GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE

Transkript

1 FLUGUNFALLKOMMISSION B ü r o : Radetzkystraße W I E N Telefax: Tel.: Kl. 9200, 9201, 9204 Wien, am 23. Juni 1998 GZ /5-FUK/98 GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE betreffend den Flugunfall mit dem Motorflugzeug der Type Skyvan SC-7, Kennzeichen OE-XXX, am 25. Oktober 1997 um ca. 13:15 Uhr UTC*) am Flugplatz St. Johann, Tirol Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministeriums für Wissenschaft, Verkehr und Kunst vom 06. November 1997, GZ /1-FUK/97): MR Dr. Alfred GANSER Ing. Gerhard GRUBER Leiter Sachverständiger für Flugbetrieb Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht. *) Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Coordinated Time (Lokalzeiten wurden entsprechend geändert).

2 - 2 - INHALTSÜBERSICHT ALLGEMEINES UNTERSUCHUNG... 4 Seite 1.1 Unfallhergang Flugvorbereitung Verletzung von Personen Beschädigung des Luftfahrzeuges Andere Beschädigungen Besatzung Luftfahrzeug Flugwetter Navigationsanlagen Funksprechverkehr Flugplatz- und Bodeneinrichtungen Flugschreiber Prüfung des Bruches Zustand des Bruches Angaben über Feuerausbruch Andere Angaben Technische Untersuchung Sonstiges BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN Beurteilung Schlußfolgerungen Unfallart Unfallursachen VORSCHLÄGE Sofortmaßnahmen Vorschläge des Sachverständigen Beilage A1 - A2 A L L G E M E I N E S

3 Luftfahrzeug Motorflugzeug Type SC-7 Skyvan S3, Kennzeichen OE-XXX Triebwerk Garrett TPE A Eigentümer und Halter Luftverkehrsunternehmen Pilot Weiblich, 30 Jahre, unverletzt Passagier Männlich, 47 Jahre, tot Unfallort Luftfahrzeugabstellfläche des Flugplatzes St. Johann, Tirol Seehöhe 670 m Datum und Zeitpunkt des Unfalles 25. Oktober 1997 um ca. 13:15 Uhr Art des Fluges Sichtflug, Fallschirmabsetzflug Phase des Fluges Stillstand (Propeller im Leerlauf drehend)

4 - 4 - Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes 25. Oktober 1997 um ca. 13:27 Uhr Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am Unfallort 29. November 1997 um ca. 13:30 Uhr Teilnehmer an der Untersuchung Flugunfallkommissionsmitglieder: Ing. Gerhard GRUBER Sonstige Personen: Beamte des Gendarmeriepostens St. Johann Kurze Darstellung des Unfalles Nach einem vorangegangenen Fallschirmabsetzflug rollte das Luftfahrzeug auf die Abstellfläche um bei laufenden Triebwerken die nächsten Fallschirmspringer durch den Heckeinstieg aufzunehmen. Bei diesem Flug war auch die Mitnahme eines Passagiers vorgesehen, welcher sich am Weg zum Luftfahrzeug von der Gruppe der Fallschirmspringer löste und anstatt zum Heckeinstieg zu gehen, zur rechten vorderen Türe des Luftfahrzeuges ging. Dabei geriet der Passagier in den rechten Propeller und erlitt lebensgefährliche Kopfverletzungen an denen er zwei Tage später verstarb. 1. U N T E R S U C H U N G 1.1 UNFALLHERGANG Der Flugverlauf wurde aufgrund der Aussage der Pilotin, von Zeugen und in Verbindung mit den Erhebungen der Flugunfallkommission am Unfallort wie folgt rekonstruiert:

5 - 5 - Das Luftfahrzeug OE-XXX führte am 25. Oktober vor dem Unfall bereits 9 Fallschirmabsetzflüge in St. Johann durch. Das Luftfahrzeug wurde am Unfalltag ausschließlich von der Pilotin allein geflogen. Die Flüge hatten eine Dauer zwischen 17 und 20 Minuten. Bis auf eine Pause von 25 Minuten betrugen die Bodenzeiten (Zeit zwischen Lande- und Startzeit) in St. Johann zwischen 3 und 4 Minuten. Die Landung vor dem Unfall erfolgte um 13:14 Uhr auf Piste 31. Das Luftfahrzeug rollte zur Abstellfläche und blieb mit der Nase in Richtung 130 so stehen, daß das Leitwerk querab des Zaundurchganges war. Diese Position sollte gewährleisten, daß die zusteigenden Personen (19 Fallschirmspringer und 1 Passagier) einen kurzen und sicheren Weg zum Heckeinstieg haben. Für den nächsten Flug war auch ein Passagier vorgesehen. Der Passagier war bereits um ca. 12:00 Uhr am Flugplatz mit seiner Begleiterin eingetroffen und wollte zuerst einen Tandem-Fallschirmsprung durchführen, entschloß sich jedoch, vorerst einen Passagierflug zu machen. Der Passagier hielt sich vom Eintreffen am Flugplatz bis zum Einsteigen in das Luftfahrzeug im Gastgarten auf, in dem auch die Bodenorganisation war und mit ihm die Gespräche führte. Von dieser Position konnten auch die 3 vorangegangenen Starts der Skyvan beobachtet werden (12:10 Uhr, 12:34 Uhr, 12:55 Uhr). Die Bodenorganisation bestand aus 3 Personen. Da der Passagier ursprünglich einen Tandem-Fallschirmsprung durchführen wollte, hatte er mit der dafür zuständigen Dame gesprochen. Als er sich für den Passagierflug entschied, wurde er, ohne von ihr über Verhaltensmaßnahmen belehrt worden zu sein, zuständigkeitshalber an eine andere Dame verwiesen. Bei den folgenden Gesprächen haben zwei Personen der Bodenorganisation aufgrund der gezeigten Sachkenntnis den Eindruck gewonnen, daß der Passagier und seine Begleiterin ein Luftfahrtwissen bzw. eine Zivilluftfahrerlizenz besitzen. Die Begleiterin

6 - 6 - besitzt seit 7 Jahren den deutschen Privatpilotenschein (ca. 250 bis 300 Flugstunden) und den Fallschirmspringerschein (ca. 180 Sprünge) und überlegte auch, ob sie einen Fallschirm für einen Sprung ausleihen soll. Eine Dame von der Bodenorganisation nahm ca. 20 Minuten vor dem geplanten Abflug die Zahlung von ös 490,-- entgegen und belehrte den Passagier, daß er gemeinsam mit den Fallschirmspringern von hinten in die Maschine einsteigen, in der Maschine nach vorne gehen, und neben der Pilotin Platz nehmen soll. Bezüglich Aussteigen wurde ihm gesagt, daß er beim Seitenleitwerk vorbeigehen und, auf andere Luftfahrzeuge aufpassend, auf direktem Weg zum Gastgarten gehen soll. Die Unterweisung des Passagiers von der Dame wurden von der Begleiterin des Passagiers nicht wahrgenommen. Ein auffälliges Verhalten des Passagiers wurde von keinem Mitarbeiter der Bodenorganisation wahrgenommen. Als das Luftfahrzeug zur Abstellfläche rollte, ist der Herr der Bodenorganisation mit dem Passagier durch den Durchgang auf die Abstellfläche gegangen und hat ihn nochmals unterwiesen, daß er mit den Springern von hinten einsteigen, und sich auf den Copilotensitz setzen soll. Als sich die Gruppe zum einsteigbereiten Luftfahrzeug begab, wollte auch die Begleiterin (mit Fotoapparat) auf die Abstellfläche. Dies wurde ihr jedoch beim Durchgang von einem Fallschirmspringer mit dem Hinweis auf die Gefahren durch laufende Propeller verwehrt. Als der Passagier gemeinsam mit den anderen Fallschirmspringern Richtung Heckeinstieg ging und ca. 10 m von diesem entfernt war, drehte sich der Herr der Bodenorganisation um und ging wieder zum Durchgang Richtung Gastgarten zurück. Etwa 5 bis 10 Sekunden später wurde er und andere Personen durch einen dumpfen Knall aufmerksam. Der Passagier geriet mit seinem Kopf in den rechten Propeller, welcher im Leerlauf lief. Die Unterkante des Propellerdurchmessers über dem Erdboden beträgt 1,52 m.

