Berlin, den 1. Oktober 2013

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1 Zentrum Gesundheit, Rehabilitation und Pflege Berlin, den 1. Oktober 2013 Sabine Trept Caroline-Michaelis-Straße Berlin Telefon: Telefax: sabine.trept@diakonie.de Wesentliche Änderungen in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien Bri) vom Die Überarbeitung wurde insbesondere aufgrund der Gesetzesänderungen durch das Pflege- Neuausrichtungs-Gesetz in den 18, 18 a und 18b SGB XI vorgenommen. Eingearbeitet wurden auch die anderen Neuregelungen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes, die eine Relevanz für die Begutachtung haben wie z.b. die zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach 38a SGB XI; die seit geltenden Regelungen für Anspruchsberechtigte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe. Redaktionelle Anpassungen erfolgten ebenfalls. Teil I: Wesentliche Änderungen im thematischen Überblick Semantische, redaktionelle Überarbeitung Im gesamten Dokument wurde die Bezeichnung >>Folgegutachten<< mit der differenzierten Aufführung der verschiedenen Gutachtenarten ersetzt: >>Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtung<<. Zudem wurden redaktionell >>bauliche Maßnahmen<< zur >>wohnumfeldverbessernde Maßnahmen<< umformuliert. In der Anlage 5 zu Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach 40 SGB XI wurde die Formulierung >>Pflegebedürftiger<< mit dem Begriff >> Anspruchsberechtigter<< ersetzt. Zusätzlich gab es eine redaktionelle Überarbeitung des Inhaltsverzeichnisses sowie Ergänzungen in den Anlagen. Überarbeitungen aufgrund der Änderungen in den 18 bis 18b SGB X) Hierzu zählen: Information des Versicherten über Anspruch auf Zusendung des Gutachtens ( 18 Abs. 3. SGB XI) Es muss im Gutachten dokumentiert werden, ob der Antragsteller davon Gebrauch machen will. Ferner kann der Antragsteller die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. Unabhängige Gutachter neben dem MDK Zum einen kann die Begutachtung zukünftig neben dem MDK auch durch unabhängige von den Pflegekassen beauftragte Gutachter erfolgen ( 18 Abs.1 SGB X) zum anderen ist die Pflegekasse verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn sie unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt oder wenn innerhalb von vier Wochen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist ( 18 Abs. 3a SGB XI). Für die unabhängigen Gutachter gelten ebenfalls die Begutachtungs-Richtlinien. Den von der Pflegekasse beauftragten unabhängigen Gutachtern ist demzufolge auch die Begutachtung des Versicherten in seinem Wohnbereich gestattet.

2 Klarstellung bei der fünf Wochenfrist ( 18 Abs.3 SGB XI) Dem Antragsteller ist fünf Wochen nach Eingang des Antrags die Entscheidung der Pflegekasse mitzuteilen (bisher soll). Aufnahme der durch das Familienpflegezeitgesetz geltenden Begutachtungsfristen Wenn mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde, dann gilt die zwei Wochen-Frist. Strafzahlung bei Nichteinhaltung der Begutachtungsfristen Wird bei einem Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine gesetzlich festgelegte Entscheidungsfrist nicht eingehalten, erhalten Versicherte von der Pflegekasse nach Ablauf der Entscheidungsfrist für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 als nicht rückzahlbaren und nicht mit den späteren Leistungen zu verrechnenden Ausgleich. ( 18 Abs. 3b SGB XI). Dies gilt nicht für pflegebedürftige Menschen in der stationären Pflege. Da die Pflegekassen ein Interesse haben, die Verantwortung für die Nichteinhaltung der Frist genau zu klären, wurden einige Zusatzelemente aufgenommen. Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation Überarbeitungen und Erweiterungen wurden im Rahmen der auszuführenden Rehabilitationsempfehlung laut Pflege-Neuausrichtungsgesetz ( 31 SGB XI, 8 Abs. 1 und 3 SGB XI, 18 Abs. 1 und 6 SGB XI) durchgeführt. Die neuen Richtlinien präzisieren die Einschätzungskriterien zur medizinischen Rehabilitationsfähigkeit. Dabei muss die begutachtende Pflegefachkraft umfassend begründen, warum sie keine Empfehlung respektive eine Empfehlung zur Erteilung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgibt. Die Rehabilitationsfähigkeitseinschätzung des Gutachters bei der Begutachtung in der Häuslichkeit beziehungsweise der stationären Einrichtung, muss auf einem gesonderten