auch bei den heute immer erfolgreicher eingesetzten lamellären Techniken kommen Femtosekundenlaser zum Einsatz. Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie Seit Zoltan Nagy 2008 in Budapest die erste Femtosekunden laserassistierte Kataraktoperation durchgeführt hat, setzen Kataraktchirurgen weltweit auf die neue Technologie. Sie bietet die Möglichkeit, eine präzise zentrierte und perfekt runde Kapsulotomie zu erzeugen. Daraus resultiert im weiteren Verlauf eine bessere Überlappung des vorderen Kapselblattes mit der Linsenoptik und damit eine bessere Zentrierung der I ntraokularlinse (IOL) im Auge. Auch die effektive Linsen position lässt sich besser vorhersagen Dr. Tobias Neuhann beim Einsetzten des Patienteninterface Möglichkeiten der Fragmentation All-in-one -Systeme für den Linsenkern Mittlerweile gibt es auf dem Markt verschiedene Arten von Femtosekundenlasern. Während einige auf Anwendungen an der Hornhaut spezialisiert sind, fokussieren andere auf kataraktchirurgische und axiale Abweichungen sind etwas g eringer als bei der her- Eingriffe. Darüber hinaus gibt es jedoch auch All-in-one -Sys- kömmlichen Phakoemulsifikation nach vorangegangener manuel- teme, die dem Ophthalmochirurgen das gesamte Spektrum bie- ler Kapsulorhexis. Dies gilt insbesondere bei der Implantation von ten. Dies ist angesichts der großen Investition, die ein Femtose- Premium-IOL wie Multifokallinsen als wichtig, denn gerade bei die- kundenlaser darstellt, ein nicht zu vernachlässigender Aspekt. sen IOL ist eine präzise Zentrierung erfolgsentscheidend. Dank der Vorfragmentierung des Linsenkerns mit dem Laser wird Integrierte Diagnostik zudem weniger Ultraschallenergie benötigt, was das Hornhaut Die in die Systeme integrierte Diagnostik gewinnt zunehmend endothel schont und die Sicherheit des Eingriffes zusätzlich an Bedeutung und entwickelt sich kontinuierlich weiter. Inzwi- steigert. schen ist mit dem VICTUS von Bausch + Lomb auch ein Gerät ch un g

2 auf dem Markt, das über eine Swept Source OCT verfügt. Damit lassen sich nicht nur Strukturen der Vorderkammer in höchster Präzision abbilden, sondern es ermöglicht auch eine intraoperative Kontrolle des Opera tionsverlaufes in Echtzeit. Arkuate Inzisionen zur Astigmatismuskorrektur Die Voraussetzungen für eine bessere Vorhersagbarkeit von arkuaten Inzisionen zur Astigmatismuskorrektur schafft die Online-Pachymetrie in Verbindung mit neuen Nomogrammen, wie sie Dr. Peter Hoffmann und Kollegen entwickelt haben. Mit diesen arkuaten Inzisionen lassen sich moderate Astigmatismen ähnlich präzise korrigieren, wie durch eine Implantation torischer IOL. Schnittposition, -länge und -tiefe lassen sich mit dem Femtosekundenlaser präziser bestimmen als es manuell möglich ist. Das neue Nomogramm berücksichtigt die Dosis-Wirkungs-Beziehung, in welche Faktoren wie die Bogenlänge, das Alter des Patienten und die Schnitt-Tiefe einfließen. In einer prospektiven Studie mit 42 Patienten lag der Rest astigmatismus bei mehr als 80 Prozent der Augen unter 0,75 dpt, berichtete Hoffmann während der 33. ESCRS- Tagung in Barcelona. Die arkua ten Inzisionen erwiesen sich als deutlich besser vorhersagbar als intrastromale Inzisionen. Der Effekt blieb während der gesamten, ein Jahr dauernden Nachbeobachtungszeit stabil. Ein weiterer Vorteil, den Hoffmann nannte: Mit asymmetrischen Inzisionen lässt sich auch ein asymmetrischer Astigmatismus korrigieren. Organisation, Marketing und Abrechnung Für eine Augenklinik ist die Anschaffung eines Femtosekundenlasers nicht nur finanziell aufwendig. Räumliche, organisatorische und auch personelle Umstrukturierungen können notwendig werden. Patienten und auch Zuweiser gilt es, von den Vorteilen der neuen Technologie zu überzeugen. Auch bei der Abrechnung von Eingriffen mit dem Femtosekundenlaser sind Besonderheiten zu berücksichtigen. So bieten manche Kliniken gesetzlich versicherten Patien ten Premium-IOL und die Operation mit dem Femtosekundenlaser in einem Gesamtpaket an. Hier gilt es, schon während der präoperativen Infor- Gewählte Parameter im Live Video Bild mation der Patienten auf größtmögliche Transparenz zu achten. Ebenso sind in der Abrechnung die privat zu zahlenden Kosten klar von jenen zu trennen, die von der Krankenkasse übernommen werden. Nach ersten Gerichtsurteilen beobachten die Operateure bei privaten Krankenversicherungen allmählich eine