Merkblatt über die Gewährung von Heilfürsorge an die Beamten des Einsatzdienstes der Feuerwehr und anderen Beamten des feuerwehrtechnischen Dienstes

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1 Merkblatt über die Gewährung von Heilfürsorge an die Beamten des Einsatzdienstes der Feuerwehr und anderen Beamten des feuerwehrtechnischen Dienstes Stand Dezember 2009 Auch im Internet unter

2 Kommunaler Versorgungsverband Sachsen Marschnerstraße Dresden Telefon , -364, -367 Telefax Internet:

3 Merkblatt über die Gewährung von Heilfürsorge an die Beamten des Einsatzdienstes der Feuerwehr und anderen Beamten des feuerwehrtechnischen Dienstes Dem Kommunalen Versorgungsverband Sachsen (KVS) obliegt nach 14 Satz 1 Nr. 5 des Gesetzes über den Kommunalen Versorgungsverband Sachsen (SächsGKV) i. d. F. der Bekanntmachung vom 22. Juli 2004 (SächsGVBl. S. 358), zuletzt geändert durch Artikel 6 des Gesetzes vom 07. November 2007 (SächsGVBl. S. 478, 484) die Gewährung von Heilfürsorge für die Beamten des Einsatzdienstes der Feuerwehr und anderen Beamten des feuerwehrtechnischen Dienstes. Die nachstehenden Hinweise geben einen allgemeinen Überblick über das im Freistaat Sachsen geltende Heilfürsorgerecht. Sie sind schon aus Platzgründen nicht umfassend. Rechtsansprüche werden daraus weder begründet noch aufgehoben. Es wird empfohlen, in Zweifelsfällen beim KVS anzufragen. 1. Wann besteht Anspruch auf Heilfürsorge? Im Freistaat Sachsen erhalten feuerwehrtechnische Beamte gemäß 156 i. V. m. 147 des Beamtengesetzes für den Freistaat Sachsen (Sächsisches Beamtengesetz - SächsBG) und der Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums des Innern über die Heilfürsorge für Polizeibeamte, Beamte des Landesamtes für Verfassungsschutz und feuerwehrtechnische Beamte (Sächsische Heilfürsorgeverordnung - SächsHfVO) vom 23. März 2000 (SächsGVBl. S. 216) Heilfürsorge, so lange ihnen Besoldung zusteht. Während eines Urlaubs ohne Besoldung ruht die Heilfürsorge, sofern es sich nicht um Erziehungsurlaub handelt. Die Heilfürsorgeberechtigung endet mit Ablauf des Tages der Entlassung aus dem Beamtenverhältnis bzw. mit dem Ausscheiden aus dem feuerwehrtechnischen Dienst, in der Regel durch Eintritt oder Versetzung in den Ruhestand. Heilfürsorgeleistungen an Familienangehörige der Feuerwehrbeamten und an Ruhestandsbeamte werden nicht gewährt. Dieser Personenkreis erhält stattdessen Beihilfe nach der Verordnung der Sächsischen Staatsregierung über die Gewährung von Beihilfe in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (Sächsische Beihilfeverordnung SächsBhVO) vom 02. Oktober 2009.

4 Seite 4 Wir empfehlen, rechtzeitig eine (Anwartschafts-)Krankenversicherung abzuschließen, damit bei Beendigung der Heilfürsorgeberechtigung ein (ergänzender) Krankenversicherungsschutz zu angemessenen Bedingungen erlangt werden kann. Gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit müssen die Heilfürsorgeberechtigten in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung (anteilig) versichert sein! 2. Welche Leistungen umfasst die Heilfürsorge? Nach Sinn und Zweck dient die Heilfürsorge der Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Dienstfähigkeit der Feuerwehrbeamten. Die Heilfürsorgeleistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Heilfürsorge umfasst insbesondere folgende Leistungen: Ärztliche und zahnärztliche Behandlung Es werden die Kosten für eine ärztliche und zahnärztliche Behandlung übernommen, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Kieferorthopädische Behandlung Ein Anspruch besteht grundsätzlich nur, wenn die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wird, die Altersgrenze gilt nicht für Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern. Zahnersatz Neben dem angemessenen Zahnarzthonorar werden die Kosten für zahntechnische Leistungen (Labor- und Materialkosten) zu 60 vom Hundert übernommen. Arznei- und Verbandmittel Die Kosten für Arznei- und Verbandmittel werden übernommen, soweit die Mittel in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig sind. Sind Festbeträge festgesetzt, werden die Kosten nur bis zur Höhe des Festbetrags übernommen. Beachten Sie bitte auch die Hinweise unter Punkt 3. Nicht erstattungsfähige Arzneimittel

