Fachliteratur. Seminare. Portal DR. HINZ PRAXIS & WISSEN. Christine Baumeister-Henning. Abrechnung kompakt: Endodontie

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1 Fachliteratur Seminare Portal DR. HINZ PRAXIS & WISSEN Christine Baumeister-Henning Abrechnung kompakt: Endodontie

2 Abrechnung kompakt: Endodontie

3 Abrechnung kompakt: Endodontie Christine Baumeister-Henning zfv

4 Alle Rechte vorbehalten Nachdruck, auch auszugsweise, verboten Bildnachweis: S. 18, 71, 98: Christoph Hähnel, S. 21: shutterstock Chris Kolaczan, S. 87: fotolia CandyBox Images Lektorat: Anette Pehrsson, Herne Layout/Satz: Mario Elsner, Herne Druck: Rehms Druck, Borken Zahnärztlicher Fach-Verlag (zfv), Herne 2015 Bestell-Nr.: ISBN

5 Vorwort Die Gebührenordnung für Zahnärzte entfaltet ihre Wirkung nicht nur für die etwa acht Prozent der Bevölkerung, die privaten Versicherungsschutz genießen, sondern in stark gestiegenem Maße auch gegenüber dem gesetzlich krankenversicherten Patienten. Ausschlaggebend hierfür ist der Umstand, dass der rasche zahnmedizinische Fortschritt aus Gründen der Finanzierbarkeit nicht mehr umfassend im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung abgebildet werden kann. Darüber hinaus ist Zahnerhalt in der GKV das Gebot der Stunde aber eben nicht um jeden Preis. Unter bestimmten Voraussetzungen erscheint es wirtschaftlicher, Zähne durch Prothetik zu ersetzen als sie mit aufwendigen Verfahren zu erhalten. Wünscht der Patient den Erhalt seines Zahnes auch mit aufwendigen Verfahren, ist die Berechnung zu Lasten der GKV nicht möglich. Damit bildet die GOZ mit ihren Regelungen die Berechnungsgrundlage für einen Teil zahnärztlicher Leistungen so auch für endodontische Leistungen, die im Leistungskatalog der GKV nicht enthalten oder aus Gründen der Wirtschaftlichkeit nicht zu Lasten der GKV zu erbringen sind. Die aktuelle GOZ vom orientiert sich allerdings auch weder am aktuellen Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft noch an nachweisbaren betriebswirtschaftlichen Erforder - nissen zum Betrieb eines zeitgemäßen zahnärztlichen Unternehmens. Die zahnärztliche Berufs - ausübung hat sich gerade im Bereich der Endodontologie durch eine Vielzahl neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse, aufwendiger technischer Entwicklungen und hochwertiger Materialien auf der einen Seite und den demografischen Wandel sowie die zu Recht gestiegenen Ansprüche der Patientinnen und Patienten auf der anderen Seite grundlegend verändert. Darüber hinaus wurden einige moderne und anerkannte Verfahren der Endodontologie in die GOZ 2012 nicht aufgenommen, so dass dem Zahnarzt/der Zahnärztin nur die Berechnung auf dem Wege der Analogie möglich ist und gerade die steht immer wieder auf dem kritischen Prüfstand privater Krankenversicherungen und Beihilfenfestsetzungsstellen. Aufgrund der sich häufig ändernden Gesetzeslage und unter Berücksichtigung der ständigen Rechtsprechung kann dieser Leitfaden nur auf der aktuellen Rechtslage erstellt werden und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Rechtssicherheit. Bei nachhaltigen Verände - rungen wird dieser Leitfaden an die aktuelle Situation angepasst. Haltern am See, im Januar 2015

