Bundesarbeitsgemeinschaft der medizinisch-beruflichen Rehabilitationseinrichtungen e.v.

Transkript

1 Bundesarbeitsgemeinschaft der medizinisch-beruflichen Rehabilitationseinrichtungen e.v. Fachtagung am 26./ in der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 auf die Medizinische Rehabilitation Referat von Harry Fuchs Düsseldorf

2 Rechtsanspruch auf medizinische Leistungen zu Rehabilitation Regelungsabsicht: Eigenständige Rechtsansprüche auf - geriatrische Rehabilitation - Vater-Mutter-Kind-Leistungen Ergebnis: - Klarstellung des seit bestehenden umfassenden und ungeteilten Rechtsanspruchs auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation (einschl. geriatrische Rehabilitation in 40 SGB V) - Rechtsanspruch auf Vater-Mutter-Kind-Leistungen (Vorsorge und Reha) - Einbeziehung der damit verbundenen Kosten in die Finanzausgleiche (Risikostrukturausgleich/Gesundheitsfonds) Krankenkassen entscheiden nach wie vor nach pflichtgemäßem Ermessen über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung

3 Umfassender Rechtsanspruch auf medizinische Reha mit der über die Krankenversorgung hinausgehenden Zielsetzung existiert in der GKV bereits seit dem : Bis war Rehabilitation der GKV Bestandteil der Krankenversorgung ( 11 Abs. 2 idfd GRG: Zu den Leistungen nach Absatz 1 zählen auch. 11 Abs. 2 SGB V beginnt seit der Gesundheitsreform 2000 mit den Worten: Jeder Versicherte hat auch Anspruch auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation Der Anspruch ist danach umfassend und unteilbar. Keine Unterscheidung nach Alt und Jung oder Indikationen Danach haben auch alle lebensälteren Menschen bereits seit dem einen umfassenden Rechtsanspruch, auch auf sogen. geriatrische Rehabilitation

4 Geriatrische Rehabilitation Regelungsabsicht: - Gemeinsamer Bundesausschuss wird mit der Definition der Geriatrischen Rehabilitation und der Abgrenzungskriterien in Richtlinien beauftragt - Spitzenverbände der KK erlassen Richtlinien zum einheitlichen Abschluss von Versorgungsverträgen Ergebnis: Nicht in das GKV-WSG aufgenommen mit der Folge: - GBA ist mangels Änderung seiner Aufgabenstellung und Richtlinienkompetenz nicht zur Regelung legitimiert - Spitzenverbände sind nicht zum Erlass von einseitigen Richtlinien legitimiert Stattdessen: - Verantwortung der Reha-Träger zur Definition nach 12, 13 SGB IX - Versorgungsverträge nach 21 SGB IX

5 Ambulante (aufsuchende) Rehabilitation Regelungsabsicht: Sicherstellung, dass insbesondere pflegebedürftige oder von Pflegebedürftigkeit bedrohte Menschen notwendige Rehabilitationsleistungen auch tatsächlich erhalten Ergebnis: - Klarstellung in 40 SGB V, dass mit der Erbringung durch wohnortnahe Einrichtungen auch die Erbringung durch ambulante Rehabilitationsdienste is der 17, 19 SGB IX meint - die ambulanten Reha-Leistungen unabhängig von der Art des Wohnens im Sinne von aufsuchender Rehabilitation auch in stat. Pfegeeinrichtungen zu erbringen sind (Nach dem Kontext auch wenn nicht ausdrücklich erwähnt ebenso in Behinderteneinrichtungen)

6 Vater-Mutter-Kind-Leistungen Regelungsabsicht: Überführung von Regel- in Pflichtleistungen Ergebnis: Vollzogen! Nunmehr besteht ein Rechtsanspruch auf - Rehabilitationsleistungen - Vorsorgeleistungen jeweils in Einrichtungen des MGW oder gleichartigen Einrichtungen. - Rechtscharakter des 41 SGB V geändert: bisher: Ausführung der Reha-Leistung nach 40 SGB V in MGW-Einrichtungen jetzt: eigenständiger Anspruch, der auch abweichend von 40 SGB V ausgestaltet werden könnte. Die übrigen Vorsorgeleistungen sind weiterhin Ermessensleistungen Auswirkungen auf das Verhältnis zu den sonstigen Leistungen der GRV nach 31 Abs. 1 Nr. 4 SGB VI ( 287b SGB VI!).