7 - 7 - Das Verlassen der Fallschirmspringergruppe durch den Passagier, sowie die Berührung mit dem Propeller, wurden weder von den einsteigenden Fallschirmspringern, noch von der Begleiterin des Passagiers oder anderen Zeugen bemerkt. Die Pilotin saß am linken Pilotensitz und nahm den Unfall optisch nicht wahr, sie wurde nur durch ein dumpfes Geräusch aufmerksam. Sie wurde über Funk angewiesen, daß sie die Triebwerke abstellen soll. Es wurde ihr erst ca. 5 Minuten nach dem Unfall bewußt, daß der Verunfallte ein Passagier für sie gewesen wäre. Am Luftfahrzeug entstand ein Schaden an allen 3 Blattspitzen des rechten Propellers. Die Propeller wurden in einem Bereich von weniger als 8 cm von außen verbogen. Der Passagier verstarb am 27. Oktober 1997 um 09:30 Uhr infolge seiner schweren Kopfverletzungen Flugvorbereitung Die gemäß 5 der Luftverkehrsregeln, BGBl.Nr. 56/1967 in der geltenden Fassung, erforderliche Flugvorbereitung wurde durchgeführt. Vor Aufnahme des Flugbetriebes hat eine Absprache bezüglich der Verfahren zwischen der Pilotin und dem diensthabenden Flugplatzbetriebsleiterstellvertreter stattgefunden. Eine Wettervorhersage wurde nicht eingeholt, da der nach dem Unfall vorgesehene Flug nicht über die Flugplatznähe hinausführen sollte und zusätzlich das Wetter als unkritisch beurteilt wurde. Die Berechnung über Gewicht und Schwerpunktlage wurde durchgeführt und war innerhalb der vorgeschriebenen Grenzen. Die Abgabe eines Flugplanes war gemäß 25 leg.cit. nicht erforderlich. 1.2 VERLETZUNG VON PERSONEN

8 - 8 - Art der Verletzung Besatzung Passagiere Dritte unverletzt tödlich BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES Am Luftfahrzeug wurden alle 3 Blattspitzen des rechten Propellers beschädigt. Die Propeller wurden in einem Bereich von weniger als 8 cm von außen verbogen. 1.4 ANDERE BESCHÄDIGUNGEN Keine. 1.5 BESATZUNG Pilotin, weiblich 30 Jahre, österreichische Staatsbürgerin; Inhaberin des Linienpilotenscheines Nr. XXX, ausgestellt am 22. Oktober 1997 vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZ), gültig bis 22. April Besondere Berechtigungen: Sicht-Nachtflug, Instrumentenflug, volle Sprechfunkberechtigung Gewichtsklassen: A,B und C; Cessna 500 Serie; Skyvan SC-7 Inhaberin des Berufspilotenscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 20. Juni 1994 vom Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 08. März Besondere Berechtigungen: Schleppflug (ruht), Instrumentenflug, volle Sprechfunkberechtigung Gewichtsklassen: A, B und C; PC-6 (ruht); SA227 Serie (ruht); Cessna 500 Serie, Skyvan SC-7 Inhaberin des Privatpilotenscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 20. Jänner 1992 vom Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 08. März Besondere Berechtigungen: Schleppflug (ruht); beschränkte Sprechfunkberechtigung Gewichtsklassen: A, PC-6 Inhaberin des Segelfliegerscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 04. Juni 1991, vom