Bereitschaft zur Übernahme der Kosten für Eingriffe mit dem Femtosekundenlaser. Perspektiven In den vergangenen Jahren ist das Einsatzgebiet für Femtosekundenlaser deutlich erweitert worden ein Trend, der sich auch in Zukunft fortsetzt. Es gibt bereits Stimmen, die dafür plädieren, den Femtosekundenlaser auch in der Glaukomchirurgie einzusetzen. Für die neue Technologie sprechen aus Patientensicht eine höhere Präzision der Eingriffe und Sicherheitsvorteile. Interview Dr. Peter Hoffmann, Augen- & Laserklinik Castrop-Rauxel Worin liegt der Hauptvorteil der Katarakt-OP mit dem Femto-Laser gegenüber der klassischen OP? Hoffmann: Mit dem Femtosekundenlaser haben wir einige Vorteile gegenüber der Standardmethode. Der Haupt vorteil ist meines Erachtens die deutlich präzisere Eröffnung der Linsenkapsel, die sogenannte Kapsulotomie. Diese kann bei der Laserbehandlung computergesteuert vorgenommen werden. Die Größe und die Rundheit ist immer perfekt, was manuell nicht immer so gut gelingt. Und das Ganze hat Vorteile für die langfristige Position des Implan- 2 Hoffmann Dr. Peter Hoffmann

3 tates im Auge. Ein anderer Vorteil ist, dass der Kern der natürlichen Linse durch den Laser bereits vorgeschnitten werden kann, sodass man weniger Ultraschallenergie einsetzen muss, um ihn letztendlich aus dem Auge zu entfernen, was zu einer Schonung der empfindlichen Gewebe im Augeninneren führt. Zusätzlich kann man mit dem Laser auch Hornhautverkrümmungen bereits in der Hornhaut ebene korrigieren und wenn man das möchte, kann man diesen Zugangsschnitt ebenfalls mit dem Laser setzen. Sie sprachen davon, dass das Auge geschont wird, weil durch das Vorzerkleinern weniger Ultraschallenergie erforderlich ist. Hat das bei bestimmten Konstellationen beziehungsweise in schwierigen Fällen besondere Vorteile? Hoffmann: Besondere Vorteile sehe ich vor allem bei relativ harten Kernen, weil da die Einsparung an Ultraschallenergie überproportional ist. Auch bei weichen oder mittleren Kernen kann man aber Vorteile generieren, weil durch die Vorzerkleinerung die Linse so aufgeweicht werden kann, dass man häufig sogar ganz auf Ultraschall verzichten kann. Von welchen konkreten Vorteilen profitiert der Patient bei der Anwendung des VICTUS-Systems? Hoffmann: Zunächst einmal hat die Kapsulotomie eine besonders gute Qualität. Die Bildgebung des Systems ist die einzige, die tatsächlich live alles eins zu eins zeigt, was während der Operation gerade passiert. Und der Laser kann alle Teilschritte der Operation gleich gut. Bei den anderen Systemen gibt es einige größere Stärken und Schwächen. Einige haben sich mehr auf die Zerkleinerung des Linsenkerns konzentriert, andere können die Hornhautschnitte besser. Dagegen ist das VICTUS-System sehr universell anzuwenden. Auch das integrierte Patienten- Interface des VICTUS-Systems überzeugt in der Praxis. Es bietet zum Beispiel den Vorteil, dass man für die beiden Anwendungen im Augeninneren, nämlich für die Linse und für die Hornhaut, zwei unterschiedliche Andockverfahren nutzen kann, was die anderen Lasersysteme so in der Form auch nicht bieten können. Macht es Sinn, bei einer Femto-Katarakt auch eine hochwertige Multifokallinse einzusetzen? Hoffmann: Es kommt natürlich darauf an, was der Patient möchte. Grundsätzlich muss die Art des Implantates zuerst besprochen werden. Wenn der Patient Wert auf eine Brillenunabhängigkeit insbesondere auch im Nahbereich legt, dann kann man natürlich über eine Multifokallinse sprechen. Der Laser hat grundsätzlich den Vorteil, dass man durch die verbesserte Kapsulotomie eine größere Konsistenz und auch eine höhere refraktive Genauigkeit erreichen kann. Aber selbstverständlich macht die Anwendung des Lasers auch ohne Multifokallinse Sinn. Wie ist der genaue Ablauf der Katarakt-OP mit dem Femto- Laser? Hoffmann: Der Laser ist sozusagen ein zusätzlicher Schritt in der Operation oder kurz vor der eigentlichen Operation, denn es wird zunächst in Tropfanästhesie ja die Zerkleinerung der Linse vorgenommen und dann die Operation manuell zu Ende gebracht. Denn Gewebe entfernen aus dem Auge kann der Laser selbstverständlich nicht. Das muss man nach wie vor manuell machen und auch das Einsetzen der Linse erfolgt von Hand. Das heißt, der Laser ist eine Unterstützung für den Operateur bei der Katarakt-Operation? Hoffmann: Ja, denn der Laser übernimmt einige Teilschritte und führt