7 Qualitätssicherung 1 Regelungsabsicht: Garantie der Qualität der Reha-Einrichtungen durch - eine regelmäßige unabhängige Zertifizierung - auf der Basis gemeinsamer Qualitätsstandards von GKV und GRV - Beachtung der Trägervielfalt in den Verträgen Ergebnis: - Getrennte QS-Regelungen für Reha- u. Vorsorgeeinrichtungen - Regelungen für die Vorsorge unverändert, sollen sich in den Grundzügen an den Regelungen für die Rehabilitationseinrichtungen ausrichten - Regelungen für die Reha-Einrichtungen: - erfassen nunmehr ambulante und stationäre Einrichtungen - für ambulante Einrichtungen wird ein Vertrag nach 40 SGB V vorausgesetzt - QS-Maßnahmen sind auf der Grundlage der Empfehlungen nach 20 SGB IX zu vereinbaren (Gewisser Gestaltungsspielraum für die GKV, falls spezifischer Bedarf) - Kosten der Auswertung der einrichtungsübergreifenden QS sind von den KK anteilig nach der Belegung zu tragen - Keine Regelung zur Trägervielfalt, aber: 19 Abs. 4 Satz 1 SGB IX

8 Qualitätssicherung 2 - internes Qualitätsmanagement - Keine KV-spezifischen Regelungen mehr (völlige Konvergenz mit dem SGB IX) Neuer 20 Abs. 2a SGB IX: - bisherige Vereinbarung zwischen Spitzenverbänden der Krankenkassen und Reha-Einrichtungen wird abgelöst durch - Vereinbarung grundsätzlicher Anforderungen an das einrichtungsinterne QS-Management durch die Spitzenverbände aller mediz. RehaTräger mit Ausnahme der Kinderund Jugendhilfe - Leistungserbringerverbände haben lediglich Stellungnahmerecht

9 Qualitätsmanagement 3 - Zertifizierung - Einführung einer Zertifizierungspflicht Verbunden mit den Regelungen zum internen QS- Management sollen die Reha-Träger zugleich die Anforderungen eines einheitlichen unabhängigen Zertifizierungsverfahrens vereinbaren Überschneidung mit den vergleichenden Qualitätsanalysen der Reha-Träger, die nach 20 Abs. 1 SGB IX die Grundlage für ein effektives Qualitätsmanagement bilden Bedenken wegen des Eingriffs in die Unternehmensautonomie ( 21 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sieht deshalb für die Definition der Anforderungen an die Ausführungsqualität ausdrücklich die Vertragsform vor)

10 Eignung einer Rehabilitationseinrichtung 17 Abs. 1 SGB IX: Die Reha-Träger dürfen für die Ausführung nur geeignete Reha-Einrichtungen heranziehen 21 SGB IX: Die Eignung ist vom Reha-Träger vorab durch Versorgungsverträge festzustellen Kann die Eignung im QS-Verfahren nicht mehr nachgewiesen werden ist der Vertrag nach 21 Abs. 3 SGB IX zu kündigen Neu: Die Eignung ist nur als gegeben anzusehen, wenn Einrichtung zertifiziert. Problem: Vergleichende Qualitätsanalysen belegen Eignung Zertifizierung nicht erfolgt Lösung: Vereinbarung nach 20 Abs. 2a SGB IX

