Neuregelungen zur Krankenhausfinanzierung durch das Krankenhausstrukturgesetz

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1 Neuregelungen zur Krankenhausfinanzierung durch das Krankenhausstrukturgesetz Orientierungswert Der Orientierungswert soll in seiner Methodik weiterentwickelt werden, so dass er die tatsächliche Kostenentwicklung in den Krankenhäusern abbildet, und nicht wie bisher nur besser als die Veränderungsrate nach 71 SGB V. Zunächst bleibt es bei der bestehenden Regelung, dass die Veränderungsrate nach 71 SGB V als Veränderungswert gilt, wenn der Orientierungswert sie unterschreitet (Meistbegünstigungsklausel). Im umgekehrten Fall wird ein Verhandlungskorridor eröffnet, bei dem die Veränderungsrate bis zu einem Drittel der Differenz zum höheren Orientierungswert überschritten werden kann. Für die Zeit ab dem Jahr 2018 ist eine Überprüfung der Weiterentwicklung des Orientierungswertes mit dem Ziel vorgesehen, ob er als Veränderungswert die Veränderungsrate nach 71 SGB V vollständig ablöst, wodurch auch die Meistbegünstigungsklausel entfallen würde. Bundesbasisfallwert (-korridor) Die untere Grenze des Bundesbasisfallwertkorridors wird von 1,25 % auf 1,02 % zum Bundesbasisfallwert angehoben. Gleichzeitig wird die Schutzregelung für die Landesbasisfallwerte oberhalb der oberen Korridorgrenze, die den Angleichungsbetrag auf höchstens 0,3 % des Basisfallwertes des laufenden Jahres begrenzt, aufgehoben. Diese Landesbasisfallwerte sind in sechs Schritten bis zum Jahr 2021 an die obere Korridorgrenze anzugleichen. Der Angleichungsbetrag im Jahre 2016 beträgt 16,67 % der Differenz zwischen Landesbasisfallwert und oberer Korridorgrenze. Die Landesbasisfallwerte unterhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors sind ab dem Jahr 2016 an den unteren Grenzwert anzugleichen; dem dürfen auch Ausgleiche für Fehlschätzungen bei der Vereinbarung des Basisfallwertes des Vorjahres nicht mehr entgegenstehen. Anzurechnen auf die Landesbasisfallwerte an der unteren Korridorgrenze sind nur noch die zukünftig zu vereinbarenden Zuschläge für die Teilnahme an der Notfallversorgung und auf ergänzenden oder abweichenden Landesvorgaben beruhende Sicherstellungszuschläge. Die Regelungen zu der oberen und unteren Korridorgrenze des Bundesbasisfallwertes sind rückwirkend mit der 2./3. Lesung des KHSG in Kraft getreten, entfalten somit bereits für die Verhandlungen der Landesbasisfallwerte für das Jahr 2016 Wirkung. Bundesbasisfallwert ab 2021 Die Systematik zur Ermittlung des Bundesbasisfallwertes und Bundesbasisfallwertkorridors soll mit Wirkung für das Jahr 2021 umgestellt werden. Der 1

2 Bundesbasisfallwert soll dann nicht mehr prospektiv aus dem gewichteten Durchschnitt der Landesbasisfallwerte des laufenden Jahres unter erhöhender Berücksichtigung des Veränderungswertes für den Vereinbarungszeitraum vereinbart werden, sondern es soll eine nachträgliche Anpassung der vereinbarten Landesbasisfallwerte an den Korridor erfolgen. Das Berechnungsergebnis des InEK aus den vereinbarten Landesbasisfallwerten für das laufende Jahr ist von den Vertragsparteien als Bundesbasisfallwert zu vereinbaren und davon aus die obere und untere Korridorgrenze zu ermitteln. Die Vertragsparteien auf Landesebene vereinbaren, falls der vereinbarte Landesbasisfallwert außerhalb der Korridorgrenzen liegt, bis zum 30. April des Jahres einen Angleichungsbetrag, der von den Krankenhäusern abzurechnen ist, wobei die unterjährige Vereinbarung in einem Zahlbetrag entsprechend auszugleichen ist. Mit dieser Umstellung wird die automatische Anwendung des Veränderungswertes auf den Bundesbasisfallwert aufgehoben. Der Bundesbasisfallwert steigt nur noch um den Durchschnitt der in den Vereinbarungen auf Landesebene erreichten Veränderungen. Um die landesbezogenen Ausgleichsbeträge zum Bundesbasisfallwertkorridor termingerecht bis zum 30. April des laufenden Jahres vereinbaren zu können, werden bisher geltende Termine vorgezogen. Wenn ein Landesbasisfallwert nicht fristgerecht bis zum 30. November vereinbart wurde, entscheidet die Schiedsstelle auf Landesebene innerhalb von sechs Wochen, ohne dass sie durch eine Vertragspartei angerufen wurde. Die Landeskrankenhaus-gesellschaften haben die vereinbarten Basisfallwerte bis zum 28. Februar an das InEK zu melden. Das InEK hat das Ergebnis seiner Berechnung bis zum 15. März an die Vertragsparteien auf Bundesebene zu übermitteln, die den einheitlichen Basisfallwert und die Korridorgrenzen bis zum 31. März vereinbaren. Die selbsttägige Festsetzung der Landesbasisfallwerte durch die Schiedsstelle auf Landesebene bei nicht fristgemäßem Zustandekommen einer Vereinbarung tritt mit dem 1. Januar 2020 in Kraft. Die anderen Regelungen zur Vereinbarung des Bundesbasisfallwertes und Bundesbasisfallwertkorridors nach neuer Methodik treten zum 1. Januar 2021 in Kraft. Pflegezuschlag Als Ersatz für den letztmalig im Jahr 2016 zu erhebenden Versorgungszuschlag wird ab dem Jahr 2017 ein Pflegezuschlag zur Förderung der pflegerischen Versorgung eingeführt. Die Höhe des Pflegezuschlags ist jährlich krankenhausindividuell zu ermitteln und abhängig von der Höhe der Personalkosten für das Pflegepersonal. Dazu wird der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser errechnet und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen. Bei der erstmaligen Vereinbarung im Jahr 2017 sind die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen Personalkosten im Pflegedienst für allgemeine Krankenhäuser (lfd. Nr. 19) aus dem Jahr 2014 in Höhe von Euro maßgeblich. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die im Jahr 2014 an das Statistische Landesamt übermittelten Kosten, die Eingang in die Statistik gefunden haben. Bei der 2