diese auch in höherer Präzision durch, als man das von Hand kann. Die Femto-Katarakt-OP wird von den gesetzlichen Kassen nicht übernommen, welches Modell bieten Sie Ihren Patien ten an? Hoffmann: Grundsätzlich ist die Femto-Katarakt mit dem Laser eine Privatleistung, sie wird also nicht von den gesetzlichen Kassen übernommen. Wir haben in unserer Klinik aber Pauschalpakete eingeführt, bei denen der Laser in Verbindung mit einer Premiumlinse nach Wahl zu vergünstigten Konditionen für gesetzlich Versicherte angeboten wird. Wie sieht die Zukunft der Katarakt-OP Ihrer Meinung nach aus? Hoffmann: Das ist natürlich eine gute, aber auch schwierige Frage. Ich glaube schon, dass die Anwendung des Femtosekundenlasers in Zukunft noch weiter zunehmen wird. Sie wird aber nach meiner Einschätzung zumindest in den nächsten fünf Jahren die manuelle Operation noch nicht ablösen, weil der technische, finanzielle und zeitliche Aufwand zur Zeit einfach noch zu hoch ist. Ich könnte mir aber vorstellen, dass in Zukunft mit weiterer Miniaturisierung der Laser die ganze Anwendung einfacher wird, dass der Laser häufiger im OP steht und man sich den im Grunde anreichen lässt wie ein Ultraschall-Handstück. Welche Effekte oder Vorteile ergeben sich bei Einsatz des Zero Phako -Handstückes, welches ja universell an den meisten Phakosystemen einsetzbar ist? Hoffmann: Im Prinzip wäre es möglich, ein Katarakt-Instrumentensieb fast ausschließlich mit Einmalinstrumenten zu bestücken. Nur das Ultraschallhandstück kann nicht wirtschaftlich als Einmalartikel gefertigt werden. Wenn dieses nicht mehr gebraucht wird und dies ist bei bestimmten Femto-Fragmentationsmustern bei gut zwei Drittel aller Katarakt-Linsen der Fall können wir mit einem Einmalsieb arbeiten. Der Zero-Phako-Handgriff sieht einem Phakohandstück ähnlich, enthält aber keinen Ultraschallgenerator und ist zur Einmalverwendung gedacht. Dies stellt die optimale Hygiene sicher und spart Ressourcen durch die wegfallende Aufbereitung. Die Kosten für das Set können als Sachkosten an die PKV weitergegeben werden. Dr. Hoffmann, wir danken Ihnen für das Gespräch. 3

4 Interview mit Dr. Mark Tomalla Noch sicherer und für den Patienten weniger belastend Dr. Mark Tomalla, Duisburg, arbeitet bereits seit dem Jahr 2013 mit dem VICTUS Femtosekundenlaser von Bausch + Lomb. Seit einem Jahr sammelt er Erfahrungen mit der dritten Generation des VICTUS, die er im Interview schildert. Können Sie bitte zunächst kurz den Hauptunterschied zwischen der Femtosekundenlaser-assistieren und der klassischen Kataraktoperation erläutern. Tomalla: Wir haben generell den Vorteil bei der Femtosekundenlaser-assistierten Katarakt-OP, dass sie schon bei der Kapsolurhexis deutlich präziser ist, sodass wir später eine exakte Überlappung der Vorderkapsel zur implantierenden Linse erzielen. Zum anderen ist die Gefahr deutlich minimiert, dass Kapselrupturen mit einem Glaskörperprolaps entstehen, da wir mit dem Laser sämtliche Tiefen in der Linse genau messen können. Hier steht die Sicherheit für den Patienten ein deutig im Vordergrund. Was zudem bei internationalen und nationalen Studien belegt wurde, ist die Tatsache, dass der Endothelzellverlust an der Rückseite der Hornhaut deutlich geringer ist als bei der herkömmlichen Standard-Phakoemulsifikation. Nicht zuletzt liegen die Zeiten für den Einsatz von Ultraschall mittlerweile bei unter einer Sekunde im Gegensatz zur klassischen Operation, bei der dieser Schritt eineinhalb oder auch zwei Sekunden beansprucht. Das heißt also, es ist eine exaktere Vorarbeit möglich und zum anderen wird das Auge weniger traumatisiert. Kann man das so für Patienten zusammenfassen? Tomalla: Man kann es ganz knapp so zusammenfassen: Besserer Sitz der Linse, individuell auf das Auge abgestimmt und deutlich schonender für den Patienten. Gibt es hier mit dem VICTUS III noch eine positive Entwicklung gegenüber dem Vorgänger beziehungsweise hat sich hier etwas in den Ergebnissen verbessert? Tomalla: Der VICTUS III ist gegenüber seinem Vorgänger noch sicherer geworden, vor allem durch die automatische Erkennung der Pupille und der Linse. Dadurch ist die Behandlung auch noch schneller geworden. Das heißt, der Patient empfindet eine geringere Belastung dabei, weil durch die automatische Erkennung die Operationszeit, während der der Patient angedockt liegt, weiter reduziert ist. Wenn Sie mit