Richtlinien des Kantons Thurgau für die Substitution mit Opiaten

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1 8510 Frauenfeld Regierungsgebäude Tel Fax Direkt KANTONSARZT Frauenfeld, Mai 2000 Richtlinien des Kantons Thurgau für die Substitution mit Opiaten Die Substitutionsbehandlung von opiatabhängigen Personen ist heute eine wissenschaftlich fundierte, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung. Sie dient grundsätzlich der Verbesserung des Gesundheitszustandes von Drogenabhängigen. Im Verlaufe der Behandlung soll eine psychosoziale Stabilisierung erreicht werden, die eine wesentliche Voraussetzung für einen Ausstieg aus der Abhängigkeit darstellt. 1.0 Zweck der Richtlinien Klarlegung der gesetzlichen Rahmenbedingungen, Vorgaben zur Gestaltung von individuellen Methadon- oder andere Substitutionsbehandlungen als interdisziplinäre Aufgabe, Festlegung der Aufnahme-, Bewilligungs- und Kontrollverfahren. 2.0 Rahmenbedingungen 2.1 Betäubungsmittelgesetz (BMG) Art. 15a 1 Zur Verhütung des Betäubungsmittelmissbrauches fördern die Kantone die Aufklärung und Beratung und schaffen die notwendigen Einrichtungen. 2 Die Kantone sorgen für die Betreuung von Personen, die wegen Betäubungsmittelmissbrauchs ärztliche Behandlung oder fürsorgerische Massnahmen benötigen, und fördern die berufliche und soziale Wiedereingliederung. 5 Die Kantone unterstellen Verschreibung, Abgabe und Verabreichung von Betäubungsmitteln zur Behandlung von betäubungsmittelabhängigen Personen einer besonderen Bewilligung. Art Wer als Arzt, Zahnarzt, Tierarzt oder Apotheker Betäubungsmittel anders als nach Artikel 11 oder 13 (Verordnung von Betäubungsmittel nur im Umfange nach den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft) verwendet oder abgibt... wird, wenn er die Tat vorsätzlich begeht, mit Gefängnis oder Busse bestraft...

2 Seite Krankenversicherungsgesetzes Damit eine Leistungspflicht des Krankenversicherers besteht, müssen die folgenden Bedingungen erfüllt oder Ausnahmen ausführlich begründet sein. Die Leistungspflicht für die methadonunterstützte Behandlung Heroinabhängiger besteht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (Anhang 1 der Krankenpflegeleistungsverordnung KLV): 1. wenn eine Entzugs- oder eine Entwöhnungsbehandlung keinen Erfolg versprechen. In der Regel müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 1.1 der Patient oder die Patientin ist mindestens 18 Jahre alt; 1.2 die Opiatabhängigkeit besteht seit mindestens einem Jahr; 1.3 nach ärztlicher Fachmeinung ist eine Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung zur Zeit nicht indiziert. 2. Der behandelnde Arzt bestätigt dem Vertrauensarzt des Versicherers; 2.1 dass die Indikationen nach Ziffer 1 gegeben sind oder warum eine Ausnahme zu machen ist; 2.2 dass die nach Artikel 15a Absatz 5 des Betäubungsmittelgesetzes vom 3. Oktober 1951 (SR ) erforderliche kantonale Bewilligung vorliegt; dem Vertrauensarzt ist eine Kopie der Bewilligung abzugeben; 2.3 dass die nach zwei Jahren vorgenommene Überprüfung der Indikation für eine Fortsetzung der Methadonbehandlung spricht; dabei hat der behandelnde Arzt resp. Ärztin sich auch zur notwendigen Dosis zu äussern. 3. Die Behandlung wird nach den Empfehlungen des dritten Methadonberichtes vom Dezember 1995 durchgeführt. 3.0 Risikovermindernde Massnahmen für Substitutionsbehandlungen Mehrere Risiken einer Substitutionsbehandlung können durch geeignete Massnahmen erfolgreich vermindert werden: Eine Entwicklung zur Polytoxikomanie und zur entsprechender gesundheitlicher Gefährdung einschliesslich des erhöhten Mortalitätsrisikos wird rechtzeitig erkennbar durch Urinanalysen und Begleitbetreuung; Unterdosierung erhöht das Risiko, adäquate Dosierung vermindert es. Ob das Risiko einer insgesamt verlängerten Abhängigkeit besteht, ist nicht gesichert. Fest steht, dass Methadonbehandlungen - auch noch nach langer Behandlungsdauer - erfolgreich abgeschlossen werden können. Nebenerscheinung (soweit es sich nicht um Dosierungsfehler handelt und eine entsprechende Korrektur möglich ist) betreffen vor allem das erste Halbjahr und stellen eher eine Unannehmlichkeit als ein Risiko dar; Behandlungen müssen deshalb kaum unterbrochen werden.