3 Vereinbarung des Pflegezuschlags für das Jahr 2018 sind dann die für das Jahr 2015 gemeldeten Daten maßgeblich. Eine Zweckbindung ist für die zusätzlichen Mittel aus dem Pflegezuschlag nicht vorgegeben. Die an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträger können vom Krankenhaus geeignete Unterlagen einfordern, wenn z. B. Zweifel an der Plausibilität der an das Statistische Landesamt übermittelten Höhe der Personalkosten für den Pflegedienst bestehen. Die Vereinbarung erfolgt im Rahmen der Budgetverhandlungen des Krankenhauses nach den Vorgaben des 8 Abs. 10 KHEntgG. Sofern die Vertragsparteien auf Bundesebene eine Erhöhungsrate zur anteiligen Tarifkostenrefinanzierung vereinbaren, erfolgt die Umsetzung über eine entsprechende Erhöhung des Pflegezuschlags. Hilfestellungen zur Umsetzung sind im Rahmen der Hinweise der DKG zu den Budgetverhandlungen 2017 vorgesehen. Tarifrate Ab dem Jahr 2016 werden steigende Kosten infolge von Tarifabschlüssen, soweit dadurch die Obergrenze für die Veränderung der Landesbasisfallwerte nach 10 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG überschritten wird, bezogen auf die Personalkosten zur Hälfte refinanziert. Vergleichbare Regelungen hatte es in der Vergangenheit bereits für die Jahre 2008, 2009, 2012 und 2013 gegeben. Die Umsetzung erfolgt nunmehr dadurch, dass der im geltenden Gesetz auf die Tarifrate des Jahres 2013 bezogene 10 Abs. 5 KHEntgG ab dem Jahr 2016 zunächst unbefristet anzuwenden ist. Sofern die Tarifrate den Veränderungswert übersteigt, greift demnach folgende Regelung: Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren gem. 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 KHEntgG eine Erhöhungsrate in Höhe des Unterschieds zwischen Tarifrate und Veränderungswert sowie den Zeitpunkt der erstmaligen Abrechnung der anteiligen Erhöhungsrate (ein Drittel der vereinbarten Erhöhungsrate). Anrechnung der anteiligen Erhöhungsrate (ein Drittel der vereinbarten Erhöhungsrate) auf den Landesbasisfallwert. Eine Erhöhung wirkt als Basiserhöhung auch für die Folgejahre. Bei bereits vereinbartem Landesbasisfallwert ist eine unterjährige, zeitlich befristete Hinzurechnung zum Versorgungszuschlag bzw. Pflegezuschlag ( 8 Abs. 10 KHEntgG) vorzunehmen. Dabei ist der für das restliche Kalenderjahr anzuwendende Differenzbetrag, der durch die Anwendung der anteiligen Erhöhungsrate auf den Landesbasisfallwert entsteht, infolge der unterjährigen Berücksichtigung entsprechend zu erhöhen. Die anteilige Erhöhungsrate ist dann bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr erhöhend zu berücksichtigen. Die Tarifrate errechnet sich aus den durchschnittlichen Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten Erhöhungen der Vergütungstarifverträge und 3

4 vereinbarter Einmalzahlungen. Als Maßstab soll für den nichtärztlichen Personalbereich einerseits und den ärztlichen Personalbereich andererseits jeweils diejenige tarifvertragliche Vereinbarung Anwendung finden, die in dem jeweiligen Bereich für die meisten Beschäftigten gilt. Die anteilige Tarifkostenrefinanzierung soll gem. 10 Abs. 9 KHEntgG auch bei der Ermittlung des Bundesbasisfallwertes berücksichtigt werden, sofern diese nicht bereits Eingang in den Landesbasisfallwert gefunden hat. Darüber hinaus findet sie auch bei besonderen Einrichtungen nach 6 Abs. 3 KHEntgG und Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik (gem. 18 Abs. 3 BPflV unabhängig von dem angewendeten Vergütungssystem) Anwendung. Bei letzteren wird die Ein-Drittel-Regelung, aufgrund eines höheren Personalkostenanteils dieser Einrichtungen gegenüber somatischen Krankenhäusern, durch eine anteilige Berücksichtigung der Erhöhungsrate von 40 % ersetzt. Die Erhöhungsrate findet dabei nur Anwendung, wenn die Tarifrate die maßgebliche Obergrenze für den Zuwachs der vereinbarten Krankenhausbudgets übersteigt. Ab dem Jahr 2018 soll die Prüfung der alleinigen Anwendung des vollen Orientierungswertes als Veränderungswert erfolgen. Dabei soll gem. 10 Abs. 6 KHEntgG gleichzeitig die Tarifklausel nach 10 Abs. 5 KHEntgG überprüft werden. Fixkostendegressionsabschlag Von der Umsetzung des Fixkostendegressionsabschlags ist die Bundes-, Landesund Ortsebene betroffen. 1. Bundesebene Die Vertragsparteien auf Bundesebene (DKG/GKV/PKV) sind nach 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG beauftragt, erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebietes eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Fall von Leistungsverlagerungen zu vereinbaren. Im Konfliktfall entscheidet die Bundesschiedsstelle auf Antrag einer Vertragspartei. Die Vereinbarung soll erstmals im Rahmen der Budgetverhandlungen 2017 von den Vertragsparteien vor Ort beachtet werden. 2. Landesebene Den Vertragsparteien auf Landesebene (Landeskrankenhausgesellschaft, Landesverbände der Krankenkassen) obliegt es gemäß 10 Abs. 13 KHEntgG jährlich, erstmals bis zum 30. September 2016, die landesweit geltende Höhe des Fixkostendegressionsabschlags zu vereinbaren. Im Konfliktfall entscheidet die Schiedsstelle auf Landesebene. 4

