Psychodynamische Psychotherapien

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1 Psychodynamische Psychotherapien

2 Christian Reimer Ulrich Rüger Psychodynamische Psychotherapien Lehrbuch der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapieverfahren 4., überarbeitete und aktualisierte Auflage 2012 Karin Bell, Manfred Beutel, Harald Freyberger, Peter Henningsen, Stephan Herpertz, Sven Olaf Hofmann, Gereon Heuft, Hildegard Horn, Paul Janssen, Hermann Lang, Gerd Rudolf, Henning Schauenburg, Carsten Spitzer, Ulrich Streeck 1 C

3 Prof. Dr. med Christian Reimer Justus-Liebig-Universität Gießen Prof. Dr. med Ulrich Rüger Georg-August-Universität Göttingen ISBN ISBN (ebook) DOI / Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. SpringerMedizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000, 2003, 2006, 2012 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Christine Bier, Nußloch Projektkoordination: Heidemarie Wolter, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: styf - fotolia.com Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

4 V Vorwort zur 4. Auflage»Psychodynamische Psychotherapie«unter diesem international als»psychodynamic Psychotherapy«eingeführten Begriff werden die Behandlungsverfahren zusammengefasst, die in ihrem theoretischen Hintergrund an der Psychoanalyse orientiert sind, als Anwendung der Psychoanalyse in der Krankenversorgung aber mehr oder weniger deutliche Modifikationen vorgenommen haben. Als»psychoanalytisch begründete Verfahren«(tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und analytische Psychotherapie) wurden sie in Deutschland 1967 in die kassenärztliche Versorgung aufgenommen. Mehr als 50 % der heute im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführten Behandlungen sind»psychoanalytisch begründete«therapien. Nach einem Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (2005/2006) sollen diese in Anlehnung an die internationale Kennzeichnung unter dem Begriff psychodynamische Psychotherapie zusammengefasst werden. Die entsprechenden Behandlungsverfahren haben nicht nur eine hohe Versorgungsrelevanz. Sie verfügen inzwischen auch über hinreichende und an heutigem wissenschaftlichem Standard orientierte Wirksamkeitsnachweise für ein breites klinisches Indikationsspektrum. Mit der ersten Auflage dieses Buches 2000 haben sich seinerzeit die Herausgeber und Autoren die Aufgabe gestellt, den aktuellen Stand des Wissens über die psychodynamischen Psychotherapieverfahren zusammenzufassen. Erstmals im deutschsprachigen Bereich wurde seinerzeit der Begriff»Psychodynamische Psychotherapie«als Buchtitel eingeführt. Für die einzelnen Kapitel dieses Buches konnten in der ersten und den weiteren Auflagen jeweils klinisch und theoretisch in gleicher Weise breit ausgewiesene Autoren gewonnen werden, sodass das Buch mit den dann auch folgenden Auflagen heute als Standard- und Referenzwerk gilt. Die jetzt vorgelegte 4. Auflage behält den bewährten Aufbau des Buches bei, ist aber gegenüber der 3. Auflage noch einmal eingehender überarbeitet und aktualisiert worden sowie um mehrere neue Beiträge ergänzt, auch unter Beteiligung neuer Autoren. Die Darstellung der gemeinsamen Merkmale und Charakteristika psychodynamischer Psychotherapieverfahren (Kapitel 1) wird ergänzt durch ein weiteres Kapitel (2.), in dem G. Rudolf und U. Rüger erörtern, welche Verfahren sich noch unter dem Rubrum»psychodynamisch«integrieren lassen und wo dies nicht mehr vertretbar ist. Die inzwischen schon inflationäre Nutzung des Begriffs»psychodynamisch«erfordert eine solche Abgrenzung. In einem zusätzlichen neuen Kapitel (3.) wird von G. Rudolf und U. Rüger der aktuelle Stand der psychodynamischen Diagnostik dargestellt. Wir freuen uns sehr, dass wir für die 4. Auflage mehrere neue Autoren für Themen gewonnen haben, in dem sie jeweils besonders wissenschaftlich ausgewiesen sind: S.O. Hoffmann hat die»angststörungen«übernommen. Harald Freyberger und Carsten Spitzer sind für das neue Kapitel»Dissoziative Störungen«verantwortlich. Alle übrigen Kapitel wurden eingehender überarbeitet und aktualisiert. Die katathym-imaginative Psychotherapie und die Gruppenpsychotherapieverfahren sind inzwischen in eigenen Monografien gut repräsentiert. Deshalb schien es den Herausgebern vertretbar zu sein, diese beiden Kapitel in die 4. Auflage nicht mehr aufzunehmen, auch um neue Themen berücksichtigen zu können und eine gewisse Straffung zu gewährleisten. Wir bedanken uns bei allen alten und neuen Mitautorinnen und Mitautoren für die vorzügliche Zusammenarbeit. Unser besonderer Dank gilt Frau Renate Scheddin und Renate Schulz vom Springer- Verlag, die uns wie bereits bei den vorangegangenen Auflagen bei der Realisierung dieser jetzt vorliegenden 4. Auflage sehr unterstützt haben. Christian Reimer, Ulrich Rüger Wiesbaden und Göttingen, im Herbst 2012

