Psoriasis-Arthritis. Schritt für Schritt erklärt

Transkript

1 Psoriasis-Arthritis Schritt für Schritt erklärt

2 Diese Broschüre kann nicht den professionellen Rat Ihres Arztes ersetzen. Für weitere Informationen zu Ihrer Erkrankung wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt. 2 Kontakte und Adressen INHALT Vorwort Wissenswertes zur Psoriasis-Arthritis Ein Überblick Zahlen rund um die Erkrankung Typische Symptome Zeitverlauf in Kürze Die Haut und ihre Veränderungen Die Gelenke und ihre Veränderungen Mögliche Ursachen verstehen Untersuchungen zur Diagnose und im Verlauf Psoriasis-Arthritis behandeln Medikamente NSAR Basistherapeutika Biologika Spritzen im Akutfall Schmerzmittel Lokale Therapie der Haut Nichtmedikamentöse Therapie Regelmäßiges Funktionstraining Hilfreiche Ergotherapie Physikalische Therapie Operationen Tipps für den Alltag Den Verlauf im Blick halten Hilfe unter seinesgleichen Lecker und gut ernähren Starke Knochen Bleiben Sie in Bewegung Stress bewältigen Erklärung wichtiger Begriffe

3 VORWORT VORWORT Professor Dr. med. Johann O. Schröder Rheumatologie, UKSH, Campus Kiel Professor Dr. med. Ulrich Mrowietz Dermatologie, UKSH, Campus Kiel Liebe Patientin, lieber Patient, wahrscheinlich leben Sie bereits länger mit einer chronischen Hautkrankheit, der Psoriasis oder Schuppenflechte, wie sie gemeinhin bezeichnet wird. Möglicherweise war Ihnen aber zunächst nicht bewusst, dass die Hauterkrankung als Psoriasis-Arthritis auch andere Körperpartien betreffen kann. Und dass dabei ganz andere Symptome auftreten als bei einer reinen Haut-Psoriasis. Deshalb haben die typischen Schmerzen und Schwellungen im Bereich der Gelenke und Sehnen Sie wahrscheinlich verunsichert. Zugleich tauchen viele Fragen auf: Im Fokus stehen dabei Unsicherheiten, was nun mit den Gelenken passiert, wie die Krankheit fortschreitet, welche Veränderungen daraus für Ihr Leben resultieren und vor allem welche Möglichkeiten es für eine effektive Behandlung gibt. Wir möchten Ihnen mit dieser Broschüre eine erste Orientierungshilfe zur Psoriasis-Arthritis geben: Von der Erklärung des Krankheitsbildes über moderne Therapieoptionen bis hin zu Tipps für den Alltag finden Sie möglicherweise auf den folgenden Seiten bereits viele Antworten auf Ihre dringendsten Fragen. Aus medizinischer Sicht sind die Perspektiven bei Psoriasis-Arthritis heutzutage gut: Vielfältige Therapiemöglichkeiten ermöglichen eine auf Ihre Symptome und Beschwerden angepasste Behandlung. Ihre aktive Mithilfe ist als weiterer wichtiger Erfolgsfaktor zu nennen. Blicken Sie also ruhig optimistisch in die Zukunft die Aussichten entzündliche Veränderungen als Ursache der chronischen Erkrankung einzudämmen und so z.b. Gelenkschäden zu verhindern stehen nicht so schlecht, wie Sie vielleicht momentan denken. Informieren Sie sich in aller Ruhe - wir wünschen Ihnen alles Gute! Ihr Professor Dr. med. Johann O. Schröder Ihr Professor Dr. med. Ulrich Mrowietz 4 5

4 WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS Wissenswertes zur Psoriasis-Arthritis Ein Überblick Die Psoriasis-Arthritis ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, bei der sowohl die Haut (Psoriasis, Schuppenflechte) als auch die Gelenke (Arthritis) betroffen sind. Zu den typischen Hautveränderungen der Psoriasis zählen Schuppung und Rötung, die überall an der Haut auftreten können. Bestimmte Körperstellen sind jedoch bevorzugt: Streckseiten von Knien und Ellenbogen Nabel Steißbein einschließlich Gesäßfalte behaarter Kopf Bevorzugte Körperstellen (Prädilektionsstellen) für Hautveränderungen Das Spektrum reicht vom Befall einzelner Hautstellen bis zur großflächigen Ausbreitung. Bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis kann in bis zu 80% der Fälle zusätzlich eine Nagel-Psoriasis vorliegen. Die Nagelbeteiligung kann den Gelenkbeschwerden vorausgehen, d.h. liegt eine Schuppenflechte vor, so kann eine Nagelbeteiligung ein wichtiger diagnostischer Hinweis auf eine mögliche Psoriasis-Arthritis sein. Die betroffenen Gelenke sind häufig geschwollen, druckschmerzempfindlich und können in ihrer Funktionsfähigkeit beeinträchtigt sein. Bei einigen Patienten können die Gelenkstrukturen durch die Entzündung verändert bzw. teilweise zerstört und somit die Funktionsfähigkeit eingeschränkt werden. 6 7