Formular vom Gutachter an die Pflegekasse geschickt werden (siehe Anhang). Vorbereitung Hausbesuche /Hausbesuch Zur Vorbereitung des Hausbesuches erhält der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zusätzliche und präzisere Informationspflichten gegenüber dem Antragsteller. Der MDK hat bei seiner Ankündigung des Hausbesuches dem Antragsteller mitzuteilen, wann der Hausbesuch stattfindet. Zudem ist der MDK verpflichtet, das benötigte Zeitfenster für die Begutachtung und den Namen des Begutachters anzugeben sowie Grund und Art des Gutachtens. Ferner hat der MDK den Antragsteller darauf aufmerksam zu machen, dass bei möglichen Verständigungsschwierigkeiten in der Amtssprache, der Antragsteller eine Person mit ausreichenden Sprachkenntnissen zur Unterstützung für den Zeitraum der Begutachtung hinzuziehen sollte. Dies kann im Rahmen der Terminankündigung durch Zusendung eines Flyers mit Informationen zur Begutachtung erfolgen. Gleichzeitig wird der Antragsteller in Vorbereitung auf den Hausbesuch verpflichtet, sicherzustellen, dass eine ausreichende Verständigung in der Amtssprache möglich ist (S. 13). Der Antragsteller hat sich außerdem laut den neuen Richtlinien im Hausbesuch in Ausnahmefällen und bei begründeten Zweifeln durch einen Identifikationsnachweises auszuweisen. Der Gutachter kann das Vorliegen des Identifikationsnachweises unter Punkt 1 des Gutachtenformulares bestätigen. Fristsetzungen/Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen Die Fristsetzung der Bearbeitungs- und Begutachtungsfristen wurden durch den Ersatz der Soll - Bestimmung durch eine klare Muss -Bestimmung verschärft. Eine verkürzte Begutachtungsfrist von einer bzw. zwei Wochen trifft jetzt auch zu, wenn zusätzlich zu den schon bestehenden Indikationen, mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz vereinbart wurde. (Aufnahme der Regelungen des Familienpflegezeitgesetzes) Erläuterungen zum Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI Seite 2 von 34

3 Zu Beginn sind im Gutachtenformular die vom MDK nicht zu verantwortenden Verzögerungsgründe anzugeben und zu erklären. Dazu gibt es für den MDK-Gutachter eine Liste von auszuwählenden Beispielgründen, die jeweils anzukreuzen sind. Als eines der wichtigsten Veränderungen ist die Pflicht des Gutachters, der Pflegekasse mitzuteilen, ob der Antragsteller die Zusendung des Gutachtens wünscht. Dazu wurde unter Punkt 7 des Gutachtenformulares ein gesonderter Vermerk eingefügt. Im Gutachten muss künftig dokumentiert werden, ob Pflegepersonen die weniger als 14 Stunden pro Woche pflegen, noch weitere Pflegebedürftige versorgen. Ebenfalls muss dokumentiert werden, ob bei Inanspruchnahme häuslicher Krankenpflege nach SGB V diese Rund- um-die Uhr- (Intensiv)-Pflege beinhaltet. Die Zeitbemessung bei der Begutachtung von Kindern wurde in der Tabelle zum Pflegeaufwand eines gesunden Kindes in Minuten pro Tag, die Angabe des Zeitkorridors der Gesamtsumme (z.b.: bei Säuglingen - Gesamtsumme Mobilität mit min. pro Tag) durch den jeweiligen Mittelwert ersetzt. Seite 3 von 34

4 Teil II: Wesentliche Änderungen bei den einzelnen Kapiteln Inhaltsverzeichnis Das Inhaltsverzeichnis wurde strukturell überarbeitet. Die Nummerierung der einzelnen Unterkapitel wurde an die übergeordnete Kapitelbenennung angepasst. Somit wird zum Beispiel der Hausbesuch (früher unter 2.3) zu C2.3 und ermöglicht eine verbesserte Zuordnung der einzelnen Themen zum jeweiligen Kapitel. Im Kapitel D6.6 wurde die Überschrift in Technische Hilfe und >>wohnumfeldverbessernde<< Maßnahmen geändert. In den neuen Richtlinien befindet sich als neue Anlage 6 die Mitteilung zum PflegeZG und als Anlage 7 die neu hinzugefügte Mitteilung zur Familienpflegezeit. Das Glossar rückt auf zur Anlage 8 und wurde umbenannt in >>Erläuterungen der wichtigsten Fachbegriffe<<. Zu A: Allgemeines Im Einführungsteil wurden bei der Aufzählung der verschiedenen Leistungen nach 28 SGB XI folgende drei Leistungen ergänzt: 4. die zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen ( 38a SGB XI) 17. Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten Wohngruppen ( 45 e SGB XI, seit ) 18. Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (123 SGB XI, seit ) Zu B: Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) keine Änderungen Zu C: Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit C1: Pflegekasse Es erfolgten nur minimale redaktionelle Veränderungen. Durch Gesetzesänderung nicht mehr geltende Bestimmungen wurden entfernt. Zudem wurde eine inhaltliche Anpassung an die neuen Gesetzesregelungen vorgenommen. Demnach ist die Pflegekasse verpflichtet dem MDK die Information zukommen zu lassen, ob bei verkürzter Bearbeitungsfrist ein Antrag auf Inanspruchnahme des Familienpflegezeitgesetzes durch die Pflegeperson erfolgte (S. 11). Insgesamt wurden vier redaktionelle Veränderungen vorgenommen. Die Worte >übergibt< und >Antrag< aus den vorhergehenden Richtlinien wurden ersetzt. Die Pflegekasse >>übermittelt<< nunmehr >>die Antragsinformationen<< an den MDK. Anstelle der >>Folgebegutachtungen<< wird in den neuen Richtlinien >>erneute Beauftragung<< eingefügt und mit einer Fußnote erläutert. Unter >>erneute Begutachtung<< zählen Höherstufungs- und Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten und Wiederholungsgutachten. Im ersten Satz zur Antragstellung bei der Pflegekasse wurde der Erläuterungssatz gestrichen, dass im Fall der Antragsteller könne nicht selbst den Antrag unterschreiben, dies durch einen Bevollmächtigten oder gesetzlichen Betreuer zu tun sei. Komplett entfällt der Satz: in Bezug auf die seit vorzunehmenden Abstufungen der Alltagskompetenz nach erheblicher bzw. erhöhter Einschränkung (vgl. 45 b Abs. 1 SGB XI) gibt die Pflegekasse auch an, ob und mit welchem Ergebnis sie nach dem auf Antrag des Versicherten über das Vorliegen einer Einschränkung in erhöhtem Maße entschieden hat, da der Sachverhalt nicht mehr relevant ist. C 2: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Unter C2.2.2 ist eingefügt worden, dass bei Ankündigung/der Vereinbarung des Hausbesuches, der Antragsteller die Informationen zum Begutachtungsdatum, zum Zeitfenster von max. 2 Stunden als Seite 4 von 34

5 voraussichtliche Dauer der Begutachtung, den Namen des Gutachters und den Grund sowie die Art des Gutachtens übermittelt bekommt. Hinzugefügt wurde ebenfalls die Information, dass der Antragsteller durch den MDK aufmerksam zu machen ist, dass sich der Antragsteller bei Verständigungsschwierigkeiten in der Amtssprache Unterstützung durch Angehörige/Bekannte mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder ggf. einen Übersetzer für den Begutachtungszeitraum heranziehen sollte (S.13). Der Antragsteller wird verpflichtet, sicherzustellen, dass eine ausreichende Verständigung in der Amtssprache möglich ist. Der bisherige Absatz 3: Stellt sich bei der Ankündigung des Besuchs heraus, dass eine Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitationsleistung kurzfristig terminiert ist, so sollte die Begutachtung im Einvernehmen mit dem Antragsteller und der Pflegekasse bis zum Abschluss dieser Maßnahme zurückgestellt werden (vgl. aber Punkt C2.4 Begutachtung des Antragstellers im Krankenhaus, einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz ) wurde gestrichen. Die diesbezüglichen Inhalte stehen unter Punkt C2.4. Unter C2.3 Hier wird der Antragsteller zukünftig verpflichtet, sich beim Hausbesuch in Ausnahmefällen und bei begründeten Zweifeln mit einem Identifikationsnachweis auszuweisen. Im Kapitel C2.8 zu Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zur Pflegebedürftigkeit wurde die semantische Änderung von Änderungsanträge in >>Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge << geändert. Anstelle des Wortes >>Zweitgutachten/ Zweitbegutachtung<< heißt es in den neuen Richtlinien nunmehr >>Widerspruchsgutachten respektive Widerspruchsbegutachtung<< (S.17). C3: Bearbeitungs-/ Begutachtungsfristen Der erste Satz wurde entsprechend des Gesetzestextes angepasst. Die >Soll<- Formulierung wurde durch eine >Ist< Formulierung ersetzt ( Im Regelfall ist dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen ). Zudem wurde zu den Befristungskriterien, wann eine Pflegebegutachtung innerhalb einer Woche erfolgen muss, als drittes Kriterium hinzugefügt: oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz vereinbart wurde. Die gleiche Bestimmung wurde auch für die Zwei-Wochen-Frist-Regelung hinzugefügt (S.18). Zu D: Erläuterungen zum Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI D01: Anforderungen an das Formulargutachten Die Formulierung >Folgegutachten<im ersten Abschnitt der vom MDK zu erläuternden Sachverhalte zum Vorliegen der