dem VICTUS operieren, arbeiten Sie mit einem Patienten-Interface, was kann man sich darunter vorstellen und wie funktioniert das? Tomalla: Das Patienten-Interface besteht aus zwei Teilen. Da ist zum einen der Teil, der wie eine Kontaktlinse gewölbt Tomalla Dr. Mark Tomalla ist; mit ihm wird der Patient an den Laser angedockt. Der andere Teil ist ein Saugring, der auf die Bindehaut aufgesetzt wird, um das Auge zu fixieren. Der Saugring und das Interface werden direkt ineinander geführt und verbunden, während der Patient über die Steuerung der Patientenliege an den Laser herangeführt wird. Das heißt, das Auge ist dann auch stabilisiert? Tomalla: Ja das Auge kann sich während der OP nicht oder nur geringfügig bewegen. Welchen Vorteil bietet die Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie bei der Implantation der Intraokularlinse, sei es eine Premiumlinse wie etwa eine Multifokallinse. Was ist der konkrete Vorteil? Tomalla: Man weiß von Untersuchungen und Studien, dass der optimale Durchmesser der Kapsulotomie für die Stabilität der Vorderkapsel bei circa 5,2 mm liegt. Diesen Durchmesser können wir mit dem Laser exakt erzielen. Da die Linsenoptik einen Durchmesser von 5,5 bis 7 mm hat, erreichen wir eine gleichmäßige Überlagerung der Vorderfläche der Kapsel zur Linse. Dadurch sind die Probleme, die zum Beispiel durch eine Verkippung der Linse entstehen können, minimiert. Darüber hinaus zeigen die Linsen auch keine Wölbung mehr nach vorne oder hinten, sodass die Refraktionswerte stabiler und Dezentrierungen eine Seltenheit sind. Es handelt sich hier ja um eine Behandlung, die von den Versicherungen nicht übernommen wird dies nun, obwohl es augenscheinlich für den Patienten Vorteile bringt. Tomalla: Die gesetzliche Krankenkasse ist nur für das medizinisch Notwendige zuständig und hat daher keine Erstattungspflicht der Femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Operation. Für die privat versicherten Patienten sieht es anders aus. Je nach Versicherungsvertrag werden die Kosten unterschiedlich erstattet. Für welche weiteren Anwendungen ist der VICTUS III geeignet? 4

5 Tomalla: Das Schöne an diesem Gerät ist, dass man nahezu alles machen kann, was heutige Femto-Technologien ermöglichen: Wir schneiden damit die LASIK-Flaps, wir führen die Schnitte für intracorneale Ringsegmente bei Patienten mit Keratokonus durch. Wir können damit Hornhauttransplantationen durchführen. Diese Vielseitigkeit zeichnet dieses Gerät gegenüber den Femtosekundenlasern anderer Hersteller aus, die das noch nicht können. Da braucht man immer ein zweites oder drittes Gerät, um alle Anwendungen ausführen zu können. Der VICTUS dagegen bietet hier alles in einem. Kommen wir zurück zum OCT. Der VICTUS III verfügt über ein neues, schnelleres Video -OCT. Wie beeinflusst dieses das OP-Geschehen? Tomalla: In den VICTUS III ist ein Online-OCT integriert ist. Damit ist der VICTUS derzeit das einzige Gerät auf dem Markt, bei dem wir die gesamte OP in Echtzeit sehen und überwachen können. Damit sind wir in der glücklichen Situation, jederzeit aktiv in die Operation eingreifen zu können. Es handelt sich hier um eine einmalige Sicherheitsleistung, wie sie sonst kein Gerät bietet. Zudem kann mit dem OCT die Tiefe exakt bestimmt werden, sodass der Laser stets im sicheren Bereich arbeitet. So kann es zu keiner ungewollten Perforation kommen. Das alles sind positive Merkmale des VICTUS, die andere Hersteller derzeit so nicht mit anbieten können. Mit dem VICTUS lässt sich die körpereigene Linse zerteilen. Welche Rolle spielt hier das Fragmentationsmuster? Tomalla: Der VICTUS bietet je nach Präferenz etliche Schnittmuster und Kombinationen von Schnittprofilen an. In der Regel operiere ich mit einem Stäbchenmuster, da hier eine Belastung der Hornhautrückfläche durch frei umher schwimmende Linsenfragmente im Auge nahezu ausgeschlossen ist. Dieses Profil reduziert nochmals die Operationszeit und man kann dadurch die Ultraschallzeit auf ein Minimum reduzieren. Resultiert dies in geringerer Reizung und einer schnelleren Rehabilitation? Tomalla: Ja. Welche Vorteile hat denn das gekrümmte Patienten-Interface des VICTUS gegenüber denen anderer Hersteller, die nicht gekrümmt sind? Tomalla: Wir haben einen geringeren Saugdruck, um das Auge zu fixieren. Wir arbeiten während der Kataraktoperation mit einem Wasserspiegel, das heißt mit einem