3 Seite 3 Einer persönlichen Fehlentwicklung oder mangelnde Nutzung der therapeutischen Chancen sollte durch die erwähnte Begleitbetreuung vorgebeugt werden. Bei lege artis indizierter und durchgeführter Behandlung bestehen ausgewiesene Chancen für eine volle Erwerbstätigkeit, für eine Normalisierung der Lebensführung, für die Fahrfähigkeit sowie für eine allenfalls zusätzliche indizierte Psychotherapie. Risiken für andere Personen ergeben sich vor allem durch die allfällige Weitergabe von therapeutisch verschriebenem Methadon. Je unkontrollierter die Abgabe stattfindet, desto mehr Methadon gelangt in unbefugte Hände und wird zum Anlass für primäre Methadonabhängigkeit einerseits und tödliche Zwischenfälle andererseits. Diesen Risiken ist durch eine strenge Einhaltung der Abgabevorschriften am besten vorzubeugen. Mitgegebene Wochenendrationen sind vor dem Zugriff Unbefugter und insbesondere vor dem Zugriff von Kindern zu schützen - kindersichere Deckel auf den Behältnissen sind ein einfaches Mittel, um hier Vorsorge zu treffen. Die Risiken der Substitution mit Opiaten und anderen Opiat-Antagonisten sind mit denjenigen von Methadon vergleichbar.

4 Seite Substitutionsbehandlung in Kanton Thurgau 4.1 Ablauforganisation Indikation - Umfassende Anamnese (Sucht, somatischer Zustand, psychiatrische, soziale und berufliche Anamnese - Beizug von Fachpersonen - Prüfung von abstinenzorientierten Programmen Provisorische kantonsärztliche Bewilligung Gültig für max. 6 Monate Prüfung des Antrages nach den Richtlinien des Kantons Thurgau Initialphase (3-6 Monate) Einstellung der Methadondosierung und tägliche, kontrollierte Einnahme in der Arztpraxis oder Apotheke. Entscheid für ein Anschlussprogramm (individualisierte oder niederschwellige Methadonbehandlung) Antrag auf definitive kantonsärztliche Bewilligung. Definitive kantonsärztliche Bewilligung Prüfung des Antrages nach den Richtlinien des Kantons Thurgau

5 Seite 5 Individualisierte Behandlung Arzt/Patienten Vereinbarung Individualisierter Abgabemodus Niederschwellige Behandlung Dosierung 60 mg mg, tägliche Abgabe in der Arztpraxis oder Apotheke Kontaktgespräche und Urinproben Berichterstattung an den Kantonsarzt Jährlicher Bericht über den Verlauf, Verlängerung der Abgabebewilligung. Behandlungsabschluss Stationärer oder ambulanter Methadonentzug Sichergestellte Nachbetreuung Schlussbericht an den Kantonsarzt 4.2 Indikationsstellung Die Indikation zu einer Substitutionsbehandlung ist von einem Arzt oder einer Ärztin zu stellen. Der Arzt oder die Ärztin muss sich über eine spezielle Weiterbildung in der Behandlung von Suchtmittelabhängigen, insbesondere der Behandlung von Heroinabhängigen, ausweisen können. Die Patienten sind eingehend über die Wirkungen und Nebenwirkungen einer Substitutionsbehandlung zu informieren. Bei Personen im Alter über 18 Jahren wird empfohlen, bei der Indikation zu einer Substitutionsbehandlung, involvierte Fachpersonen beizuziehen (Externe Psychiatrische Dienste, Suchtfachstellen, Sozialdienste der Gemeinden, Bewährungshilfe, usw.). Bei Personen im Alter unter 18 Jahren muss die zuständige Fachstelle beigezogen werden oder die Indiaktion von einem in Suchtfragen erfahrenen Arzt oder Ärztin (Psychiater) bestätigt werden. Abstinenzorientierte Behandlungen sind mit Priorität zu prüfen.