Pflegebedürftigkeit sowie auch bei der Auskunft zur Alltagskompetenz wird ersetzt mit den differenzierten Aufführungen der verschiedenen Gutachtenarten (Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtung). Wichtig ist der eingefügte Satz im letzten Absatz zur Aufklärungspflicht des Gutachters gegenüber dem Versicherten, dessen Angehörigen und Lebenspartner zum Anspruch auf Übermittlung des MDK- Gutachten entsprechend der Neuregelung des PNG. Der Pflegekasse muss mitgeteilt werden, ob der Versicherte die Zusendung des Gutachtens und der Rehabilitationsempfehlung wünscht. Damit wird die automatische Versendung des Gutachtens zum Versicherten gewährleistet, wenn dieser dies wünscht. Das Gutachten muss nach Erhalt des Bescheids der Pflegekasse in diesem Fall nicht separat angefordert werden. Diese Regelung gilt nur für den Antragsteller, dessen Angehörige oder ggf. den gesetzlichen Betreuer. Die Anforderung des Gutachtens durch Pflegekräfte im Auftrag des Antragstellers wird nicht akzeptiert. D04: Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung und zur beantragten Leistung Unter dem Punkt 04 werden die Verzögerungsgründe explizit aufgezählt. Der Wohnsitz des Antragstellers ist nicht im Inland Antragsteller im Krankenhaus/Reha-Einrichtung Wichtiger Behandlungstermin des Antragstellers Seite 5 von 34

6 Antragsteller umgezogen Antragsteller verstorben Termin von Antragsteller abgesagt (sonstige Gründe) Beim angekündigten Hausbesuch nicht angetroffen Hausbesuch musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung oder ähnlicher schwerwiegender Gründe Hausbesuch musste abgebrochen werden wegen Verständigungsschwierigkeiten (z.b. Muttersprache) Sie müssen erfasst werden, da sie ggf. der Pflegekasse dazu dienen, nachzuweisen, dass die Nichteinhaltung der 5 Wochenfrist oder der anderen Fristen vom Versicherten zu verantworten sind und damit auch die Strafzahlung von 70 pro Woche wegen Nichteinhaltung der Fristen nicht greift. D 1.4: Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung Bei der Erfassung der Angaben zu den an der Versorgung und Betreuung beteiligten Personen ist vom Gutachter zu erfragen, ob die pflegende Person, die ggf. unter 14 Stunden pro Woche pflegt, weiter Pflegebedürftige versorgt. Dies ist im Gutachtenformular anzukreuzen und ggf. die Anzahl der zu Versorgenden einzugeben. Zudem ist vom Gutachter in Erfahrung zu bringen, ob eine Rund-um-die Uhr- Betreuung durch eine häusliche Krankenpflege nach 37 SGB V erfolgt. Falls festgestellt wird, dass der Antragsteller nicht allein lebt, ist vom Gutachter auf Grundlage der alleinigen Aussage des Antragstellers (S. 23) festzustellen und zu dokumentieren, ob der Antragsteller in einer ambulant betreuten Wohngruppe mit mindestens zwei weiteren pflegebedürftigen Personen (mindestens Pflegestufe I) nach 38a SGB XI wohnt. D 3.2: Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen in Bezug auf Stütz- und Bewegungsapparat, innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche Umformulierung des Begriffes >Folgegutachten< in >>Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtung<<. D4.0 /III. / 9.: Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfes bei Kindern einschließlich Zeitbemessung Zur Ermittlung des anfallenden Pflegebedarfes bei Kindern wurde bei der Zeitbemessung anstelle des Zeit- Korridors mit > von bis<werten ein konkreter Mittelwert für die Gesamtsumme Mobilität und für die Gesamtsumme mit Treppensteigen eingesetzt. (Bsp.: früheres Zeitfenster min. für Gesamtsumme Mobilität bei 0-1/2 Jährigen) wurde ersetzt mit Mittelwert Gesamtsumme Mobilität 232 min.) D 4.3: Mobilität /Unterpunkt 15. Unter diesem Punkt muss bei der Angabe der die Pflege erschwerenden oder erleichternden Faktoren, im Fall häuslicher Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch eine Häusliche Krankenpflege dokumentiert werden, welcher Zeitaufwand auf die jeweilige verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme entfällt. (Siehe auch D 1.4) D 5.1: Stimmt der unter 1.4 von Pflegepersonen angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarf überein? Der erste Absatz wurde dahingehend geändert, dass zum Einen Pflegepersonen eine soziale Absicherung in der Rentenversicherung beanspruchen können, wenn sie wöchentlich wenigstens 14 Stunden für die Pflege eines oder mehrerer Pflegebedürftiger aufwenden. Zum Zweiten muss nunmehr die stundengenaue Angabe des Pflegeaufwandes der Pflegeperson durch den Gutachter angegeben werden, wenn die Seite 6 von 34

