ANTRAG FÜR EINE BAUVERSICHERUNG

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1 FÜR EINE BAUVERSICHERUNG Rahmenvertrag Wohnbaugenossenschaften Schweiz Regionalverband Zürich Anmerkungen = nicht delegierte Risiken (d.h., es muss eine Offerte durch den zuständigen Bauspezialisten ausgearbeitet werden; vorliegender Fragebogen dient lediglich als Offertanforderung) = delegierte Risiken gemäss Vereinbarung. Der Versicherer erstellt aufgrund der folgenden Angaben die Police Versicherungsnehmer / Antragsteller Name / Firma Branche Adresse PLZ Ort / Kanton Ansprechperson Telefon Fax Konto (Bank/Post) ANGABEN ZUM OBJEKT 1. BAUOBJEKT Hochbau Tiefbau Neubau An-/Umbau a) Bezeichnung der zu versichernden Bauwerke b) Beschreibung / Aufzählung der vorgesehenen Arbeiten c) Erstellungsort, Strasse, Katasternummer d) Beginn des Errichtens der Baustelle und Voraussichtlicher Zeitpunkt der Bauabnahme gemäss SIA-Normen e) Wurden bereits Arbeiten begonnen? f) Sind bereits Schäden bekannt? Wenn, welche?

2 2. AN DER ERSTELLUNG DES BAUWERKES BETEILIGTE (Name und Adresse) a) Bauherr b) Architekt / Generalunternehmung c) Örtliche Bauleitung d) Ingenieur e) Geologe 3. MUSS DAS BAUVORHABEN BEI DER KANTONALEN GEBÄUDEVERSICHERUNG ANGEMELDET WERDEN? Wenn, soll sich die Versicherung auch auf Schäden erstrecken infolge von a) Brand, Rauch (plötzliche oder unfallmässige Einwirkung), Blitzschlag, Explosion, abstürzenden oder notlandenden Luft- und Raumfahrzeugen oder Teilen davon sowie Meteoriten oder Himmelskörper? Elementarereignissen wie Hochwasser, Überschwemmungen, Sturm, Hagel, Lawine, Schneedruck, Felssturz, Steinschlag, und Erdrutsch? 4. GESAMTBAUKOSTEN (schlüsselfertig, inkl. Honorare) CHF 5. BESTEHEN FOLGENDE GEFAHREN UND RISIKEN? Ja

3 a) Lage im Gefahrenbereich von Gewässern (See, Fluss, Bach)? b) Werden bei an Fremd- oder eigenen Liegenschaften angebauten Projekten Tragelemente abgebrochen? c) Topographie mit Hanglage von über 25 %? d) Schwierige Baugrund- und Umgebungsverhältnisse (z.b. Rutschgebiet, Torf, Seekreide, Gehhängelehm, Silt, Schliersand und / oder Lawinenzone)? e) Baugrubenumschliessung mit Verankerung? f) Bestehen Grund- / Hangwasservorkommen oder artesische Brunnen? Finden Grundwasserabsenkungen statt? g) Ramm- oder Vibrierarbeiten (für Pfähle/Rühl- und Spundwände) h) Bohrarbeiten für (für Pfähle/Rühl- und Spundwände // nicht Erdsonden!) i) Sprengarbeiten? k) Unterfangen oder Unterfahren von - fremden Gebäuden? - eigenen Gebäuden? l) Werden Planungs-, Bauleitungs-, Bauführungs-, Montage- oder Bauarbeiten durch den Versicherungsnehmer ohne entsprechende Berufs- / Betriebshaftpflichtversicherung ausgeführt? m) Vertragliche Vereinbarungen, die eine über das Gesetz hinausgehende Haftung auferlegen (z.b. Bahnhaftung)? n) Werden Umbauarbeiten an der Dachhaut vorgenommen? Dachform:.. o) Ist das Gebäude an fremden Gebäuden angebaut? p) Wie viele Meter beträgt der Abstand zum nächsten fremden Gebäude?...m q) Anzahl Unter- und Obergeschosse?.../... r) Maximale Aushubtiefe?...m 6. BEMERKUNGEN a) Werden von den Nachbargebäuden oder -werken Zustandsprotokolle aufgenommen? Wenn, von welchen? b) Ist der Bauherr selbst Eigentümer von Nachbarliegenschaften? Wenn, von welchen?

