Prüfung des Rehabilitationsbedarfs in der Pflegebegutachtung

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1 BDPK-Bundeskongress Dresden, 30. Juni 2011 Fachforum Rehabilitation Prüfung des Rehabilitationsbedarfs in der Pflegebegutachtung Dr. med. Stefan Gronemeyer Leitender Arzt und stv. Geschäftsführer Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. (MDS)

2 Agenda Die Lösungsformel Reha vor Pflege Aufgaben des MDK Praktische Umsetzung Ergebnisse / Diskussion Fazit / Ausblick 2

3 Die Lösungsformel Reha vor Pflege Bekannte Größen Demografische Entwicklung Wandel des Krankheitsspektrums Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe Zunahme pflegebedürftiger Menschen Rehabilitation als Bewältigungsstrategie auf der Systemebene ist Konsens Umsetzung auf der individuellen Ebene ist strittig 3

4 Die Lösungsformel Reha vor Pflege (Weitgehend) Unbekannte Größen Opt. Ausgestaltung der Leistungen Wer profitiert von welchen Angeboten? Optimal geeignete Versorgungsstrukturen? Ergebnisse rehabilitativer Maßnahmen Individuelle Ebene (Lebensqualität?, Hilfebedarf?) Systemebene (Vermeidung von Sozialleistungen?) Nachhaltigkeit Bedarfsgerechte Umsetzung durch die Zuweiser VertragsärztInnen, Krankenhäuser, (MDK) 4

5 Aufgaben des MDK Akteure bei der Feststellung von Rehabilitationsbedarf VertragsärztInnen Richtlinien des G-BA Rehabilitations-Richtlinie Heilmittel-Richtlinie Krankenhäuser Frührehabilitation AR-Verfahren / Versorgungsmanagement MDK Pflegebegutachtung Begutachtung KV 5

6 Aufgaben des MDK 18 Absatz 1 SGB XI: Der MDK hat Feststellungen zu treffen ob in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind 6

7 Aufgaben des MDK 18 Absatz 6 SGB XI: In seiner Stellungnahme hat der Medizinische Dienst auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, [der Pflegekasse] mitzuteilen 7

8 Aufgaben des MDK 31 Absatz 3 SGB XI: Wenn eine Pflegekasse durch die gutachterlichen Feststellungen des [MDK] feststellt, dass [ ] Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind Information an Versicherten Information an behandelnden Arzt Information an Rehabilitationsträger Indikationsstellung durch MDK (seit 2008) Soweit der Versicherte eingewilligt hat, gilt die Mitteilung an den Rehabilitationsträger als Antragstellung für das Verfahren nach 14 des Neunten Buches. 8

9 Aufgaben des MDK Erkennung der Notwendigkeit rehabilitativer Maßnahmen Beachtung der Indikationskriterien lt. Begutachtungs-Richtline Vorsorge und Rehabilitation ICF-orientiert Differenzierte Indikationsstellung bzw. Empfehlung Einzelleistungen mir rehabilitativer Zielsetzung (Heilmittel) Interdisziplinäre Rehabilitationsleistungen (Medizinische Rehabilitation) Differenzierte Allokationsempfehlung Indikationsspezifisch vs. Geriatrisch Stationär vs. ambulant vs. mobil Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsfähigkeit Rehabilitationsziele und -Prognose 9

10 Prozent Praktische Umsetzung Begutachtung durch Pflegefachkräfte und Ärzte 100 Profession der Gutachter ,3 71,0 71,4 72,9 73, ,8 45, ,2 15,7 13,4 11,4 8,9 9,6 12,4 13, ,3 16, MDK-Arzt MDK-Pflegefachkraft externer Gutachter Quelle: MDS

11 Praktische Umsetzung Ablauf der Prüfung der Notwendigkeit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Ableitung realistischer alltagsrelevanter Rehabilitationsziele aus den festgestellten Aktivitätsbeeinträchtigungen Pflegefachkraft Erfassung von Hinweisen auf Rehabilitationsindikation unter Berücksichtigung weiterer Indikationskriterien Pflegefachkraft Bei Hinweisen auf Rehabilitationsindikation Fortsetzung der Begutachtung in strukturierter Kooperation Pflegefachkraft Ärztliche Gutachter 11

