MRSA im Klinikum Business as usual? Alltägliche Praxis - Routine? beständiger Wandel?

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1 MRSA im Klinikum Business as usual? Alltägliche Praxis - Routine? beständiger Wandel? Dr. med. Martin Thieves Klinikum Darmstadt Klinikum GmbH, Darmstadt Abt. Krankenhaus- GmbH und Umwelthygiene 1 MRSA - Vorgaben Robert Koch-Institut = RKI >Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention< Vorgaben als nationaler Mindeststandard Status analog eines Gesetzes formal: IfSG -> Landesverordnung -> Richtlinie mit Evidenzangabe juristisch sog. Goldstandard, einzuhalten im ganzen Gesundheitswesen praktisch: Handlungsanweisung global formuliert jedes Krankenhaus muss den Umgang für sich selbst festlegen und ausformulieren das setzt eine aktive Hygieneabteilung voraus übriges Gesundheitswesen: Verweis auf DGKH -> Empfehlungen - > Maßnahmenplan beim Auftreten von MRSA 2

2 MRSA - Vorgaben Robert Koch-Institut = RKI > Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention < Vorgaben als nationaler Mindeststandard 1999 und 2014 zwischenzeitlich erheblicher Erkenntnisgewinn, veröffentlicht auf Kongressen, schriftlich im EpiBull des RKI Umsetzung im Krankenhaus mit kontinuierlicher Anpassung parallel Weiterentwicklung der Diagnostik durch die Industrie Daher der Titel: > beständiger Wandel< 3 MRSA Routine im Krankenhaus 1. Schnelle Identifikation 2. Isolation ja, aber nur soweit notwendig 3. Eradikation wenn möglich 4. Informationsweitergabe 4

3 MRSA Routine im Krankenhaus 1. Schnelle Identifikation Risikopatienten erkennen Diagnostik < 3h 2. Isolation ja, aber nur soweit notwendig Risikoabschätzung: Wie gefährlich ist der MRSA für wen? Isolation aber ohne Stigmatisierung die variable Kohortierung 3. Eradikation wenn möglich sanierbare Pat. sanieren nicht-sanierbare Pat. keimreduzieren, aber nicht frustrieren 4. Informationsweitergabe Spiel mit offenen Karten MRE-Überleitungsbogen 5 MRSA Routine im Krankenhaus Das RKI hat die Risikopatienten aus einer Vielzahl von Studien herausgefiltert, Veröffentlichung im EpiBull Stichwort Evidenzbasierte Medizin Risikogruppen sind (aktuell): 6

4 MRSA Routine im Krankenhaus Risikogruppen sind (aktuell): 1. Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese, 2. Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz (z.b. Einrichtungen in Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz oder Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz in Deutschland), 3. Dialysepatienten, 4. Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten (in einem Krankenhaus in Deutschland oder in anderen Ländern), 5. Patienten, die regelmäßig (beruflich) direkten Kontakt zu MRSA haben, wie z.b. Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Schweine, Rinder, Geflügel), 6. Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (z.b. bei Unterbringung im gleichen Zimmer), 7. Patienten mit chronischen Hautläsionen (z.b. Ulkus, chronische Wunden, tiefe Weichgewebeinfektionen), 8. Patienten mit chronischer Pflegebedürftigkeit (z.b. Immobilität, Störungen bei der Nahrungsaufnahme/Schluckstörungen, Inkontinenz, Pflegestufe) und einem der nachfolgenden Risikofaktoren: Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten, liegende Katheter (z.b. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Trachealkanüle). 7 Aufnahmescreening GmbH

5 Aufnahmescreening GmbH und ab geht die Post Solang Prophylaktische Isolation Befund abwarten ca. 2-3 Stunden Fotos: H. Hahn

6 Klasische Mikrobiologie 11 Klassische Mikrobiologie Arbeitszeit [min] Bearbeitung Auswertung, Koagulase,Resist. Va/Tei, PBP Befundmitteilung Online per Post [Tage] Analytik 12

7 Selektivnährmedien 13 Selektivnährmedien Befundmitteilung Online Resistenzen Arbeitszeit [min] [Tage] Analytik 14

8 Weitgehend automatisierte PCR Hier im Bild: GeneXpert von Cepheid Alternativen gibt es, sind aber aufwändiger bzgl. Zeit und/oder Arbeitsaufwand 15 Weitgehend automatisierte PCR Jede MTLA kann die Untersuchung alleine durchführen und das Ergebnis ablesen Vorausetzung für 7-24 Hier im Bild: GeneXpert von Cephaid Alternativen gibt es, sind aber aufwändiger bzgl. Zeit und/oder Arbeitsaufwand 16

9 PCR binnen 3h Probeneingang PCR Arbeitszeit [min] Befundmitteilung Online [Tage] Analytik 17 MRSA Routine im Krankenhaus 1. Schnelle Identifikation Risikopatienten erkennen Diagnostik < 3h 2. Isolation ja, aber nur soweit notwendig ärztliche Risikoanalyse: Wie gefährlich ist der MRSA für wen? Isolation aber ohne Stigmatisierung die variable Kohortierung 3. Eradikation wenn möglich sanierbare Pat. sanieren nicht-sanierbare Pat. keimreduzieren, aber nicht frustrieren 4. Informationsweitergabe Spiel mit offenen Karten MRE-Überleitungsbogen 18

