Zyklische Belastung der Rotatorenmanschette. Welche Naht hält besser? Welche Rotation verursacht mehr Belastung?

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1 Rehanewsletter-23 von Frank Diemer und Volker Sutor Ausgabe vom Neuigkeiten! Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir haben einige Neuigkeiten in unseren Newsletter integriert. Ab sofort könnt ihr alle Fortbildungseinrichtungen durch einen direkten Link erreichen und so eure Kursbuchung durchführen. Auch gibt es neue Themenkurse (z.b. präventive Gelenkstabilität) und neue Kursorte (z.b. Münster). Wir werden in Kürze versuchen alle Kursausschreibungen auch auf unserer Internetseite zu hinterlegen, damit ihr euch direkt über die Inhalte der Kurse informieren könnt. Wenn ihr den Newsletter über Bekannte weitergeleitet bekommt, wären wir sehr froh, wenn ihr euch bei uns anmeldet, damit ihr ihn über den direkten Weg erhaltet. Leider wird der Newsletter von manchen SPAM-Filtern ausgesiebt. Schaut also, dass dieser Absender als sicher eingestuft wird, damit euch der Newsletter immer erreicht. Wer sich schon gefragt hat, ob wir in unserem Buch nicht einige Abschnitte vergessen haben, den müssen wir enttäuschen. Es war Absicht! Aber Mitte 2009 wird der 2. Teil unseres Buches mit den Abschnitten Halswirbelsäule, Schulter und Ellbogen vom Thieme-Verlag veröffentlicht. Wer sich nächstes Jahr eines zulegen will, darf das Buch gerne bei uns vorbestellen. Viele Grüße Volker und Frank Link zu unserer Internetseite Zyklische Belastung der Rotatorenmanschette. Welche Naht hält besser? Welche Rotation verursacht mehr Belastung? Was hält eine Rotatorenmanschetten Naht aus? Welche Bewegungen verursachen mehr Belastung? Welche Übungen können wir in der frühen Phase postoperativ durchführen? Dies sind alles Fragen die momentan nicht eindeutig beantwortet werden können. Die meisten Nachbehandlungskonzepte basieren auf Erfahrungen von Ärzten und Therapeuten. Der Arzt Christopher Ahmad wollte wissen welche Verankerungsart bei einer Supraspinatussehne besser hält und welche Rotation mehr Belastung verursacht. Er untersuchte an Leichenschultern ob eine Befestigung mit einer oder zwei Nahtreihen am Humerus stabiler ist und welche Auswirkungen zyklische Außen- oder Innenrotationsbewegungen (100 Wiederholungen) auf die Stabilität der Sehne haben. Design: An 9 Leichen, mit jeweils zwei Schultern, wurde je an einer Seite eine Befestigung der Sehne mit einer Nahtreihe und zwei Befestigungsankern, sowie auf der anderen Seite mit zwei Nahtreihen und vier Ankern durchgeführt. Danach wurden die Präparate 100 Mal in die Innen- und Außenrotation (welche Bewegung zuerst durchgeführt wurde, wurde zufällig bestimmt) mit 50 N bewegt. Hierbei wurde gemessen, wie groß die Spaltbildung (gap formation) zwischen Humerus und Sehne an einer definierten Stelle war (Anmerkung: Eine gewisse Spaltbildung ist auch bei einer Knochenfraktur wichtig. Ist die Spaltbildung zu groß oder zu klein kommt es zu einer schlechteren Heilungstendenz.