6 Inhalt 1. Rechtliche und vertragliche Grundlagen in der GKV 8 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot 8 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 8 Endodontie beim Kassenpatienten 11 Checkliste Endodontie beim gesetzlich versicherten Patienten 15 Vereinbarung von Privatleistungen 16 Einsatz physikalisch-chemischer Methoden 16 Wurzelkanalsterilisation mit Laser 17 Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKV-Z 17 Einsatz einer Lupenbrille 18 Maschinelle Aufbereitung eines Wurzelkanals 18 Wurzelfüllungsmethoden 18 Verbindliche Erklärung der Krankenkasse BEMA-Gebühren GOZ-Paragrafen 36 1 Anwendungsbereich 36 Medizinische Notwendigkeit zahnärztlicher Leistungen 36 2 GOZ Abweichende Vereinbarung Vereinbarung über die Höhe der Vergütung ( 2 Abs. 1 und 2 GOZ) 37 Vereinbarung einer Leistung auf Verlangen des Patienten ( 2 Abs. 3 GOZ) 39 4 Gebühren 44 Materialkosten im Rahmen der Wurzelkanalbehandlungen 46 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses 47 Musterschreiben bei Ablehnung des 2,3-fachen Satzes durch private Kostenerstatter 51 Begründungsbeispiele 52 6 Gebühren für andere Leistungen 53 Analogberechnung nach GOZ Position der Bundeszahnärztekammer, April Beispiele für Analogleistungen 59 Analogberechnung bei endodontischen Leistungen 62 Beschlüsse des GOZ-Beratungsforums GOZ-/GOÄ-Gebühren Betriebswirtschaft und Controlling oder Erfolg ist kein Zufall 139 Die Kosten einer Zahnarztstunde 140 Kalkulation endodontischer Leistungen Dokumentation in der Zahnarztpraxis Machen Sie alles richtig? Endodontische Leistungen 152

7 Hinweise zur Anwendung In den Gebührenteilen finden Sie die Kommentare der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) in der aktuellen Fassung. Die Stellungnahme der BZÄK ist von Bedeutung bei möglichen Auslegungs - fragen. Grundsätzlich gilt, dass eine Rechnung zur Zahlung fällig ist, wenn der Zahnarzt nach vertretbarer Auslegung der GOZ berechnet. Vertretbar ist die Auslegung des Zahnarztes jedenfalls dann, wenn ein seriöser Kommentar seine Auffassung unterstützt. Die BZÄK ist sicher als fachkompetenter und seriöser Kommentator anzusehen. Die Stellungnahme der BZÄK ist umso bedeutungsvoller für Auslegungsfragen, als bis dato noch kaum Rechtsprechung zur GOZ 2012 vorhanden ist. Darüber hinaus finden Sie unter der Überschrift Kommentar KZBV Auszüge aus dem Schnittstellenkommentar der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Hier wird verdeutlicht, in welchen Fällen eine Privatleistung mit dem Kassenpatienten nach Auffassung der KZBV möglich ist. Diese Kommentierung soll dem Vertragszahnarzt mehr Sicherheit geben im Umgang mit Privatvereinbarungen bei gesetzlich versicherten Patienten. Unter dem Begriff Zeitfaktor bei den GOZ-Gebühren haben wir das zur Verfügung stehende Zeitbudget bei einem angenommenen Stundensatz von 250,00 (inkl. kalk. Unternehmerlohn) errechnet. Zahnärzte mit einem Stundensatz unter 250,00 haben für die jeweilige Leistung mehr Zeit zur Verfügung. Liegt Ihr individueller Stundensatz über 250,00 (fragen Sie ggf. Ihren Steuerberater), reduziert sich die Zeit, die für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistung zur Verfügung steht. 7

8 1 RECHTLICHE UND VERTRAGLICHE GRUNDLAGEN IN DER GKV 1. Rechtliche und vertragliche Grundlagen in der GKV 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Ver wal - tungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung in der ab 18. Juni 2006 gültigen Fassung Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, Seite Auszug - I. Befunderhebung und Diagnose einschließlich Dokumentation 1. Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören die Befunderhebung und Diagnose sowie ihre Dokumentation. Inhalt und Umfang der diagnostischen Maßnahmen sind in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu beschränken. Die zahnärztlichen Maßnahmen beginnen mit Ausnahme von Akut- oder Notfällen grundsätzlich mit der Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Diese Untersuchung soll in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Sie umfasst diagnostische Maßnahmen, um festzustellen, ob ein pathologischer Befund vorliegt, oder ob weitere diagnos - tische, präventive und/oder therapeutische Interventionen angezeigt sind. Bei der Untersuchung sollen die klinisch notwendigen Befunde erhoben werden. Sie umfasst auch ggf. die Erhebung des Parodontalen Screening-lndex (PSI). Bei Code 1 und 2 liegt eine Gingivitis, bei Code 3 und 4 eine Parodontitis vor. 8