5 VII Inhaltsverzeichnis I Grundlagen 1 Gemeinsame Merkmale und Charakteristika psychodynamischer Psychotherapieverfahren U. Rüger, C. Reimer 1.1 Überblick Historische Entwicklung Gemeinsame Charakteristika von psychodynamischen Psychotherapieverfahren im Vergleich zur Psychoanalyse Theorie psychodynamischer Behandlungsverfahren Ansätze zu einem psychodynamischen Konzept der sozialen Lebensrealität Interdependenz innerer und äußerer Realität aus psychodynamischer Sicht Versuch einer Abgrenzung zwischen psychodynamischen Psychotherapien und Beratung Wirksamkeitsnachweise und Evaluation Perspektiven psychodynamischer Psychotherapien Literatur Psychodynamische Therapieverfahren: Welche nichtpsychodynamischen Ansätze lassen sich integrieren? G. Rudolf, U. Rüger 2.1 Das psychodynamische Verfahren Versuch einer Abgrenzung Expressiv und supportiv Entwicklungstendenzen in analytischer und tiefenpsychologischer Psychotherapie Was ist psychodynamisch? Psychodynamisch bedeutsame pathogene Muster Die Frage der Integration anderer Ansätze in die psychodynamische Psychotherapie Humanistische Ansätze Imaginative Ansätze Emotionsmobilisierende Ansätze Lerntheoretische Ansätze Schlussfolgerung Ein Beispiel der Integration: Die Behandlung persönlichkeitsstruktureller Störungen Literatur Psychodynamische Diagnostik G. Rudolf, U. Rüger 3.1 Diagnostik in der Heilkunde Psychodynamische Diagnostik Zur Entwicklung psychodynamischer Diagnostik Das System der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik Grenzen einer operationalisierten Diagnostik Das diagnostische Gespräch Die biografische Anamnese in der psychodynamischen Diagnostik Die Annäherung an den Patienten in der biografischen Anamnese Biografische Krisen im Leben des Menschen Synopse: Die psychodynamische Fallformulierung Literatur

6 VIII Inhaltsverzeichnis II Psychodynamische Psychotherapieverfahren 4 Analytische Psychotherapie G. Rudolf, U. Rüger 4.1 Historische Entwicklung Psychoanalytisches Persönlichkeitsverständnis Behandlungsmodell Definition und Abgrenzung der analytischen Psychotherapie vs. Psychoanalyse Therapeutischer Prozess Analytische Psychotherapie als Anwendung der Psychoanalyse in der Krankenbehandlung Diagnostik und Differenzialindikation Psychoanalytisches Setting und Behandlungstechnik Modifizierte analytische Psychotherapie Veränderungsprozesse und Behandlungsergebnis Perspektiven der Psychoanalyse sowie psychodynamischer Therapien Literatur Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie C. Reimer, U. Rüger 5.1 Historische Entwicklung Definition und Abgrenzung Therapeutischer Prozess Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes Rahmenbedingungen Regeln Komplikationen Beendigung der Therapie Fallbeispiel Indikation und Kontraindikation Prüfung der Motivation Äußere und innere Realität des Therapeuten Aufklärungspflicht Fehlindikationen Evaluation Perspektiven des Verfahrens Weiterbildungsmöglichkeiten Literatur Dynamische Psychotherapie U. Rüger, C. Reimer 6.1 Historische Entwicklung Definition und Abgrenzung Therapeutischer Prozess Äußerer Rahmen Ablauf der Behandlung Therapeutischer Dialog Fallbeispiel Gesprächsverlauf im ersten Drittel der Stunde Mittleres Drittel der Stunde Letztes Drittel der Stunde Indikation und Kontraindikationen Evaluation Perspektiven des Verfahrens