Non-Kontakt-Verfahren. Entsprechend können wir die Hornhaut berührungslos mit ganz geringem Druck abdecken und dann die Behandlung durchführen. Der große Vorteil des gekrümmten Patienteninterfaces kommt dann in der Hornhautchirurgie zum Tragen, zum Beispiel, wenn wir Patienten mit Keratokonus behandeln. Diese haben generell eine viel steilere Hornhaut und wenn man diese durch ein Patienteninterface abflachen würde, verschiebt sich die Hornhaut und damit die Behandlungsebene. Mit einem gekrümmten Interface können wir höhere Hornhautverkrümmungen erfassen und gleichmäßig zum Andocken bringen. Dadurch haben wir präzise Schnitte mit dem Laser in der Hornhaut, auch in der Tiefe der Hornhautschichten. Herr Dr. Tomalla, Sie setzen den Femtosekundenlaser schon sehr lange ein Sie waren einer der ersten, der damit Keratoplastiken ausgeführt hat. Tomalla: Das stimmt haben wir die erste Keratoplastik mit dem Femtosekundenlaser durchgeführt. Das war nur dank des gekrümmten Patienten-Interfaces möglich, denn hiermit sind relativ hohe Schnitt-Tiefen zu erreichen. Und aus dieser Erkenntnis heraus, dass mit dem Femtosekundelaser auch Keratoplastiken gemacht werden können, haben sich dann verschiedene Schnittmuster anderer Hersteller entwickelt. Das heißt, Sie hatten hier eine echte Vorreiterrolle? Tomalla: Ja, es entwickelten sich daraufhin Mushroom- Techniken oder, anders herum, die Top-Head-Muster. Diese kommen dadurch zustande, dass der damalige Mitbewerber wegen der durch die Technologie bedingten Abflachung der Hornhaut nur maximal 400 Mikrometer schneiden konnte. Um ganz durch die Hornhaut zu kommen, muss ich aber bis zu 800 Mikrometer schneiden können. So hat man bei den anderen Systemen diese Prozedur eben zweimal mit unterschiedlichem Durchmesser machen müssen. Und dadurch erklärt sich dann die Entstehung dieser verschiedenen Muster. Die erste komplette Keratoplastik mit einem Femtec- Laser, die wir damals vorgeführt haben, sorgte für einige Aufregung. Wenn man damals in Vorträgen über die Mikrometerpräzision der Femtosekundenlaser-Technologie referierte, wurde man belächelt. Heute ist die Femtosekundenlaser-Technologie in Fachkreisen etabliert. Welche weiteren Entwicklungen des VICTUS wünschen Sie sich für die Zukunft? Tomalla: Ich wünsche mir die Möglichkeit, mit dem VICTUS künftig auch Glaukome operieren zu können. Dafür bedarf es einer einfachen Spiegeloptik, über die wir den Laserstrahl ablenken könnten. Dann könnten wir bei der Katarakt-Operation mit dem Laser auch den Kammerwinkel erreichen Das wäre sensationell. Man bräuchte kein Gewebe zu zerschneiden, denn wir hätten vollkommene Transparenz. Wir könnten dann mit dem Laser im Kammerwinkel entsprechende Reize setzen um den Abfluss zu verbessern. Das käme dann im Klinikalltag bei 20 bis 25 Prozent der Patienten zum Einsatz. Das heißt es besteht Bedarf und gibt entsprechend auch einen Markt für Ihr Anliegen? Tomalla: Ja, wir rufen hiermit den Hersteller Bausch + Lomb Technolas zur weiteren Entwicklung auf für den VICTUS der 4. oder 5. Generation je nachdem wie schnell dieser Wunsch umgesetzt werden kann. Dadurch käme ein viel 5

6 größeres chirurgisches Potenzial als bei den arkuaten Inzisionen hinzu. Der Anteil an Patienten mit Glaukom ist schon heute hoch und die demografische Entwicklung lässt eine weitere Zunahme erwarten. Wie sehen Sie die Zukunft der Katarakt-OP? Welche Optimierungsmöglichkeiten sehen Sie hier? Tomalla: Hier könnte eine noch bessere Abstimmung der Intraokularlinsen-Technologie mit dem Femtosekunden laser erfolgen. Aber ansonsten sind wir, was die Linsen betrifft, bereits heute sehr gut aufgestellt, wenn man dies mit den IOL der letzten 20 Jahre vergleicht. Herr Dr. Tomalla, vielen Dank für das Gespräch. Das Interview führten Felicitas Weller und Bernd Roth In der Kataraktchirurgie nahezu unschlagbar Dr. Tobias Neuhann berichtet im Interview von seinen Erfahrungen mit dem VICTUS Femtosekundenlaser. Das breite Einsatzspektrum, das neue 2S-OCT und die Präzision der Ergebnisse hat Dr. Tobias Neuhann, München, von der neuesten Generation des VICTUS Femtosekundenlasers überzeugt. Herr Dr. Neuhann, Sie arbeiten mit dem VICTUS Femtosekundenlaser neuester Generation von Bausch + Lomb. Warum haben Sie sich gerade für das VICTUS-System entschieden? Neuhann: Für den VICTUS habe ich mich entschieden, weil es der Femtosekundenlaser von den fünf