11 111b SGB V gestrichen Ermächtigung zur Vereinbarung gemeinsamer Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände der Leistungserbrin-ger und der GKV u.a. über Inhalt der Leistungen Zur Verschlankung der Aufgaben des neuen GKV- Spitzenverbandes Bund und zur Vergrößerung der Gestaltungsmöglichkeiten der einzelnen Kassen gestrichen Folgen treten nicht ein, weil - 111b SGB V als spezifisches Recht im Sinne des 7 SGB IX entfallen ist und stattdessen nunmehr - 12, 13 SGB IX nunmehr unmittelbar mit der Verpflichtung gelten, Gleiches in gemeinsamen Empfehlungen zu regeln - Bisherige Rahmenempfehlungen waren öffentlich-rechtliche Verträge die bis zur Kündigung weiter gelten

12 Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten Nur in der GKV ist spezifisch geregelt, dass der Versicherte eine zertifizierte Einrichtung wählen kann, mit der die zuständige Kasse keinen Versorgungsvertrag hat Bei allen übrigen med. Reha-Trägern kann der Versicherte eine Einrichtung wählen mit der der zuständige Träger keinen Versorgungsvertrag hat und die auch nicht zertifiziert ist. Entscheidend ist, dass die Eignung im Sinne des 17 Abs. 1 SGB durch den Versorgungsvertrag eines Reha-Trägers nachgewiesen ist oder aus gegebenem Anlass festgestellt wird Facit: Auseinanderentwicklung des Reha-Rechts 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V beinhaltet im Sinne des 7 Satz 1 SGB IX abweichendes Recht zum Wunschrecht des 9 SGB IX nicht jedoch zum Leistungserbringungsrecht der 17, 19 SGB IX Auch in der GKV darf deshalb die Leistung in der gewählten zertifizierten Einrichtung ohne Versorgungsvertrag mit der zuständigen Kasse nur ausgeführt werden, wenn ihre Eignung durch den Versorgungsvertrag eines anderen Reha-Trägers nachgewiesen ist.

13 Versorgungsmanagement 1 Verfahrensrecht, auf dessen Anwendung der Versicherte einen Rechtsanspruch hat Aufgabe aller Leistungserbringer der GKV, Versorgungsmanagement zu gewährleisten. Management erfasst die gesamte Anschlussversorgung, d.h., auch die anderer Träger Kassen haben dabei zu unterstützen Abweichendes Reha-Recht: Nach dem SGB IX liegt die Verantwortung bei den Reha-Trägern und nicht bei den Leistungserbringern, die diese Verpflichtung deshalb auch nur für Leistungsbezieher der GKV haben Aber prüfen, ob nicht nach anderen Vorschriften ähnliche Pflichten bestehen ( 10,11 SGB IX)

14 Versorgungsmanagement 2 Versicherte muss Versorgungsmanagement zustimmen Wg. rechtlicher Folgen Zustimmung schriftlich dokumentieren Nicht Aufgabe der Leistungserbringer ist: - die Feststellung des nachfolgenden Leistungsbedarfs - die Klärung von Ansprüchen dazu gegen Sozialleistungsträger - die Durchführung von Verfahren zur Verwirklichung und ggfls. Feststellung der Leistungen Das ist und bleibt Aufgabe der Kostenträger.

15 Versorgungsmanagement 3 Bei den Schnittstellen Akutversorgung /Reha bzw. Pflege hängt die Leistungsgewährung von der vorherigen Durchführung der Verfahren zur Leistungsfeststellung und bewilligung ab Ohne diese entsteht eine Finanzierungslücke, die der Leistungserbringer nicht beseitigen kann Das Versorgungsmanagement könnte von den Leistungserbringern nur dann erfolgreich durchgeführt werden, wenn die Anschluss-Finanzierung zu diesem Zeitpunkt bereits gesichert wäre, d.h., die Verfahren zur Leistungsfeststellung und bewilligung bereits abgeschlossen wären