7 Inhaltsverzeichnis IX 6.8 Weiterbildungsmöglichkeiten Literatur Psychoanalytisch-interaktionelle Therapie U. Streeck 7.1 Historische Entwicklung und methodische Schwerpunkte Interpersonalität im therapeutischen Fokus Basale Beeinträchtigungen der Persönlichkeitsorganisation Definition und Abgrenzung Therapeutischer Prozess Interventionsformen Zur Haltung des Psychotherapeuten Rahmenbedingungen Wiederkehrende Themen in therapeutischen Gruppen Indikation und Kontraindikation Evaluation Perspektiven des Verfahrens Weiterbildungsmöglichkeiten Literatur Besonderheiten bei der psychodynamischen Psychotherapie von Adoleszenten und jungen Erwachsenen H. Horn 8.1 Hintergrund Besonderheiten der Entwicklungsphasen Jugendlicher und junger Erwachsener Entwicklungsaufgaben Besonderheiten der heutigen Soziokultur Besonderheiten der Störungen Auslösende Faktoren und Symptombildungen Besonderheiten auf der Konflikt-, Beziehungs- und Strukturebene Besonderheiten der Behandlung Anforderungen an die Person des Psychotherapeuten Setting: Dauer, Frequenz, Einbeziehung von Bezugspersonen Behandlungsziele Besonderheiten der Zielsetzung bei der Einbeziehung der Eltern in die Therapie Behandlungstechnik Fallbeispiele Fallbeispiel zur Kurzzeittherapie Fallbeispiel zur Langzeittherapie Literatur Besonderheiten bei der psychodynamischen Psychotherapie älterer und alter Menschen G. Heuft 9.1 Historische Konzepte und Epidemiologie Entwicklungspsychologische Konzepte des Alternsprozesses Spezielle psychodynamische Krankheitstheorien bei Älteren Indikationsstellung, Kontraindikation und Anwendungsbereiche Psychoanalytische Psychotherapie Tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie Psychodynamische Fokaltherapie und stationäre Psychotherapie Supportive tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

8 X Inhaltsverzeichnis 9.5 Paar- und familienpsychotherapeutische Perspektive Gruppenpsychotherapie Weiterbildungsmöglichkeiten Versorgungsfragen Literatur III Psychodynamische Behandlungsverfahren bei unterschiedlichen Störungsbildern 10 Belastungs- und Anpassungsstörungen M. E. Beutel 10.1 Definition und psychodynamische Konstrukte Indikationen und Kontraindikationen Spezifische Therapieansätze Grundprinzipien psychodynamischer Kurzzeittherapien Besonderheiten der Psychotherapie posttraumatischer Belastungsstörungen Wirksamkeitsnachweise und Evaluation Perspektiven psychodynamischer Behandlungsverfahren Literatur Depressive Störungen H. Schauenburg 11.1 Depression und Psychotherapie Psychodynamische Krankheitsmodelle der Depression Der depressive Grundkonflikt Subtypen depressiver Persönlichkeitsentwicklung Behandlungsindikationen Leitlinien zu Psychotherapie und Pharmakotherapie der Depression Zur Differenzialindikation der psychodynamischen Psychotherapien Behandlungsdauer, Rückfallrisiko, Erhaltungstherapie Spezielle Therapieaspekte Zur Haltung im Umgang mit akut depressiven Patienten Einbeziehung der Umgebung Besonderes Vorgehen bei strukturellen Störungen Zum Umgang mit Patienten mit traumatischen Erfahrungen Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie der Depression Psychodynamische Psychotherapie der Depression Allgemeine Aspekte der psychodynamischen Psychotherapie Psychodynamische Psychotherapie bei regressiv-verstrickter Verarbeitung des depressiven Grundkonfliktes Psychodynamische Psychotherapie bei»progressiver«(vermeidender) Verarbeitung des depressiven Grundkonfliktes Beendigung der Therapie Voraussetzungen beim Therapeuten Literatur Angststörungen S. O. Hoffmann 12.1 Grundlagen und psychodynamische Krankheitsmodelle Psychodynamische Modelle der Entstehung von Angst Psychodynamik unterschiedlicher Angststörungen Indikationen und Kontraindikationen