5 3. Ortsebene Die Vertragsparteien auf Ortsebene vereinbaren für im Vergleich zum Vorjahr zusätzlich vereinbarte Leistungen, die über Fallpauschalen vergütet werden, unter Berücksichtigung der auf Bundesebene getroffenen Vorgaben und der auf Landesebene festgelegten Höhe des Fixkostendegressionsabschlags das Abschlagsvolumen nach den Vorgaben des 4 Abs. 2b KHEntgG erstmals für das Jahr Es ist vorgesehen, zur Unterstützung der Krankenhäuser im Rahmen der Hinweise der DKG zu den Budgetverhandlungen für das Jahr 2017 Hilfestellungen für die praktische Umsetzung der äußerst komplexen und problembehafteten gesetzlichen Vorgaben bereitzustellen. Pflegestellenförderprogramm Die bei der Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von ausgebildetem Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen zusätzlich entstehenden Personalkosten werden für die Jahre 2016 bis 2018 bis zur Höhe von 0,15 % des Gesamtbetrags zu 90 % finanziell gefördert. Eine Förderung ist daher erstmals für das Jahr 2016 im Rahmen der Budgetverhandlungen vereinbar. Wurde für ein Kalenderjahr kein Förderbetrag vereinbart, so kann für das Folgejahr ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,30 % vereinbart werden. Damit ist im Vereinbarungszeitraum 2017 ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,30 % möglich, wenn im Vereinbarungszeitraum 2016 kein Betrag vereinbart wurde. In Analogie zum ersten Pflegestellenförderprogramm muss das Krankenhaus eine schriftliche Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung schließen und in Form einer Bestätigung des Jahresabschlussprüfers die zweckentsprechende Mittelverwendung belegen. Relevant ist diese erstmalig im Vereinbarungszeitraum 2017 für die vereinbarten Förderbeträge des Jahres Die DKG-Geschäftsstelle wird Hilfestellungen zur Umsetzung im Rahmen der Hinweise der DKG zu den Budgetverhandlungen 2016 abgeben. Hygieneförderprogramm Mit dem durch das KHSG geänderten 4 Abs. 9 KHEntgG wird das Hygieneförderprogramm bis zum Jahr 2019 verlängert. Weiterhin wird in 4 Abs. 9 KHEntgG die Förderung von Weiterbildungen zur Fachärztin/Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, zur Fachärztin/Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie sowie zur Krankenhaushygienikerin/Krankenhaushygieniker mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene auch noch über das Jahr 2019 hinaus ermöglicht, wenn Fort- und Weiterbildungen spätestens im Jahr 2019 beginnen. Die Förderung von externen Beratungsleistungen wird mit dem KHSG bis einschließlich zum Jahr 2023 verlängert. 5

6 Darüber hinaus werden zusätzliche finanzielle Mittel bereitgestellt, um Weiterbildungen im Bereich der Infektiologie zu fördern. Maßnahmen zur Qualifizierung von Fachärzten in diesem Bereich werden pauschal mit bezuschusst. Vertraglich vereinbarte externe Beratungsleitungen durch im Bereich der Infektiologie qualifiziertem Personal, werden mit zusätzlichen Mitteln in Höhe von 400 pro Beratungstag gefördert. Die Förderung der Einstellung von hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten einschließlich entsprechender Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen wird dagegen nicht verlängert und endet mit Ablauf des Jahres Die von den Krankenhäusern vereinbarten Förderbeträge für Personaleinstellungen oder aufstockungen werden nach Ablauf der Förderung in den Landesbasisfallwert 2020 eingerechnet. Bis zu diesem Zeitpunkt werden auch die bis 2016 erfolgten Personalmaßnahmen bei hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten krankenhausindividuell finanziert. Die DKG-Geschäftsstelle wird Hilfestellungen zur Umsetzung im Rahmen der Hinweise der DKG zu den Budgetverhandlungen 2016 abgeben. Vergütungen von erbrachten Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz außerhalb des Erlösbudgets Mit dem KHSG werden Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz auf Verlangen des Krankenhauses außerhalb des Erlösbudgets vergütet. Analog zu den Regelungen bei ausländischen Patienten sind diese Leistungen folglich auch nicht bei der Leistungsmengenplanung in den Abschnitten E1 bis E3 der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) zu berücksichtigen. Darüber hinaus wird mit dem KHSG die Möglichkeit geschaffen, nachträglich die Herausnahme von im Jahr 2015 erbrachten entsprechenden Leistungen, die in einem nachfolgenden Vereinbarungszeitraum zu Mehrerlösausgleichen führen, aus dem Budget gegenüber den an der Budgetverhandlung beteiligten Kostenträgern zu verlangen. Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser und Fachabteilungen im Anwendungsbereich der BPflV gelten diese Regelungen entsprechend. Dies gilt sowohl für die Vereinbarung des Gesamtbetrages in der budgetneutralen Phase für die Jahre 2013 bis 2018 ( 3 Abs. 6 BPflV) als auch für die Vereinbarung des Erlösbudgets in der Konvergenzphase für die Jahre 2019 bis 2023 ( 4 Abs. 9 BPflV). Durch die Ergänzung der Übergangsvorschriften des 18 BPflV greift die neue Regelung ebenfalls für Einrichtungen, die das PEPP-System nicht anwenden ( 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BPflV). Demnach ist für diese Einrichtungen die alte BPflV (in der Fassung vom ) mit der Maßgabe anzuwenden, dass 3 Abs. 4 Satz 1 BPflV (in der alten Fassung) entsprechend anzuwenden ist. Auch hier kann das Verlangen für im Jahr 2015 zusätzlich erbrachte Leistungen vom Krankenhaus nachträglich geltend gemacht werden. Zusammenfassend gelten die neuen 6

7 Regelungen auch für alle Einrichtungen im Geltungsbereich der BPflV ab dem Tag des Inkrafttretens des Gesetzes am Die DKG-Geschäftsstelle wird auf diese Thematik im Rahmen der Hinweise der DKG zu den Budgetverhandlungen 2016 eingehen. Zuschläge für Mehrkosten von G-BA Richtlinien Mit 17b KHG Abs. 1a Nr. 5 werden befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gesetzlich verankert. Der G-BA kann in seinen RL für Krankenhäuser, die die zusätzlichen Anforderungen des G-BA nicht erfüllen, zeitliche und inhaltliche Einschränkungen für die Vereinbarung von Zuschlägen vorgeben ( Verbotsvorbehalt des G-BA). Die Zuschlagsfähigkeit der RL zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (QFR-RL) wird explizit im Gesetz benannt. Zudem wird für diese RL vorgegeben, dass auch Mehrkosten, die dem Krankenhaus ab dem (Datum der 2./3. Lesung des Gesetzes im Bundestag) für Maßnahmen, die nach dem vorgenommen wurden, über die Zuschläge zu finanzieren. Parallel zu den neuen Vorschriften im KHEntgG werden analoge Regelungen in der BPflV eingefügt, so dass auch für die psychiatrischen- und psychosomatischen Einrichtungen die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einführung von G-BA-Mehrkosten-Zuschlägen geschaffen wurden. Auf der Ortsebene können die Vertragsparteien unter Berücksichtigung der Vorgaben der Bundesebene befristete, krankenhausindividuelle Zuschläge vereinbaren ( 5 Abs. 3c KHEntgG und 5 Abs. 4 BPflV). Zuschlagsfähig sind Mehrkosten, die durch Mindestanforderungen an die Struktur- oder Prozessqualität in den RL zur Qualitätssicherung nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 in Verbindung mit 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entstehen. Die Zuschlagsregelung betrifft somit ausschließlich die RL des G-BA zur Qualitätssicherung und die dort geregelten Mindestanforderungen. Die Vereinbarung von Zuschlägen auf der Ortsebene ist bis zur Berücksichtigung bei der Kalkulation der Fallpauschalen und Zusatzentgelte möglich, wobei die Dauer der Gültigkeit noch auf der Bundesebene zu regeln ist. Die Vertragsparteien auf der Bundesebene werden beauftragt, Vorgaben insbesondere zur Dauer der befristeten Zuschläge zu vereinbaren ( 9 Abs. 1a Nr. 1 KHEntgG und 9 Abs. 1 Nr. 3 BPflV). Eine Frist für den Abschluss dieser Vereinbarung ist nicht gesetzt, da es sich um eine kontinuierliche Aufgabe der Bundesebene handelt. Bei Nichteinigung trifft auf Antrag einer Vertragspartei die Bundesschiedsstelle nach 18a Abs. 6 KHG die ausstehenden Entscheidungen. Auf der Landesebene führen die befristeten Zuschläge nicht zu einer Absenkung der Landesbasisfallwerte ( 10 Abs. 3 Nr. 6 KHEntgG und 10 Abs. 2 Nr. 5 BPflV). Krankenhausindividuelle Zuschläge, die nach Erfassung des Mehraufwandes im DRG-System entfallen, sind beim Landesbasisfallwert erhöhend zu berücksichtigen, sofern der Mehraufwand nicht durch Zusatzentgelte vergütet wird ( 10 Abs. 3 Nr. 6 KHEntgG und 10 Abs. 2 Nr. 6 BPflV). Auf diesem Wege werden parallel zur Erfassung der Kosten in den Relativgewichten über den Landesbasisfallwert zusätzliche Finanzmittel bereitgestellt. 7