5 Seite 5 Vom Heilpraktiker verordnete oder verabreichte Arznei- und Verbandmittel werden entsprechend der Beihilfevorschrift erstattet. Heilmittel Heilmittel sind Maßnahmen der physikalischen Therapie, der Sprach- und Beschäftigungstherapie. Die Kosten werden im Rahmen der Heilmittel-Richtlinien nach 92 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung - übernommen. Hilfsmittel Die Kosten für ä r z t l i c h v e r o r d n e t e Hilfsmittel, z. B. Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel werden im Rahmen der Hilfsmittel-Richtlinien nach 92 SGB V übernommen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells. Für orthopädisches Schuhwerk werden nur die Mehrkosten gegenüber normalem Schuhwerk übernommen. Sind Festbeträge festgesetzt, werden die Kosten nur bis zur Höhe des Festbetrags übernommen. Krankenhausbehandlung Es werden die Kosten der vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Krankenhausleistungen in nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern übernommen. Wahlleistungen (Chefarzt, Zwei- oder Einbettzimmer) werden von der Heilfürsorge n i c h t übernommen! In medizinisch begründeten Ausnahmefällen kann mit Genehmigung des KVS ein nicht zugelassenes Krankenhaus in Anspruch genommen werden. Familien- und Haushaltshilfe Übernommen werden die Kosten einer Familien- und Haushaltshilfe zur notwendigen Weiterführung des Haushalts, wenn der den Haushalt führende Heilfürsorgeberechtigte wegen einer stationären Unterbrin-

6 Seite 6 gung den Haushalt nicht weiterführen kann, jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen und im Rahmen bestimmter Höchstbeträge (dies gilt entsprechend bei der Unterbringung von Kindern in Heimen oder fremden Haushalten). Rehabilitationsmaßnahmen Übernommen werden die Kosten für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, soweit sie auf Grund eines amtsärztlichen Gutachtens zur Wiederherstellung oder Erhaltung der Dienstfähigkeit nach einer schweren Erkrankung erforderlich oder bei einem erheblichen chronischen Leiden zwingend notwendig sind und nicht durch andere Heilmaßnahmen mit gleicher Erfolgsaussicht, insbesondere durch eine Behandlung am Wohnort oder dessen Einzugsgebiet, ersetzt werden können. Übernommen werden die Kosten für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, soweit sie auf Grund eines amtsärztlichen Gutachtens medizinisch notwendig sind und nicht durch eine andere Behandlung mit gleicher Erfolgsaussicht, insbesondere nicht durch eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme, ersetzt werden können, bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Pflegeklasse; der Heilfürsorgeberechtigte muss 5,10 täglich zuzahlen. Leistungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit Bei dauernder Pflegebedürftigkeit werden neben den zuvor genannten Leistungen die Kosten für eine notwendige häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in entsprechender Anwendung der Beihilfevorschrift übernommen. Vorbeugung und Früherkennung von Krankheiten Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören Schutzimpfungen (jedoch n i c h t aus Anlass eines privaten Auslandsaufenthalts) und ärztliche Maßnahmen im Zusammenhang mit Krebsfrüherkennungen (in Abhängigkeit vom Lebensalter). Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft umfassen die ärztliche Betreuung und die Hebammenhilfe (einschließlich Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerschaftsvorsorge), die stationäre oder häusliche Entbindung und ggf. häusliche Pflege.

7 Seite 7 Fahrkosten Übernommen werden die Fahrkosten zur Inanspruchnahme von ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung, von Heilmitteln, von Krankenhausbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen, soweit sie 7,65 je einfache Fahrt übersteigen, bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel für den kürzesten Reiseweg. Die Kosten für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder privater Pkw innerhalb des Dienst- oder Aufenthaltsortes werden n i c h t erstattet. Leistungen außerhalb des Freistaates Sachsen Kosten von Heilfürsorgeleistungen, die in einem anderen Bundesland in Anspruch genommen wurden, werden nur in Höhe der dort für Heilfürsorgeberechtigte geltenden Sätze übernommen und nur, wenn die Inanspruchnahme in einem anderen Bundesland notwendig war. Bei einem privaten Auslandsaufenthalt werden die Kosten einer Behandlung gegen Vorlage einer spezifizierten Rechnung bis zu der Höhe übernommen, wie sie bei Erkrankung am Wohnort entstanden wären. Ist durch ein ärztliches Gutachten nachgewiesen, dass die Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland zwingend notwendig ist, können die Kosten ganz oder teilweise erstattet werden, wenn die Behandlung zuvor vom KVS genehmigt wurde. 3. Nicht erstattungsfähige Arzneimittel Gemäß 9 Abs. 1 der Sächsischen Heilfürsorgeverordnung (SächsHfVO) haben Heilfürsorgeberechtigte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig sind. Die Grundsätze der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Arzneimittel sind in 31 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) genannt. Gleichzeitig enthält 34 SGB V die Grundsätze für die von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Arzneimittel.