5 WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS Zahlen rund um die Erkrankung In Deutschland sind etwa Menschen an Psoriasis-Arthritis erkrankt. Sie lässt sich wie folgt beschreiben: Die Erkrankung kann in jeder Lebensphase beginnen, mit einem leichten Altersgipfel um das 40. Lebensjahr Gelenke der Finger Endgelenke Mittelgelenke Grundgelenke 80% hatten einige Jahre vor der Diagnose Psoriasis-Arthritis bereits eine Schuppenflechte, oft mehrere Jahre vor Beginn der Gelenkbeschwerden Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen Geschlechterunterschiede treten bei einzelnen Unterformen der Psoriasis-Arthritis auf Typische Symptome Hautveränderungen mit scharf begrenzten, entzündeten rötlichen Flecken, sogenannten Plaques, die von weiß-silbrigen Schuppen bedeckt sind Gestörtes Nagelwachstum wie z.b. punktförmige Dellen (Tüpfelnagel) und gelb-bräunliche Verfärbungen (Ölflecken) Schmerzen, Schwellungen, Rötung und Erwärmung in Finger-, Zehen-, Knie- und Sprunggelenken, sowie an der Wirbelsäule oder am Übergang zum Becken (Steißbeinbereich) Steifigkeit der Gelenke - nach dem Aufstehen oder nach einer Ruhephase lassen sich die betroffenen Gelenke häufig kaum bewegen, durch Bewegung bessern sich die Beschwerden Schmerzen und Schwellung der Sehnen bzw. der Sehnenansatzpunkte an den Knochen (z.b. Enthesitis an der Achillessehne). Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit 5 verschiedene Formen können anhand der Lokalisation der Gelenkbeschwerden und weiterer Befunde charakterisiert werden. 5 mögliche Formen der Psoriasis-Arthritis 1. Asymmetrische oligoartikuläre Arthritis. Asymmetrischer Befall einzelner Gelenke wie Knie-, Sprung- und Fingergelenke. An Händen bzw. Füßen können alle Gelenke eines Fingers bzw. Zehs betroffen sein (sogenannter Befall im Strahl ) durch die charakteristische Schwellung leicht zu erkennen. Diese Verlaufsform kommt am häufigsten vor. 2. Distale interphalangeale (DIP) Arthritis. Die Endgelenke der Finger und Zehen sind bevorzugt beteiligt. Diese Form tritt eher bei Männern als bei Frauen auf. 3. Symmetrische Polyarthritis. Entzündlich veränderte Gelenke in symmetrischer Form auf der linken und rechten Körperhälfte sind häufig die gleichen Gelenke betroffen. Diese Form ist vorwiegend bei Frauen zu beobachten. 4. Spondylitis (Wirbelentzündung). Die Erkrankung kann mit Schmerzen und Steifigkeit an der Wirbelsäule bzw. an der Verbindung zum Becken einhergehen. 5. Arthritis mutilans. Befall vor allem der kleinen Gelenke an Händen und Füßen. Seltene Form, die zu charakteristischen Deformierungen führen kann. Übergangs- und Mischformen sind möglich. 8 9

6 WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS Zeitverlauf in Kürze Die Psoriasis-Arthritis entwickelt sich nicht bei allen Patienten gleich, eine Prognose kann daher nur schwer gestellt werden. Häufig verläuft sie in Schüben, d.h. es sind immer mal wieder Phasen mit stärkeren Hautveränderungen und /oder Gelenkbeschwerden zu beobachten. Dazwischen können unterschiedlich lange Perioden mit weitgehender oder völliger Erscheinungsfreiheit liegen. Im Zeitverlauf können zudem immer mehr Gelenke befallen sein. Die chronische Entzündung kann zu Bewegungseinschränkungen aber auch zum Funktionsverlust der Gelenke führen. Der Verlauf der Psoriasis-Arthritis lässt sich meist positiv beeinflussen, auch wenn eine Heilung nicht möglich ist: Wird die Erkrankung rechtzeitig diagnostiziert und von Anfang an konsequent und mit aktivem Einsatz der Patienten behandelt,!können Spätschäden an Gelenken oft verzögert oder sogar verhindert werden

7 WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS Die Haut und ihre Veränderungen Mit etwa 2 m 2 gehört die Haut zu den größten Organen des menschlichen Körpers. Ihre Aufgaben sind sehr vielfältig - sie dient als Schutzschild gegen äußere Einflüsse indem das Eindringen von Mikroorganismen verhindert wird; sie bildet mit dem körpereigenen Farbstoff Melanin einen inneren Schutz gegen Sonnenstrahlen und sie ist ein vielseitiges Sinnesorgan, mit dem die Umwelt erfühlt und ertastet werden kann. Zur Erneuerung der Haut werden immer neue Tochterzellen gebildet, die in Richtung Hautoberfläche wandern. Dort dienen sie für kurze Zeit als Schutzschild, bis sie schließlich als winzige Hautschuppen abgestoßen werden. Neue Zellen rücken nach, so dass die Haut ständig erneuert wird. Etwa 1 Monat wird für diesen Prozess benötigt. Bei diesen Hautveränderungen ist die Neubildungsrate der Zellen stark erhöht. Die in großen Mengen gebildeten Zellen haben jedoch nicht genügend Zeit für ihre Reifung und erreichen die Hautoberfläche bereits nach wenigen Tagen. Daraus entwickelt sich das erste Leitsymptom der psoriatischen Hautveränderungen: Es kommt zur massiven Ansammlung unreifer Hautzellen, die als Schuppen sichtbar werden. Die Gelenke und ihre Veränderungen Im gesunden Gelenk sorgt die Innenhaut der Gelenkkapsel für reibungslose Beweglichkeit und produziert die so genannte Synovialflüssigkeit, die den Knochen vor Verschleiß schützt. Bei Psoriasis-Arthritis kommt es an den Gelenken zur vermehrten Durchblutung und Hautrötung. Die Gelenke sind oft überwärmt und schmerzhaft geschwollen, denn die entzündete Gelenkinnenhaut sondert übermäßig viel Gelenkflüssigkeit ab und es entsteht ein Erguss. Wird der Prozess chronisch, kommt die Entzündung also nicht zum Stillstand, bildet sich vermehrt Bindegewebe, das als Pannus bezeichnet wird. Dieses Bindegewebe überzieht zunächst die Gelenkflächen und kann später in Knorpel und Knochen hineinwachsen, wodurch schließlich die Gelenkstruktur zerstört wird. Gelenknahe Strukturen wie Kapsel, Sehnen und Bänder werden von der Entzündung mit erfasst, was zur Instabilität und Fehlstellung des Gelenkes beiträgt. Durch die Entzündungsreaktion bei Psoriasis-Arthritis werden zudem die Blutgefäße weitgestellt. Dadurch gelangen vermehrt Entzündungszellen in das Gewebe. Dies führt zur Rötung der betroffenen Hautareale, dem zweiten Leitsymptom der Schuppenflechte. Kochen Knorpel Synovialüssigkeit Pannus Erguss Gelenkinnenhaut (Synovialis) Gelenkkapsel Schematische Darstellung eines Gelenks links Normalzustand, rechts beginnende Arthritis 12 13