9 Inhaltsverzeichnis XI 12.3 Allgemeine Behandlungsmodifikationen Allgemeine Therapieziele bei Angstpatienten Allgemeine Interventionsformen bei Angstpatienten (symptombezogene Ebene) Kurze Anmerkungen zur supportiv-expressiven Psychotherapie von Luborsky Spezielle Behandlungsmodifikationen bei unterschiedlichen Störungsbildern Spezifische Aspekte der Behandlung von Patienten mit einer sozialen Phobie (sozialen Angststörung) Spezifische Aspekte der Behandlung von Patienten mit einer generalisierten Angststörung Spezifische Aspekte der Behandlung von Patienten mit einer Panikstörung (plus Agoraphobie) Voraussetzungen beim Psychotherapeuten Wirksamkeitsnachweise und Evaluation Literatur Zwangsstörungen H. Lang 13.1 Grundlagen und historischer Rückblick Definition Symptomatik und Klassifikation Epidemiologie Psychodynamische Konstrukte Das klassische Konzept »Der gehemmte Rebell« Zwang in strukturellen Ich-Störungen Spezifische Therapieansätze Herstellung und Aufrechterhaltung des Arbeitsbündnisses Bildung einer positiven Übertragung Einsicht in psychodynamische Zusammenhänge Verbalisierung, Überich-Entlastung und Reduktion von Schuldgefühlen Intensivierung des therapeutischen Prozesses Paar-, Familien- und Gruppentherapie Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie Indikation/Kontraindikation Notwendige Behandlungsmodifikation bei der Therapie von Zwangssyndromen im Rahmen»früher«bzw.»struktureller Ich-Störungen« Voraussetzungen beim Therapeuten Wirksamkeitsnachweise Literatur Somatoforme Störungen G. Rudolf, P. Henningsen 14.1 Grundlagen Diagnostik somatoformer Störungen Allgemeine therapeutische Zielsetzungen Psychodynamische Ätiologiemodelle Therapeutische Haltungen und Interventionen Ergänzende Therapieansätze Behandlungsziele, Behandlungsergebnisse und ihre Grenzen Literatur Essstörungen S. Herpertz 15.1 Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge Eating Störung Historische Anmerkungen

10 XII Inhaltsverzeichnis Diagnose Epidemiologie Ätiologie Prognose Indikation und Kontraindikation Psychodynamische Konstrukte Spezifische Therapieansätze Notwendige Behandlungsmodifikationen Kombination mit anderen Therapieverfahren Kombination mit Psychopharmaka Wirksamkeitsnachweise und Evaluationen Literatur Persönlichkeitsstörungen G. Rudolf 16.1 Diagnostik und Verständnis von Persönlichkeitsstörungen Grundlagen Persönlichkeitsstörung als neurotischer Charakter Persönlichkeitsstörung als Ausdruck und Bewältigung struktureller Störungen Traditionelle psychoanalytische Ansätze Der persönlichkeitsstrukturelle Ansatz Therapeutische Ansätze Behandlungsschwierigkeiten und Therapiemodifikationen Spezielle theoriegeleitete Therapiemodifikation Spezielle Probleme bei der Behandlung narzisstischer Patienten Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapien Literatur Dissoziative Störungen H. J. Freyberger, C. Spitzer 17.1 Grundlagen: Krankheitsbilder und psychodynamisches Verständnis Indikation und Kontraindikation Spezifische Behandlungsansätze Psychodynamische Psychotherapie der dissoziativen Bewusstseinsstörungen Psychodynamische Psychotherapie der Konversionsstörungen Notwendige Behandlungsmodifikationen Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie Kombination mit anderen Therapieverfahren Stationäre Psychotherapie Voraussetzungen beim Therapeuten Wirksamkeitsnachweise Literatur IV Spezielle Kapitel 18 Psychotherapeutische Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen und anderer Kostenträger K. Bell, U. Rüger 18.1 Historische Entwicklung Sozialrechtliche Grundlagen von Psychotherapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Psychotherapierichtlinien und ihre Implikationen