16 Versorgungsmanagement 4 Fazit: Das Versorgungsmanagement wird sich deshalb auf das Erkennen eines anschließenden Versorgungsbedarfs, die sofortige Information der anschließend verantwortlichen Leistungserbringer und Kostenträger reduzieren Die Krankenkassen haben im Rahmen ihrer Unterstützungsverantwortung auf dieser Grundlage die Verfahren zur Leistungsfeststellung so zu gewährleisten, dass keine Finanzierungslücke besteht und die Anschlussversorgung nahtlos einsetzen kann Dies entspricht im Ergebnis exakt den Pflichten der Beteiligten nach SGB IX

17 Versorgungsmanagement 5 1. Mit dem Entwurf des PfWG-E werden die Bestimmungen des 11 Abs. 4 SGB V weitgehend korrigiert: - bezieht sich statt auf betroffene Leistungserbringer nur noch auf KH und Reha- Einrichtungen - statt für die sachgerechte Anschlussversorgung zu sorgen ist künftig ein Entlassungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs vom KH/von der Reha-Einrichtung in die ambulante Versorgung, zur Rehabilitation oder Pflege einzurichten - Krankenkassen haben die Leistungserbringer nicht mehr zu unter-stützen, sondern ergänzend im Zusammenwirken für die unmittelbare Anschlussversorgung ihrer Versicherten Sorge zu tragen (Damit wird die durch das GKV-WSG bewirkte Diskrepanz zum SGB IX beseitigt) 2. Problematisch ist die im PfWG enthaltene Betonung der Pflegefachkräfte, die das Versorgungsmanagement des Krankenhauses zur pflegerischen Versorgung betreiben und koordinierend mit dem sozialen Dienst zusammenwirken sollen. Dies erweckt den Eindruck, dass das durch die Pflegefachkräfte durchzuführende Pflege-Versorgungsmanagement innerhalb des Krankenhauses losgelöst von oder neben den Sozialdiensten, mit denen ja zusammengewirkt werden soll, zu organisieren sei.

18 Versorgungsmanagement 6 Die Kassen haben das Nähere zum Versorgungsmanagement in Verträgen mit den Leistungserbringern - im Rahmen der integrierten Versorgung nach 140aff SGB V - mit den Krankenhäusern in den Verträgen nach 112, 115 SGB V - in Verträgen mit den sonstigen Leistungserbringern, d.h, z.b. mit d den Reha-Einrichtungen in Rahmenverträgen nach 21 Abs. 2 SGB IX oder - in Verträgen mit den Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen zu vereinbaren. Dabei sind - vorhandene gesetzliche Regelungen wie z.b 7, 18 SGB XI - die Bestimmungen über die Sozialdienste in den KHG`s der Länder - oder von allen Rehabilitationsträgern im Sinne der Selbstbindung gemeinsam vereinbarten Regelungen wie die Gemeinsame Empfehlung Sozialdienste nach 13 Abs. 2 SGB IX zu beachten und letztere in ihrer Substanz zu sichern (Vermeidung der Auseinanderentwicklung des Reha-Rechts)

19 Begutachtung durch den MDK Die Krankenkassen sind verpflichtet - zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbes. zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit eine gutachterliche Stellungnahme einzuholen ( 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) - die Notwendigkeit u.a. der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation durch den MDK prüfen zu lassen ( 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V ) Die gutachterliche Stellungnahme nach Abs. 1 Nr. 2 war bisher im MDK Gutachten mit der Prüfung der Notwendigkeit nach Abs. 2 Nr. 1 verbunden Durch das GKV-WSG wird nur die Prüfung der Notwendigkeit nach Abs. 2 Nr. 1 auf Stichprobenprüfungen reduziert. Die Verpflichtung zur gutachterlichen Stellungnahme nach Abs. 1 Nr. 2 bleibt ebenso unverändert, wie die Verpflichtung, die Notwendigkeit von Verlängerungen zu prüfen (Abs. 2 Nr. 1)