9 - 9 - Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 08. März 1997 (ruht). Flugerfahrung Gesamt: Flüge; 1.546:19 Stunden davon 850:47 Stunden als verantwortlicher Pilot innerhalb der letzten 3 Monate: 238 Flüge; 122:05 Stunden davon 119:25 Stunden als verantwortlicher Pilot Typenerfahrung SC-7: Flüge mit 677:30 Stunden (Blockzeiten) innerhalb der letzten 3 Monate: 119:25 Stunden Allgemeines Funktelefonistenzeugnis für den Flugfunkdienst Nr. XXXX, ausgestellt am 3. Oktober 1991 vom Bundesministerium für öffentliche Wirtschaft und Verkehr. 1.6 LUFTFAHRZEUG Motorflugzeug Type SC-7 Skyvan S3, Kennzeichen OE-XXX Hersteller: Short Brothers & Harland Ltd. / Irland Werknummer / Baujahr: SH 1958/1978 Gesamtbetriebsstunden: 5526:50 Stunden mit Flügen davon 74:35 Stunden seit der letzten 200 h/60 Tage-Kontrolle Triebwerke Baumuster: Werknummer / Baujahr: Garrett TPE A links P90082, rechts P90076 Luftschrauben Baumuster: Werknummer / Baujahr: Hersteller: HC-B3TN-5E unbekannt Hartzell

10 Bordpapiere, Ordnungszahl XXXX, ausgestellt von ACG: - Eintragungsschein Nr. 1 vom 09. Juli Luftfahrzeug-Zulassungsschein vom 18. Juli Lufttüchtigkeitszeugnis vom 18. Juli Lärmzulässigkeitsbescheinigung vom 18. Juli Nachprüfungsbescheinigung Nr. 2 vom 17. Februar 1997 Verwendungsarten: Ausbildung durch Zivilluftfahrerschulen Verwendung in der allgemeinen Luftfahrt Einsatzarten: Flüge zur Frachtbeförderung Absetzen von Fallschirmspringern (max. 26 Insassen) Navigationsarten: Flüge mit Luftfunkstelle Nacht-Sichtplatzflüge und Nacht-Sichtflüge IFR-Flüge Nachweis der Haftpflichtversicherung: Wiener Städtische Allgemeine Versicherungs AG, Pol.Nr. 58-G , ausgestellt am 14. April 1997, gültig vom 01. Mai 1997 bis 01. Mai Weiters besteht eine Versicherung gemäß - 29c(1) LVG für den Fall der Tötung oder Verletzung eines Fluggastes, - 29c(3) LVG für Obhutgepäck, und - ALUB (Allg. Bed. für Luftfahrt-Unfallvers.) für den Fall des Todes und dauernder Invalidität (Unfallversicherung). Bewilligung für eine Luftfahrzeugfunkstelle, ausgestellt am 02. August 1996 von der Post- u. Telegraphendirektion für Wien, Niederösterreich und Burgenland. 1.7 FLUGWETTER Flugwettervorhersage für den Raum Tirol/Vorarlberg, gültig für den 25. Oktober 1997 ausgegeben um 06:00 Uhr: Mit der nordwestlichen Höhenströmung ziehen am Rande des westeuropäischen Hochs Wolkenfelder über die Alpen, wobei das Gebiet westlich von Innsbruck begünstigt