11 Inhaltsverzeichnis XIII Zu behandelnde Patienten Behandler Angewandte Verfahren Praxisorganisation Kostenträger Umfang der Leistungsvergütungen für Psychotherapie durch die gesetzlichen Krankenkassen Das Gutachterverfahren im Rahmen der Psychotherapierichtlinien Literatur Weiter- und Ausbildung in psychodynamischen Psychotherapieverfahren P. L. Janssen, U. Rüger 19.1 Allgemeine Qualifikationsvoraussetzungen Qualifikationsvoraussetzungen für Ärzte Qualifikationsvoraussetzungen für Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Historische Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland Psychotherapeutische Weiterbildung in der Deutschen Demokratischen Republik Ärztliche psychotherapeutische Weiterbildung für tiefenpsychologische/psychodynamische und analytische Psychotherapie Gegenwärtiger Stand der Ausbildung für psychologische Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten zur tiefenpsychologischen/psychodynamischen und analytischen Psychotherapie Aus- oder Weiterbildung in Gruppenpsychotherapie Perspektiven der psychodynamischen Psychotherapie Literatur Ethische Probleme in der Psychotherapie C. Reimer, U. Rüger 20.1 Einleitung: Ethische Prinzipien in der Psychotherapie Ethische Probleme bei Diagnostik und Indikationsstellung Ethische Probleme bei der Behandlungsplanung Ethische Dilemmata beim Informed consent Ökonomische Rahmenbedingungen und ihre ethischen Implikationen Ethische Anforderungen an den Therapeuten Schweigepflicht und Wahrung der Intimität Belastungen bei der psychotherapeutischen Arbeit Behandlungsfehler und mögliche ethische Implikationen Ausbeuterisches Verhalten des Psychotherapeuten Agieren der eigenen Bedürftigkeit durch den Psychotherapeuten Agieren eigener Dominanzbedürfnisse des Psychotherapeuten Der Patient als Selbstobjekt im narzisstischen Regulativ des Therapeuten Die narzisstische Überbewertung des angewandten Behandlungsverfahrens Verletzung des Abstinenzgebots sexueller Missbrauch Ethische Probleme bei der Beendigung einer psychotherapeutischen Behandlung Wertvorstellungen und Ideologien von Therapeuten und ihre ethischen Implikationen Ethische Konsequenzen für die therapeutische Praxis Literatur Stichwortverzeichnis

12 XV Autorenverzeichnis Dr. med. Karin Bell Brücker Mauspfad Köln bell-karin@t-online.de Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Manfred E Beutel Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universität Mainz Untere Zahlbacher Str Mainz manfred.beutel@ unimedizin-mainz.de Prof. Dr. med. Harald Freyberger Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ellernholzstr Greifswald freyberg@uni-greifswald.de Prof. Dr. med. Peter Henningsen Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin u Psychotherapie und Medizinische Psychologie der TUM Langerstr München P.Henningsen@tum.de Prof. Dr. med. Stephan Herpertz Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie LWL-Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Alexandrinenstr Bochum stephan.herpertz@ ruhr-uni-bochum.de Prof. Dr. med. Gereon Heuft Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie Domagkstr Münster psychosomatik@ukmuenster.de Prof. Dr. med. Sven Olaf Hoffmann Sierichstr Hamburg s.o.hoffmann@ hamburg.de Hildegard Horn KJP Franz-Liszt-Str Eppelheim h.horn@t-online.de Prof. Dr. med. Paul L Janssen Kraepelinweg Dortmund Paul.L.Janssen@ruhruni-bochum.de Prof. Dr. Dr. Hermann Lang Institut für Psychotherapie und medizinische Psychologie Universität Würzburg Klinikstr Würzburg h.lang@uni-wuerzburg.de Prof. Dr. med. Christian Reimer Luisenstraße Wiesbaden ccreimer@t-online.de Prof. Dr. med. Gerd Rudolf Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg Thibautstr Heidelberg gerd.rudolf@med. uni-heidelberg.de Prof. Dr. med. Ulrich Rüger Mittelbergring Göttingen urueger@gwdg.de Prof. Dr. med. Henning Schauenburg Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik Thibautstr Heidelberg henning.schauenburg@ med.uni-heidelberg.de Prof. Dr. med. Carsten Spitzer Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn Rosdorf c.spitzer@asklepios. com Prof. Dr. med. M.A. Ulrich Streeck Herzberger Landstraße Göttingen ustreeck@t-online.de