Fehlermanagement im Klinischen Alltag. Pamela Kantelhardt AG AMTS - Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.v. amts@adka.

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Lars Blau
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1 Fehlermanagement im Klinischen Alltag Pamela Kantelhardt AG AMTS - Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.v. amts@adka.de

2 Worum geht s? Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Fragestellungen Antworten und Strategien

3 Worum geht s? Fehlerfreier Normalbetrieb Störungen, Kritische Zustände, Beinahe-Ereignisse und daraus resultierende Unfälle Lernen aus Störungen, Kritischen Zuständen, Beinahe- Ereignissen Therapiesicherheit und daraus resultierenden Unfällen

4 Worum geht s? Störungen, Kritische Zustände und Beinahe-Ereignisse treten in allen Prozessen auf Sie führen nicht unbedingt zu einer Schädigung des Patienten Ein Großteil RISIKO der Störungen bleiben folgenlos Kein oder geringes Schädigungspotential Schädigungspotential ohne erfolgte Schädigung Fehler wurde vor Schädigung entdeckt

Sie führen nicht unbedingt zu einer Schädigung des Patienten Ein Großteil RISIKO

5 Worum geht s?

6 Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Wie viel Fehler passieren bei Ihnen pro Tag?

7 Sie haben ein neues APP SuperPHARM Dies müssen Sie nutzen, zur Beratung Ihrer Ärzte und Pflegekräfte im Haus

8 SuperPharm sagt Ihnen sofort, welches das richtige Medikament für eine Indikation ist und errechnet Ihnen auch gleich die richtige Stärke unter einer Voraussetzung

9 SuperPharm stellt Ihnen eine Aufgabe! diese müssen Sie lösen innerhalb von 2 Sekunden müssen Sie die richte Antwort aufschreiben!

10 Sie sitzen am Telefon und ein neuer, noch ganz junger und unerfahrener Stationsarzt ruft an Er ist in Panik, weil er vom Oberarzt gesagt bekommen hat, dass er sobald die Patientin fiebert, ein wirksames Antibiotikum ansetzen soll Er hat keine Ahnung, was er nun geben soll und der Patientin geht es sehr schlecht! Er muss sofort handeln!

die Patientin fiebert, ein wirksames Antibiotikum ansetzen soll Er hat keine Ahnung,

11 HIER IST IHRE AUFGABE!

12 In der Bibel ist die Geschichte von Noah und der Arche beschrieben Noah hat von Gott gesagt bekommen, er soll von jeder Art Tiere welche mit auf die Arche nehmen

13 Wie viel Schafe hat Noah mit auf die Arche genommen?

14 Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Noah hat 7 Schafe mit auf die Arche genommen!

15 Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Welche Probleme habe ich? Welche Probleme sind so bedeutend, dass ich mich darum kümmern muss? 15

16 Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Priorisierung mithilfe eines Fehlerberichtssystem Welches Problem muss ich lösen? Welches Problem soll ich lösen? Priorität Welches Problem kann ich lösen? 16

17 Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Priorisierung nach dem Mengenprinzip Pareto-Prinzip: 80% der Probleme entstehen durch 20% der Ursachen Was sind die häufigsten Fehlerarten? Was sind die am häufigsten betroffenen Bereiche (z.b. Wirkstoffe)? Was sind die häufigsten Fehlerursachen? 17

entstehen durch 20% der Ursachen Was sind die häufigsten Fehlerarten?

18 Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Priorisierung nach dem Auswirkungsgrad Welche Fehler haben die schwerwiegendsten Auswirkungen (auf meine Patienten)? 18

19 Häufigste Fehlerarten Einige Antworten aus DokuPIK Fehlerart, kumuliert Fehlerarten, thematisch kumuliert TDM nicht durchgeführt, nicht beachtet 0% Logistik 0% Anamnese falsch 0% Sonstige 6% Applikation 5% Prä-OP-Pause für Medikament wurde nicht gemacht 1% Patient falsch 1% Übertragungsfehler 7% Dokumentation, fehlerhaft 5% Medikament, Stellfehler 2% Kontraindikation 3% Verordnung 26% Interaktion Interaktion 14% Verordnung Informationen nicht verfügbar 1% Dosierung 29% Dosierung 19

wurde nicht gemacht 1% Patient falsch 1% Übertragungsfehler 7% Dokumentation, fehlerhaft 5% Medikament, Stellfehler 2%

