GKV spart an medizinischen Rehabilitationsleistungen

Transkript

1 GKV spart an medizinischen Rehabilitationsleistungen Stand: August 2013 Während die Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) seit 1995 um 50% gestiegen sind, stiegen die Ausgaben für medizinische Rehabilitationsleistungen im gleichen Zeitraum lediglich um 1,8%. Dementsprechend ist der Anteil der Ausgaben für Rehabilitation an den Gesamtausgaben der GKV von lediglich 1,8% (1995) nochmals um 30% auf 1,2% (2012) gesunken. Ausgabenentwicklung medizinische Reha (in TEUR): Jahr Ausgaben GKV gesamt Ausgaben GKV für med. Reha Quelle: Statistisches Bundesamt Da Rehabilitationseinrichtungen genauso von allgemeinen Kostensteigerungen durch Tarifabschlüsse, Energie- und Lebensmittelkosten etc. betroffen sind wie Krankenhäuser und andere Bereiche war ein entsprechender Ausgabenanstieg innerhalb der letzten knapp zwanzig Jahre zu erwarten. Zudem sind die Versicherten in dieser Zeit älter, kränker und pflegebedürftiger geworden. Allein aufgrund der demografischen Entwicklung (Altern der Bevölkerung, Zunahme chronischer Krankheiten) ist der Bedarf an medizinischer Rehabilitation gestiegen. Zu 80 % werden medizinische Rehabilitationsleistungen der GKV von Versicherten im Alter von 65 Jahren und älter in Anspruch genommen. Seit 1995 steigt der Anteil der Menschen in dieser Altersgruppe. Seite 1

2 Veränderung Bevölkerung % +69% Veränderung Bevölkerung Quelle: Statistisches Bundesamt Insbesondere in dieser Altersgruppe nimmt auch die Morbidität seit Jahren stetig zu. Dies zeigt die Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA 2009). Die Studie belegt, dass insbesondere die chronischen Erkrankungen wie Muskel- und Skeletterkrankungen, Asthma und Diabetes mellitus in der Altersgruppe ab 65 Jahre seit 2003 signifikant gestiegen sind. Einer IGSF-Studie zufolge wird die Morbidität auch in den nächsten Jahren weiter zunehmen. 1 Medizinische Rehabilitation versorgt Menschen mit chronischen Krankheiten mit dem Ziel, deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft aufrecht zu erhalten. Mit Rehabilitation kann Pflege verschoben oder verhindert werden. Dennoch findet Rehabilitation vor Pflege nicht statt, wie man der folgenden Grafik entnehmen kann. 1 IGSF-Studie Morbiditätsprognose 2050 Seite 2

3 % Reha- Leistungsfälle gesamt GKV Zahl der Pflegebedürftigen Quelle: BMG Ein Ausgabenanstieg wäre auch durch die Einführung der DRG im Krankenhaus zu erwarten gewesen. Aufgrund der damit einhergehenden Verweildauerverkürzung hat sich der Zustand der Patienten bei ihrer Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung verschlechtert und die Anforderungen an die Rehabilitationsleistung sind erheblich gestiegen. 2 Operationen könnten durch Rehabilitationsleistungen vermieden werden Die Chance, die medizinische Rehabilitation bietet, wird offensichtlich nicht ergriffen. Stattdessen sinken die Leistungsfälle: Der Anteil der Rehabilitationsleistungen, die aus der ambulanten Versorgung heraus eingeleitet wurden (Heilverfahren), hat sich seit 1995 mehr als halbiert (1995 = 42 Prozent, 2011 = 16 Prozent). Der Anteil der Rehabilitationsleistungen, die unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließen und von Krankenhausärzten initiiert werden (Anschlussrehabilitation) ist entsprechend gestiegen. Patienten erhalten eine Rehabilitationsleistung demnach heute fast ausschließlich erst nach einer Krankenhausbehandlung und nicht, um damit Operationen, Krankenhausbehandlungen oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. So reduziert sich das Versorgungsangebot für chronisch kranke Menschen offensichtlich auf medikamentöse Schmerztherapie und Operationen. Dabei besteht in der Rehabilitation laut Prognos (2009) ein Verhältnis von 1:5 zwischen Mitteleinsatz und volkswirtschaftlichem Nettoeffekt. 2 Eiff, W. von et al. 2010, REDIA-Studie: Auswirkungen der DRG Einführung auf die Rehabilitation Ergebnisse einer Langzeitstudie Seite 3

4 Leistungsfälle GKV Rehabilitation gesamt Heilverfahren Anschlussrehabili tation Quelle: BMG, KJ1 KG5 Die Ursache für den Rückgang der Rehabilitationsleistungen und insbesondere der Heilverfahren liegt nicht im geringer werdenden medizinischen Versorgungsbedarf, sondern in einem nicht bedarfsgerechten Verordnungs- und Bewilligungsverfahren und dem Wettbewerb der Krankenkassen untereinander. Das Antragsverfahren für eine medizinische Rehabilitationsleistung ist komplex Während Rehabilitationsleistungen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung einem adäquaten Antragsverfahren unterliegen, sind der Verordnung von Heilverfahren durch die Reha-Richtlinie zwei Hürden vorgeschaltet: 1. Entgegen der Vorgabe des SGB V darf nicht jeder Vertragsarzt, sondern nur ein eingeschränkter Kreis besonders qualifizierter Reha-Ärzte die Verordnung der Leistung vornehmen. Versicherte, deren behandelnder Arzt nicht über eine entsprechende Qualifizierung verfügt, haben Schwierigkeiten, einen berechtigten Arzt zu finden. Sie müssen unter Umständen weitere Wege überbrücken, um einen mit ihrer Krankengeschichte nicht vertrauten Arzt aufzusuchen. 2. Zudem ist der Verordnung ein Vorverfahren vorgeschaltet, in dem der Vertragsarzt die Krankenkasse über die Notwendigkeit der Leistungen zur medizinischen Seite 4

