Was leistet die Telemedizin?

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1 Was leistet die Telemedizin? Interview mit Prof. Dr. med. Michael Oeff, Klinik für Innere Medizin I, Städtisches Klinikum Brandenburg Telemedizin gehört seit langem zum medizinischen Alltag. Sie sammelt, speichert und überträgt Daten, aus denen der Krankheitsverlauf des Patienten hervorgeht. Zum Beispiel können Röntgenaufnahmen von einer Kölner Klinik in eine Klinik in Magdeburg oder zu einem behandelnden Arzt in Murnau in Sekundenschnelle geschickt werden. Ein anderes Beispiel: Aus der elektronischen Patientenakte kann der Arzt aus der Ferne die gesamte Vorgeschichte des Patienten abrufen. Darüber hinaus bietet die Telemedizin die Möglichkeit, Krankheiten des Patienten wie Herzrhythmusstörungen, Diabetes, Bluthochdruck oder Herzschwäche zu überwachen. Professor Oeff, Sie sind Experte für die telemedizinische Betreuung von Patienten. Was kann die Telemedizin für Patienten mit Herzschwäche leisten? Telemedizin kann für Patienten mit Herzschwäche in mehrfacher Hinsicht hilfreich sein. Ein wichtiges Einsatzgebiet: In fortgeschrittenen Stadien der Herzschwäche wird vielen Patienten ein Defibrillator, der vor dem plötzlichen Herztod schützt, oder ein sogenanntes CRT-Gerät, das die Herzleistung steigert, eingesetzt. Die telemetrische Überwachung der Geräte kann vor Komplikationen, z. B. bei Gerätedefekten, schützen. Ein anderes Konzept ist, die Herzschwäche selbst telemetrisch zu überwachen, um Verschlechterungen rechtzeitig zu erkennen und dadurch Entgleisungen der Herzschwäche zu vermeiden. Bleiben wir zunächst bei der Überwachung der Geräte ein hochinteressantes Thema für Patienten mit Defi oder CRT. Wie wird die Überwachung durchgeführt? Es gibt verschiedene Verfahren, zum Beispiel: Jede Nacht weil nachts Übertragungsstörungen seltener vorkommen werden die Daten aus dem Defibrillator oder CRT-Gerät automatisch in ein auf dem Nachttisch stehendes Handy übertragen. Dieses Handy wählt sich ins Netz ein und schickt die Daten an die Zentrale des Geräteherstellers. Dort werden sie zentral gespeichert und können von den Ärzten der Defi-Ambulanz abgefragt werden. Wie oft das geschieht, hängt von der personellen Ausstattung der Defi-Ambulanz ab. Es kann auch eine Software installiert werden, die es erlaubt, bei wichtigen Ereignissen die verantwortlichen Betreuer zu informieren. Ein anderes Verfahren: Der Patient legt ein Abfragegerät auf die Haut über den Defi, um die Daten aufzunehmen, die dann automatisch weitergeleitet werden. Haben alle Defi-Ambulanzen die Möglichkeit der Überwachung? Alle Defi-Ambulanzen haben prinzipiell die Möglichkeit dieser Überwachung, wenn die dafür geeigneten Geräte implantiert wurden. Ob das genutzt wird, hängt von der Infrastruktur und dem Interesse an dieser Art der Kontrolle ab. In Kliniken mit großem Implantationsvolumen werden zunehmend diese Geräte implantiert, da damit die Nachverfolgung erleichtert wird. Allerdings werden auch Geräte implantiert, mit denen eine Fernabfrage nicht möglich ist. 136

2 Prof. Michael Oeff bei der Arbeit im Telemedizin Zentrum Brandenburg. Warum werden die telemedizintauglichen Geräte nicht generell implantiert? Dafür gibt es verschiedene Gründe: Manchen Patienten ist diese Technik eher unangenehm, andere suchen den regelmäßigen Kontakt zu dem behandelnden Arzt. Wer ein Gerät mit Fernabfrage hat, braucht routinemäßig nur in großen Abständen, z. B. einmal im Jahr, zur Defi-Kontrolle zu kommen, die anderen etwa alle drei Monate. Außerdem: Die Kosten- und Vergütungssituation ist immer noch ungeklärt, und es existieren Probleme beim Aufbau von entsprechenden Infrastrukturen in den Kliniken und 137