11 bleibt. Im Tiroler Unterland wird es in der Höhe etwas wärmer, durch die Abschirmbewölkung sind aber weiterhin nur eingeschränkte Flugmöglichkeiten gegeben. Auch im Süden sind einige Wolkenfelder zu erwarten, werden aber trotzdem brauchbare Flugbedingungen zulassen. Im Lee der Tauern ist es turbulent. Wind und Temperatur der freien Atmosphäre: 2000 m: W-WNW / km/h, MS 5 Grad 3000 m: NNW / km/h, MS 7 Grad 5000 m: NNW / 55 km/h, MS 22 Grad Gefahrenhinweise: Im Nordstau der Kalkalpen Berge und höhere Pässe anfangs überwiegend, ab Mittag teilweise in Wolken, Kammturbulenz. Termikvorhersage: Nur in Auflockerungsgebieten im Westen und Süden Hangthermik-Ansätze. Hinweise für den Motorflug: Nullgradgrenze um 3000 ft MSL, im Nordstau an der Inversion 7000 ft. Eis möglich. Vorschau: Heute Nacht Durchzug einer schwachen Kaltfront, weitere Abkühlung ab Montag. Da seit der Schließung der Flugsicherungshilfsstelle keine Wettermeldungen mehr verfügbar sind, wurde nach Befragung von Zeugen und Auswertung der Unfallfotos das aktuelle Wetter wie folgt rekonstruiert: Flugplatz St. Johann / 1315z Wind aus NW, 04 kt, Sicht über 10 km, sonnig, 16 C

12 NAVIGATIONSANLAGEN Nicht betroffen. 1.9 FUNKSPRECHVERKEHR Sowohl der Flugplatzbetriebsleiter als auch der Herr der Bodenorganisation teilten die Wahrnehmung des Unfalles unmittelbar und unabhängig voneinander, jeder auf seiner Frequenz - der Pilotin mit, und forderten sie zum Abstellen der Triebwerke auf. Die Pilotin hat den Funkspruch vom Herrn der Bodenorganisation auf der intern verwendeten Frequenz 130,05 MHz empfangen FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN Bewilligungen Der Flugplatz St. Johann in Tirol ist ein Privatflugplatz für Motor- und Segelflugbetrieb. Die erste Zivilflugplatzbewilligung wurde mit Bescheid Zl /24-I/ am 7. Juni 1962 vom Bundesministerium für Verkehr und Elektrizitätswirtschaft erteilt. Die letzte Änderung (Benützung einer unbefestigten Landefläche für Segelflugzeuge und einer befestigten Piste 13/31 samt Rollweg und Abstellfläche) wurde mit Bescheid Zl: IIb2-Sch-18/ am 24. Juli 1975 vom Amt der Tiroler Landesregierung erteilt. Der Einsatzplan gemäß 13 ZSV für Flugnotfälle wurde mit Bescheid Zl. IIb2-Sch- 18/ vom vom Landeshauptmann von Tirol genehmigt. Der Flugplatzhalter hat eine Haftpflichtversicherung mit der Polizzen-Nummer A bei der Wiener Allianz Versicherungs AG abgeschlossen. Verantwortliche Halter des Flugplatzes ist der Fliegerclub St. Johann in Tirol, Reitham 2, A-6380 St. Johann / Tirol Der am (Unfalltag) diensthabende Flugplatzbetriebsleiter- und Einsatzleiterstellvertreter hatte die diesbezüglichen Schulungen und Berechtigungen und war beim Amt der Tiroler Landesregierung gemeldet.

13 Anlagen und Benützungsregeln Die Anlagen des Flugplatzes bestehen im wesentlichen aus den befestigten und unbefestigten Bewegungsflächen. Einem Hangar mit angrenzendem Betriebsgebäude an welches ein Gastgarten anschließt von dem man auf die Bewegungsflächen sehen kann (siehe Beilage A). Von der öffentlichen Seite kommend sind sowohl von der Zufahrtsstraße als auch vom Gastgarten die Einfahrt und der Zugang zur Bewegungsfläche mit den Hinweistafeln gemäß 6, Abs. 3 der ZFV ausreichend und unübersehbar beschildert. Der Flugplatz ist kein öffentlicher Flugplatz, es besteht somit keine Verpflichtung gemäß 74, Abs. 2 LFG zur Aufstellung von Benützungsbedingungen. Der Flugplatzhalter hat trotzdem Zivilflugplatz-Benützungsbedingungen erstellt, welche jedoch nicht gemäß 21 ZFBO an einer allgemein zugänglichen, auffallenden Stelle angeschlagen oder aufgelegt sind. Der Flugplatz hat sich nach eigenen Angaben eine freiwillige Betriebspflicht auferlegt, welche nach Bedarf mittels NOTAM eingeschränkt wird. Eine derartige Einschränkung war auch am 25. Oktober 1997 mit NOTAM B0438 vom 23. Oktober 1997 wegen des geplanten Fallschirmsprungbetriebes mit dem NOTAM-Text Aerodrome closed veröffentlicht. Während solcher Einschränkungen bestimmt der Flugplatzbetriebsleiter über die Zulässigkeit von Luftfahrzeugbewegungen FLUGSCHREIBER Nicht eingebaut, nicht vorgeschrieben PRÜFUNG DES BRUCHES Zustand des Bruches Der Unfall hat nur am rechten Propeller einen Schaden verursacht. Es waren alle 3 Propellerblätter an der Spitze (weniger als 8 cm von außen) verbogen.