8 WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS Mögliche Ursachen verstehen Gegenwärtig werden genetische Besonderheiten oder bestimmte Umwelteinflüsse als Ursache für die Psoriasis-Arthritis diskutiert. Welche Faktoren aber genau die Krankheit auslösen, ist bis heute nicht geklärt. Die Rolle des Botenstoffs TNF Man geht davon aus, dass es zu einer Fehlsteuerung des menschlichen Immunsystems kommt. Wie bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen sammeln sich auch bei der Psoriasis- Arthritis Abwehrzellen und entzündungsfördernde Botenstoffe in der Haut, in den Gelenken oder anderen Geweben an, auch ohne dass dort vermeintliche Feinde wie Bakterien abzuwehren sind. Als Folge dieser ständigen und übersteigerten Aktivität des Immunsystems entsteht eine chronische Entzündung, die die typischen Krankheitssymptome wie Schwellung, Rötung, Schuppung, Steifigkeit und Verknorpelung hervorrufen kann. Makrophage (Abwehrzelle) TNF T-Zelle (Zelle des Immunsystems) TNF ein wichtiger Botenstoff In den betroffenen Hautpartien und in der Gelenkflüssigkeit von Patienten mit Psoriasis-Arthritis sind erhöhte Mengen an TNF (Tumornekrosefaktor alpha) nachweisbar. TNF, ein Botenstoff des menschlichen Immunsystems, fördert unter anderem die Abwehrreaktion auf schädigende Faktoren wie z.b. Krankheitserreger. Diese Reaktion wird nach erfolgreicher Beseitigung der schädigenden Faktoren normalerweise wieder heruntergefahren, die Entzündung klingt ab. Bei Psoriasis-Arthritis scheint dieser Regelmechanismus der Immunabwehr gestört zu sein: Es findet eine ständige, übermäßige Nachproduktion von TNF statt, wodurch die Entzündung dauerhaft bestehen bleibt, d.h. chronisch wird. TNF Knorpel Knochen Im Mittelpunkt des Entzündungsprozesses:

9 WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS WISSENSWERTES ZUR PSORIASIS-ARTHRITIS Die Untersuchungen zur Diagnose und im Verlauf Gerade zu Beginn der Erkrankung, bei minimalem Befall der Haut oder nur geringen Gelenkbeschwerden ist die Psoriasis-Arthritis oft nicht einfach zu erkennen. Die Diagnose sollte dementsprechend von einem Facharzt gestellt werden. Steht die Haut im Mittelpunkt der Beschwerden, wird ein Hautarzt (Dermatologe) konsultiert. Bestehen Gelenkschmerzen, wird Ihr Arzt Sie zu einem Rheumatologen überweisen. Jedoch existiert kein einzelner Test, der zielsicher zur Diagnose Psoriasis-Arthritis führt. Daher werden Informationen aus verschiedenen Untersuchungen beurteilt: Untersuchung der Fingergelenke hinsichtlich Druckschmerz und Schwellungen Vorgeschichte: Ihre Beschwerden und andere Erkrankungen in der Vergangenheit. Familienanamnese: Gibt es Verwandte mit Psoriasis oder rheumatologischen Erkrankungen des Bewegungsapparates? Körperliche Untersuchung: Hautveränderungen werden begutachtet, Gelenke abgetastet, die Beweglichkeit der Wirbelsäule bei Rückenproblemen beurteilt. Körperlicher Funktionsstatus: Fragen zum Alltag z.b. wie leicht es fällt zu gehen, eine Flasche zu öffnen, sich zu kämmen, die Schuhe zuzubinden.! Um den Verlauf zu begutachten, werden die Untersuchungen in der Regel wiederholt. Insbesondere die Bildgebung gibt Hinweise auf Veränderungen der Gelenke, die möglicherweise dem Patienten selbst noch nicht durch Symptome auffielen. Laborbefunde: Entzündungsmarker wie beispielsweise die Blutsenkung, das C-reaktive Protein (CRP) oder spezifische Antikörper (z.b. Rheumafaktor) können Hinweise geben, sind aber für sich alleine nicht eindeutig genug. Die Untersuchung von Hautproben oder Gelenkflüssigkeit kann in Zweifelsfällen erforderlich sein. Bildgebung: Für die Erkrankung charakteristische Veränderungen an den Gelenken werden in der Bildgebung häufig sichtbar. Von individuellen Faktoren und konkreten Fragestellungen hängt ab, ob beispielsweise Röntgenuntersuchungen, Magnetresonanz-, Computertomografie oder Ultraschall als bildgebende Technik eingesetzt wird. Diagnostische Hinweise Da die Hautsymptomatik bei der Mehrzahl der Betroffenen zeitlich vor den Gelenkbeschwerden auftritt, besteht die Herausforderung im rechtzeitigen Erkennen der Psoriasis-Arthritis. Wichtig ist, dass Patienten mit Psoriasis den behandelnden Facharzt über Gelenkbeschwerden, wie beispielsweise Nackensteifigkeit, Schmerzen in Fingern und / oder Zehen bzw. in der Hüfte informieren. Auch Veränderungen an den Nägeln sind ein früher Hinweis auf eine mögliche Entwicklung einer Psoriasis-Arthritis

10 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Psoriasis-Arthritis behandeln So unterschiedlich die Symptome und Krankheitsverläufe sein können, so verschieden sind auch die jeweiligen Anforderungen an eine Therapie. Deshalb versuchen Ärzte, aus einer Vielzahl von Maßnahmen diejenigen herauszufinden, die das individuell beste Therapieergebnis bringen. Wichtige Behandlungsziele sind: Weitgehende und dauerhafte Erscheinungsfreiheit der Haut und Nägel Fortschreitende Gelenkschäden aufhalten Funktionsfähigkeit der Gelenke und der Wirbelsäule erhalten Schmerzen und andere Beschwerden lindern Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad und dem bisherigen Verlauf der Psoriasis-Arthritis. Dazu zählen u.a. Medikamente und begleitende Maßnahmen wie z.b. Funktionstraining, Ergotherapie und für die Haut z.b. Licht- oder Balneotherapie. Eine weitere Möglichkeit bietet die operative Behandlung betroffener Gelenke. Von entscheidender Wichtig keit für den Verlauf erscheint den Erfolg der Behandlung regelmäßig vom behandelnden Facharzt kontrollieren zu lassen und gegebenenfalls bei unzureichender Wirkung und/oder Unverträglichkeit die Therapiemaßnahme zeitnah zu verändern. ein mögliches Fortschreiten der Erkrankung anhand von charakteristischen Veränderungen der Gelenke z.b. im Röntgenbild zu erkennen. Regelmäßige bildgebende Untersuchungen, etwa einmal im Jahr, werden empfohlen