8 Der Zeitpunkt für den Abschluss der ersten Bundesvereinbarung zur Umsetzung der Zuschlagsregelung ist derzeit nicht absehbar. Daher sollten zumindest die Krankenhäuser, die von der RL zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (QFR- RL) betroffen sind, die Refinanzierung der Mehrkosten, die ab dem für Maßnahmen entstanden sind, die nach dem vorgenommen wurden, zeitnah in die Budgetverhandlungen für 2016 einbringen. Der gesetzliche Anspruch auf die rückwirkende Refinanzierung für das Jahr 2015 könnte dadurch (gemeinsam mit den Mehrkosten für 2016) in der Budgetvereinbarung für 2016 geregelt werden und somit ggf. auch im Interesse der Krankenkassen vor Ort sein, um Nachforderungen für 2015 und 2016 in den Budgetverhandlungen für 2017 zu vermeiden. Zur Frage der Geltungsdauer der Zuschläge sollte für alle Beteiligten unstrittig sein, dass sich der Mehraufwand für diese Richtlinie noch nicht in den DRG-Katalogen für die Jahre 2015 (Datenjahr 2013) und 2016 (Datenjahr 2014) abbilden kann, so dass diese Zuschläge in jedem Fall für die Budgetjahre 2015 und 2016 gelten müssen. Zumindest sollte im Rahmen der Budgetvereinbarung für 2016 der Mehraufwand festgehalten werden, um die Geltendmachung des gesetzlichen Anspruchs auf Refinanzierung zu einem späteren Zeitpunkt zu erleichtern. Zuschlag für besondere Aufgaben (Zentren) Von der Umsetzung des Zuschlages für besondere Aufgaben ist die Bundes-, Landes- und Ortsebene betroffen. 1. Bundesebene Gemäß 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG und 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, BPflV werden die Vertragsparteien auf der Bundesebene beauftragt, das Nähere zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu vereinbaren. Die besonderen Aufgaben können sich insbesondere aus a) einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung, b) der Erforderlichkeit von besonderen Vorhaltungen eines Krankenhauses, insbesondere in Zentren für Seltene Erkrankungen, oder c) der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen ergeben. Die Vertragsparteien haben dabei sicherzustellen, dass es sich nicht um Aufgaben handelt, die bereits durch die Entgelte nach 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG (DRG- Fallpauschalen und bewertete Zusatzentgelte), nach sonstigen Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach Regelungen des SGB V vergütet werden. Die Möglichkeit der Vertragsparteien, besondere Einrichtungen befristet aus den DRG-Vergütungen auszunehmen, bleibt davon unberührt. Nach 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BPflV sind die Vertragsparteien beauftragt, auch für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen entsprechende Regelungen zu Zuschlägen für besondere Aufgaben zu vereinbaren. 8

9 Sollten sich die Vertragsparteien auf der Bundesebene auf eine Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben durch die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. März 2016 nicht einigen, entscheidet Im Konfliktfall die Bundesschiedsstelle nach 18a Abs. 6 KHG auf Antrag einer Vertragspartei. 2. Landesebene Über eine Ergänzung des 2 Abs. 2 KHEntgG werden Voraussetzungen und Festlegungen gesetzlich vorgegeben die bestimmen, dass besondere Aufgaben von Zentren eine Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraussetzen. In ähnlicher Form wie in 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG wird auch an dieser Stelle nochmals vorgegeben, dass die besonderen Aufgaben nur Leistungen umfassen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach Regelungen des SGB V vergütet werden. Gemäß der Neuregelung in 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG wirken Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren nicht mehr absenkend auf den Landesbasisfallwert. 3. Ortsebene Auf der Ortsebene vereinbaren gemäß 5 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG die Vertragsparteien wie bisher die Zuschläge für besondere Aufgaben von Krankenhäusern. Grundlage dafür ist die auf Bundesebene zu schließende Vereinbarung nach 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG. Nach den Vorgaben des 5 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG sollen für Krankenhäuser, für die bereits vor dem 1. Januar 2016 Zuschläge nach 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 vereinbart wurden, die Zuschläge übergangsweise bis zum 31. Dezember 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden. Sicherstellungszuschlag Das KHSG sieht vor, dass der G-BA die Kriterien zur Vergabe der Sicherstellungszuschläge zukünftig festlegt. Ein Sicherstellungszuschlag auch für bedarfsnotwendige Fachabteilungen, die infolge hoher Vorhaltungskosten nur defizitär zu betreiben seien, ist zukünftig aufgrund der Vorgaben durch das KHSG nicht mehr möglich. In 17b Abs. 1a KHG werden alle bisher im Abs. 1 aufgeführten Zu- und Abschläge aufgelistet, der Sicherstellungszuschlag unter Nr. 6. Genauere Hinweise zum Sicherstellungszuschlag sind jedoch nicht mehr im Krankenhaus-finanzierungsgesetz (KHG) verortet, sondern nunmehr im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Insgesamt hat die Neuregelung Auswirkungen auf die Bundes-, Landes- und Ortsebene. 9