7 Pflegeperson weniger als 14 Stunden wöchentlich für den einzelnen Pflegebedürftigen aufbringt. Die Stundenangaben sind auf die nächste volle Stunde aufzurunden. D 6.2: Leistungen der medizinischen Rehabilitation Hier wird mehrfach darauf verwiesen, dass nach dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz der MDK eine gesonderte Rehabilitationsempfehlung zu erstellen und an die Pflegekasse zu übersenden hat (vgl. 31 SGB XI, 8 Abs.1 und 3 SGB XI, 18 Abs. 1 und 6 SGB XI). Die im Gutachtenformular eingebettete Rehabilitationsfähigkeitseinschätzung des Gutachters bei der Begutachtung in der Häuslichkeit respektive der stationären Einrichtung, wird auf einem gesonderten Formular an die Pflegekasse geschickt (siehe Anhang). Im Begutachtungsverfahren wird die Rehabilitationsempfehlung anhand der Indikatoren für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation im Sinne der SGB XI geprüft. An den einzelnen Indikatoren Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsfähigkeit Realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele und eine positive Rehabilitationsprognose wurden keine Änderungen vorgenommen. Auch die detaillierten Beschreibungen der Indikatoren wurden nicht verändert. Weiterhin müssen alle vier Indikatoren im ausreichenden Maße zutreffen, damit eine positive Rehabilitationsempfehlung gegeben werden kann. Hinzugekommen ist in den neuen Richtlinien, dass bei der positiven Einschätzung der Rehabilitationsindikatoren vom MDK angegeben werden muss, ob eine geriatrische oder indikationsspezifische oder eine spezielle Maßnahme für Kinder und Jugendliche erforderlich ist. Gleichzeitig ist der MDK aufgefordert, abzuschätzen, ob die Rehabilitationsmaßnahme stationär oder ambulant (ggf. mobil) durchgeführt werden kann. Zudem ist zu dokumentieren, falls erkennbar, ob Leistungen zur Teilhabe anderer Rehabilitationsträger erfolgreich sein könnten. Die Einschaltung eines Arztes des MDK zur Beurteilung der Rehabilitationsfähigkeit ist demnach nicht erforderlich, wenn die begutachtende Pflegefachkraft begründen kann, warum sie keine Empfehlung zur Erteilung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgibt. Danach erfolgt die Auflistung der möglichen Beispiele: Die aktuellen Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung und/oder aktivierend- pflegerische Maßnahmen erscheinen ausreichend, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Es wird empfohlen, mit dem behandelnden Arzt abzuklären, ob empfohlene weitere Maßnahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingeleitet werden können. Es wird empfohlen die Pflege in Abstimmung mit den Pflegenden aktivierender auszugestalten. Es ergeben sich zwar Hinweise für die Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, der Antragsteller /Betreuer möchte davon jedoch derzeit keinen Gebrauch machen. Es ergeben sich zwar Hinweise für die Empfehlung einer Leistung zu medizinischen Rehabilitation, aktuell liegt jedoch keine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit vor. Die Wirkung einer abgeschlossenen Rehabilitationsmaßnahme soll abgewartet werden. Es wird derzeit keine realistische Möglichkeit gesehen, durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu verhindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Seite 7 von 34

8 Im letzten Absatz (S. 73) wird nochmals darauf hingewiesen, dass die vorstehenden Feststellungen in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung aber zusammen mit den Pflegegutachten an die Pflegekasse zu senden sind. Praktisch erfolgt im Formulargutachten und der gesonderten Rehabilitationsempfehlung nunmehr zunächst eine detailliertere Beschreibung der Rehabilitationsindikatoren. Das gesonderte Rehabilitationsempfehlungsschreiben beginnt mit der Auflistung der pflegebegründenden Diagnosen. Danach muss der Gutachter einschätzen, ob die Möglichkeiten gesehen werden, die Selbständigkeit und Teilhabe des Antragstellers zu erhalten oder zu verbessern und damit Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder Verschlimmerung zu verhüten. Nur wenn der Gutachter diese Einschätzung positiv beantwortet, wird danach gefragt, ob entweder zum Erhalt oder Verbesserung der