8 Seite 8 Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz GMG) sind die von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenen Arzneimittel auf nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausgedehnt worden. Lediglich in eng begrenzten Ausnahmefällen kann entsprechend den Arzneimittel- Richtlinien von diesem Grundsatz abgewichen werden. Diese Regelung gilt aufgrund von 9 Abs. 1 SächsHfVO für die Heilfürsorgeberechtigten im Freistaat Sachsen ebenfalls. Des Weiteren sind gemäß 9 Abs. 1 SächsHfVO i. V. m. 34 Abs. 1 Satz 5 bis 9 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen Arzneimittel: zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, Mund- und Rachentherapeutika, Abführmittel, gegen Reisekrankheit, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz dienen, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses. Der Ausschluss von Arzneimitteln bei der Erstattung durch die Heilfürsorge beinhaltet nicht gleichzeitig einen Ausschluss von der Verordnung durch den Arzt. Sofern der Arzt ein solches Arzneimittel empfiehlt, stellt er hierfür ein (grünes) Privatrezept aus. Die Kosten hierfür sind durch den Heilfürsorgeberechtigten selbst zu tragen und direkt in der Apotheke zu bezahlen. Sofern nicht verordnungsfähige bzw. ausgeschlossene Arzneimittel zu Lasten der Heilfürsorge verordnet werden, können die durch den KVS gezahlten Leistungen vom Heilfürsorgeberechtigten zurückgefordert werden. Bitte weisen Sie daher Ihren Arzt darauf hin, dass bezüglich der Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen der Heilfürsorge die gleichen Grundsätze wie bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gelten. Bei Zweifelsfragen empfehlen wir vor Beschaffung des Arzneimittels beim KVS nachzufragen.

9 Seite 9 4. Zuzahlungen Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Heilfürsorgeberechtigten nicht die sog. Praxisgebühr für die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher, zahnärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen zu entrichten haben. Über diesen Umstand haben wir die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung Sachsen und die der angrenzenden Bundesländer entsprechend informiert. Im Weiteren sind derzeit insbesondere keine Zuzahlungen zu leisten bei: der Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher, zahnärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen, der Beschaffung von verordneten Arznei- und Verbandmitteln, der Inanspruchnahme ärztlich verordneter Heilmittel (z. B. physiotherapeutische Behandlungen), der Beschaffung ärztlich verordneter Hilfsmittel, mit Ausnahme von Sehhilfen und Hilfsmitteln deren Beschaffungswert über die bestehenden Festbeträge hinausgehen, stationärer Krankenhausbehandlung. Durch die Heilfürsorgeberechtigten sind dagegen Zuzahlungen zu leisten bei: Fahrkosten und stationären Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation. 5. Wie werden Heilfürsorgeleistungen gewährt? Die Leistungen der Heilfürsorge werden grundsätzlich als S a c h - u n d D i e n s t l e i s- t u n g e n gewährt, d. h. die Heilfürsorgeberechtigten haben keine finanziellen Verpflichtungen gegenüber den Behandlern, sie erhalten die Leistungen zu Lasten des KVS. Die Heilfürsorgeberechtigten können sich von jedem praktizierenden Arzt / Zahnarzt beraten, untersuchen und behandeln lassen, der bereit ist, die Beratung, Untersuchung, Behandlung und Abrechnung nach den vertragsärztlichen / zahnärztlichen Vergütungssätzen zu übernehmen. Dazu erhalten Sie eine Heilfürsorge-Chipkarte für die ärztliche, zahnärztliche sowie Krankenhausbehandlung. Wird die Heilfürsorge-Chipkarte innerhalb von 10 Tagen nach Beginn der ärztlichen / zahnärztlichen Behandlung nicht vorgelegt, kann der Arzt die Kosten der Behandlung dem Heilfürsorgeberechtigten zur Selbstzahlung in Rechnung stellen. Ein Anspruch auf Heilfürsorge besteht dann nicht mehr. Er erlischt auch, wenn vor Behandlungsbeginn zwischen dem Arzt / Zahnarzt und dem Heilfürsorgeberechtigten eine privatärztliche Behandlung vereinbart wird.