Anbietern auf dem Markt ist, der die breiteste Applikation hat und schließlich ist er, so wie ich ihn jetzt kennengelernt habe, in der Katarakt-Chirurgie nahezu unschlagbar. Es gibt zumindest derzeit keinen besseren Femtosekundenlaser für die Katarakt- Chirurgie! Zudem ist er im sogenannten therapeutischen Bereich exzellent! Sie sprechen den therapeutischen Anwendungsbereich an, was zeichnet den Femtosekundenlaser hier aus? Neuhann: Der VICTUS ist in der Hornhaut-Chirurgie einsetzbar, zum Beispiel zum Einsetzen von Keratokonus- Ringen oder im Rahmen der perforierenden und lamellären Keratoplastik. Das hat den Vorteil, dass man mit dem Laser jeden Durchmesser erzeugen kann, was mit einem Handtrepan so nicht wirklich geht. Mit dem Laser kann ich jeden Durchmesser von 3 bis 7 mm in 0,1 mm Abstufungen einstellen und kann bei besonderen Keratoplastiken mit dem VICTUS diese besser und präziser durchführen als manuell. Hier ist die tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik, kurz DALK genannt, die für mich derzeit anspruchsvollste Transplantationstechnik, hervorzuheben. Warum geht dies besser mit dem Femtosekundenlaser? Neuhann: Weil der VICTUS ein Online-Messverfahren anbietet, das es dem Operateur ermöglicht, auch während der Operation die volle Kontrolle zu behalten. Ein Online- OCT haben zwar andere Anbieter auch oder alternativ eine Scheimpflug-Kamera, die ebenfalls gut sind. Aber bei den Dr. Tobias Neuhann OCTs gibt es eben auch qualitativ hohe Unterschiede. Beim VICTUS ist die Spectralis-OCT-Plattform mit einer extrem hohen Auflösung in Gebrauch. Damit wissen wir während der Behandlung immer, wo und wie tief wir in der Hornhaut behandeln. Die Auflösung liegt derzeit zwischen 3 µ und 5 µ. Diese Applikation ist für mich heute unverzichtbar. Andere Femtosekundenlaser-Plattformen stellen entweder diese Präzision oder diese Anwendungsbreite derzeit nicht zur Verfügung. Sie verfügen als einer der ersten Operateure in Deutschland über die neueste Software des VICTUS. Welche Verbesserung in der Sicherheit bei der Anwendung hat sich durch die technischen Neuerungen ergeben? Neuhann: Ich bin natürlich sehr glücklich, dass ich bereits die neueste Software zur Verfügung habe. Dazu muss man sagen, dass ein Software-Update nicht immer eine Verbesserung darstellt. Aber hier haben wir zwei wesentliche Verbesserungen, die auch dem Patienten zugute kommen. Das eine ist die wesentlich höhere Stabilität der Energie und in Kombination mit dem neuen OCT eine verbesserte Anwendung. So können wir zum Beispiel in der laserassistierten Katarakt-Chirurgie ein sogenanntes Softdocking vornehmen, sodass zwischen der Patientenhornhaut und dem Patienten-Interface immer noch ein kleiner Wasserspiegel verbleibt. Somit schwimmt die Hornhaut des Patienten im Wasser und wird nicht unphysiologisch gedrückt. Dadurch gelingt die Kapsulotomie in allen Fällen so präzise, dass wir danach immer eine freischwimmende free-floating 6

7 Kapsel haben. Diese Präzision ist mit der manuellen Technik, die mein Bruder Thomas Neuhann 1985 publiziert hat und heute weltweit die Methode der Wahl ist, nicht erreichbar. Viele in der jungen Vergangenheit beschriebene Komplikationen, die den Femtosekundenlaser nicht interessant erscheinen lassen, treten nun nicht mehr auf. Eine typische Komplikation, radiäre Einrisse der Linsenkapsel, haben wir seit Anwendung der neuen Software nicht mehr gesehen. Das ist sicher einer der ganz großen und wesentlichen Verbesserungen! Eine weitere Verbesserung, die Dr. Hoffmann aus Castrop-Rauxel nach vorne getrieben hat und durch die wir nun einen großen Vorteil haben, ist die sogenannte Apex- Zentrierung! Durch den Apex der Linse, das ist die größte Krümmung der Linse, geht die sogenannte optische Achse. Und die optische Achse des Auges ist ein Geheimnis eines jeden Auges und eines jeden Patienten. Es ist sehr schwierig, die optische Achse sichtbar zu machen, aber über den Apex kann man sie sichtbar machen beziehungsweise berechnen. Warum ist das so wichtig? Weil wir dadurch die zirkuläre Kapselöffnung genau um die optische Achse herum legen können. Wenn wir dann die Kunstlinse einsetzen, zentriert diese perfekt zu der kreisrunden Kapselöffnung. Jetzt kann man natürlich sagen, dass dies nicht so wichtig ist, weil aufgrund der modernen Haptikkonfiguration Kunstlinsen generell zum Äquator zentrieren. Das mag schon