20 Begutachtung durch den MDK Generelle Begutachtungspflicht durch den MDK vor der Bewilligung durch Stichprobenbegutachtung ersetzt 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V war abweichendes Recht im Sinne des 7 Satz 1 SGB IX zum Begutachtungsverfahren nach 14 Abs. 5 SGB IX( In der GKV mussten den Berechtigten nicht drei Gutachter zur Auswahl benannt werden; der MDK hatte ein Begutachtungsmonopol) Durch den Wegfall des GKV-spezifischen Rechts in 275 SGB V wird jetzt auch in der GKV die Verpflichtung wirksam, dem Versicherten 3 Sachverständige zur Auswahl zu benennen (da dabei auch Sachverständige der MDK`s sein dürfen, ist auch die Stichprobe gewährleistet) Die Verpflichtung der Kassen, nach 10 SGB IX den individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarf festzustellen, wird durch die Änderung des 275 SGB V nicht berührt. Diese Feststellung ist auch zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen, insbesondere jedoch zur Feststellung des Leistungsbedarfs und der Auswahl der geeigneten Rehabilitationseinrichtung, in der die Leistungen zur Erreichung der Rehabilitationsziele wirksam durchgeführt werden kann, unverzichtbar.

21 Hilfsmittelanspruch und Teilhabe Hilfsmittelanspruch zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtung zur Vorhaltung von Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind bleibt hiervon unberührt. ( 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V) Jeder lebende Mensch hat in irgend einer Form eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und als behinderter und chronisch kranker Mensch im Sinne des 2 SGB IX grundsätzlich Anspruch auf Teilhabeleistungen Mithin: Deutliche Divergenz zum SGB IX für chronisch kranke, behinderte und pflegebedürftige Menschen, die alle Behinderte im Sinne des 2 SGB IX sind, soweit sie noch nicht in einer stationären Pflegeeinrichtung gepflegt werden

22 Begründung Soweit es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens geht, besteht eine Leistungsverpflichtung der GKV auch dann, wenn durch die Hilfsmittelversorgung ein Behinderungsausgleich nur noch in eingeschränktem Maße erreicht werden kann und eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe nicht mehr ermöglicht werden kann. Der Versorgungsanspruch schwerst behinderter behinderter hängt nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit ab. Die mit der Begründung verfolgte Zielsetzung wurde im Ergebnis nur für Berechtigte in stationären Pflegeeinrichtungen klargestellt Begründung dafür: Problematik betreffe nur diesen Bereich. Die vom BSG insbesondere in den Entscheidungen vom , , und entwickelten Grundsätze zur Abgrenzung der Leistungsbereiche der GKV und der sozialen Pflegeversicherung werden im Übrigen durch diese Regelung nicht in Frage gestellt.

23 Hilfsmittelansprüche in der GKV GKV hat zwei unterschiedliche Hilfsmittelansprüche zu gewährleisten: a) nach 33 SGB V im Rahmen der Krankenversorgung mit der Zielsetzung der Herstellung der bestmöglichen Gesundheit b) nach 11 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit 26 Abs. 1 Nr. 6 und 31 SGB IX mit der Zielsetzung der selbstbestimmten und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft

24 Änderungsanträge zum GKV-WSG Entwurf zur Klarstellung seit 2000 bzw des geltenden Rechts 33 Abs. 1 SGB V wird wie folgt gefasst: 1 Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall notwendig sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. 2 Sie haben weiterhin Anspruch auf Hilfsmittel der medizinischen Rehabilitation nach 26 Abs. 2 Nr. 6, 31 des Neunten Buches. 3 Der Anspruch besteht nicht, soweit er nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen ist. 4 Für die Hilfsmittel nach Satz 1 bleibt 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 unberührt Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches sind auf die Hilfsmittel nach Satz 1 anzuwenden.