6 Seite 6 Die Indikation zur Substitutionsbehandlung beinhaltet in jedem Fall die folgenden Abklärungen: Suchtanamnese und die Behandlungsgeschichte (Art, Anlass und Erfolg vorangegangener Suchtbehandlungen). Somatische Anamnese und Befunde, inkl. serologische Untersuchungen auf HIV und Hepatitis. Psychiatrische Anamnese und Befunde: Vorkommen psychischer Störungen, beispielsweise Depressionen, Suizidversuche, Psychosen etc. Soziale und berufliche Anamnese und Befunde. Bei offensichtlicher Randständigkeit (fehlende Tagestruktur, Langzeitarbeitslosigkeit und Sozialhilfebezug) ist eine Fachstelle oder der Sozialdienst der Wohngemeinde beizuziehen. 4.3 Provisorische kantonsärztliche Bewilligung Dem antragsstellenden Arzt resp. Ärztin wird die kantonsärztliche Bewilligung zur Durchführung der Initialphase (siehe 4.5) erteilt, wenn im Antrag eine sorgfältige Indikationsstellung ausgewiesen ist. An Ärzte und Ärztinnen, die erstmals die Durchführung einer Substitutionsbehandlung beantragen, wird die Bewilligung - sofern keine spezielle Berufserfahrung oder Weiterbildung in der Behandlung von Opiatabhängigen nachgewiesen werden kann - mit der Auflage des Besuchs eines kantonalen Einführungskurses erteilt. 4.4 Kontrollgespräche und Urinproben Während der Initialphase sind vom Arzt oder Ärztin durchzuführen: Monatlich ein Kontrollgespräch, monatlich eine unangemeldete Urinprobe, inkl. der Bestimmung des Nitrates (bei positivem Resultat Ausschluss einer Harnweginfektion), Sicherstellung der Information zur Abgabestelle und involvierten Fachstellen. In den Kontrollgesprächen sind der Verlauf des Programmes und die Kooperation zu thematisieren. Angaben des Patienten sind mit Rückfragen bei Beratungsstellen und Apotheken zu überprüfen. Die Urinproben dienen der Vorbeugung einer Entwicklung zur Polytoxikomanie. 4.5 Initialphase

7 Seite 7 Die Initialphase dient der Klärung der Frage des Anschlussprogrammes (individualisierte Substitutionsbehandlung oder niederschwelliges Substitutionsprogramm) unter Einstellung der Erhaltungsdosis. Sie dauert in der Regel 3-6 Monate. In dieser Phase sollen die folgenden Empfehlungen eingehalten werden: Dosierung von Methadon Initialdosis: Die empfohlene mittlere Initialdosis beträgt 30 mg, bei schwerer Abhängigkeit mit hoher Opiattoleranz: 60 mg täglich. Bei nicht sicher anzunehmender Opiattoleranz max. 30 mg täglich. Erhaltungsdosis: max. 150 mg täglich, empfohlener Mittelwertbereich: mg täglich. Die Dosierung von anderen Opiaten oder Opiat-Antagonisten muss den Richtlinien des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) entsprechen Kontrollierte Einnahme Die Einnahme des Methadons oder von Opiat-Antagonisten erfolgt täglich in kontrollierter Form in der Arztpraxis oder in der Apotheke. Ausnahmen von den täglich kontrollierten Einnahmen betreffen das Wochenende, wenn die Arztpraxis resp. Apotheke geschlossen ist Abschluss der Initialphase Die Initialphase wird nach 3-6 Monaten mit dem Übertritt des Patienten in ein individualisiertes oder in ein niederschwelliges Programm abgeschlossen. 4.6 Definitive kantonsärztliche Bewilligung Dem antragstellenden Arzt resp. Ärztin wird die definitive kantonsärztliche Bewilligung erteilt, wenn das Anschlussprogramm festgelegt ist: Individualisierte Substitutionsbehandlung: in der Arzt-Patient-Vereinbarung sind Entwicklungsschritte definiert und der Abgabemodus festgelegt. Niederschwellige Substitutionsprogramme: der Patient erklärt sich mit den Rahmenbedingungen des Programmes einverstanden. Mit der Erteilung der kantonsärztlichen Bewilligung verpflichtet sich der Arzt resp. die Ärztin, bei den Datenerhebungen und der Berichterstattung über den Verlauf der Substitutionsprogramme mitzuarbeiten.