10 1. Bundesebene Die Vereinbarung zur bundeseinheitlichen Regelung der Sicherstellungszuschläge durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ist weiterhin im KHG verankert ( 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG i. V. m. 17b Abs. 2 Satz 1 KHG). Der Gesetzgeber hat aber eine gesonderte Vereinbarung durch die Vertragsparteien nach 17b KHG nicht vorgesehen, da die Vorgaben zur Vereinbarung der Sicherstellungszuschläge vollumfänglich im G-BA beschlossen werden sollen. Somit hat der G-BA erstmals bis zum bundeseinheitliche Vorgaben für das Verfahren zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen für somatische wie auch für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen zu beschließen. Sobald die ebenfalls zum vom G-BA zu beschließenden planungsrelevanten Qualitätsindikatoren vorliegen, hat der G-BA diese bei der Festlegung der Vorgaben zum Sicherstellungszuschlag zu berücksichtigen. Der G-BA ist gemäß 136c Abs. 3 SGB V beauftragt, Vorgaben insbesondere über die folgenden Aspekte zu beschließen: Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können, zu der Frage, wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht und zu der Frage, für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist. 2. Landesebene Die Länder werden ermächtigt, ergänzende oder abweichende Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen durch Rechtsverordnung zu erlassen ( 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG). Soweit Sicherstellungszuschläge jedoch auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes beruhen, wirken diese gemäß 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG absenkend auf den Landes-basisfallwert. Die Kompetenz der Länder wird zudem erhöht, indem die ehemals durch die Vertragsparteien nach 11 KHEntgG vorzunehmende Prüfung, ob die Leistung durch ein anderes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden könne, nun durch die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Vertragsparteien nach 11 KHEntgG vorgesehen ist. Zudem prüft die zuständige Landesbehörde, ob die Vorgaben des G-BA erfüllt sind und ob das gesamte Krankenhaus ein Defizit in der Bilanz aufweist. 3. Ortsebene Im KHEntgG wird mit 5 Abs. 2 geregelt, dass die Vertragsparteien auf Ortsebene bei Erfüllung der Vorgaben nach Satz 2, 4 und 5 sowie der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Sicherstellungszuschläge vereinbaren können. Neu ist die Klarstellung im Satz 4, dass zukünftig Sicherstellungszuschläge nur bei Vorliegen eines Defizits in der Bilanz des gesamten Krankenhauses vereinbart werden können. 10

11 Für Krankenhäuser, für die bereits vor dem 01. Januar 2016 Sicherstellungszuschläge vereinbart wurden, sollen die Zuschläge übergangsweise bis zum 31. Dezember 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden. Zu- und Abschläge für stationäre Notfallversorgung Der G-BA wird beauftragt, bis zum ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern zu beschließen ( 136c Abs. 4 SGB V), wobei der Auftrag des G-BA sowohl Krankenhäuser im Geltungsbereich des KHEntgG als auch der BPflV umfasst. Auf der Grundlage dieses gestuften Systems sollen die Vertragsparteien nach 17b KHG auf Bundesebene bis zum die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge mit Wirkung für die Vertragsparteien auf der Ortsebene vereinbaren ( 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG und 9 Abs. 1 Nr. 3 BPflV). Bei Nichteinigung entscheidet die Bundesschiedsstelle, die auch durch das BMG angerufen werden kann. Da die Finanzmittel für Krankenhausleistungen durch diese Zu- und Abschläge lediglich umverteilt werden sollen, sind Zuschläge in den Landesbasisfallwerten für den KHEntgG-Bereich absenkend ( 10 Abs. 3 Nr. 7 KHEntgG) und Abschläge erhöhend ( 10 Abs. 3 Nr. 6 KHEntgG) zu berücksichtigen. Die Absenkung durch Zuschläge gilt auch bei Anhebung eines Landesbasisfallwertes an die untere Korridorgrenze des bundeseinheitlichen Basisfallwertes ( 10 Abs. 8 KHEntgG). Im Geltungsbereich der BPflV bleiben die Regelungen des 10 Abs. 2 Nr. 5 und 6 BPflV zur Berücksichtigung der sonstigen Zu- und Abschläge bei der Vereinbarung der Landesentgeltwerte unverändert, so dass auch hier die neuen Zu- und Abschläge für Notfallversorgung mit Beginn der Konvergenzphase ab dem Jahr 2019 wirksam werden. Der Zeitpunkt der erstmaligen Erhebung der Zu- und Abschläge ist nicht durch das Gesetz geregelt, sondern auf der Bundesebene zu vereinbaren. Somit können die neuen Zu- und Abschläge für Notfallversorgung auf der Orts- und Landesebene frühestens für die Budgetvereinbarung bzw. die Landesbasisfallwerte für das Jahr 2018 zum Tragen kommen. Bis dahin ist im Geltungsbereich des KHEntgG der gesetzliche Abschlag bei Nicht- Teilnahme an der Notfallversorgung in Höhe von 50 Euro je vollstationären Fall weiterhin gültig ( 4 Abs. 6 KHEntgG). Auch im Geltungsbereich der BPflV war bereits der Auftrag an die Bundesebene in 17d KHG verankert, Regelungen für die Notfallversorgung zu treffen, die nun durch die Ergänzung des 9 Abs. 1 Nr. 3 BPflV konkretisiert werden. Die BPflV enthält jedoch keine Ersatzregelung in Höhe von 50 Euro, so dass hier erstmalig Zu- und Abschläge ab dem Zeitpunkt (frühestens ab dem Jahr 2018) zur Anwendung kommen, der von der Bundesebene noch zu vereinbaren ist. 11