2 Die Größe der Spaltbildung die für eine Sehne optimal ist bleibt unklar.) Dann wurde die Belastung der Sehne so weit gesteigert, bis die Sehne komplett vom Humeruskopf weggerissen wurde und keinen knöchernen Kontakt mehr besaß. Ergenisse: * Die Innenrotation verursachte sowohl für die einfache als auch für die doppelte Nahtreihe mehr Belastung und Spaltbildung als die Außenrotation. * 1 Nahtreihe: Innenrotation: 3,1 mm; Außenrotation: 2,2 mm * 2 Nahtreihen: Innenrotation: 2,2 mm; Außennrotation: 1,5 mm * Die Energie, die benötigt wurde um eine Naht zu zerstören, ist bei der einfachen Nahtreihe deutlich geringer als bei der doppelten Nahtreihe (10,4 Nm zu 43,8 Nm) Diskussion: Diese Untersuchung ist eine der ersten Studien, die eine Humerusrotation als Testbewegung benutzt. Bisher wurden meist direkt an der Sehne gezogen. In der Praxis wird über den Humerus der Zug auf die Sehne übertragen, was zu einer innerhalb der Sehne ungleichen Verteilung der Kräfte führt. Die Naht, die entfernt von der Rotationsrichtung liegt wird mehr auf Zug belastet (anteriore Supraspinatussehne bei Außenrotation, posteriore Supraspinatussehne bei Innenrotation). Diese Untersuchung zeigt, dass die bisherigen Untersuchungen nur schwer auf den Alltag der Therapeuten/innen zu übertragen sind. Fazit: Problematisch bleibt die Übertragung der Werte auf den therapeutischen Alltag, besonders in den ersten 6-8 Wochen. Diese Art von Nähten sollten nicht in einer Innenrotationsstellung mit Arm am Bauch des Patienten, sondern in einer Neutralstellung immobilisiert werden. Literatur: Ahmad CS, Kleweno C, Jacir AM, Bell JE, Gardner TR, Levine WN, Bigliani LU. Biomechanical Performance of Rotator Cuff Repairs With Humeral Rotation: A New Rotator Cuff Repair Failure Model. Am J Sports Med Apr 9; [Epub ahead of print] Abstract des Artikels von Ahmad Der "Supine Flexion Resistance Test" (SFRT) - Ein neuer Test für eine SLAP-Läsion (superiores Labrum von anterior nach posterior)! Ein ganz neuer Test für eine Verletzung des Labrum der Schulter kommt aus Heidelberg. Die Ärztin Nina Ebinger untersuchte mit ihren bekannten Chefs Prof. Habermeier, Dr. Lichtenberg und Dr. Magosch, diesen auf seine Zuverlässigkeit und seine Qualität im Vergleich zu anderen bekannten Labrum-Tests. Design: Bei 150 Patienten mit verschiedenen Schulterpathologien wurden 3 Provokationstests für eine Labrumverletzung durchgeführt. Neben dem neu kreirten Test wurden der O Brian und der Speed- Test von einem Untersucher einen Tag vor der Operation durchgeführt. Intraoperativ wurde bestimmt, ob eine SLAP-Läsion vorliegt oder nicht. Anhand der Testung und der Operation wurde die Sensitivtät, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert bestimmt. Der "Supine Flexion Resistance Test" wird wie folgt durchgeführt: * Der Patient liegt in Rückenlage mit beiden Armen in maximaler Elevation. Die Handinnenflächen

3 zeigen zur Decke. * Der Tester gibt Widerstand distal des Ellbogengelenkes gegen die Bewegung zur Decke (Wurfbewegung). * Der Test ist positiv, wenn typischer Schmerz im Gelenk oder im dorsalen Bereich des Schultergelenkes gespürt wird, der auf der gesunden Seite nicht vorhanden ist. Ergebnisse: * Der SFRT zeigte für die Gesamtpatientengruppe eine Spezifität (Personen die richtig als gesund erkannt werden) von 68%, im Verhältnis zu 38% (O Brian-Test) und 28% (Speed`s-Test). * Die Sensitivität (Personen die richtig als krank erkannt werden) lag bei 80%, im Verhältnis zu 60% (Speed`s-Test) und 90% (O`Brian-Test).. Fazit: Der neue Test scheint eine gute Qualität zu besitzen. Die berechneten Werte sind sehr vielversprechend. Trotzdem sollte dieser Test auch von unabhängigen Untersuchern bestätigt werden. Im Zusammenhang mit einer kompletten Untersuchung und anderen Zusatztests bringt dieser neue und einfach durchzuführende Test mehr Sicherheit in der Diagnostik von Schulterbeschwerden, insbesondere von SLAP-Läsionen. Er eignet sich um die falsch-positiven Probanden heraus zu finden, die bei anderen Tests übersehen wurden. Literatur: Ebinger N, Margosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. A New SLAP Test: The Supine Flexion Resistance Test. Arthroscopy [Epub ahead of print]. Abstract des Artikels von Ebinger Gibt es eine normale Lordose bzw. eine Hyperlordose? In vielen Fortbildungsveranstaltungen stellt sich diese Frage immer wieder. In der Regel wird sie nicht mit rationalen Argumenten, sondern eher mit Dogmen aus verschiedensten Konzepten beantwortet. Interessanterweise beschäftigten sich in der Vergangenheit wenig Forscher mit dieser Frage, selbst das Krankheitsbild der Hyperlordose scheint insbesondere eine Domäne in deutschsprachigen Ländern zu sein. Definition: Zur Bestimmung einer normalen Lordose eignet sich der L1-S1 Winkel oder auch Cobb-Winkel. Dabei wird ein Winkel konstruiert, der sich aus Linien an den Oberflächen der Deckplatte von L1 und S1 zusammensetzt. Durchschnittswerte betragen ca Werte darüber werden als hyperlordotisch bezeichnet (Bogduk 1997). Messwerte: Die für den Therapeuten entscheidende Fragestellung wäre nun, ob diese Werte häufiger über- oder unterschritten werden. Andrews et al. (2007) ging dieser Frage indirekt nach (ihre Untersuchung beschäftigte sich ursprünglich mit der Verlagerung des Nukleus Pulposus bei unterschiedlichen Wirbelsäulenstellungen). Im offenen Kernspin ermittelten sie folgende Werte: * Flektiertes Sitzen 1,6 * Aufrechtes Sitzen: 21,5 * Extendiertes Sitzen: 50,2