11 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Medikamente Moderne Medikamente sind in der Lage, den Krankheitsverlauf zu beeinflussen und die Beschwerden zu lindern. Grundsätzlich gilt: Je früher man mit der Behandlung beginnt, desto größer die Chance, Entzündungsvorgänge in den Gelenken aufzuhalten und schweren Schäden vorzubeugen. Bei der medikamentösen Therapie der Psoriasis-Arthritis folgen die meisten Ärzte unter Berücksichtigung der Symptome und des Schweregrads einem Stufenschema. NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika werden vor allem als Anfangsbehandlung der Gelenk- bzw. Rückenbeschwerden und bei leichter Erkrankung eingesetzt. Nichtsteroidale Antirheumatika hemmen die Entzündung im Gelenk und den Schmerz Die Wirkung tritt in der Regel schnell ein und führt somit zu einer raschen Schmerzlinderung Die langfristige Gelenkzerstörung bzw. der Funktionsverlust der Gelenke werden jedoch kaum positiv beeinflusst Zu den Wirkstoffen zählen hier beispielsweise Diclofenac oder Ibuprofen, sowie die sogenannten COX-2 Hemmer wie z.b. Etoricoxib oder Celecoxib. Für einzelne Substanzen ist bekannt, dass sie psoriatische Hautveränderungen ungünstig beeinflussen können. Ihr Arzt wird dies bei der Präparatewahl berücksichtigen

12 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Basistherapeutika Diese Medikamente werden zur langfristigen Therapie entzündlicher Gelenk- und Hauterkankung eingesetzt. Experten empfehlen den Einsatz insbesondere wenn NSAR nicht ausreichend wirken oder z.b. mehr als 5 Gelenke akut betroffen sind bzw. eine hohe Beeinträchtigung der körperlichen Funktionsfähigkeit vorliegt. Basistherapeutika können die Symptome lindern und die fortschreitende Zerstörung der Gelenke verlangsamen. Für die eigene Erwartungshaltung ist es wichtig zu wissen, dass die Wirkung und der Erfolg der Therapie erst verzögert eintreten können, d. h. nach mehreren Wochen. Der bekannteste Wirkstoff aus dieser Gruppe, der bei Psoriasis-Arthritis eingesetzt wird, ist Methotrexat. Leflunomid ist eine weitere Option. Biologika Die Erforschung der Vorgänge verschiedener entzündlicher Erkrankungen ermöglichte die Entwicklung der sogenannten Biologika. Diese Medikamente greifen ganz spezifisch in bestimmte biologische Vorgänge ein und sind natürlichen Stoffgruppen nachempfunden (z.b. Antikörpern); man bezeichnet sie auch als Biologics (engl.) oder biotechnologische Arzneimittel. Wenn eine vorherige Basistherapie nur unzureichend geholfen hat, wird Ihr Einsatz empfohlen. Die zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis zurzeit eingesetzten Biologika sind Golimumab, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab Pegol und Etanercept. Diese Präparate schalten ganz gezielt den körpereigenen, entzündungsfördernden Botenstoff TNF aus. Somit können Mechanismen blockiert werden, die den Entzündungsprozess auslösen und fördern. Mit einem anderen Wirkmechanismus ist Ustekinumab zur Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen. Sowohl Hauterscheinungen als auch Gelenkbeschwerden können in vielen Fällen gebessert und das Fortschreiten der Gelenkzerstörung bei regelmäßiger Anwendung einiger Präparate unterbunden werden. Wichtig Erfolgsfaktor Therapietreue Erste Therapieeffekte können z. T. bereits innerhalb von 2 Wochen beobachtet werden. Die Therapietreue ist ein entscheidender Faktor für den weiteren Verlauf der Erkrankung, insbesondere bei chronischen Erkrankungen wie der Psoriasis-Arthritis. So sind die Medikamente auch bei Besserung der Beschwerden nach den Empfehlungen des behandelnden Arztes unbedingt weiter anzuwenden. Eine abgebrochene Therapie kann dagegen zu erneuten Krankheitsschüben und einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt möglicherweise kann die Behandlung Ihren Vorstellungen entsprechend angepasst werden

13 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Die Rolle von TNF Aktivierte Zelle Zielzelle produziert TNF Freies TNF TNF bindet an Rezeptor Golimumab Golimumab ist ein so genannter monoklonaler Antikörper, der den Botenstoff TNF hemmt, indem er direkt an das Molekül bindet. Die Anwendung erfolgt einmal monatlich per Injektion unter die Haut. TNF -Rezeptor gibt Signal zur Aktivierung der Zielzelle Freies TNF bindet an Zielzellen und aktiviert diese. Dadurch entsteht die Entzündung, in deren Folge es zu den Symptomen der Erkrankung kommt. Adalimumab Adalimumab zählt ebenfalls zu den monoklonalen Antikörpern und hemmt die Aktivität von TNF. Die Anwendung erfolgt in der Regel alle zwei Wochen per Injektion unter die Haut. Wirkweise der TNF -Blocker Aktivierte Zelle Zielzelle produziert TNF TNF -Antikörper bindet freies TNF Gebundenes TNF kann nicht mehr an Rezeptoren binden Kein Signal zur Aktivierung der Zielzelle TNF wird gebunden, dadurch klingt die Entzündung ab und mögliche Folgen wie z.b. die Gelenkschädigung können aufgehalten werden. 24 Infliximab Auch Infliximab hemmt als monoklonaler Antikörper den Botenstoff TNF. Es wird als Infusion verabreicht, die nach einer ersten Therapiestufe in den Wochen 0, 2 und 6 in der Regel alle acht Wochen erfolgt. Certolizumab Pegol Certolizumab Pegol hemmt TNF indem ein Antikörper-Fragment an den Botenstoff bindet. Der Wirkstoff wird unter die Haut verabreicht, mit jeweils 2 Injektionen zu Woche 0, 2 und 4 gefolgt von jeweils einer Injektion alle 2 Wochen bzw. gegebenenfalls 2 Injektionen alle 4 Wochen. Etanercept Etanercept ist ein TNF -Rezeptor, der ebenfalls die Aktivität von TNF hemmt. Die Verabreichung erfolgt zweimal pro Woche (2 x 25 mg) oder einmal pro Woche (50 mg) unter die Haut. Ustekinumab Ustekinumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die Botenstoffe Interleukin-12 und -23 hemmt. Die Anwendung erfolgt per Injektion unter die Haut in den Wochen 0 und 4 und anschließend alle 12 Wochen. 25