Selbständigkeit Einzelmaßnahmen auf Grundlage der Heilmittel-Richtlinien aussichtsreich sein könnten oder ob eine interdisziplinäre und mehrdimensionale Leistung zur medizinischen Rehabilitation zur Selbständigkeit und Teilhabe beitragen kann. Der Gutachter ist durch die technischen Voraussetzungen nicht in der Lage beides zu empfehlen. Können die Selbständigkeit und Teilhabe mittels Heilmittel- aussichtsreich sein, kann der Gutachter noch explizit auswählen, welche Heilmittel am aussichtsreichsten für eine Verbesserung der Selbständigkeit und Teilhabe sein könnten. Fortführung der laufenden Therapie oder Intensivierung der laufenden Therapie oder weitere Heilmittel: physikalische Therapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie und/oder Podologie) und /oder Leistungen der vertragsärtzlichen Versorgung: Fortführung der laufenden vertragsärtzlichen Behandlung oder sonstiges (z.b. fachärztlich Mitbehandlung, Psychotherapie, Neuropsychotherapie) und /oder pflegerische Maßnahmen (Fortführung der laufenden aktivierend-pflegerischen Maßnahmen, Einleitung/Intensivierung aktivierend-pflegerischer Maßnahmen) Ist der Gutachter der Ansicht, eine interdisziplinäre und mehrdimensionale Leistung der medizinischen Rehabilitation kann zur Selbständigkeit und Teilhabe beitragen, muss die ausreichende Rehabilitationsfähigkeit in körperlicher und kognitiver Hinsicht eingeschätzt werden. Die aktive Teilnahmefähigkeit ist jedoch ausgeschlossen bei folgenden Kriterien: - hochgradige körperliche Schwäche - stark verminderter kardialer und/oder pulmonaler Belastbarkeit - großen Wunden/Dekubitalgeschwüre - nicht ausreichender übungsstabiler Frakturen - kurz zurückliegender oder geplanter Operationen oder - sonstiger Gründe mit Option für individuellen Kommentar des Gutachters Unter dem Aspekt der psychisch/kognitiven Rehabilitationsfähigkeit kann eine aktive Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme ausgeschlossen werden bei: - schweren Orientierungsstörungen, z.b. mit Wanderungstendenz - ausgeprägter psychischer Störungen, z.b. akute Wahnsymptomatik - Antriebsstörungen, z.b. bei schwerer Depression - Nicht beeinflussbare Fremd- und Selbstgefährdung Seite 8 von 34

9 - Die Therapie beeinträchtigende Abhängigkeitserkrankungen - Stuhlinkontinenz, wenn diese Ausdruck einer fortgeschrittenen geistigen und körperlichen Erkrankung ist Wenn der Gutachter beide Rehabilitationsfähigkeitsfragen positiv beantworten kann, wird als nächstes vom Gutachter die Einschätzung erfragt, ob realistische und für den Antragsteller alltagsrelevante Rehabilitationsziele formuliert werden können. Wenn mit >>ja<< beantwortet, muss der Gutachter präzise individuelle Ziele für den Pflegebedürftigen eintragen. Beispiele werden in der Rehabilitationsempfehlung beschrieben: z.b. die Verbesserung und Erhaltung in Bezug auf Gehfähigkeit, Transfer, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Erhalt der Mobilität oder auch Erlernen von Ersatzstrategien. Das Rehabilitationsziel muss vom Gutachter selbst eingegeben werden und kann selbstverständlich während der Begutachtung mit dem Antragsteller besprochen werden. Ausschlaggebend für die Einschätzung des Gutachters sind aber vor allem die unter Punkt 3.2 und beim individuellen Hilfebedarf Punkte des Formulargutachtens festgestellten Ressourcen und Probleme. Nach Festlegung der möglichen Rehabilitationsziele muss nun zugewiesen werden, ob eine indikationsspezifische oder geriatrische Rehabilitation sinnvoll wäre und wenn ja, ob diese ambulant, im gewohnten Wohnumfeld oder stationär stattfinden sollte. Zum Abschluss der Rehabilitationsempfehlungsschreiben wird die Empfehlung des Gutachters abgegeben, falls eine Rehabilitation nicht aussichtsreich zur Selbständigkeit oder Teilhabe beitragen kann. Dabei hat der Gutachter die Auswahl, der in den Richtlinienänderungen am Anfang dieses Abschnittes beschriebenen Auflistung der Ablehnungsgründe. Der Gutachter hat auch die Möglichkeit einen individuellen Text zu verfassen, wenn die vorgegebenen Gründe nicht zutreffen. Es ist anzumerken, dass zwar gesetzlich verankert wurde, die Rehabilitation zu stärken. Die in den Richtlinien weiterhin unverändert geltenden Rehabilitationsindikatoren und Rehabilitationsfähigkeitskriterien sind aber für pflegebedürftige Menschen als eine sehr hoch gesteckte Hürde nur in Ausnahmefällen