sein, bloß wenn die kreisrunde Kapselöffnung überall mit gleicher Auflagefläche auf der Vorderfläche der Kunstlinse aufliegt, entsteht kein iatrogener tilt der Linse, was für den Patienten gewöhnungsbedürftig wäre. Bei Verwendung von diffraktiven Multifokallinsen ist dieser Aspekt extrem wichtig. Für ein optimales Ergebnis müssen diffraktive Multifokallinsen perfekt über der optischen Achse sitzen. Und genau das ist mit der neuen Apex-Zentrierung gegeben. In der Folge erzielen Patienten mit diffraktiven Multifokallinsen noch bessere Ergebnisse als bei manueller Zentrierung. Die Neuroadaptation dieser IOL-Gruppe gelingt daher signifikant schneller. Also nochmals, das Softdocking und die Apex-Zentrierung sind unschlagbare Neuerungen beziehungsweise Verbesserungen. Damit ist meine nächste Frage bereits weitestgehend beantwortet, die sich auf die Qualität der erzielten Ergebnisse bezieht. Ergeben sich weitere Vorteile und wie wirken sich diese aus? Neuhann: Auch qualitativ haben wir Vorteile. So ist die Komplikationsrate mit sogenannten Einrissen der vorderen Kapsel wesentlich geringer beziehungsweise diese kommen gar nicht mehr vor. Damit ist der Laser ein weiteres Mal der manuellen Technik überlegen. Mit der neuen Software erzeugt der Laser eine perfekte, kreisrunde, zentrierte Kapsulotomie. Und dazu gibt es vielleicht noch eine Geschichte: Wir haben ja immer mal wieder Patienten, die mit den sogenannten diffraktiven Mulitifokallinsen nicht zurechtkommen. Da stimmt zwar eigentlich alles, die Linse sitzt augenscheinlich perfekt, aber die Patienten klagen. Dafür hat die Augenheilkunde einen eigenen Terminus kreiert, die Neuroadaptation. Nachweisbare Ursache sind fast immer Aberrationen VICTUS Live OCT während der Behandlung höherer Ordnung. Es gibt Patienten, die gewöhnen sich auch nach einem Jahr nicht daran. Und genau das ist das Thema. Weil die Linse eben operationsbedingt verkippt ist oder nicht ganz perfekt sitzt schließlich ist das Zentrum der diffraktiven Linse sehr klein hat man das Zentrum der Linse nicht perfekt über die optische Achse platzieren können. Dies lässt sich mit der Aberrometrie nahezu immer nachweisen. Mit dem VICTUS dagegen platzieren wir das Zentrum perfekt über die optische Achse. Dies ist natürlich eine persönliche Einschätzung beziehungsweise Beurteilung; sie ist nicht in einer Doppelblindstudie randomisiert oder untersucht, sondern das ist mein klinischer Eindruck! Das heißt, ich stelle in meinem klinischen Alltag fest, dass die Gruppe der unzufriedenen Patien ten aufgrund der innovativen Apexzentrierung deutlich gesunken ist. Und ich habe einen zweiten Eindruck, der ein Phänomen betrifft, das bei nahezu allen monofokalen Linsen auftritt und das wohl jeder Operateur kennt: die negative Dysphotopsie. Der Patient ist unzufrieden, weil er seitlich einen dunklen Rand oder Schein wahrnimmt. Diese negative Dysphotopsie hat dieselbe Ursache wie eingangs beschrieben, die Linse sitzt nicht exakt im optischen Zentrum. Das Licht, das von der Seite kommt, bricht sich unphysiologisch am scharfen Rand der IOL die Optik der implantierten Linse ist ja deutlich kleiner (ca. 6 mm) als die der eigenen Linse (ca. 12 mm) wodurch der Eindruck eines dunklen oder hellen Scheins entsteht. Im Grunde tritt es bei jeder Linse aus Acrylaten mehr oder weniger stark auf. 7

8 Die Anwendung des Femtosekundenlasers bei der Kataraktchirurgie ermöglicht aufgrund der reproduzierbaren Präzision somit auch die Entwicklung neuer Kunstlinsen. Sam Masket aus Los Angeles hat in Zusammenarbeit mit dem deutschen Hersteller Morcher ein IOL Design 90S vorgestellt, welches die zuvor erwähnte negative Dysphotopsie eliminiert. Hierzu wird der Optikrand in der vom Laser perfekt zentrierten und kreisrunden vorderen Kapselöffnung fixiert, die klassisch modifizierte C-Schlaufen-Haptik der IOL findet nach wie vor im Kapselsack ihren Platz. Wir konnten bei elf Patienten, die zuvor am erstoperierten Auge über negative Dysphotopsie geklagt hatten, am zweiten Auge dieses neue Implantat einsetzen. Alle elf Patienten, die aufgrund ihrer Erfahrung vom erstoperierten Auge wussten, was negative Dysphotopsien sind, konnten diese mit dem neuen Implantat trotz Skepsis einiger Patienten nicht erkennen. Die klinische Beobachtung bei dieser kleinen Patientengruppe ist ein erster Hinweis, dass die laserassistierte Kataraktchirurgie bei der