3 Praxen mit dem Ziel eines befriedigenden Datenmanagements. Was kann telemetrisch überwacht werden? Zunächst einmal die technischen Daten: der Zustand des Geräts, insbesondere die Sonden, die Batterien und die sogenannten Algorithmen, die programmiert wurden. Sie zeigen z. B. die Schwelle der Herzfrequenz, von der ab der Defi aktiv wird, z. B. überstimuliert oder einen Elektroschock abgibt. Ein EKG wird im Herzen abgeleitet und gespeichert, sodass man die Art der Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern oder Kammerrhythmusstörungen) erkennen kann. Bei CRT- Geräten wird auch gemessen, ob sie die linke Herzkammer in ausreichendem Umfang stimulieren. Sehr komplexe Geräte messen darüber hinaus Daten, die Rückschlüsse auf das Ausmaß der Herzschwäche geben sollen. Was wird da gemessen? Wenn der Brustkorb des Patienten sich mit Flüssigkeit füllt, weil das Herz nicht mehr ausreichend pumpt, zeigt das eine deutliche Verschlechterung, eine drohende Entgleisung der Herzschwäche. Das lässt sich durch eine sogenannte Impedanzmessung feststellen, die die Leitfähigkeit im Brust- Der Patient H. R. führt die tägliche Messung durch und macht Angaben unter anderem zum Befinden und zur Medikamenteneinnahme über den kleinen Monitor. korb misst. Erhöht sich die Leitfähigkeit, weil sich Flüssigkeit im Brustkorb eingelagert hat, ist der Patient gefährdet. Außerdem lässt sich die Bewegungsaktivität messen. Ist der Patient aktiv oder verhält er sich allzu ruhig? Auch das lässt Rückschlüsse auf den Zustand des Patienten zu. Was lässt sich durch die telemetrische Überwachung von Defibrillatoren und CRT-Geräten erreichen? 138

4 Zunächst ist die telemetrische Überwachung der Geräte für die Ärzte der Defibrillator-Ambulanzen eine Entlastung. Ohne diese Entlastung wäre die Überwachung der immer größer werdenden Zahl von Patienten mit Defibrillatoren und CRT-Geräten nicht mehr zu schaffen. Die Kontrolltermine entfallen zum großen Teil, weil die Telemetrie die Routinekontrollen ersetzt. Es gibt zuverlässige Untersuchungen, die nachweisen, dass die Verlängerung dieser Intervalle den Patienten nicht schadet. Auch für die Patienten ist die telemetrische Überwachung ein großer Vorteil. Sie müssen nicht mehr so oft in die Defi-Ambulanz kommen. Sie können beruhigt sein, weil die Sicherheit der Geräte kontinuierlich kontrolliert wird, z. B. die Erschöpfung der Batterien. Auch die gefürchteten Elektrodenbrüche können rechtzeitig erkannt werden. Sehr wichtig ist auch, dass Herzrhythmusstörungen früh entdeckt und behandelt werden können. Denn sie sind eine Hauptursache für unnötige Schocks, die nicht nur die Patienten sehr belasten, sondern auch dem Herzen schaden. Die telemetrische Überwachung hat einen günstigen Effekt auf den Krankheitsverlauf. Gerade wurde auf der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2013 die IN-TIME-Studie vorgestellt, die zeigte, dass sogar die Häufigkeit von Todesfällen bei derart betreuten Patienten gesenkt werden konnte. Vor kurzem sind Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung zum Telemonitoring bei Patienten mit Defibrillatoren und CRT-Geräten erschienen. Sie, Professor