14 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Spritzen im Akutfall Kortikoide können lokal in den Gelenkspalt gespritzt werden. Liegen Beschwerden nur in einzelnen Gelenken vor, kann diese Maßnahme eine rasche Linderung bewirken. Infektionen vermeiden Patienten mit Psoriasis-Arthritis haben aufgrund der Erkrankung und durch Medikamente, die das körperliche Abwehrsystem beeinflussen (z.b. Methotrexat, Biologika), ein höheres Infektionsrisiko. Vorbeugende Schritte können helfen, Infektionen zu vermeiden einige Beispiele: Sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt über vorbeugende Maßnahmen. Achten Sie insbesondere auf Reisen auf Ihre Ernährung und Hygiene. Lassen Sie Ihren Impfstatus überprüfen und nötige Impfungen vor Beginn der o.g. Therapie durchführen bzw. auffrischen, insbesondere mit sogenannten Lebendimpfstoffen. Lassen Sie sich jährlich gegen Grippe impfen. Kurz wirkende radioaktive Substanzen können in den Gelenkspalt gespritzt werden, um die verdickte Gelenkinnenhaut zu veröden ( Radiosynoviorthese ). Dadurch können sich Entzündung und Gelenkerguss zurückbilden. Schmerzmittel Reine Schmerzmittel (Analgetika) sollten bei entzündlichen Gelenkvorgängen so weit wie möglich vermieden werden. Sie beeinflussen zwar den Schmerz, der Entzündungsprozess wird jedoch nicht verändert. Fortschreitende Gelenkzerstörungen können unter der alleinigen Anwendung von Analgetika verschleiert werden und unerkannt fortschreiten. Wenn die zugrunde liegende Entzündung mit anderen Medikamenten erfolgreich behandelt wird, verbessert sich normalerweise gleichzeitig auch das Schmerzerleben. Bei starkem Schmerzempfinden werden reine Schmerzmittel als Zusatzbehandlung angewendet. Lassen Sie sich vor Beginn der o.g. Therapie auf Tuberkulose und Hepatitis B untersuchen

15 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Lokale Therapie der Haut Leichte Formen der Psoriasis mit nur vereinzelten psoriatischen Herden werden vorzugsweise lokal von außen behandelt (topische Arzneimittel). Kortikoide Die Mehrzahl der verschiedenen Psoriasis-Varianten spricht rasch auf topische Kortikoide an. Die Behandlung sollte bis zur Besserung fortgesetzt werden, üblicherweise 2-3 Wochen. Eine großflächige Verwendung sollte vermieden werden. Vitamin D Abkömmlinge des Vitamin D (Calcitriol, Calcipotriol, Tacalcitol) beeinflussen die erhöhte Vermehrung der hornbildenden Hautzellen in der Oberhaut. Darüber hinaus wirken sie antientzündlich. Vitamin D-Abkömmlinge lassen sich gut mit Kortikoiden oder auch mit einer Phototherapie kombinieren. Eine großflächige Behandlung sollte jedoch vermieden werden. Dithranol Dithranol, auch unter den Namen Antralin oder Cignolin bekannt, wird vor allem zur Behandlung in einer Klinik/Tagesklinik eingesetzt. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt. Dithranol wird lokal mit steigender Wirkstoffkonzentration oder als Kurzkontakt-Therapie von jeweils wenigen Minuten Dauer in hohen Konzentrationen angewendet. Eine Besserung der psoriatischen Plaques tritt zwar in der Regel nicht so rasch wie unter Kortikoiden ein, die Anwendung kann jedoch über einen längeren Zeitraum erfolgen. Nähere Informationen zu den beschriebenen Therapieoptionen erhalten Sie von Ihrem behandelnden Arzt. Wie alle Arzneimittel können auch die oben genannten Medikamente Nebenwirkungen haben. Die müssen aber nicht zwangsläufig bei jedem Anwender auftreten. Einige unerwünschte Wirkungen bedürfen einer Behandlung. Es ist wichtig, als Patient die jeweiligen Beipackzettel der Medikamente zu beachten und den behandelnden Arzt bei Bedarf zu kontaktieren. Nur mit dieser Unterstützung können eventuell auftretende Nebenwirkungen erkannt und die erforderlichen Maßnahmen ergriffen werden

16 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Nichtmedikamentöse Therapie Regelmäßiges Funktionstraining Eine wichtige Säule in der Therapie der Gelenkbeschwerden bei Psoriasis-Arthritis ist die regelmäßige Bewegung, so wie es die jeweilige Krankheitsaktivität und körperliche Funktionsfähigkeit erlaubt. Zu den erklärten Zielen zählen, die Gelenkfunktion zu erhalten und dadurch die Beweglichkeit und die Stabilisierung der Gelenke zu verbessern. Um Verschlechterungen der Gelenkfunktion zu verhindern, kann das Training auch als vorbeugende Maßnahme angesehen werden. Die Wahl und die Intensität der Aktivität sollten mit dem behandelnden Arzt besprochen sowie entsprechende Funktionsübungen unter fachgerechter Anleitung erlernt werden. Hilfreiche Ergotherapie Ziel der Ergotherapie ist das Erlernen gelenkschonender Bewegungsabläufe, um Schmerzen zu lindern und nicht betroffene Gelenke durch Ausweichbewegungen nicht zu sehr zu strapazieren. Eine weitere Aufgabe der Ergotherapie ist die Beratung über Hilfsmittel im Alltag und das Üben der richtigen Anwendung. Wertvolle Unterstützung im Alltag bieten beispielsweise Spezielle Flaschen- und Dosenöffner Griffverdickungen für Besteck Verlängerungsgriffe für Schuhlöffel bzw. Kamm Der richtige Gebrauch der Hilfsmittel wird mit den Betroffenen trainiert. Auch für die Ergotherapie gilt, dass ein positiver Effekt nur erzielt werden kann, wenn sie konsequent und regelmäßig durchgeführt wird