Verbesserung der klinischen Ergebnisse hilfreich und wegweisend ist. Wie viele OPs haben Sie schon durchgeführt mit der neuen Software? Neuhann: Seit dem ersten Quartal 2016 steht uns die neue Software zur Verfügung und wir haben damit circa 100 laserassistierte OPs durchgeführt ohne wesentliche Komplikationen. Ein erster sehr erfreulicher klinischer Eindruck. Sicher werden wir irgendwann wieder Patienten haben, die unglücklich sind, weil zum Beispiel die Zielrefraktion oder die Erwartung an das Ergebnis nicht getroffen wurde. Aber allein der Rückgang von intra- und postoperativen Problemen ist bemerkenswert. Ich habe vor zwei Tagen, am Montag, einen Patienten mit dem VICTUS operiert und nach entsprechender Beratung und Untersuchung die torische Version der Trifokallinse Finevision toric implantiert. Am Dienstag bei der ersten Kontrolle konnte der Patient bereits perfekt lesen und voll in die Ferne sehen. Die vordere kreisrunde Kapselöffnung war exakt parallel zu den Ringen der IOL. Das kann ich vielleicht manuell einmal per Zufall schaffen sozusagen als Rhexis of the day, aber ich kann nicht reproduzierbar solche Ergebnisse erzielen. Das aber war es, was wir wollten: reproduzierbare optimale Ergebnisse. Welche Rolle spielen die Erfahrung und Kompetenz des Operateurs dennoch? Neuhann: Natürlich muss man auch hier gut operieren können. Aber ganz ehrlich, wenn wir uns den Markt von operierenden Augenärzten in Deutschland anschauen, das sind das durch die Bank sehr gute Operateure. Deswegen kann heute meiner Meinung nach jeder, der Katarakt operiert, auch mit dem Femtosekundenlaser umgehen. Natürlich ist eine Lernkurve dabei wie bei allem. Aber diese ist nicht sehr steil und die Ergebnisse sind einfach besser. Sie hatten vorher schon das Online Swept Source OCT angesprochen und betont, dass es die Sicherheit erhöht. Trifft das auch auf die Präzision zu? Neuhann: Ja, auf jeden Fall, denn das OCT ist unerlässlich für die präzise Apex-Zentrierung und Verkippung. Und, durch die sehr hohe Auflösung ist es auch optimal für Operationen in der Hornhaut-Chirurgie, bei denen man in die Tiefe gehen muss. Egal, ob man Ringe einsetzt, eine bestimmte Schicht der Hornhaut behandeln will oder so tief gehen möchte wie möglich jeder einzelne Schritt ist präzise zu verfolgen. Das OCT ist hundertprozentig ver lässlich und äußerst stabil. Wir haben das VICTUS OCT jetzt genau zwei Jahre, und seitdem ist es nicht einmal aus gefallen. Zum Thema Patienteninterface noch eine Frage. Sie hatten vorhin schon erklärt, dass es keine direkte Berührung gibt. Auch hier gibt es eine neue Entwicklung, die auch tief liegende Augen besser bedienen soll. Neuhann: Ja ich weiß natürlich, dass es bereits ein neues Patienteninterface gibt, wir hatten schon die ersten Prototypen zur Ansicht und ich hätte die Neuen am liebsten schon in Nutzung. In den USA sind sie schon erhältlich und zugelassen, der europäische Markt wird wohl erst im Herbst beliefert. Das neue kleine Interface hat den wesentlichen Vorteil, dass es immer passt. Auch ist durch den kleineren Durchmesser und das verbesserte Saugverhalten der Sogbereich nicht mehr so stark, weshalb die Bindehaut weniger traumatisiert wird und man die Andockstelle postoperativ nicht mehr so sieht. Eine willkommene, nötige und hilfreiche Weiterentwicklung beim Patienteninterface! Müssen Sie Überzeugungsarbeit leisten, dass es sich lohnt, die Katarakt mit dem Femtosekundenlaser operieren zu lassen? Neuhann: Nein, das mache ich generell nicht. Ich informiere den Patienten, dass es eine manuelle, klassische Technik gibt, die wir schon seit 30 Jahren erfolgreich durchführen und dass es eine neue laserassistierte Operation gibt welche in meinen Händen bessere und schonendere Ergebnisse erzielt. Der Patient kann immer selbst wählen, welches Operationsverfahren er bevorzugt. Wenn er mich fragt, empfehle ich ihm den Laser, weil ich dies für mich selbst wählen würde und weil ich überzeugt bin, dass es die derzeit beste Methode ist. Die Überlegenheit ist definitiv da, weil ich das Geheimnis des Auges, der optischen Achse, eines jeden Patienten lüften kann wie zuvor ausgeführt. Herr Dr. Neuhann, vielen Dank für das Gespräch. Das Interview führten Felicitas Weller und Bernd Roth impressum Biermann Verlag GmbH, Otto-Hahn-Str. 7, Köln Autorin: Jeanette Prautzsch Mit freundlicher Unterstützung der Bausch + Lomb GmbH 8