14 ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH Kein Feuerausbruch ANDERE ANGABEN Keine 1.15 TECHNISCHE UNTERSUCHUNG Eine genaue technische Untersuchung war nicht erforderlich und wurde nicht durchgeführt SONSTIGES Entfällt. 2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN 2.1 BEURTEILUNG Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert; ein gültiges Lufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt. Es bestanden zusätzlich auch jene Versicherungen wie sie für Beförderungsunternehmen vorgeschrieben werden. Eine Genehmigung zur gewerbsmäßigen Personenbeförderung bestand zum Zeitpunkt des Unfalles nicht. Die Pilotin war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichen Berechtigungen; diese waren am Unfalltag gültig. Die Flug- und Typenerfahrung der Pilotin war ausreichend. Der Flugplatz besaß die für den Betrieb erforderlichen Bewilligungen. Die Einrichtungen waren im bescheidgemäß bewilligten Betriebsumfang vorhanden und verfügbar. Es waren die gemäß ZFBO und ZSV gesetzlich vorgeschriebenen Personen

15 im Einsatz. Nach dem Unfall wurden verzögerungslos die zweckmäßigen Hilfemaßnahmen sowohl vom diensthabenden Einsatzleiterstellvertreter, als auch vom Vertreter des Luftfahrzeughalters eingeleitet. Für eine gesundheitliche Beeinträchtigung fanden sich bei keiner der involvierten Personen Anhaltspunkte. Eine gesetzliche Regelung, welche das Ein- und Aussteigen von Passagieren bei laufendem Triebwerk verbietet, besteht nicht. Der verunfallte Passagier hat von zwei Personen der Bodenorganisation mehrfach die Anweisung erhalten, mit den Fallschirmspringern durch den Heckeinstieg das Luftfahrzeug zu besteigen und am Copilotensitz Platz zu nehmen. Er ist von einer Person der Bodenorganisation bis ca. 10 m vor den Heckeinstieg begleitet worden. Bei dieser Stelle ging der Passagier Richtung Heckeinstieg und die Begleitperson kehrte wieder um. Der Passagier hat die Anweisung zum Einsteigen sichtlich mißverstanden und hat sich beim Gehen zum Heckeinstieg unvorhersehbar von der Fallschirmspringergruppe entfernt und ist Richtung Copilotentüre gegangen. Dabei ist er in den rechten, leerlaufenden Propeller geraten. 2.2 SCHLUSSFOLGERUNGEN Unfallart Kollission eines Passagiers mit leerlaufendem Propeller Unfallursachen Mißinterpretation der Verhaltensanweisung für das Einsteigen in das Luftfahrzeug durch den Passagier.

16 V O R S C H L Ä G E 3.1 SOFORTMASSNAHMEN Keine. 3.2 VORSCHLÄGE DES SACHVERSTÄNDIGEN Beim Ein- und Aussteigen bei Luftfahrzeugen mit laufenden Triebwerken sollen Passagiere bis zum, bzw. vom Einstieg des Luftfahrzeuges von Beauftragten des Luftfahrzeughalters begleitet werden. Der Leiter der Flugunfallkommission Dr. GANSER