4 * Neutrales Stehen: 52,8 * Rückenlage: 51,4 * Extension in BL (Ellenbogenstütz): 61,4 Diskussion: Selbst bei der klaren Anweisung extendiert zu Sitzen, erreichen die relativ jungen Probanden allenfalls mittlere Lordosewerte. Auch im Ellenbogenstütz kann kaum von einer Hyperlordose sondern eher von einer normalen Lordose gesprochen werden. Diese moderaten Lordosewerte werden leider von vielen Therapeuten noch unreflektiert auskorrigiert und die Patienten zu einer Beckenaufrichtung aufgefordert. Dies führt zu einer kompensatorischen Extension in der BWS mit einer Hemmung der lumbalen Multifidii und einer Steigerung der Aktivität des thorakalen Erector spinae (O`Sullivan et al. 2006). Es soll hier aber auf keinen Fall der Eindruck entstehen, dass die Haltung bzw. die segmentale Stellung der LWS keinen Einfluss auf Beschwerdebilder haben kann. Dankaerts et al. (2006) konnten eindrucksvoll zeigen, dass es bestimmte Muster im Zusammenhang mit Schmerzprovokation gibt. Offensichtlich bestehen dabei sogar geschlechtsspezifische Unterschiede. Die Männer sind eher flektierter, die Frauen dagegen weisen häufiger extensorische Muster auf. Fazit: Das in vielen Ausbildungsstätten vermittelte Krankheitsbild der lumbalen Hyperlordose wird mehr von haltlosen Dogmen gestützt, als dass rationale Argumente für die Existenz desselben gefunden werden können. Literatur: Alexander LA, Hancock E, Agoouris I et al. The response of the nucleus pulposus of the lumbar intervertebral discs to functionally loaded positions. Spine. 2007; 32: Dankaerts W, O`Sullivan P, Burnett A et al. Altered patterns of superficial trunc muscle activation during sitting in nonspecific chronic low back pain patients. Spine. 2006; 31: O`Sullivan PB, Dankaerts W, Burnett AF et al. Effect of different upright sitting postures on spinalpelvic curvature and trunc muscle activation in a pain free population.spine. 2006; 31: Abstract des Artikels von Alexander Unsere Kurstermine Ankündigung zum Rehabilitationstrainer: Der 3. Kurs zum Rehabilitationstrainer startet im September Der Rehabilitationstrainer ist eine Ausbildung mit Schwerpunkt Medizinischer Trainingstherapie (225 UE`s). Wir legen viel Wert auf praxisrelevante Themen und deren Umsetzung. Die Theorie und Praxis wird durch aktuellste Literatur untermauert. Wichtiger Bestandteil der Ausbildung ist das Erlernen von diagnostischen Fertigkeiten, die benötigt werden, um eine adäquate Therapie zu planen und durchzuführen. Ablauf: 1. Grundlagenmodule (Bindegewebsphysiologie, Trainingslehre, Trainingstherapie) 2. Basismodule (MTT des SIG, LWS, HWS, Schulter, Hüfte, Knie, Fuß) 3. Spezialisierungsmodule (Chronischer Schmerz, Training bei System- und neurologischen

5 Erkrankungen, Therapie bei Knorpel- und Sehnenpathologien, etc.) Genauere Informationen über den Rehatrainer oder andere Kurse, erhaltet ihr bei uns per Mail oder auf der Internetseite: ( Weitere Kurstermine: Themenkurse: 05./ : Präventive Gelenkstabilität (Waldenburg) 28./ : MTT-Indikation Hüfte (Waldenburg) 14./ : MTT-Indikation Hüfte (Fellbach) 27./ : MTT-Indikation HWS (Fellbach) 24./ : Sturzprophylaxe (Fellbach) : MTT-Indikation Schulter und Kniegelenk (Bad Ragaz) 02./ : Sturzprophylaxe (Bad Ragaz) : Physiokongress (Stuttgart) 05./ : Präventive Gelenkstabilität (Waldenburg) : Aktive Rehabilitation der Wirbelsäule (Meckenheim) 27./ : MTT-Indikation (Waldenburg) 01./ : Sturzprophylaxe (Fellbach) : Grundlagen der MTT (Bad Ragaz) 28./ : MTT-Indikation LWS (Waldenburg) Zertifikatskurse: KG-Gerät (Waldenburg): ; ; KG-Gerät (Regensburg): ; ; KG-Gerät (Würzburg): ; ; KG-Gerät (Bad Säckingen): ; KG-Gerät (Aachen): ; ; KG-Gerät (Thüringen): ; KG-Gerät (Münster): ; KG-Gerät (Neustadt an der Donau): MTT/MAT (Waldenburg): ab Adressen der Fortbildungseinrichtungen (Link zur Anmeldung für die Kurse): Berufskolleg Waldenburg VPT Akademie Fellbach Timmermeister Schule Münster Fortbildungsakademie Pschick (Regensburg, Würzburg und Neustadt) Hermitage Bad Ragaz Physio-Point Aachen Akademie zur medizinischen Fort- und Weiterbildung Bad Säckingen VPT Thüringen Rhein-Kolleg Meckenheim Nähere Informationen zum Rehabilitationstrainer Frank Diemer/Volker Sutor, Heilbronner Str.36, Brackenheim

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