12 Praktische Umsetzung Rahmenbedingungen Oft begrenzte Informationsgrundlagen in der Begutachtungssituation Erwartungshaltung des Versicherten fokussiert auf Pflegeleistungen (Reha-Motivation?) Traditioneller Ausbildungshintergrund von Pflegefachkräften und Ärzten (Bspw. Public Health Nursing erst in Entwicklung) Begrenzte Informationen zu Nutzen und Notwendigkeit der verfügbaren rehabilitativen Angebote Bild 12

13 Praktische Umsetzung Empfehlungen an die Pflegekasse (Formulargutachten) Präventive Leistungen (?) Heilmittel Physikalische Therapie Ergotherapie etc. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Indikationsstellung / Rehabilitationsziele Allokationsempfehlung Hinweis bei Ablehnung durch Versicherten Bezugspunkt der Empfehlung ist nur der Begutachtungsanlass 13

14 Empfehlungsqute in Prozent N = 1,3 Mio. Quelle: MDS 2007 Ergebnisse MDK-Empfehlungen an die Pflegekasse 8,0 7,6 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,3 2,0 1,0 1,2 0,8 0,0 Krankengymnastik Ergotherapie Logopädie Rehamaßnahmen 14

15 Quelle: MDS 2007 Empfehlungsquote in Prozent Ergebnisse MDK-Empfehlungen an die Pflegekasse 25,0 20,0 20,8 alle Antragsteller nur Schlaganfall 15,0 10,0 5,0 7,6 7,4 6,0 5,0 2,3 1,2 0,8 0,0 Krankengymnastik Ergotherapie Logopädie Rehamaßnahmen 15

16 Prozent Ergebnisse MDK-Empfehlungen für medizinische Rehabilitation bei Erstantragstellern der Pflegeversicherung 6 5, ,9 0,7 1,5 1,2 2,4 2,1 2,4 amb stat Pflegestufe Quelle: MDS

17 Anzahl Empfehlungen absolut N = 1,3 Mio. Quellen: MDS 2007, vdek nach KV 45 Ergebnisse MDK-Empfehlungen an die Pflegekasse Heilmittel Med. Rehabilitation Zum Vergleich: Stat. Reha GKV ohne AR

18 Ergebnisse Beeinträchtigungen der AntragstellerInnen Anteil der Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz in den Pflegestufen 2009 in v.h. 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ambulant stationär nicht pflegebedürftig Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Quelle: MDS

19 Diskussion Ansatzpunkte für den MDK Aufgreifen von Demenz-Diagnosen Abgrenzung Delir/Depression Sachgerechte Beurteilung der Rehabilitationsprognose (AR) Aufgreifen bestimmter Fallgestaltungen z.b. Häuslichkeit Krankenhaus Stat. Pflege (ohne Reha) Aufgreifen von Fällen mit PS 0 Anreizproblem geringer Ggf. bessere Rehabilitationsprognose Bild 19

20 Diskussion Keine Ansatzpunkte für den MDK Verlagerung der Verantwortung für die ärztliche Therapie zum MDK 275 Absatz 5 SGB V: Sie [die MDK-Ärzte] sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Zielvorgaben für Empfehlungsquoten Ausweitung des Reha-Assessments ohne Berücksichtigung der Ressourcen 20

21 Fazit / Ausblick Die MDK-Pflegebegutachtung trägt zur Sicherung der Rehabilitationschancen Pflegebedürftiger bei gibt eher wenige, aber differenzierte Reha-Empfehlungen befindet sich in einem Optimierungsprozess hinsichtlich der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs Evaluation der eingesetzten Instrumente und Verfahren Schulungsprogramme soll transparenter werden bedarf intensiverer wissenschaftlicher Aufarbeitung (z.b. Indikatoren des Rehabilitationsbedarfs bei Pflegebedürftigen) 21

22 Fazit / Ausblick Weitere wichtige Rahmenbedingungen Transparenz über Nutzen und Notwendigkeit der Rehabilitationsangebote Forschung! Bedarfsgerechte Indikationskriterien für ein abgestuftes Präventions-/Rehabilitationsangebot Präventionsleistungen /-angebote Einzelleistungen mit rehabilitativem Ziel (Heilmittel) niederschwellige Komplexleistungen Medizinische Rehabilitation (stationär, ambulant, mobil) Bedarfsgerechtes Rehabilitationsangebot für Pflegebedürftige 22

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