Oeff, sind einer der Autoren. Was wird in diesem Positionspapier empfohlen? In dem Positionspapier wird der Einsatz von telemetrischer Überwachung für Patienten mit Defibrillatoren und CRT-Geräten ausdrücklich empfohlen. Das sollte schon bei der Implantation eines solchen Geräts bedacht werden. Die Expertenkommission betont aber, dass eine entsprechende Infrastruktur und geschultes Personal die Voraussetzung dafür sind, dass auf die übermittelten Informationen zeitnah reagiert werden kann, wenn das nötig ist. Ziel ist es, durch telemetrische Überwachung die Nachsorge zu individualisieren. Für einzelne Patienten könnten die dreimonatigen Abstände, die heute üblich sind, schon zu lang sein. Andere Patienten bedürfen möglicherweise nicht so häufiger Kontrollen. Um die Nachsorge an die aktuelle Situation des Patienten anpassen zu können, muss gewährleistet sein, dass mit der telemetrischen Überwachung alle schwerwiegenden Ereignisse sicher erfasst werden. Für die Überwachung von Defis und CRT- Geräten hat sich die Telemedizin bewährt. Wie steht es mit dem anderen Einsatzgebiet der Telemedizin: der Überwachung der Herzschwäche selbst? Ziel ist es ja, dass die Telemedizin die Herzschwäche so gut überwacht, dass die gefürchteten Entgleisungen der Herzschwäche rechtzeitig erkannt und behandelt werden können und sich Krankenhausaufenthalte vermeiden lassen. Viele hatten von der TIM-HF-Studie (Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure) erwartet, dass sie dafür den Nachweis erbringt. Aber die viel beachtete Studie brachte enttäuschende Ergebnisse. Diese Studie (Köhler et al. 2011) war sorgfältig geplant und durchgeführt. 710 Patienten mit Herzschwäche NYHA-Klasse II oder III (s. S 10/11) aus 165 kardiologischen, internistischen und Allgemein-Praxen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder wie üblich behandelt oder zusätzlich telemedizinisch betreut. Blutdruck, Gewicht, EKG wurden kontinuierlich überwacht. Aber nach einer mittleren Beobachtungszeit von 26 Monaten zeigte sich kein Vorteil für die überwachten 139

5 Patienten, weder in Bezug auf die Sterblichkeit noch auf die Zahl der Krankenhauseinweisungen. Das war natürlich eine große Enttäuschung. Wie erklären Sie sich, dass die Telemedizin in dieser Studie keinen Einfluss auf den Verlauf der Herzschwäche hatte? Offenbar ist die Telemedizin nicht für alle Patienten mit Herzschwäche geeignet. Stabile Patienten profitieren offenbar nicht davon. Aber es gab dennoch in dieser Studie eine Untergruppe von Patienten, bei der die Telemedizin hilfreich war: Die Arbeitsgruppe Köhler et al. hat eine Untergruppe der TIM-HF-Patienten analysiert. Dabei zeigte sich, dass für Patienten, die bereits wegen Herzschwäche in der Klinik behandelt werden mussten, sich die nachfolgende telemetrische Überwachung als günstig erwies. Dies war seit jeher auch unsere Erfahrung, und wir haben unsere eigene Arbeit ganz auf die Patienten zugeschnitten, deren Gesundheit labil ist, d. h. die wegen Entgleisung ihrer Herzschwäche aktuell im Krankenhaus behandelt werden mussten. Wie gehen Sie in Ihrem Telemedizin Zentrum Brandenburg (tmzb) vor? Wir konzentrieren uns auf diese Hochrisikopatienten. Sie erhalten für die Selbstuntersuchung EKG- und Blutdruckmessgerät, eine Waage sowie einen kleinen interaktiven Monitor, mit dem Fragen zum Befinden, zur Medikamenteneinnahme, allgemein zu Veränderungen u. a. beantwortet