17 PSORIASIS-ARTHRITIS BEHANDELN Physikalische Therapie - Kälte, Wasser, Licht und Massagen Ziele der physikalischen Therapie sind unter anderen die Linderung der Schmerzen und die Verbesserung der Hautbeschwerden. Zum Spektrum der physikalischen Therapie zählen z.b.: Kälteanwendungen (z.b. Eispackungen, Kältekammer) Wärmeanwendungen (z.b. Fango-, Moorpackungen, Infrarotlicht) Balneotherapie (z.b. Thermal- oder Solebäder; kann sowohl auf die Gelenk- als auch auf die Hautbeschwerden günstig wirken) Massagen Elektrotherapie Phototherapie (für entzündliche Hautveränderungen) Operationen Je nach Beschwerden und Stadium der Erkrankung können chirurgische Behandlungsverfahren in Frage kommen, so z.b.: Gelenkschützende Operation: Ein bestimmter Anteil oder die gesamte entzündlich veränderte Gelenkinnenhaut wird chirurgisch entfernt (Synovektomie). Gelenkersetzende Operation: Gesamter oder anteiliger Gelenkersatz (Totalendoprothese, Teilprothese) von Hüft-, Knie-, Finger- oder Schultergelenken. Gelenkversteifende Operation: Künstliche Versteifung des Gelenkes (Arthrodese) durch Entfernen entzündlicher Knochenanteile und Verbinden der gesunden Teile

18 TIPPS FÜR DEN ALLTAG Tipps für den Alltag Ärzte und Therapeuten ermutigen Patienten, Experten in eigener Sache zu werden. Es gibt vielfältige Möglichkeiten mehr über die Erkrankung zu erfahren und mit ihr umzugehen ein paar wenige Beispiele seien hier genannt. Den Verlauf im Blick halten Es ist heutzutage möglich, das Therapiekonzept individuell auf die Bedürfnisse der Patienten abzustimmen. Dabei kann es hilfreich sein, sich in regelmäßigen Abständen Fragen zu stellen und offen und ehrlich darüber mit dem behandelnden Arzt zu sprechen. Zum Beispiel: Bringen die Medikamente die erwünschte Linderung? Wie häufig treten unter der aktuellen Medikation dennoch Symptome auf? Nehme ich die Medikamente wie verordnet? Mache ich auch regelmäßig meine Übungen? Kann ich die erlernten Übungen korrekt ausführen? Ist die Beweglichkeit verbessert? Um den Verlauf der Krankheit zu verfolgen und sicherzustellen, dass Sie die bestmögliche Behandlung erhalten, sind regelmäßige Besuche beim Facharzt unerlässlich. Falls trotz der Einhaltung der Behandlungsempfehlungen Symptome fortbestehen oder sich verschlimmern, wird meist eine Anpassung der Therapie durch den behandelnden Arzt erfolgen

19 TIPPS FÜR DEN ALLTAG TIPPS FÜR DEN ALLTAG Hilfe unter seinesgleichen Gespräche über die Erfahrungen anderer können den Umgang mit der eigenen Erkrankung erheblich vereinfachen. Selbsthilfegruppen ermöglichen beispielsweise einen Erfahrungsaustausch, organisieren Funktionsgymnastik und Fortbildungsveranstaltungen, helfen bei Fragen und Problemen mit Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern und vielem mehr. Der Kontakt lohnt sich - in jedem Fall (siehe wichtige Adressen S. 47). Lecker und gut ernähren Darüber hinaus wird empfohlen: Übergewicht vorzubeugen bzw. zu reduzieren - das schont die bei Psoriasis-Arthritis ohnehin schon belasteten Gelenke und beugt Herz-Kreislauf- sowie Stoffwechselerkrankungen vor. Untergewicht vorzubeugen chronische Entzündungen können den Körper stark schwächen und zu Gewichtsverlust führen. Zusammenhänge zu beachten - wenn nach dem Verzehr bestimmter Nahrungsmittel regelmäßig Beschwerden verstärkt auftreten, könnte eine Unverträglichkeit der Grund sein. Professionellen Rat einzuholen - bei starkem Unter- oder Übergewicht oder bei möglichen Lebensmittelunverträglichkeiten kann eine Ernährungsfachkraft individuell und detailliert beraten. Wenngleich es auch keine spezielle Ernährungsform gibt, die Psoriasis-Arthritis verhindert bzw. notwendige Medikamente ersetzt, eine Umstellung des täglichen Nahrungsgenusses kann den Erfolg der Behandlung fördern. Eine vollwertige und ausgewogene Ernährung ist grundsätzlich empfehlenswert. Dazu gehören reichlich frisches Obst und Gemüse, Vollkornprodukte und (fettarme) Milchprodukte. Der Psoriasis-Arthritis liegt eine chronische Entzündung zugrunde - Fette in Lebensmitteln spielen dabei eine wichtige Rolle. So gibt es Fette, die die Entzündung unterstützen, die besonders in z.b. Fleisch, Wurst und Eigelb enthalten sind. Und es gibt entzündungshemmende Fette, deren Bedarf über den Verzehr von beispielsweise pflanzlichen Ölen oder Seefisch gedeckt werden kann. Oft reichen kleine Änderungen der Gewohnheiten schon aus, um eine günstigere Fettkomposition zu erzielen