25 Änderungsanträge zum GKV-WSG Entwurf zur Klarstellung seit 2000 bzw des geltenden Rechts An 31 Abs. 1 SGB IX wird folgender Satz angefügt: Die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens umfassen in jedem Fall eine möglichst selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.

26 Klarstellung des im Lichte des SGB IX geltenden Hilfsmittelrechts Durch die vorgeschlagenen Änderungen wären die bisher schon getrennt zu betrachtenden Rechtsansprüche auf Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung und Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich systematisch in Satz 1 und 2 getrennt und der Bezug des Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich zum SGB IX klargestellt worden. Mit diesen Änderungen wäre somit kein neues Recht in der GKV geschaffen, sondern lediglich das bereits geltende Recht im Lichte des SGB IX klargestellt worden: Für Hilfsmittel zum Behindertenausgleich ist nämlich auch ohne diese Klarstellung 31 SGB IX anzuwenden.

27 Einbeziehung der Pflege in die integrierte Versorgung Die Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen können jetzt auch Partner der Integrationsverträge sein Damit werden Leistungen der Akutversorgung, der Rehabilitation und der Pflege integrierbar Für die Pflegeleistungen darf von den in 75 SGB XI definierten Leistungsinhalten, dem Pflegesatzverfahren ( 85) und den Grundsätzen der Vergütungsregelungen ( 89) abgewichen werden Nicht aber von den Leistungsvoraussetzungen, dem Verfahren der Feststellung und der Höhe der darauf basierenden Zuschüsse ( 92b Abs. 2 SGB XI) Deshalb ist auch im Rahmen der integrierten Versorgung eine Einstufungsbegutachtung durch den MDK erforderlich, bevor die Höhe der nach dem SGB XI für die integrierte Versorgung verfügbaren Mittel feststeht ( 18) Die Klarstellung des 140d Abs. 1 SGB V, dass aus der Anschubfinanzierung nur Leistungen der Akutversorgung finanziert werden dürfen, führt nicht dazu, dass Reha-Einrichtungen an nach dem geschlossenen Verträgen nicht mehr beteiligt werden können. Auch bisher schon hätte der Reha-Anteil der Integrationsversorgung bei zutreffender Rechtsauslegung aus dem Budget nach 23 Abs. 8 SGB V finanziert werden müssen.

28 Was ist geriatrische Rehabilitation? Es gibt in Deutschland keine Definition Es geht um den Grundsatz Rehabilitation vor Pflege, d.h, die Rehabilitationsleistungen mit denen eine drohende Pflegebedürftigkeit vermieden oder eine schon vorhandene Pflegebedürftigkeit gemindert oder gebessert werden kann Danach sind für lebensältere Menschen auch in Zukunft völlig gleichwertig und unabhängig von der geriatrischen Rehabilitation indikationsspezifische Rehabilitationsleistungen in indikationsspezifisch ausgerichteten Rehabilitationseinrichtungen wie z.b. für die orthopädische Rehabilitation möglich

29 Der geriatrische Patient A) Geriatrische Fachgesellschaften versuchen, über diesen Begriff den Anspruch auf geriatrische Rehabilitation zu fassen: Geriatrische Multimorbidität und 70+ wobei Morbidität Alter vorgeht 80+ auch alterstypische Vulneriabilität - Komplikationen - Gefahr der Chronifizierung - erhöhtes Risiko eines Autonomieverlustes mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus Abgesehen davon, dass diese Kriterien bis auf das Alter auf jedweden Rehabilitationsbedarf zutreffen und bereits deswegen als Identifikationsmerkmal nicht geeignet sind: B) Medizinische Rehabilitation definiert sich seit Inkrafttreten des SGB IX nicht mehr über Art und Schwere der Erkrankung, sondern über Art und Ausprägung der durch die Krankheit bewirkten Teilhabebeeinträchtigungen ( 4 Abs. 2 Satz 1 SGB IX)