20 Einige Antworten Häufigste Fehlerursachen Fehlergründe Kommunikatio n aus DokuPIK 1% 1% 3% 7% 1% 9% 1% 0% 0% 2% 10% 4% 0% 4% 0% 0% 1% Arbeitsüberlastung 9% Fehlende Kenntnis 47% Abkürzungen Arbeitsmaterialien Arbeitsüberlastung Fehlende Kenntnis Kommunikation Look-Alike Mündliche Anordnung Organisation Rechenfehler Schlechte Handschrift Nicht bekannt Unaufmerksamkeit/Unachtsamkeit Sound-Alike Soziale Faktoren Technik Information (fehlende) Sonstige (ohne Zuordnung) Gewohnheit Falsche Situationseinschätzung 20

Kommunikation Look-Alike Mündliche Anordnung Organisation Rechenfehler Schlechte Handschrift Nicht bekannt

21 Identifikation der Schwachstellen Prozessanalyse Strategien FMEA (Failure Mode and Effecs Analysis) Qualitätswerkzeuge nutzen (Ishikawa- Diagramm, z.b. ) 21

22 Methode Mensch Problem Maschine Material

23 Ursache-Wirkungs-Diagramm Beispiel : Ursachen - Wirkungsdiagramm für den "A"Fehler "Fahrzeug startet nicht" Gaspedal nicht betätigt Methode falscher Schlüssel Mensch Automatikgetriebe: nicht auf "Parken" oder "Neutral" Zündkabel lose korrekten Zündvorgang nicht beachtet kein Benzin `Fahrzeug startet nicht Batterie leer zu wenig Wasser zu alt Maschine Wasser im Benzin Material

24 Mensch Befolgt er die Standards? Ist seine Arbeitseffizienz akzeptabel? Denkt er problembewusst? Hat er Verantwortungsbewusstsein (ist er verlässlich)? Ist er ausreichend qualifiziert? Hat er genügend Erfahrung? Ist der Arbeitsplatz für ihn geeignet? Ist er verbesserungswillig? Ist er ausreichend sozial/interaktiv? Ist er gesund?

25 Maschine Erfüllt sie die Anforderungen hinsichtlich des Ziels? Erfüllt sie die Anforderungen des Prozesses? Ist sie richtig gewartet? Führen (mechanische) Probleme häufig zum Ausfall? Arbeitet sie genau? Stimmt die Ergonomie? Reicht die Anzahl der Geräte aus? Ist alles in der richtigen Ordnung?

26 Material Ist es für das zu erreichende Ziel das richtige Material? Ist es für das zu erreichende Ziel die richtige Qualität? Entspricht es den geforderten Standards? Ist es in ausreichender Anzahl vorhanden? Wird das Material in irgendeiner Form verschwendet? Wird das Material richtig transportiert?

27 Methode Gibt es geeignete Arbeitsstandards? Ist die Methode sicher? Gewährleistet die Methode die Erreichung des geplanten Ziels? Ist die Methode effizient? Ist die Abfolge der einzelnen Arbeitsschritte sinnvoll? Passt die Umgebung? Gibt es genügend Austausch mit Schnittstellenbeteiligten?

28 Methode Mensch Problem Lösung Maschine Material

30 Strategien Strategien entwickeln Menschliche Fehler als Ursache ausschließen (Poka-Yoka, z.b. Anschlusskompatibilität Periduralkatheter; Einkaufsstrategien überdenken Look-Alike/Sound-Alike) Stress vermeiden durch geplante, einfache und bekannte (verschriftliche) Prozesse 30

31 Strategien Strategien entwickeln Kommunikation verbessern Teamarbeit fördern (intra- und interdisziplinär) Redundanzen schaffen (z.b Vier-Augen- Prinzip) 31

32 Strategien Strategien entwickeln Warnungen anbringen (z.b. Anwendungshinweise) Informationen verbessern (z.b. Patienteninformationen erstellen) 32

34 Strategien 34

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