20 TIPPS FÜR DEN ALLTAG Starke Knochen Es ist wichtig Knochenschwund (Osteoporose) zu verhindern, insbesondere bei Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die Basis für gesunde Knochen ist: ausreichend Kalzium, das über die Nahrung aufgenommen werden kann, z.b. mit Milchprodukten, Hartkäse, kalziumreichem Mineralwasser, grünem Blattgemüse (wie Grünkohl, Rucola, Brokkoli). ausreichend Vitamin D, das durch Sonneneinstrahlung auf die Haut gebildet wird. Täglich mindestens 30 Minuten Bewegung bei Sonnenlicht im Freien werden dazu vom Dach-Verband Osteologie empfohlen. Selbstverständlich unter Beachtung des Hauttyps, der Jahreszeit und der Strahlungsintensität gilt es einen Sonnenbrand zu vermeiden. TIPPS FÜR DEN ALLTAG Ratschläge, die bewegen Führen Sie die erlernten Funktionsübungen täglich durch die Regelmäßigkeit steigert den positiven Effekt. Wenn Sie Sport treiben möchten, wählen Sie möglichst gelenkschonendere Sportarten mit geregeltem Bewegungsablauf wie z.b. Schwimmen, Nordic Walking oder Skilanglauf. Wenn Sie Krafttraining an Geräten machen, setzen Sie auf weniger Gewicht und häufigere Wiederholungen. Achten Sie auf Ihre Haltung eine gute Körperhaltung entlastet Ihre Gelenke und Sehnen. regelmäßige Bewegung, dies fördert den Knochenaufbau. Verzicht auf schädigende Einflüsse wie z.b. Nikotin. Bleiben Sie in Bewegung Ausreichende Bewegung ist eine besonders wichtige Maßnahme zur Selbsthilfe bei Psoriasis-Arthritis, da sie zahlreiche positive Auswirkungen auf die Symptome haben kann. So kann regelmäßige körperliche Aktivität: Versteifungen oder auch Fehlstellungen Ihrer Gelenke vorbeugen durch Stärkung der Muskulatur und Sehnen Ihre Gelenke entlasten für bessere Durchblutung der Knochen und Gelenkknorpel sorgen Ihr körperliches und seelisches Wohlbefinden steigern Familienplanung und Schwangerschaft Besteht ein Kinderwunsch besprechen Sie diesen bitte auch mit Ihrem behandelnden Rheumatologen. Er wird Sie beraten wie beispielsweise die optimale Vorbereitung der Familiengründung aussehen kann und welche Medikamente vor der Empfängnis bzw. während der Schwangerschaft nötig und möglich sind bzw. abgesetzt gehören. Auch Patientenorganisationen können mit Informationen und Erfahrungsberichten aus diesem wichtigen Lebensbereich hilfreich unterstützen (siehe wichtige Adressen S. 47)

21 TIPPS FÜR DEN ALLTAG Stress bewältigen Manche Betroffenen geben an, dass sich ihre Symptome unter Stress verschlimmern. Vermutlich liegt das daran, dass Stress den Körper vielfältig beeinflusst und die Widerstandsfähigkeit gegen Entzündungen schwächt. Suchen Sie nach einem Weg, Ihrer inneren Anspannung zu begegnen - möglicherweise fördert auch eine Massage, Akupunktur, autogenes Training oder Yoga Ihr inneres Gleichgewicht. Finden Sie Ihre persönliche Entspannungsquelle und nehmen Sie sich Zeit dafür. Schritt für Schritt - Neues entdecken Die Erfahrung zeigt, dass es nicht den einen speziellen Lebensstil gibt, der für alle rheumakranken Menschen ratsam ist. Aber es spricht auch nichts dagegen etwas auszuprobieren und eine Ernährungs- und Bewegungsform für sich zu finden, die gut tut, das Behandlungskonzept unterstützt und auch Raum für Genuss und Freude lässt

22 ERKLÄRUNG WICHTIGER BEGRIFFE Erklärung wichtiger Begriffe Analgetikum (Mehrzahl: Analgetika) Anamnese Ankylosierende Spondylitis (= Morbus Bechterew) Antigen Antikörper (= Immunglobulin) Antirheumatikum (Mehrzahl: Antirheumatika) Arthritis Schmerzmittel Krankengeschichte Bestimmte Form einer chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankung Substanz oder Struktur, die in der Lage ist, eine immunologische Reaktion des Körpers ( Antikörper-Bildung) hervorzurufen. Ein Antigen kommt in der Regel von außen (Bakterien, Viren, Allergene). In Ausnahmefällen kann aber auch ein Bestandteil des Körpers selbst wie ein Antigen wirken. Lassen sich Immunreaktionen gegen ein solches Auto-Antigen sicher nachweisen, spricht man von einer Autoimmunerkrankung. Vom Immunsystem gebildeter Eiweißstoff, der speziell gegen eine bestimmte Substanz oder Struktur ein Antigen gerichtet ist. Der Antikörper kann sein Antigen an sich binden und dadurch unschädlich machen. Arzneimittel zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen mit unterschiedlichen Wirkungsweisen Entzündung eines Gelenks Basistherapeutikum (DMARD = disease modifying antirheumatic drug) Langwirksames krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum Biologikum (Mehrzahl: Biologika; engl. Biologics, Biologicals) Mittels biotechnologischer Verfahren hergestellte Wirkstoffe, biotechnologische Arzneimittel 42 43