10 MRSA Routine im Krankenhaus Risikoabschätzung: Wie gefährlich ist der MRSA für wen? 1994: MRSA = Todeskeim? 2014: MRSA erhöht Erkrankungsrisiko bei Risikopatienten, kolonisiert Normalpatienten. Die MRSA-Sepsis ist und bleibt ein hohes Risiko. MRSA muss im Krankenhaus bekämpft werden zum Schutz der gefährdeten Mitpatienten. MRSA bei Gesundem mit kompetenter Immunabwehr und ohne Antibiotikaeinnahme kann von selbst verschwinden (Ausnahme cmrsa). 19 MRSA Routine im Krankenhaus Risikoanalyse: Wie gefährlich ist der MRSA für wen? Die Übertragungsrisiken sind relativ, die Übertragungsmechanismen mussten erst ausführlich erforscht werden. Relevant ist die Keimübertragung von > 1 Million, in der Praxis -> direktes Anhusten und Einatmen oder -> Inkorporation über längere Zeit (> 12h) Def. Kontaktpatient : > 12h im selben Zimmer Kein Risiko: kurz zusammen im Wartezimmer Kein Risiko: periphere Gegenstände wie z.b. Vorhänge 20

11 MRSA Routine im Krankenhaus Darmstädter Modell Die variable Kohortierung Klinikum Darmstadt GmbH 21 Klinikum Darmstadt GmbH 22 Baustrukturen nutzen

12 Variable Kohortierung Klinikum Darmstadt GmbH 23 Klinikum Darmstadt GmbH 24 Variable Kohortierung

13 Variable Kohortierung Klinikum Darmstadt GmbH 25 Klinikum Darmstadt GmbH 26 Variable Kohortierung

14 Variable Kohortierung Gewinn für die Patienten: Kein Gefühl der Einzelhaft, Bewegung und Austausch im Gespräch 27 Variable Kohortierung Gewinn für das Personal: Kein Umkitteln an der Zimmertür, sondern komplette Arbeit hinter der Barriere in blauer Bereichskleidung = effizienterer Personaleinsatz 28

15 MRSA Routine im Krankenhaus 1. Schnelle Identifikation Risikopatienten erkennen Diagnostik < 3h 2. Isolation ja, aber nur soweit notwendig Risikoabschätzung: Wie gefährlich ist der MRSA für wen? Isolation aber ohne Stigmatisierung die variable Kohortierung 3. Eradikation wenn möglich sanierbare Pat. sanieren nicht-sanierbare Pat. keimreduzieren, aber nicht frustrieren 4. Informationsweitergabe Spiel mit offenen Karten MRE-Überleitungsbogen 29 Behandlung von MRSA-Trägern Patienten mit Sanierungsmöglichkeit Patienten ohne Sanierungsmöglichkeit

16 MRSA Eradikation Patienten mit Sanierungsmöglichkeit 1. Eradikation der Schleimhäute (Nase/Rachen) 2. Dekontamination des ganzen Körpers 3. Desinfektion der Umgebung MRSA-Eradikation Patienten mit Sanierungsmöglichkeit Behandlung aller betroffenen Körperregionen bei gleichzeitiger Desinfektion des Patientenumfeldes Nase 5 Tage Mund/ Rachen 3 Tage 3 x tgl. Octenisan Nasengel 3 x tgl. Octenidol Mundspüllösung Körper mit Haaren 3 Tage 1 x tgl. Desinfektions -waschhandschuhe -shampoohauben

17 MRSA- Set Mit neuer Zusammenstellung In neuer Zusammensetzung MRSA

18 RKI - F 3.1 zum MRSA Sanierung (Forts.) Kontrollen 3 Tage nach letzter Körperdekontamination an allen Screeningstellen über 3 Tage Ergebnisse abwarten Isolierungsende, wenn ALLE Kontrollen neg. Vollständige Desinfektion des ganzen Raumes Patienten ohne Sanierungsmöglichkeit Ziel ist die Reduktion der Gesamtkeimzahl pos. Nasenabstrich: Turixin Nasensalbe pos. Rachenabstrich: Polihexanid med tägliche antiseptische Waschung mit Stellisept med tägliche Desinfektion des patientennahen Umfeldes

19 MRSA Routine im Krankenhaus 1. Schnelle Identifikation Risikopatienten erkennen Diagnostik < 3h 2. Isolation ja, aber nur soweit notwendig Risikoabschätzung: Wie gefährlich ist der MRSA für wen? Isolation aber ohne Stigmatisierung die variable Kohortierung 3. Eradikation wenn möglich sanierbare Pat. sanieren nicht-sanierbare Pat. keimreduzieren, aber nicht frustrieren 4. Informationsweitergabe Spiel mit offenen Karten MRE-Überleitungsbogen 37 Überleitungsbogen Überleitungsbogen Gesetzliche Vorgabe zur Information durch IfSG 23(8)10 HHygV 2(5):.. Von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten über nosokomiale Infektionen und von Krankheitserregern mit Resistenzen Diese gesetzliche Verpflichtung besteht seit

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21 41 MRSA-Problembewusstsein 42

22 Nosokomiale MRSA-Rate Nosokomialerfassung MRSA Jahr Fallzahl MRSA-pos. Pat. Nosokom. MRSA-Pat. Nosokomialquotient Nosokomialrate ,59% 0,27% ,19% 0,24% ,95% 0,18% ,34% 0,10% ,44% 0,11% ,37% 0,12% ,68% 0,07% ,67% 0,086% 43 MRSA-Nosokomialrate im Klinikum 44

23 MRSA-Nosokomialrate im Klinikum Erwartungswert lt. NRZ für Maximalversorger: 1,5% 45 MRSA-Nosokomialrate im Klinikum Erwartungswert lt. NRZ für Maximalversorger: 1,5% Klinikum Darmstadt 46

24 MRSA-Nosokomialrate im Klinikum Erwartungswert lt. NRZ für Maximalversorger: 1,5% Klinikum Darmstadt

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