9 RECHTLICHE UND VERTRAGLICHE GRUNDLAGEN IN DER GKV 1 II. Röntgendiagnostik 1. Die Röntgenuntersuchung gehört zur vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn die klinische Untersuchung für eine Diagnose nicht ausreicht oder bestimmte Behandlungsschritte dies erfordern. Kommentar der KZBV: Ausgangspunkt jeder zahnärztlichen Behandlung sind Befunderhebung und Diagnosen. Ins be - sondere bei der Röntgendiagnostik ist Wert darauf zu legen, dass bei Röntgenleistungen stets abzuwägen ist, ob ihr gesundheitlicher Nutzen das Strahlenrisiko überwiegt. Die Bestimmungen der Röntgenverordnung sind zum Schutz der Patienten anzuwenden. Das bedeutet auch, dass Röntgenaufnahmen von vorbehandelnden Zahnärzten zu beschaffen sind. Insoweit ist die Zusammenarbeit der Zahnärzte untereinander unentbehrlich, um unnötige Strahlenbelastungen zu vermeiden. 2. Röntgenuntersuchungen dürfen nur durchgeführt werden, wenn dies aus zahnärztlicher Indikation geboten ist. Dies kann auch der Fall sein zur Früherkennung von Zahnerkrankungen, z.b. wenn der Verdacht auf Approximalkaries besteht, die klinisch nicht erkennbar ist. 3. Vor Röntgenuntersuchungen ist stets abzuwägen, ob ihr gesundheitlicher Nutzen das Strah - lenrisiko überwiegt. Die Strahlenexposition ist auf das notwendige Maß zu beschränken. Bei Röntgenuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen ist ein besonders strenger Indi ka - tionsmaßstab zu Grunde zu legen. 4. Bei neuen Patienten oder bei Überweisungen sollen nach Möglichkeit Röntgenaufnahmen, die von vorbehandelnden Zahnärzten im zeitlichen Zusammenhang angefertigt worden sind, beschafft werden. Diese Röntgenaufnahmen sollen vom nachbehandelnden Zahnarzt in Diag - nose und Therapie einbezogen werden. 5. Für Röntgenuntersuchungen findet die Röntgenverordnung Anwendung. Das gilt auch für die Aufzeichnungspflicht. III. Konservierende Behandlung 1. Die Vorbeugung und Behandlung der Gingivitis, Parodontitis und Karies bei Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, umfasst insbesondere die Anleitung des Patienten zu effektiver Mundhygiene und Hinweise zur Reduktion von Risikofaktoren sowie ggf. die Entfernung harter Beläge und iatrogener Reizfaktoren. 2. Die konservierende Behandlung sollte ursachengerecht, zahnsubstanzschonend und präven - tionsorientiert erfolgen. Jeder Zahn, der erhaltungsfähig und erhaltungswürdig ist, soll erhalten werden. Jeder kariöse Defekt an einem solchen Zahn soll behandelt werden. Dabei soll die gesunde natürliche Zahnhartsubstanz soweit wie möglich erhalten bleiben. Die Regelungen zur endodontischen Behandlung in Nummer 9 dieser Richtlinien sind zu beachten