12 Qualitätsabhängige Zu- und Abschläge Mit dem Ziel die Qualität der stationären Versorgung zu verbessern, sieht das KHSG vor, die Krankenhausvergütung zukünftig auch an Qualitätsaspekte zu knüpfen. Gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 und Abs. 9 SGB V beschließt der G-BA bis spätestens zum einen Katalog, der die betroffenen Leistungen bzw. Leistungsbereiche sowie die Qualitätsziele und -indikatoren festlegt. Zudem soll der G-BA jährlich Bewertungskriterien für außerordentlich gute und unzureichende Qualität veröffentlichen, möglichst aktuelle Daten der Krankenhäuser zu den festgelegten Qualitätsindikatoren an das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) übermitteln und die Auswertung der Daten sicherstellen. Auf der Grundlage der G-BA-Vorgaben schließen GKV-SV, PKV und DKG bis zum eine Vereinbarung auf Bundesebene zur Höhe und näheren Ausgestaltung der Zu- und Abschläge ( 9 Abs. 1a Nr. 4 KHEntgG i. V. m. 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BPflV). Für den Fall, dass die Vereinbarung zur Höhe der Qualitätszuund -abschläge nicht fristgerecht zustande kommt, entscheidet die Bundesschiedsstelle. Die Vertragsparteien vor Ort sollen gemäß 5 Abs. 3a KHEntgG zukünftig für die vom G-BA bestimmten Leistungen oder Leistungsbereiche qualitätsabhängige Zubzw. Abschläge vereinbaren. Sie haben dazu unter Anwendung der Bewertungskriterien des G-BA und der Auswertungsergebnisse für das einzelne Krankenhaus zu prüfen, ob im jeweiligen Krankenhaus Besonderheiten vorliegen, die einen Verzicht auf die Anwendung eines Qualitätszu- oder -abschlags begründen. Zuschläge sind für außerordentlich gute Qualität zu vereinbaren, Abschläge sind für unzureichende Qualität vorgesehen. Bei Vorliegen von Qualitätsmängeln soll es eine einjährige Aussetzung der Qualitätsabschläge geben, damit die betroffenen Krankenhäuser oder Fachabteilungen notwendige Maßnahmen vornehmen können. Für den Fall, dass die Qualitätsmängel bei der nächsten Prüfung weiterhin fortbestehen sollten, wird der vereinbarte Qualitätsabschlag angewendet. In diesem Fall soll der Qualitätsabschlag grundsätzlich rückwirkend für die betroffenen Fälle ab dem Vereinbarungszeitpunkt angewendet werden, indem er ab dem Erhebungszeitpunkt in doppelter Höhe für die in den folgenden zwölf Kalendermonaten zu erbringenden Leistungen anzuwenden ist. Bestehen die Qualitätsmängel auch noch im dritten Jahr nach erstmaliger Feststellung, so ist für dieses Jahr der einfache Abschlag anzusetzen. Zudem hat ein Fortbestehen der Qualitätsmängel für gleiche Leistung oder den gleichen Leistungsbereich über drei Jahre nach 8 Abs. 1b KHG für Plankrankenhäuser die Konsequenz, dass diese ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden sollen. Qualitätszu- und -abschläge finden laut 5 Abs. 3 BPflV i. V. m. 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BPflV grundsätzlich auch für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen Anwendung. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass der G-BA auch für psychiatrische und psychosomatische Leistungen und Leistungsbereiche dementsprechende Anforderungen definiert. 12

13 Palliativmedizin Die Änderungen im 17b KHG zur Palliativmedizin ergeben sich sowohl durch das Krankenhausstrukturgesetz KHSG, wie auch durch das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz HPG). Durch die Änderungen im 17b Abs. 1 Satz 10 KHG werden die Voraussetzungen, unter denen Palliativstationen oder -einheiten aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden können, neu geregelt. Demnach können zukünftig Palliativstationen, die die räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen als besondere Einrichtungen, zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden, unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, hierfür ist ab dem ein schriftlicher Antrag des Krankenhauses ausreichend. Weiterhin wird zukünftig zur Förderung der spezialisierten palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste die Kalkulation eines Zusatzentgelts ermöglicht. Wenn die spezialisierte Palliativversorgung zur Ergänzung der allgemeinen Palliativversorgung für die Versorgung der jeweiligen Patientinnen und Patienten erforderlich ist, kann in den Krankenhäusern auch ein multiprofessionell organisierter Palliativdienst hinzugezogen werden, welcher auch durch Kooperationsvereinbarungen organisiert werden kann, wenn das Krankenhaus keine eigenen palliativmedizinischen Strukturen vorhält. 1. Bundesebene Die Regelungen für Palliativstationen, die als besondere Einrichtungen aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden wollen, werden bereits mit der Vereinbarung für Besondere Einrichtungen 2016 (VBE 2016) aufgegriffen und umgesetzt. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung werden die Vertragsparteien auf Bundesebene verpflichtet, im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft bis zum 29. Februar 2016 die erforderlichen Kriterien für eine Leistungsbeschreibung der spezialisierten Palliativversorgung über Palliativdienste zu entwickeln, die beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) eingereicht werden können. Dadurch wird gewährleistet, dass für die spezialisierte Palliativversorgung über Palliativdienste ein neuer OPS-Kode eingebracht werden kann. Auf der Grundlage dieser Leistungsbeschreibung können die Krankenhäuser dann im Jahr 2017 Leistungen von Palliativdiensten dokumentieren. Damit wäre im Jahr 2018 auf der Grundlage der vorliegenden Kosten- und Leistungsdaten von 2017 die Kalkulation eines Zusatzentgelts für die spezialisierte Palliativversorgung über Palliativdienste möglich, das dann erstmals im Jahr 2019 abrechenbar wäre. 2. Ortsebene Um eine schnellere Umsetzung dieser Regelung zu erreichen, können gemäß 6 Abs. 2a KHEntgG Krankenhäuser als Zwischenlösung ab dem Jahr 2017 für die 13

14 spezialisierte palliativmedizinische Versorgung durch außerhalb von Palliativstationen oder -einheiten erbrachte Palliativdienste krankenhausindividuelle Zusatzentgelte vereinbaren. Dabei ist der neu einzuführende OPS zu beachten. Die gesonderten Zusatzentgelte sind im Rahmen der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG zu vereinbaren. Die Höhe der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte für Palliativdienste sind den Vertragsparteien auf Bundesebene mitzuteilen. Aus dem Gesamtkontext der Regelungen und den Begründungen zum Gesetz für die Bundes- und Ortsebene ergibt sich, dass auch für die übergangsweise möglichen krankenhausindividuellen Zusatzentgelte für die spezialisierte Palliativversorgung in den Krankenhäusern, ein multiprofessionell organisierter Palliativdienst auch durch Kooperationsvereinbarungen, hinzugezogen werden kann. Zuschlag für klinische Sektionen Formale Aufnahme klinischer Sektionen als Instrument der Qualitätssicherung und Regelung einer zuschlagsbasierten Finanzierung. 1. Bundesebene Gemäß 9 Abs. 1a Nr. 3 KHEntgG sollen für klinische Sektionen die Selbstverwaltungsparteien auf der Bundesebene bis zum 31. Dezember 2016 zur Qualitätssicherung eine Sektionsrate sowie Durchschnittskosten einer Sektion festlegen und Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags bestimmen. Als Grundlage für die Festlegung der Höhe der Durchschnittskosten einer Sektion ist das DRG-Institut mit der Kalkulation und deren regelmäßiger Anpassung zu beauftragen. 2. Ortsebene Auf der Grundlage der ermittelten Durchschnittskosten, also frühestens 2017, soll das einzelne Krankenhaus zukünftig Zuschläge berechnen. Aus der Summe der Kosten für klinische Sektionen in einer Klinik, sollen Zuschläge festgelegt werden, welche auf alle voll- und teilstationären Behandlungsfälle eines Krankenhauses umzurechnen sind. DRG-Kalkulation Absenkung oder Abstufung von Bewertungsrelationen Die Bewertungsrelationen für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, sind gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Die bisher optional vorgesehene Regelung soll jetzt verbindlich umgesetzt werden. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben bis zum 31. Mai 2016 die Auswahl der entsprechenden Leistungen und das Verfahren einer generellen Absenkung oder fallzahlabhängigen Abstufung zu vereinbaren, damit dies im Rahmen der Kalkulation 14