23 ERKLÄRUNG WICHTIGER BEGRIFFE ERKLÄRUNG WICHTIGER BEGRIFFE Blutbild Sammelbezeichnung für Laboruntersuchungen, bei denen die Menge der Zellbestandteile des Blutes (Blutzellen, Blutfarbstoff) bestimmt wird Infusion Gabe eines Medikaments oder von Nährstoffen in gelöster Form direkt in ein Blutgefäß Blut(körperchen)- senkungsgeschwindigkeit (BSG, BKS) Geschwindigkeit, mit der die Blutzellen (Blutkörperchen) sich auf Grund der Schwerkraft nach unten absetzen, wenn man eine (mit einer gerinnungshemmenden Substanz versetzte) Blutprobe für ein bzw. zwei Stunden stehen lässt. Eine erhöhte BSG kann auf eine akute oder chronische Entzündung im Körper hinweisen intraartikulär In das bzw. im Gelenk Kortikoide Gruppe von Medikamenten, die sich vom Kortison ableiten und vorwiegend entzündungshemmend wirken, darüber hinaus aber noch vielfältige weitere Wirkungen haben chronisch Lang dauernd C-reaktives Protein (CRP) Protein, dessen Konzentration im Blutserum bei bestimmten entzündlichen Prozessen innerhalb von wenigen Stunden bis zum 1000-fachen ansteigen kann Kortison Leukozyten Künstlich hergestellter Abkömmling des Cortisols, eines Hormons, das in der Nebenniere produziert wird Weiße Blutkörperchen; Leukozyten werden in mehrere Untergruppen unterteilt, z.b. Granulozyten, Lymphozyten, Makrophagen DMARD Basistherapeutikum Lymphozyten Zellen aus der Gruppe der weißen Blutkörperchen ( Leukozyten), die eine wichtige Rolle bei der Abwehr spielen Entzündung Erguss Immunsystem Reaktion des Körpers auf tatsächliche oder mutmaßliche Feinde ; in der Regel handelt es sich dabei um potenzielle Krankheitserreger wie Bakterien oder Viren. Der Kontakt mit diesen Erregern leitet eine Reihe von Vorgängen ein, die zur lokalen Überwärmung durch vermehrte Durchblutung, Schwellung durch Austritt von Gewebeflüssigkeit, Schmerz und einer eingeschränkten Funktion des betroffenen Gewebes führen. Ansammlung von Flüssigkeit, z.b. im Gelenk; meist äußerlich erkennbar als Schwellung, die durch Druck auf benachbarte Nerven auch schmerzhaft sein kann Abwehrsystem; Sammelbezeichnung für sämtliche Vorgänge, Zellen und Substanzen der körpereigenen Abwehr Makrophagen Zellen aus der Gruppe der weißen Blutkörperchen ( Leukozyten), Teil des Immunsystems. Makrophagen können Fremdsubstanzen verdauen und werden daher auch als Fresszellen bezeichnet. Monoarthritis monoartikulär monoklonal nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) Oligoarthritis Entzündung eines (einzigen) Gelenks Ein (einziges) Gelenk betreffend Von einer Zelle abstammend bzw. gebildet Nicht vom Kortison (Steroid) abgeleiteter Wirkstoff mit schmerz- und entzündungshemmender Wirkung Entzündung weniger Gelenke 44 45

24 ERKLÄRUNG WICHTIGER BEGRIFFE ERKLÄRUNG WICHTIGER BEGRIFFE oligoartikulär Wenige Gelenke betreffend Pannus Synovial-Zellmasse, die in Knorpel und Knochen eindringt und diese zerstört Polyarthritis Entzündung mehrerer bzw. vieler Gelenke polyartikulär Viele Gelenke betreffend progredient Fortschreitend, progressiv Rheumatoide Arthritis (RA) Steroid Kortikoide subkutan (s.c.) Synovia = Synovialflüssigkeit Chronisch-entzündliche Erkrankung der Gelenke; umgangssprachlich auch Rheuma genannt; ältere Bezeichnung: chronische Polyarthritis Unter die Haut Zähflüssige, in den Gelenkhöhlen (= Synovialhöhlen) enthaltene Flüssigkeit, die zur Verminderung der Reibung zwischen den Knochenflächen beiträgt Progression pro-inflammatorisch Psoriasis Fortschreiten (einer Erkrankung bzw. einer Veränderung) Entzündungsfördernd Schuppenflechte Synovialmembran (= Synovialis) Innenhaut der Gelenkkapsel, die die Gelenkhöhle auskleidet und flüssigkeit produziert Synovitis (= Synovialitis) Entzündung der Synovialmembran; wichtigstes Akutsymptom bei der Rheumatoiden Arthritis Synovial- Protein Rehabilitation Remission Rezeptor Eiweißstoff Wiederherstellung, Wiedereingliederung nach gesundheitlichen Störungen Dauerhaftes oder vorübergehendes Verschwinden von Krankheitserscheinungen; beschwerdefreier Zustand Struktur einer Zelle, meistens der Zelloberfläche, die von Botenstoffen übermittelte Signale aufnehmen und zum Zellkern weiterleiten kann. Rezeptoren sind auf einzelne Botenstoffe spezialisiert und befähigen die jeweilige Zelle, gerade auf diesen Botenstoff zu reagieren. Rheumafaktor (RF) Antikörper gegen körpereigene Proteine, speziell gegen den konstanten Teil von Antikörpern der Klasse IgG (Immunglobulin G); insofern sind Rheumafaktoren Anti-Antikörper; sie werden z. B. bei % der Patienten mit Rheumatoider Arthritis gefunden, nicht jedoch bei Psoriasis-Arthritis systemisch TNF -Hemmer/-Blocker Tumornekrosefaktor-alpha (TNF ) Zytokin Ein ganzes Organsystem oder (im weiteren Sinne) auch mehrere Organsysteme, d.h. den gesamten Organismus, betreffend Medikament, das gegen den Botenstoff TNF gerichtet ist und diesen unschädlich macht Botenstoff ( Zytokin) des Immunsystems, der u. a. eine zentrale Rolle bei Entzündungsprozessen spielt Verschiedene körpereigene Botenstoffe (z.b. TNF ), die Signale zwischen Zellen des Immunsystems und anderen Zellen übermitteln und damit eine wichtige Rolle bei Immunreaktionen spielen 46 47

25 KONTAKTE UND ADRESSEN Kontakte und Adressen Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V. Maximilianstraße Bonn Deutscher Psoriasis Bund e.v. (DPB) Seewartenstraße Hamburg Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.v. (DVMB) Geschäftsstelle des Bundesverbandes Metzgergasse Schweinfurt Psoriasis Selbsthilfe Arbeitsgemeinschaft e.v. (PSOAG) Schmitzweg Berlin

26 KONTAKTE UND ADRESSEN KONTAKTE UND ADRESSEN Medizinische Organisationen und Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.v. Geschäftsstelle Köpenicker Straße 48/ Berlin Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.v. Lindenstraße Bad Aibling Allgemeine Gesundheitsinformation Bundesministerium für Gesundheit Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.v. Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin Charitéplatz Berlin Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.v. Geschäftsstelle der DDG Robert-Koch-Platz Berlin Berufsverband der Deutschen Dermatologen e.v. Geschäftsstelle des BVDD Robert-Koch-Platz Berlin Impressum Herausgeber: MSD SHARP & DOHME GMBH Lindenplatz Haar Stand: Stand Februar 2014 Weitere Informationen finden Sie auch unter

27 Weitere Informationen zu Psoriasis-Arthritis unter MSD SHARP & DOHME GMBH Lindenplatz Haar RHEU /14 52