10 1 RECHTLICHE UND VERTRAGLICHE GRUNDLAGEN IN DER GKV 8. In der konservierenden Behandlung hat die Erhaltung der vitalen Pulpa Vorrang. Bei Erhaltung der Zähne durch Methoden der Pulpaüberkappung und Wurzelkanalbehandlung soll in angemessenen Zeitabständen eine klinische und ggf. eine Sensibilitätsprüfung- bzw. röntgenologische Kontrolle des Heilerfolges durchgeführt werden. 9. Zähne mit Erkrankungen oder traumatischen Schädigungen der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden. Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann eine einseitige Freiendsituation vermieden wird der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird. 9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere: a. Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind. b. Medikamentöse Einlagen sind unterstützende Maßnahmen zur Sicherung des Behand - lungs erfolges; sie sind grundsätzlich auf drei Sitzungen beschränkt. c. Es sollen biologisch verträgliche, erprobte, dauerhafte, randständige und röntgenpositive Wurzelfüllmaterialien verwendet werden. d. Die Wurzelkanalfüllung soll das Kanallumen vollständig ausfüllen. e. Begleitende Röntgenuntersuchungen (diagnostische Aufnahmen, Messaufnahmen, Kon - troll aufnahmen) sind unter Beachtung der Strahlenschutzbestimmungen abrechenbar. 9.2 Eine Vitalamputation (Pulpotomie) ist nur bei Kindern und Jugendlichen angezeigt. Bei Milchzähnen mit Pulpitis oder Nekrose des Pulpengewebes können eine Pulpektomie und Wurzelkanalbehandlung angezeigt sein. 9.3 Bei einer Nekrose des Pulpengewebes muss die massive bakterielle Infektion des Wur zel - kanalsystems beseitigt werden. Nach der Entfernung des infizierten Pulpagewebes sollen die Wurzelkanäle mechanisch-chemisch ausreichend aufbereitet, desinfiziert und bis zur apikalen Konstriktion gefüllt werden. 9.4 Bei pulpentoten Zähnen mit im Röntgenbild diagnostizierter pathologischer Veränderung an der Wurzelspitze ist bei der Prognose kritisch zu überprüfen, ob der Versuch der Erhal - tung des Zahnes durch konservierende oder konservierend-chirurgische Behandlung un - ternommen wird. Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt. Lediglich bei im Rönt gen - bild erkennbaren, nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revi - sion in der Regel angezeigt, wenn damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann, eine einseitige Freiendsituation vermieden wird, der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird. 9.5 Bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen ist die Erhaltung der Zähne im Hinblick auf die parodontale und endodontische Prognose kritisch zu prüfen. 10

11 2 BEMA-GEBÜHREN 2. BEMA-Gebühren BEMA-Nr. Ä925a Röntgendiagnostik der Zähne a) bis zwei Aufnahmen Rö2 Bew.-zahl 12 EDV-Nr. 050 BEMA-Nr. Ä925b Röntgendiagnostik der Zähne b) bis fünf Aufnahmen Rö5 Bew.-zahl 19 EDV-Nr. 051 BEMA-Nr. Ä925c Röntgendiagnostik der Zähne c) bis acht Aufnahmen Rö8 Bew.-zahl 27 EDV-Nr

12 BEMA-GEBÜHREN 2 BEMA-Nr. Ä925d Status bei mehr als acht Aufnahmen Stat Bew.-zahl 34 EDV-Nr. 053 Abrechungsbestimmungen zu den Röntgenleistungen Mit der Abrechnung der Nrn. Ä925 bis Ä935 sind auch die Beurteilung und die obligatorische schriftliche Befunddokumentation abgegolten. 1. Bis zu drei nebeneinanderstehende Zähne oder das Gebiet ihrer Wurzelspitzen sind soweit dies nach den individuellen anatomischen Verhältnissen möglich ist mit einer Aufnahme zu erfassen. 2. Bei unterschiedlicher klinischer Situation im Rahmen endodontischer oder chirurgischer Be - hand lung sind in derselben Sitzung erbrachte Röntgenaufnahmen je Aufnahme nach Nr. Ä925a abrechnungsfähig. 3. Die Darstellung beider Kiefer durch ein Orthopantomogramm schließt die gleichzeitige Anfer - tigung eines Rö-Status nach Nr. Ä925d aus. Eine zusätzliche Gelenkaufnahme ist bei der Ab - rechnung zu kennzeichnen. 4. Bissflügelaufnahmen zur Kariesfrüherkennung werden nach Geb.-Nr. Ä925a oder Ä925b abgerechnet und sind bei der Abrechnung zu kennzeichnen. 5. Röntgenaufnahmen sind auch bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen auf dem Erfassungsschein abzurechnen. Dies ist bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Hinweise Bei mehreren Aufnahmegebieten erfolgt die Berechnung nach der Anzahl der Aufnahmen pro Sitzung. Für Bissflügelaufnahmen erfolgt die Kennzeichnung durch die Ziffer 0 im Feld Bemer kun gen. Sie werden bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung entsprechend berücksichtigt. Für Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit konservierend-chirurgischen Leistungen er folgt die Kennzeich - nung durch die Ziffer 1 im Feld Bemerkungen. Werden Röntgenaufnahmen versandt (z.b. an den Gut - ach ter), sind die Kosten für Porto und Verpackung gesondert berechnungsfähig (EDV-Nr. 602). Röntgenaufnahmen sind gemäß Röntgenverordnung 10 Jahre aufzubewahren; bei Aufnah men von Kindern und Jugendlichen mindestens bis zum 28. Lebensjahr. 21