8 Seite Individualisierte Substitutionsbehandlung Die individualisierte Substitutionsbehandlung dient der (Wieder)Integration der Patientin/des Patienten. Die Behandlung hat persönliche und soziale Entwicklungsschritte der Patientin/des Patienten zum Ziel. Sie stellt hohe Anforderungen an den Arzt und die Ärztin. Die Basis einer individuellen Substitutionsbehandlung bildet eine Arzt-Patienten- Vereinbarung, in der die Entwicklungsschritte des Patienten definiert sind. Die Vereinbarung bezieht sich auf einen oder mehrere Punkte der folgenden Bereiche: Berufliche Eingliederung oder Teilnahme an Beschäftigungsprogrammen, Sozial- und Freizeitverhalten, Teilnahme an speziellen Behandlungen wie Psychotherapie oder Beratung durch eine Fachstelle. In der Gestaltung des Programmes können - den vereinbarten Entwicklungsschritten angepasst - die folgenden Punkte individuell vereinbart werden: Dosierung, Abgabemodus, Konsultationen und Kontrollgespräche. Es empfiehlt sich, die Vereinbarung halbjährlich zu überprüfen. In Krisensituationen ist die Dosierung und der Abgabemodus anzupassen. Bei fortgesetzter Nichteinhaltung der Vereinbarung ist die Patientin/der Patient in ein niederschwelliges Substitutionsprogramm zu versetzen. 4.8 Niederschwellige Substitutionsprogramme Niederschwellige Substitutionsprogramme sind ein Teil der Überlebenshilfe. Sie dienen der gesundheitlichen Risikoverminderung und der Stabilisation der Lebenssituation der Drogenabhängigen. Folgende Punkte sollen vom Arzt resp. Ärztin und der Abgabestelle eingehalten werden: Nur täglich kontrollierte Abgabe in der Arztpraxis oder in der Apotheke. Die tägliche Dosierung von Methadon liegt zwischen 60 und 120 mg. Die Hepatotoxizität von Methadon und Opiat-Antagonisten ist wiederkehrend zu prüfen. Bei einer ausserordentlichen Entwicklung zur Polytoxikomanie und entsprechenden gesundheitlichen Gefährdung ist ein partieller Suchtmittelentzug in der Klinik vorzusehen.