5 Rehabilitation informiert und die eigentliche Antragstellung beantragt. Erst wenn diese ihre Zuständigkeit geprüft hat und keine Gründe einer Rehabilitationsleistung entgegenstehen, darf der Arzt die Leistung verordnen. Vor der Bewilligung der Leistung durch die Krankenkasse soll die Erforderlichkeit der Verordnung stichprobenhaft durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft werden. Eine Richtlinie des GKV-Spitzenverbands regelt, dass jeder vierte Antrag überprüft werden soll, sieht aber keine qualitativen Kriterien zur Ermittlung der Stichprobe vor. Es ist davon auszugehen, dass dem MDK eine wesentlich größere Stichprobe zur Überprüfung vorgelegt wird, denn im Jahr 2011 hat der MDK über eine Million versichertenbezogene Beratungen und Begutachtungen in der Anlassgruppe Leistungen zur Vorsorge/ Rehabilitation durchgeführt Anträge 4 zur Vorsorge und Rehabilitation wurden gestellt. Die Ergebnisse dieser patientenfernen Prüfung nach Aktenlage durch den MDK sind von höherem Gewicht als die Einschätzung des behandelnden Arztes, obwohl dieser wenn nicht schon jahrelang- zumindest in einer ausführlichen persönlichen Untersuchung das Krankheitsbild und den Krankheitsverlauf erhoben hat. Die Deutsche Presse-Agentur (dpa) meldete am , dass im Jahr 2012 bei fast Prüfungen zu Rehabilitationsleistungen die MDK-Ärzte in 39 Prozent der Fälle zu dem Ergebnis kamen, medizinische Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Es ist davon auszugehen, dass das Zusammenspiel von Qualifikationserfordernis, Vorverfahren und MDK-Prüfung antragsvermeidend und leistungsverhindernd wirkt. Die Problemlage wird verschärft, wenn krankenkasseninterne Leistungsbudgets bestehen und Mitarbeiter über Bonusregelungen zur Einhaltung solcher Vorgaben motiviert werden. Die Gründe dafür liegen im Wettbewerb der Krankenkassen untereinander, da Ausgaben für Rehabilitation die Position der einzelnen Krankenkasse schwächen. Krankenkassen profitieren insbesondere nicht von vermiedener Pflege, da pflegebedingte Ausgaben aus einem anderen Topf, dem der Gesetzlichen Pflegeversicherung, geleistet werden. Die im Jahr 2008 im SGB V eingeführte Statistik über Rehabilitationsanträge und deren Erledigung zeigt, dass im Jahr % der Anträge auf eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, die nicht im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung gestellt wurden, von den Krankenassen abgelehnt wurden. Dass knapp 40 % der eingereichten Widersprüche und 42 % der eingereichten Klagen erfolgreich waren, ist ein weiterer Hinweis darauf, dass das Bewilligungsverfahren nicht unproblematisch ist BMG, KG Allerdings legen nur 15 % der Versicherten überhaupt Widerspruch ein und nur 5% erheben Klage. Seite 5

6 Anschlussrehabilitationen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung sind von einigen Hürden, die ein Antrag auf eine medizinische Rehabilitationsleistung nehmen muss, nicht betroffen. Hier beträgt die Ablehnungsquote nur 9 %. Für sie gelten weder das Qualifikationserfordernis noch das zweistufige Antragsverfahren der Reha-Richtlinie. Angesichts der Zunahme chronischer Erkrankungen, muss der Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen dringend wieder aus der ambulanten ärztlichen Versorgung heraus geschaffen werden. Lösungsvorschläge Der Zugang zu Rehabilitationsleistungen aus der ambulanten Versorgung heraus muss verbessert werden. Die ärztliche Verordnung muss für die Krankenkasse verbindlich sein. Von ihr darf nur in Ausnahmefällen abgewichen werden. Wir schlagen einen finanziellen Ausgleich zwischen Pflege- und Krankenversicherung vor, der den Krankenkassen ihre Aufwendungen für Rehabilitationsleistungen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit zurück erstattet. Diese Regelung bietet zudem den Vorteil, dass keine leistungsrechtlichen Verschiebungen zwischen den Sozialgesetzbüchern V, IX und XI vorgenommen werden müssen. Die ökonomischen Auswirkungen dieses Vorschlags sind zu vernachlässigen. Bei durchschnittlichen Rehabilitationskosten in Höhe von EUR hätte sich die Kostenerstattung nach drei Monaten verschobener Pflegebedürftigkeit für die Pflegeversicherung bereits gelohnt Versicherte müssen bei ärztlich festgestelltem Rehabilitationsbedarf medizinische Rehabilitationsleistungen erhalten, unabhängig davon, ob alle Leistungen der ambulanten Krankenbehandlung bereits erbracht wurden, wenn feststeht, dass die Erbringung dieser Leistungen nicht erfolgsversprechen ist (Gleichrangigkeit). Seite 6