wirklich zu überwinden. D 6.6: Technische Hilfen und bauliche Maßnahmen (Wohnumfeld) Die Überschrift wurde redaktionell überarbeitet. Es wird jetzt von >>Technischen Hilfen und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen<< gesprochen. Die im Rundschreiben des GKV Spitzenverbandes erfolgten Veränderungen beziehen sich auf die geänderte Regelung im 40 Abs. 4 SGB XI. Die Bezuschussung von Wohngemeinschaften mit mehr als einem Pflegebedürftigen wurde etwas verändert. Die Eigenanteilsregelungen wurden gänzlich herausgenommen. Bezuschusst werden auch Wohngemeinschaften, die auch nach 45e SGB XI zuschussberechtigt sind. Die Höhe des Zuschusses nach 40 Abs. 4 hat sich nicht verändert und bleibt bei maximal 2.557,00 Euro. In den Wohngruppen wird der Anteil der Gesamtkosten der Maßnahme mit insgesamt maximal , 00 Euro bezuschusst. Das bedeutet, innerhalb der Wohngemeinschaft wird für vier Anspruchsberechtigte die Maßnahme bezuschusst. Der Zuschuss wird gleichmäßig auf die Versicherungsträger der vier Antragsberechtigten verteilt. Entsprechende Nachweise sind anzuführen. Die Originalrechnung muss in Kopie mit Bestätigung der erstgegangenen Pflegekasse zur Verfügung stehen. Die Höhe des Erstattungsbetrages muss bescheinigt werden. Zu E Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz E 1 Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs Eingefügt wurde im zweiten Abschnitt (S. 80) des Kapitels die Aussage, das Versicherte, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des 45 a SGB XI erfüllen, neben den Leistungen nach 45 a SGB XI ab dem bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens regelt, Ansprüche auf Pflegeleistungen nach 125 SBG XI haben. Seite 9 von 34

10 Zu G 1 Formulargutachten G1.2 Gutachten nach Aktenlage Redaktionelle Änderung des Begriffes >>Folgegutachten<< (siehe oben) und Anpassung der Kapitel mit neuer Gliederung G 1 hat jetzt die vorherigen Kapitel G2, G3 und G4 als Unterkapitel G1.1 Gutachten im Hausbesuch, G1.2 Gutachten per Aktenlage, G1.3 Gutachten bei isolierter Feststellung einer Einschränkung der Alltagskompetenz und G1.4 Begutachtungen in Fällen mit verkürzter Bearbeitungs- /Begutachtungsfrist G1.4 Begutachtung in Fällen mit verkürzter Bearbeitungs- /Begutachtungsfrist Im letzen Satz des Kapitels wurde die unverzügliche Nachholung der abschließenden Begutachtung konkretisiert durch den Zusatz >> durch Hausbesuch<<. G2 Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI Die redaktionelle Änderung besteht im Aufrücken dieses Kapitels in der Gliederung. Somit ist das Formulargutachten nicht mehr unter G5 sondern jetzt unter G2 eingegliedert. Im Gutachtenformular haben sich analog zu den in den vorangegangenen Abschnitten erläuterten Änderungen auch Umgestaltungen ergeben. Die unter D (siehe oben) erläuterten Veränderungen wurden in das Gutachtenformular eingebaut: Bei Verzögerungen, die der MDK nicht zu verantworten hat, können die hinzugekommenen Möglichkeiten angekreuzt werden. Bei den Antragsarten erfolgte eine Änderung von >>Isolierter Antrag auf Betreuungsleistung << in >>Isolierter Antrag auf Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz ( 45 a SGB XI)<< Die vorher in einer Tabelle mit Antragsarten zusammengefassten Gutachtenarten werden einzeln untereinander angeordnet mit Anklick-Kasten versehen dargestellt. Dabei wurde die redaktionelle Überarbeitung eingefügt: somit kann nach Erstantrag, Erstantrag mit Eilbegutachtung, Rückstufungsantrag, Höherstufungsantrag, Wiederholungsbegutachtung oder Widerspruch ausgewählt werden. Als nächstes Element im Formulargutachten ist der von Versicherten vorzulegende Identifikationsnachweis, der von der begutachtenden Pflegefachkraft bestätigend beziehungsweise nicht bestätigend im Punkt 1. des Gutachtenformulares dokumentiert werden muss. Wie unter C2.3 beschrieben ist laut der Richtlinien in Ausnahmefällen und bei berechtigten Zweifeln das Ausweisen mittels eines Identifikationsnachweises zwingend. Der Gutachter hat die Möglichkeit, in Ausnahmefällen und bei berechtigten Zweifeln und nicht vorhandenem Identifikationsnachweis das Gutachten abzubrechen. Als Identifikationsnachweis gelten auch Krankenversicherungskarten (mit Lichtbild des Antragstellers) oder zum Beispiel der Schwerbehindertenausweis. Unter 1.4 des Gutachtenformulares wurde die im Kapitel D 1.4 (Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung) erläuterte Änderung eingefügt. Zunächst muss angegeben werden, falls zutreffend, welche Art der ambulanten häuslichen Krankenpflege installiert ist (häusliche Intensivpflege oder Sonstiges). Unter Sonstiges fallen alle Behandlungspflegeeinsätze nach SGB V. Der Gutachter muss zudem ankreuzen, ob der Antragsteller falls nicht allein lebend, in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft lebt (siehe D 1.4). Die Frage ist mit >nein< oder >ja< zu beantworten. Im Teil 4 des Gutachtenformulares zur Zeitbemessung der Pflegebedürftigkeit wurde unter Punkt 4.1 bei der Körperpflege eine redaktionelle Veränderung der Bezeichnung Wechsels /Entleerung Urinbeutel eingearbeitet. Nunmehr lautet die Bezeichnung >>Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl/Steckbecken<<, so dass alle Arten der Defäkationsentfernung benannt werden und diese auch dementsprechend gewertet werden können. Wenn unter Punkt 1.4 die häusliche Intensivpflege angekreuzt wurde, muss im Anschluss an Punkt 4.3 (Mobilität) eine zusätzliche Tabelle ausgefüllt werden, die den genauen Gesamtzeitaufwand der in der Grundpflege enthaltenden verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen bei den einzelnen Verrichtungen der Grundpflege auflistet. Damit sind die Pflege erschwerenden, pflegeerleichternden Faktoren anzugeben, die nicht im Rahmen der Behandlungspflege abgegolten werden. Im Detail sind das: Seite 10 von 34

11 - beim Waschen/Duschen eine mögliche oro/ tracheale Sekretabsaugung oder das Einreiben von Dermatika - bei der Darm- und Blasenentleerung würde eine Verabreichung von Klistier oder Einlauf gewertet werden können - bei der Nahrungsaufnahme die mögliche oro/ tracheale Sekretabsaugung oder der Wechsel einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei Tracheostoma. - Unter Aufstehen/Zu-Bett-Gehen kann die Maßnahme zur Sekretlimitation bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf angerechnet werden. - Beim An- und Auskleiden kann das An- bzw. Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 mit erhöhtem Pflegebedarf erläutert werden. Unterteilt wird dabei in Häufigkeit pro Tag oder pro Woche und Zeitaufwand pro Tag in Minuten. Unter Punkt 5.1 des Gutachtenformulares muss der Gutachter die in D5.1 erläuterten Angaben zu den Pflegezeiten der Pflegepersonen machen. Dazu wurde die Tabelle im Gutachtenformular um 2 Spalten erweitert. Punkt 6.3 des Gutachtenformulares fließen die Änderungen der Reha-Empfehlung ein (siehe Erläuterungen zu D 6.2 Leistungen der medizinischen Rehabilitation). Unter Punkt 7. des Gutachtenformulares wird der Antragsteller explizit nach der Zusendung des Gutachtens befragt. Der Gutachter muss dies mit >>ja<< oder >>nein<< dokumentieren. Im Fall von Widerspruchsbegutachtungen(Punkt des Gutachtenformulares) Bei den Erläuterungen zum Ergebnis wurde redaktionell in allen Sätzen nach dem Wort Pflegestufe mit Querstrich-hinzugefügt: >>Zuordnung zur eingeschränkten Alltagskompetenz<< Seite 11 von 34

12 Anlagen der Begutachtungsrichtlinien - BRi Die Anlagen wurden entsprechend der Änderungen des PNG aktualisiert, außerdem wurde ein Musterformular für die Mitteilung zur Inanspruchnahme des Familienpflegezeitgesetzes aufgenommen. Die Begutachtungs-Richtlinien BRi vom , geändert durch Beschluss vom haben nunmehr die folgenden Anlagen: Anlage1: Gesetzliche Grundlagen zum Begriff und zu den Stufen der Pflegebedürftigkeit, zum Verfahren der Feststellung sowie für die Feststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Anlage 2: Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs vom geändert durch Beschlüsse vom und Anlage 3: Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelungen (Härtefall-Richtlinien-HRi) vom , geändert durch Beschlüsse vom , vom und vom Anlage 4: Psychopathologischer Befund in Anlehnung an die Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) Anlage 5: Auszug aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG zu 40 Abs. 4 SGB XI Anlage 6: Mitteilung PflegeZG Anlage 7: Mitteilung Familienpflegezeit Anlage 8: Erläuterung der wichtigsten Fachbegriffe Anlage 9: Stichwortverzeichnis Anhang Im Anhang befinden sich die neue Version des Begutachtungsformulars (S ) und die gesonderte Rehabilitationsempfehlung (S ). Seite 12 von 34

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