9 Seite 9 Ein Abbruch der Behandlung ist dann zu empfehlen, wenn der Patient das Methadon oder den Opiat-Antagonisten nur unregelmässig einnimmt, gewalttätig oder bedrohlich gegenüber dem therapeutischen Personal ist, Methadon weiterverkauft, sich im Betäubungsmittelhandel betätigt, im gefährdeten Ausmass weiterhin illegale Drogen konsumiert. Richtschnur ist, ob ein Behandlungsabbruch oder das Verbleiben in der Behandlung das grössere Risiko für den Patienten darstellt. Ein Übertritt in ein individuelles Substitutionsprogramm ist dann vorzusehen, wenn sich die persönliche Situation des Patienten stabilisiert hat, eine Vertragsfähigkeit und eine Kooperation besteht. 4.9 Behandlungsabschluss Verbindliche Regeln für den Behandlungsabschluss einer Substitutionsbehandlung bestehen nicht. Ein Behandlungsabschluss soll sich an den folgenden Punkten orientieren: Die Mindestdauer eines Substitutionsprogrammes beträgt 1-2 Jahre. Eine Heroinabstinenz erfordert in der Regel eine Behandlung während fünf Jahren mit einer ersichtlichen persönlichen, sozialen und beruflichen Rehabilitation. Bei einer Substitution mit Methadon wird die Dosis wöchentlich um 5-10 mg reduziert. Ein definitiver Methadonentzug erfolgt in der Regel bei 30 mg Besondere Situationen Fahrtauglichkeit für Motorfahrzeugführer Nach einer Entwicklung von Toleranz auf Methadon und einer Stabilisation der persönlichen Situation des Methadonbezügers ist die Fahrtauglichkeit aus medizinischer Sicht nicht mehr ausgeschlossen. Solange eine Polytoxikomanie besteht, muss der Gesundheitszustand als sehr labil und als eine Gefährdung der Verkehrssicherheit betrachtet werden. Nach dem Strassenverkehrsgesetz ist bei einer Fahruntauglichkeit des Patienten resp. der Patientin der Arzt oder die Ärztin zu einer entsprechenden Meldung an das Strassenverkehrsamt verpflichtet (SVG Art.14 Abs. 4). Die Vereinbarung ist - je nach Ergebnis der Kontrollgespräche und der Urinproben - einer allfällig veränderten Situation anzupassen. Bei Teilnehmern an Heroinverschreibungsprojekten besteht keine Fahrtauglichkeit. Der Fahrausweis ist bei diesen Personen einzuziehen. Bei der Substitution mit Opiaten und anderen Opiat-Antagonisten sind die entsprechenden speziellen Weisungen und gesetzlichen Bestimmungen zu beachten.

10 Seite Hospitalisation Eine Unterbrechung der Substitutionsbehandlung sollte verhindert werden. Ein Entzug erschwert die Behandlung und kann zu einem vorzeitigen Spitalaustritt mit der Gefährdung der Gesundheit führen. Bei planbaren Hospitalisationen ist Substitutionsbehandlung vor dem Spitaleintritt mit dem Spitalarzt zu besprechen, der Entscheid über die Gestaltung der Fortführung der Substitutionsbehandlung liegt beim Spitalarzt resp. der Spitalärztin Strafvollzug Während einer Untersuchungshaft oder einer Gefängnisstrafe soll ein bewilligtes Substitutionsprogramm fortgesetzt werden können. Der Entscheid liegt beim zuständigen Gefängnisarzt nach Rücksprache mit dem indikationsstellenden Arzt oder Ärztin Schwangerschaft Bei einer Schwangerschaft ist eine Patientin rechtzeitig und eingehend über die Schwangerschaftsrisiken und jene für das Kind zu informieren. Die Schwangerschafts-Erstehungs-Fähigkeit ist sorgfältig zu prüfen. Eine Methadonbehandlung in der Schwangerschaft ist im Vergleich zu Heroin das kleinere Übel: Die Dosis soll im Interesse des Kindes auf zwei Einnahmen pro Tag verteilt werden. Beim Kind ist das Methadonentzugssyndrom bekannt, neuro-psychologische Auffälligkeiten können nicht ausgeschlossen werden. Im Interesse der Patientin und des Kindes ist der Rat einer Fachperson einzuholen (Arzt oder Ärztin oder Externer Psychiatrischer Dienst mit grosser Erfahrung in der Gestaltung von Methadonprogrammen) Über andere Opiat-Antagonisten in der Schwangerschaft liegen noch keine Erfahrungen vor. 5.0 Berichterstattung an den Kantonsarzt Über den Verlauf der Substitutionsprogramme ist dem Kantonsarzt jährlich Bericht zu erstatten. Aufgrund des Berichtes kann die Abgabebewilligung verlängert werden. Bei individualisierten Programmen ist der Kantonsarzt über die Ergebnisse der Standortgespräche zu informieren. Der Kantonsarzt ist im jeden Fall über ein Behandlungsabschluss oder Behandlungsabbruch zu informieren. 6.0 Weiterbildung

11 Seite 11 Im Interesse einer möglichst einheitlichen Handhabung von Substitutionsprogrammen verpflichtet sich der Arzt resp. die Ärztin zur kontinuierlichen Weiterbildung: Teilnahme an speziellen Weiterbildungsveranstaltungen, Teilnahme an den jährlichen interdisziplinären Weiterbildungsveranstaltungen im Kanton TG. KANTONSARZT DES KANTONS THURGAU Dr. med. Max Dössegger