30 Geriatrische Rehabilitation ist eine rehabilitative Leistungsform, die zur Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe für Menschen mit geriatrischen Krankheiten zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit zur Deckung des individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarfs durch geeignete Rehabilitationsdienste auszuführen und von den für die Reha vor Pflege zuständigen Rehabilitationsträgern sicher zu stellen ist

31 Leistungsvoraussetzungen der geriatrischen Rehabilitation Vorhandensein eines oder mehrerer Rehabilitationsziele isd 1, 4 Abs. 1, 26 Abs. 1 SGB IX Feststellung, dass diese Ziele durch Reha-Leistungen mit rehabilitations-wissenschaftlicher Wahrscheinlichkeit erreichbar erscheinen. Des Weiteren aus 40 Abs. 1 und 2 SGB V: Ambulante Reha: Krankenbehandlung reicht nicht aus Stationäre Reha: Ambul Krankenbehandlung und ambulante Reha reicht zur Erreichung der Ziele nicht aus

32 Feststellung des individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarfs Zwingende Verantwortung der Krankenkassen nach 10 SGB IX Orientierung an der ICF Begutachtung durch Sachverständige nach 14 Abs. 5 SGB IX Vor dem GKV-WSG vorrangiges spezifisches Recht nach 275 SGB V

33 Zielorientierung der geriatrischen Rehabilitation Rehabilitationsprognose Nicht: Orientierung an der Wirkung der Reha auf die Alterskrankheiten Sondern: Wirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und deren Beeinträchtigungen Zur Erinnerung Reha-Ziele, die durch Leistungen erreicht werden müssen: Herstellung von Selbstbestimmung und gleichberechtigter Teilhabe ( 1 SGB IX ) Behinderung abwenden, beseitigen, mindern usw. Erwerbsfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Sozialleistungsbezug vermeiden, vermindern usw. Förderung der persönlichen Entwicklung, Ermöglichung, Erleichterung u.a. d. selbständigen und selbstbestimmten Lebensführung ( 4 Abs. 1 Nr. 1 4 SGB, 26 Abs. 1 IX )

34 Leistungsformen der geriatrischen Rehabilitation Ambulante Rehabilitation - in wohnortnahen Einrichtungen, auch durch mobile aufsuchende Rehabilitation - auch in stationären Pflegeeinrichtungen Stationäre Rehabilitation Im Rahmen von Persönlichen Budgets Im Rahmen der Integrierten Versorgung Anmerkung: Aktivierende Pflege ist keine Rehabilitationsleistung, sondern ein Prinzip der Pflege

35 Geeignete Rehabilitationseinrichtungen und Dienste Die Rehabilitationsträger dürfen die Rehabilitationsleistungen nur in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen oder durch geeignete Rehabilitationsdienste ausführen lassen Geeignet sind nur solche Rehabilitationseinrichtungen und dienste, die mit ihrer Struktur- und Prozessqualität die im Einzelfall anzustrebenden Rehabilitationsziele im Sinne der ICF und des SGB IX voraussichtlich auch erreichen können Die Rehabilitationsträger müssen die Einrichtungen und dienste zur Ausführung heranziehen, die dazu in der am besten geeignet Form in der Lage sind Entfällt die Eignung, ist der Versorgungsvertrag zu kündigen

36 Verantwortung für Gegenstand, Umfang und Qualität der Leistungen(Definitionsmacht) Nach den Eckpunkten: Gemeinsamer Bundesausschuss; wurde aber nicht Gesetz Krankenkassen, Unfallversicherungsträger und Versorgungsverwaltung haben als die für die Reha vor Pflege zuständigen Träger auf der Plattform der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) die Definitionsverantwortung mittels gemeinsamer Empfehlungen nach 12, 13, 20 SGB IX Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Reha sind in Versorgungsverträgen zu regeln ( 21 SGB IX) und nicht in Richtlinien der Spitzenverbände (so noch die Eckpunkte)

37 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!