13 2 BEMA-GEBÜHREN BEMA-Nr. 8 Sensibilitätsprüfung der Zähne vipr Bew.-zahl 6 EDV-Nr. 100 Abrechnungsbestimmungen Leistungen nach Nr. 8 sind auch bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen auf dem Er - fassungsschein abzurechnen. Hinweise Die Nr. 8 ist für die verschiedenen Techniken der Sensibilitätsprüfung abrechenbar, jedoch für eine Sitzung nur einmal. Auch bei der Prüfung mehrerer Zähne ist die Nr. 8 je Sitzung nur einmal abrechnungsfähig. Eine notwendige Prüfung mehrerer Zähne sollte in einer Sitzung vorgenommen und nicht auf mehrere Sitzungen verteilt werden. Die Sensibilitätsprüfung eines Zahnes kann auch mehrfach in kurzfristigem zeitlichem Abstand notwendig werden, z.b. nach indirekter oder direkter Überkappung, nach Fremdeinwirkungen auf den Zahn (z.b. Subluxation). 22

14 Abrechnung kompakt: Endodontie Für jede Zahnarztpraxis entfaltet die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ihre Wirkung nicht nur für privat versicherte, sondern in stark gestiegenem Maße auch für gesetzlich krankenver - sicherte Patienten. Ausschlaggebend dafür ist, dass der rasche zahnmedizinische Fortschritt aus Gründen der Finanzierbarkeit nicht mehr umfassend im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) abgebildet werden kann. Somit sind die GOZ-Regelungen die Berechnungsgrundlage für einen großen Teil zahnärztlicher Leistungen. Das gilt insbesondere auch für endodontische Leistungen, die im GKV-Leistungskatalog nicht enthalten oder aus Gründen der Wirtschaftlichkeit nicht zu Lasten der GKV zu erbringen sind. Mit dem neuen Titel Abrechnung kompakt: Endodontie aus der Abrechnungsserie Dr. Hinz Praxis und Wissen stellt der zfv Zahnärztlicher Fach-Verlag nach dem sehr erfolgreichen Buch Privatleistungen für gesetzlich Versicherte nunmehr ein weiteres Abrechnungswerk speziell für die Endodontie vor. Das in der Abrechnungsreihe Dr. Hinz Praxis und Wissen erschienene Werk der Abrechnungs - expertin und DZW-Autorin Christine Baumeister-Henning soll dem Zahnarzt die Grenzziehung und Schnittstellen zwischen vertragszahnärztlicher und privatrechtlicher Leistung erleichtern. Aus dem Inhalt: Endodontie beim Kassenpatienten (Checkliste Endodontie beim gesetzlich versicherten Patienten) Vereinbarung von Privatleistungen BEMA-Gebühren GOZ-Paragrafen GOZ-Gebühren Betriebswirtschaft und Controlling Dokumentation in der Zahnarztpraxis Machen Sie alles richtig? Endodontische Leistungen Christine Baumeis ter-henning ist ausgebildete Hauswirtschafterin, Krankenschwester, ZMV, Auditorin und Business-Coach. Sie ist seit 1982 im zahnärzt - lichen Praxis management tätig. Seit 1998 ist sie als Dienstleisterin und erfahrene Beraterin für Zahn arztpraxen im eigenen Unternehmen mit Sitz in Haltern am See selbstständig. Ihre thema tischen Schwerpunkte sind das zahnärzt liche Gebührenrecht, Praxismanagement und Or ga nisa tions entwicklung, Teamentwicklung sowie Kommunikation. Darüber hinaus ist sie als Sachverständige für das zahn - ärztliche Gebührenrecht bei Gericht anerkannt. Regelmäßig veröffentlicht sie als kompetente Autorin Artikel für die Fachpresse und hat im Autorenteam eigene Fachbücher zum Thema Abrechnung geschrieben.