10 Seite 10 Bei einigen Leistungen ist diese Verfahrensweise jedoch nicht möglich, d. h. die Heilfürsorgeberechtigten haben die Leistung gegenüber dem jeweiligen Leistungserbringer (z. B. Heilpkraktikerleistungen) vorab zu vergüten und erhalten die Kosten in dem in der Heilfürsorgeverordnung vorgesehenen Umfang auf Antrag zurückerstattet. K o s t e n e r s t a t- t u n g e n werden nur auf fristgemäßen schriftlichen Antrag gewährt. Die Antragsfrist beträgt zwei Jahre nach Entstehen der Aufwendungen oder Ausstellung der Rechnung. Mit dem Antrag auf Kostenerstattung sind vorzulegen: die Originalrezepte und spezifizierten Rechnungen über die erhaltenen Medikamente und in Anspruch genommene Heilmaßnahmen. Soweit dies nicht möglich ist, sind beglaubigte Duplikate vorzulegen, ggf. eine Übersetzung der Dokumente auf deutsch (die Übersetzungskosten werden von der Heilfürsorge nicht übernommen), eine formlose Mitteilung mit den Angaben des Zeitpunktes und der Gründe für die Arztkonsultation oder die Inanspruchnahme sonstiger Leistungen, ggf. einen Nachweis über den Umrechnungskurs der verauslagten Währung zum Zahlungszeitpunkt. Die mit dem Vermerk Aus Mitteln der Heilfürsorge werden übernommen vom KVS zurückgereichten Belege sind bis zur Bestandskraft des Bescheids über die Kostenerstattung aufzubewahren und auf Anforderung erneut vorzulegen. 6. Was geschieht beim Zusammentreffen mit anderen zustehenden Leistungen? Die Heilfürsorgeleistungen dürfen zusammen mit aus demselben Anlass zustehenden Leistungen, insbesondere aus Krankheitskostenversicherungen, die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Heilfürsorgeberechtigte haben hierüber den Nachweis zu erbringen. Hierdurch wird sichergestellt, dass Heilfürsorgeberechtigte von der Heilfürsorge und von etwaigen Zusatzversicherungen zusammen nicht mehr Leistungen erhalten, als ihnen Aufwendungen entstanden sind. Bei einem Dienstunfall haben die Heilfürsorgeberechtigten Anspruch auf ein Heilverfahren nach 33 und 34 des Beamtenversorgungsgesetzes (BeamtVG). Die Gewährung dieser Leistungen erfolgt ebenfalls durch die Heilfürsorge. Die Behandlung erfolgt auch hier gegen Vorlage der Heilfürsorge-Chipkarte. Auf Grund des BeamtVG vorgesehene weitergehende Leistungen werden ebenfalls durch die Heilfürsorge gewährt. 7. Wann besteht kein Anspruch auf Heilfürsorge? Anspruch auf Heilfürsorge besteht n i c h t bei: Heilmaßnahmen wegen anerkannter Kriegsfolgeleiden im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes (BVG), Heilmaßnahmen, für die ein Träger der gesetzlichen Unfallversicherung oder ein anderer Kostenträger leistungspflichtig ist, Behandlungen zu rein kosmetischen Zwecken.

11 Seite 11 Heilfürsorge kann ganz oder teilweise versagt werden, wenn eine die Behandlung betreffende Anordnung ohne gesetzlichen oder sonstigen wichtigen Grund nicht befolgt und dadurch der Behandlungserfolg beeinträchtigt wird. Haben Heilfürsorgeberechtigte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen herbeigeführt, können sie an den Kosten der Heilfürsorgeleistung angemessen beteiligt werden. 8. Bei welchen Leistungen ist die vorherige Genehmigung durch den KVS erforderlich? Folgende Leistungen unterliegen einer Genehmigungspflicht: psychotherapeutische Behandlungen, Parodontosebehandlungen, kieferorthopädische Behandlungen, Zahnersatz, Sehhilfen, Hilfsmittel über 153, stationäre Behandlung in einem nicht gemäß 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, häusliche Krankenpflege, Familien- und Haushaltshilfe bzw. ersatzweise Unterbringung gemäß 14 Abs. 4 SächsHfVO, Rehabilitationsmaßnahmen, Heilfürsorgeleistungen im Ausland gemäß 22 Abs. 3 SächsHfVO. Sofern eine Genehmigung vorgesehen ist, ist diese grundsätzlich v o r Beginn der Behandlung einzuholen. Wurde die Einholung der vorherigen Genehmigung schuldhaft versäumt, werden die Kosten der Leistung von der Heilfürsorge n i c h t übernommen. Dies gilt auch dann, wenn die Voraussetzungen der Leistung im Übrigen vorgelegen hätten.