werden können. Damit müssen die Patienten selbst aktiv werden und täglich Blutdruck und Gewicht messen sowie ein EKG ableiten. Per Telefon werden diese Daten an das Telemedizin Zentrum am Klinikum Brandenburg übertragen. Darüber hinaus wird der Patient über sein Programm zu bestimmten Beschwerden wie Luftnot und Beinödemen befragt. Er kann mit Hilfe seines Displays Angaben über sein Befinden übermitteln und mitteilen, ob er unmittelbaren Kontakt zum Zentrum wünscht. Mit den behandelnden Fach- und Hausärzten halten wir engen Kontakt. Jederzeit ist es möglich, ein Notfall-EKG zu senden, z. B. im Fall einer plötzlich auftretenden Rhythmusstörung. Zeitgleich kann der Patient seine Beschwerden dem Telemedizin-Arzt über das Display mitteilen. So werden Verschlechterungen des Befindens sofort erkannt, und das ermöglicht ein rasches Eingreifen, z. B. durch Änderung der Medikation. Dadurch ist es uns gelungen, die Zahl der Krankenhauseinweisungen um 11 % und die Zahl der Krankenhaustage um 23 % zu senken, verglichen mit Herzschwäche patienten ohne Telemedizin. Glauben Sie, dass Ihr Modell die Grundlage bilden könnte für eine bundesweite Verbreitung? 140

6 Ich bin überzeugt, dass die Telemedizin für die Behandlung der Herzschwäche in Zukunft eine große Rolle spielen kann. Die Entwicklung hin zur Telemedizin hat Schattenseiten: Schon heute beklagen sich die Patienten bitter, dass ihnen die Gespräche mit dem Arzt fehlen. Herzkranke und besonders Patienten mit einem Defi sind auf die persönliche Zuwendung des Arztes angewiesen, um ihre Krankheit bewältigen zu können. Sie brauchen das Gespräch mit einem Arzt, der auf ihre Ängste und Probleme eingeht. In der Telemedizin aber wird die Betreuung der Patienten immer mehr der Technik überlassen. Der Arzt-Patienten-Kontakt kommt zu kurz. Abb. links: Hohe Qualität des übertragenen EKGs von Patient G.S.; die biventrikuläre Stimulation ist gut zu erkennen. Abb. rechts: Die am Folgetag aufgetretene Tachykardie (schnelle Herzrhythmusstörung) desselben Patienten wird sofort erkannt und behandelt. Unser Projekt ist eines der Projekte, die in diese Richtung der Versorgung und Versorgungsforschung zielen, andere sind z. B. HeiTel in Heidelberg, CorBene in Köln, Mein Herz in Bad Oeynhausen, Mein Herz in Schleswig-Holstein. Jedes dieser Modelle hat seine eigenen Charakteristika, aber die Grundidee ist dieselbe: den herzschwachen Patienten mit Hilfe der Telemetrie besser zu therapieren. Insgesamt sind wir noch in einer Erprobungsphase. Dass das Gespräch mit dem Arzt von vitaler Bedeutung dafür ist, dass der Patient seine Krankheit bewältigen kann, steht außer Zweifel. Aber Telemedizin richtig eingesetzt muss nicht negativ wirken. Denken Sie an die Patienten auf dem Land. Sie können nicht wie in der Großstadt schnell in das Herzzentrum oder zum Kardiologen fahren. Das ist alles zu weit weg. Die Telemedizin gibt ihnen die Möglichkeit, trotzdem medizinisch gut versorgt zu sein. Das ist ein wichtiger Aspekt unseres Projektes. Was die Defi-Träger angeht: Dadurch, dass Routinekontrollen von der Telemedizin übernommen werden, sollte den Ärzten mehr Zeit bleiben, in schwierigen Fällen ausführlich mit den Patienten zu sprechen. Recht hat die Kritik darin, dass wir vor lauter technischem Fortschritt nicht aus den Augen verlieren dürfen, wie wichtig gerade in kritischen Situationen das Gespräch zwischen Arzt und Patient ist. Interview: Irene Oswalt 141