4 PRÄMIENBERECHNUNG 1. BAUWESENVERSICHERUNG a) Bauleistung / Versicherungssumme CHF PRÄMIE inkl. Aufräumungs-, Schadensuch-, Abbruch- und Wiederaufbaukosten bis zu 5 % der Bausumme, im Minimum CHF 25'000.- Bis Bausumme CHF , Selbstbehalt CHF 1' %o CHF Bis Bausumme CHF , Selbstbehalt CHF 2' %o CHF Ab Bausumme CHF 1 Mio. bis CHF 3 Mio., Selbstbehalt CHF 1' %o CHF Ab Bausumme CHF 1 Mio. bis CHF 3 Mio., Selbstbehalt CHF 2' %o CHF Ab Bausumme CHF 3 Mio. bis CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1' %o CHF Ab Bausumme CHF 3 Mio. bis CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2' %o CHF Ab Bausumme CHF 5 Mio. bis CHF 10 Mio., Selbstbehalt CHF 1' %o CHF Ab Bausumme CHF 5 Mio. bis CHF 10 Mio., Selbstbehalt CHF 2' %o CHF Ab Bausumme CHF 10 Mio. bis CHF 15 Mio., Selbstbehalt CHF 1' %o CHF Ab Bausumme CHF 10Mio. bis CHF 15 Mio., Selbstbehalt CHF 2' %o CHF Ab Bausumme CHF 15 Mio. bis CHF 20 Mio., Selbstbehalt CHF 1' %o CHF Ab Bausumme CHF 15 Mio. bis CHF 20 Mio., Selbstbehalt CHF 2' %o CHF Ab einer Bausumme von CHF 20 Mio. wird Aon Risk Solution Schweiz AG eine Ausschreibung bei verschiedenen Versicherern machen. Sie können dann wählen, bei welcher Gesellschaft der Vertrag abgeschlossen werden soll. Bitte reichen Sie die Baupläne sowie allfällige geologische Gutachten mit diesem Antrag ein. Einschluss Feuer- und Elementarschäden Faktor 1.4 bei allen Prämien Blocklösung für b) Aufräumungs-, Schadensuch-, Abbruch- und Wiederaufbaukosten grösser als 5 % der Bausumme c) Gerüst-, Spriess-, Spund- und Schalungsmaterial, Hilfsbauten (ohne Lehrgerüste), Baracken, Einwandungen und Abschrankungen, Notdächer g) Baugeräte, Werkzeuge und Baumaschinen (mit Ausnahme von selbstfahrenden und schwimmend eingesetzten Objekten sowie von Kranen, Motor- und Luftfahrzeugen) d) Baugrund und Bodenmassen e) Bestehende Bauten und darin untergebrachte Fahrhabe f) Expertenkosten in der Garantiezeit (Sublimite CHF ) Sprayer- und Vandalenschäden (Sublimite CHF ) Mitversicherung von Überzeit Versicherungssumme auf Erstes Risiko, Selbstbehalt CHF 1'000 CHF 100'000 CHF 350 Versicherungssumme auf Erstes Risiko, Selbstbehalt CHF 2'000 CHF 100'000 CHF 300 Versicherungssumme auf Erstes Risiko, Selbstbehalt CHF 1'000 CHF 150'000 CHF 450 Versicherungssumme auf Erstes Risiko, Selbstbehalt CHF 2'000 CHF 150'000 CHF 395 Versicherungssumme auf Erstes Risiko, Selbstbehalt CHF 1'000 CHF 200'000 CHF 550 Versicherungssumme auf Erstes Risiko, Selbstbehalt CHF 2'000 CHF 200'000 CHF 500 Prämie (Auswahl von oben, bitte Prämie übertragen) CHF Total Prämie ohne eidg. Stempel für die Bauwesenversicherung CHF + 5% eidg. Stempel CHF Total Prämie inkl. eidg. Stempel für die Bauwesenversicherung CHF

5 2. BAUHERREN-HAFTPFLICHTVERSICHERUNG NACHBARSCHAFTSABSTAND für Neu-, An- und Umbauten AB 15m Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF CHF 210 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF CHF 190 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 1 Mio. CHF 350 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 1 Mio. CHF 280 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 2.5 Mio. CHF 560 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 2.5 Mio. CHF 510 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 5 Mio. CHF 840 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 5 Mio. CHF 770 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 7.5 Mio. CHF 980 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 7.5 Mio. CHF 900 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 10 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 10 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 15 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 15 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 20 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 20 Mio. CHF NACHBARSCHAFTSABSTAND für Neu-, An- und Umbauten BIS 15m NICHT an fremde Objekte angebaut Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF CHF 260 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF CHF 240 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 1 Mio.CHF 410 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 1 Mio. CHF 380 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 2.5 Mio. CHF 720 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 2.5 Mio. CHF 670 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 5 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 5 Mio. CHF 980 Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 7.5 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 7.5 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 10 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 10 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 15 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 15 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 1'000 bis Bausumme CHF 20 Mio. CHF Garantiesumme CHF 5 Mio., Selbstbehalt CHF 2'000 bis Bausumme CHF 20 Mio. CHF IM GEBÄUDERAHMENVERTRAG DES SVW SIND KLEINUMBAUTEN BIS CHF 2 MIO BEREITS VERSICHERT Prämie ohne Stempel gewünschte Prämie übertragen CHF + 5% eidg. Stempel CHF Total Prämie inkl. eidg. Stempel für die Bauherren-Haftpflichtversicherung CHF Der Antrag muss der Mobiliar mindestens 14 Tage vor Baubeginn eingereicht werden. Kann diese Frist nicht eingehalten werden oder ist der Baubeginn bereits erfolgt, muss für die Abnahme der Versicherung eine separate Deckungszusage beim Versicherer eingeholt werden. Der Unterzeichnende erklärt, die Fragen des vorliegenden Antrages nach bestem Wissen beantwortet zu haben. Er räumt dem Versicherer das Recht ein, die Sachen jederzeit durch einen Bevollmächtigten besichtigen und prüfen zu lassen. Er hält sich für 14 Tage an diesen Antrag gebunden und verpflichtet sich zur Annahme der antragsgemäss ausgefertigten Police sowie zur Zahlung der Prämie. Er bestätigt, ein Exemplar der massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und gegebenenfalls der massgebenden Zusatzbedingungen und Besonderen Bedingungen erhalten zu haben. Der Antragsteller gibt dem Versicherer die Erlaubnis, weitere Informationen bei den Ingenieuren / Geologen usw. einzuholen. Ort /Datum/ Unterschrift des Antragstellers: Antrag mit Unterlagen senden an: Aon Risk Solution Schweiz AG, Herr Cyrill Sennhauser, Bederstr. 66, 8027 Zürich, Tel. 044/ / Fax 044/