15 des G-DRG-Systems für das Jahr 2017 umgesetzt werden kann. Die gezielt abgesenkten oder abgestuften Leistungen werden 2017 vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Soweit eine Vereinbarung nicht fristgerecht zustande kommt, entscheidet die Bundesschiedsstelle ohne Anrufung durch eine Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen. Korrektur von Sachkostenanteilen in der DRG-Kalkulation Es sind sachgerechte Korrekturen der Sachkostenanteile bei Fallpauschalen vorzunehmen, wenn von möglichen Fehlanreizen durch eine systematische Übervergütung dieser Kosten auszugehen ist. Dazu sollen die Sachkostenanteile aller voll- und teilstationären Leistungen jährlich daraufhin analysiert werden, ob bei sinkenden Sachkosten und steigenden Landesbasisfallwerten unsachgerechte Kostenvorteile entstehen. Dies soll durch korrigierende Eingriffe in die Bewertungsrelationen vermieden werden. Das dabei reduzierte Casemixvolumen soll aufkommensneutral im Gesamtsystem umverteilt werden, um damit personalintensive Leistungen höher zu bewerten. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben diese Korrekturen auf der Grundlage eines vom InEK vorzulegenden Konzepts bis zum 30. Juni 2016 zu beschließen. Bei fehlender Einigung entscheidet die Bundesschiedsstelle auf Antrag einer Vertragspartei. Repräsentativität der DRG-Kalkulation Die Kalkulation des G-DRG-Systems soll in Zukunft auf Basis einer repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern erfolgen. Gleiches soll für die Kalkulation des PEPP- Systems nach 17d KHG und die Kalkulation der Investitionsbewertungsrelationen nach 10 Abs. 2 KHG gelten. Soweit, bedingt durch die bisher freiwillige Kalkulationsbeteiligung, die Kostendaten bestimmter Leistungsbereiche in der Kalkulationsbasis des InEK fehlen bzw. gegenüber der Grundgesamtheit deutlich unterproportional vertreten sind, soll dies schrittweise ausgeglichen werden, wobei zur wirksamen Realisierung auch eine verpflichtende Teilnahme einzelner Krankenhäuser erfolgen kann. Außerdem soll gewährleistet werden, dass deren Daten vollständig und im vorgegebenen Zeitrahmen zur Verfügung gestellt werden und formal und inhaltlich uneingeschränkt verwertbar sind. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben bis spätestens zum 31. Dezember 2016 auf der Grundlage eines vom InEK zu entwickelnden Vorschlags ein praktikables Konzept für eine repräsentative Auswahl von Krankenhäusern und ihrer Weiterentwicklung zu vereinbaren. Wenn eine Vereinbarung nicht zustande kommt, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Bundesschiedsstelle. 15

16 Strukturfonds Mit dem KHSG wird die Einrichtung eines Strukturfonds zur Verbesserung der Strukturen in der Krankenhausversorgung in den KHG festgelegt. Wie in 12 Abs. 3 KHG vorgesehen hat das Bundesministerium für Gesundheit mit der Verordnung zur Verwaltung des Strukturfonds im Krankenhaus-bereich (KHSFV) das Nähere zum Strukturfonds bestimmt. Am hat der Bundesrat bereits seine Zustimmung zur KHSFV erteilt. Im Strukturfonds wird einmalig eine Summe von 500 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds aufgeteilt nach dem Königsteiner Schlüssel - für Maßnahmen in den Ländern zur Verfügung gestellt. Falls sich die privaten Krankenversicherungen an der Förderung beteiligen, erhöht sich das Fördervolumen um den entsprechenden Betrag. Der Fonds beteiligt sich mit maximal 50 % an den jeweiligen förderungsfähigen Kosten. Laut 12 Abs. 1 KHG hat der Strukturfonds den Zweck, den Abbau von Überkapazitäten, die Konzentration von stationären Versorgungsangeboten und Standorten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen zu fördern (insbesondere in ambulante, sektorenübergreifende oder palliative Versorgungseinrichtungen oder in stationäre Pflegeoder Rehabilitationseinrichtungen). Palliative Versorgungsstrukturen sollen gefördert werden. In 1 KHSFV wird konkretisiert, dass bei förderungsfähigen Vorhaben entweder eine dauerhafte Schließung, eine standortübergreifende Konzentration akutstationärer Versorgungskapazitäten oder eine Umwandlung vorliegen muss. Die Vorhaben können grundsätzlich auf das Krankenhaus oder auf Teile von akutstationären Versorgungseinrichtungen eines Krankenhauses, insbesondere Standorte, unselbständige Betriebsstätten oder eine Fachrichtung, mindestens aber eine Abteilung eines Krankenhauses, bezogen sein. Die Förderung der Schließung eines Krankenhauses oder von Teilen eines Krankenhauses, bis hin zur Schließung einer einzelnen Fachabteilung, setzt die endgültige und ersatzlose Stilllegung der entsprechenden Krankenhauskapazitäten voraus. Die Schließungsförderung umfasst keine Vorhaben, die eine Schließung eines Krankenhauses oder von Teilen eines Krankenhauses vorsehen, soweit ein zeitlicher und örtlicher Zusammenhang mit dem Aufbau von Behandlungsplätzen oder der Neuaufnahme entsprechender Fachrichtungen an anderen Krankenhäusern besteht. In diesen Fällen kann jedoch eine Konzentration von Versorgungskapazitäten vorliegen, die förderungsfähig sein kann. Die Förderungsfähigkeit von Konzentrationsmaßnahmen setzt voraus, dass akutstationäre Versorgungskapazitäten, insbesondere Fachrichtungen mehrerer Krankenhäuser, standortübergreifend konzentriert werden, jeweils mindestens eine Abteilung betroffen ist und das Vorhaben insgesamt zu einem Kapazitätsabbau oder einer Verminderung von Vorhaltungsaufwand führt. Dies umfasst auch die Möglichkeit zur Förderung eines kompensatorischen Neuaufbaus oder Umbaus von Versorgungskapazitäten an einem Standort, um nach der Schließung eines benachbarten Standorts Versorgungslücken zu vermeiden, sofern hierdurch insgesamt Kapazitäten abgebaut oder Vorhaltungsaufwand reduziert wird. 16

17 Konzentrationsmaßnahmen innerhalb eines Standorts oder einer Betriebsstätte sind von der Förderung ausgenommen. Eine Umwandlung liegt vor, wenn ein Krankenhaus oder Teile eines Krankenhauses in eine bedarfsnotwendige andere Fachrichtung (z. B. Umwandlung einer Abteilung für Innere Medizin in eine geriatrische Abteilung) oder in eine nicht akutstationäre Versorgungseinrichtung umgewandelt werden (z. B. Gesundheits- oder Pflegezentren, Medizinische Versorgungszentren, Einrichtungen der Prävention oder Rehabilitation). Generelle Voraussetzung für die Förderung ist, dass die Umsetzung der Vorhaben am noch nicht begonnen hat. Förderungsfähige Kosten sind gemäß 2 KHSFV zum einen Kosten der Schließung eines Krankenhauses oder von Teilen, zum anderen Kosten für erforderliche Baumaßnahmen. Auch Aufwendungen für Zinsen, Tilgung und Verwaltungskosten, die ein Krankenhausträger aufgenommen hat, um ein förderungsfähiges Vorhaben zu finanzieren, sind förderungsfähig. Nicht förderfähig sind vom Land zurückgeforderte Mittel der Investitionsförderung. Die Länder stellen ihre Anträge auf Auszahlung der Fördermittel beim Bundesversicherungsamt (BVA) bis zum ( 4 KHSFV). Auf Landesebene erfolgt die Entscheidung über die Mittelvergabe im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden. Gelder aus dem Fonds werden nur dann bereitgestellt, wenn die Länder, ggf. gemeinsam mit dem Träger der zu fördernden Einrichtung, mindestens 50 % der förderungsfähigen Kosten des Vorhabens tragen. Die Länder verpflichten sich laut 12 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 Buchstabe a) KHG für die Jahre 2016 bis 2018, mindestens den Durchschnitt der in den Haushaltsplänen der Jahre 2012 bis 2014 ausgewiesenen Mittel für die Investitionsförderung der Krankenhäuser (ohne Zuweisungen nach Art. 14 GSG) oder aber mindestens die Höhe der im Haushaltsplan 2015 ausgewiesenen Mittel beizubehalten und zusätzlich um die Mittel zu erhöhen, die vom Land im Rahmen der Kofinanzierung der über den Strukturfonds geförderten Vorhaben getragen werden. Nach Abschluss des Verfahrens stellt das BVA Auszahlungsbescheide aus und zahlt die bewilligten Fördermittel an das antragstellende Land aus. Im Nachverteilungsverfahren gemäß 5 KHSFV werden die nach der ersten Antragsrunde der Länder bis zum verbleibenden Mittel des Strukturfonds verteilt auf Vorhaben, für die nach dem Anträge durch die Länder gestellt werden. Das BVA entscheidet über die Anträge in der Reihenfolge ihres Eingangs und verteilt die Mittel bis der Strukturfonds ausgeschöpft ist. Gemäß 15 KHG können sich nun auch die Kostenträger einschließlich der Unternehmen der privaten Krankenversicherung an den Kosten der vollständigen Schließung eines Krankenhauses beteiligen. Zu diesem Zweck können sie eine entsprechende Vereinbarung mit dem Krankenhausträger schließen. Bei gleichzeitiger Förderung dieses Vorhabens durch den Strukturfonds ist die Höhe der aus dem Strukturfonds zur Verfügung gestellten Mittel bei der Beteiligung anzurechnen. 17

18 Ambulante Notfallversorgung Das KHSG passt die ambulante Notfallbehandlung in strukturellen als auch in finanziellen Elementen an. Zu den strukturellen Merkmalen zählt die in 75 Abs. 1b SGB V konkretisierte Kooperationsverpflichtung. Hiernach sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Sicherstellung des ärztlichen Notdienstes in oder an Krankenhäusern Notdienstpraxen einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst eingebunden werden. Dabei haben die Kassenärztlichen Vereinigungen einen Spielraum, um regionale Konzepte einer guten Versorgung fortführen zu können. Eine zeitliche Vorgabe, bis zu welchem Zeitpunkt die Kassenärztlichen Vereinigungen diese Vorgabe umzusetzen haben, wird nicht normiert. Korrespondierend zu 75 Abs. 1b SGB V wird in 115 Abs. 2 SGB V die Nr. 3a eingefügt, wonach auf der Landesebene eine vertragliche dreiseitige Regelung zur Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes nunmehr verpflichtend vorgeschrieben wird. Sofern eine Regelung bis zum nicht zustande kommt, legt dies die Landesschiedsstelle nach 114 SGB V innerhalb von sechs Wochen fest. Zu den finanziellen Anpassungen gehören einerseits unmittelbar finanzwirksame Regelungen sowie Anpassungen der Vergütungsstrukturen. Unmittelbar finanzwirksam wird mit Inkrafttreten des KHSG zum der ersatzlose Wegfall des Investitionskostenabschlags bei Erbringung ambulanter Leistungen des Krankenhauses sowie durch ermächtigte Krankenhausärzte. Der Wegfall des Investitionskostenabschlags erstreckt sich auf alle ambulanten Leistungen des Krankenhauses, die diesem bislang unterlagen. Damit entfällt der Investitionskostenabschlag nicht nur bei den ambulanten Notfallbehandlungen sondern auch bei der ambulanten spezialfachärztlichen Behandlung nach 116b SGB V sowie bei den Leistungen der Hochschulambulanzen nach 117 SGB V als auch bei den Leistungen nach 120 Abs. 1 SGB V. Die Regelung tritt zum in Kraft, so dass Fälle, die ab diesem Zeitpunkt behandelt werden, ohne Investitionskostenabschlag zur Abrechnung gebracht werden können. Da auf Landes- und/oder Ortsebene der Investitionskostenabschlag Bestandteil vertraglicher Regelungen sein kann, sollten die entsprechenden Verträge durch die Vertragspartner angepasst werden. Parallel zu dem unmittelbar finanzwirksamen Wegfall des Investitionskostenabschlags wird durch das KHSG in 87b Abs. 1 SGB V vorgesehen, dass die Vergütung der Leistungen für die Versorgung im Notfall sowie im Notdienst aus einem eigenen Honorarvolumen zu erfolgen hat. Für diese Leistungen dürfen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden. Damit soll auf Ebene der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen zeitnah eine angemessene und rechtskonforme Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst umgesetzt werden, die damit ebenfalls unmittelbar den Krankenhäusern zu Gute kommt. In 115 Abs. 2 SGB V erfolgen Anpassungen hinsichtlich der vertraglichen Regelungen zur Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes dahingehend, dass 115 Abs. 2 Nr. 3 dahingehend 18