KARIES DIE THERAPIE. 74 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 4/09 PROPHYLAXE. Fluorid. Erläuterung der verschiedenen Therapieoptionen

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1 Erläuterung der verschiedenen Therapieoptionen KARIES DIE THERAPIE Teil 10 einer Beitragsserie von Dr. Giuseppe Allais, Turin/Italien Interaktive Lern ein heit mit 2 Fort bil dungs - stunden nach den Richtlinien der SSO unter Die Infektionskrankheit Karies ist auch heute noch in allen Bevölkerungsschichten und Altersklassen weit verbreitet. Die Präventivmassnahmen, wie zum Beispiel eine gut Mundhygiene, eine zuckerreduzierte Ernährung und regelmässige professionelle Zahnreinigungen sind zwar oft bekannt, können aber die Entstehung von Karies nicht verhindern. Dennoch sollte der Behandler nicht gleich zum Bohrer greifen. Je nach Status der Erkrankung stehen hier verschiedene Behandlungsoptionen zu Verfügung. Der therapeutische Weg in der Zahnmedizin heute, angefangen mit der Prophylaxe über die minimal-invasive Therapie hin zur invasiven Therapie, dient dem Erhalt der Zahnhartsubstanz. Denn diese ist kostbar und der Umgang damit sollte wohl überlegt sein. Im zehnten Teil der Beitragsserie stellt der Autor verschiedene Optionen für die minimal-invasive Therapie vor. Trotz unterschiedlichster präventiver Ansätze kann die Kariesentstehung meist nicht vollständig verhindert werden. Analysiert man die Faktoren, die zur Kariesentstehung beitragen, so kann man das individuelle Kariesrisiko eines Patienten bestimmen. Dies ist entscheidend für die Wahl der Therapiemassnahmen. Im neunten Teil der Beitagsserie wurde bereits die Möglichkeit angesprochen, durch Reduktion des Biofilms und Remineralisation das Kariesrisiko zu senken. In diesem Teil werden nun weitere Therapieoptionen erläutert. Fluorid Bis heute ist Fluorid das wirksamste therapeutische Mittel zur Bekämpfung von Karies. Es wird vornehmlich im Zusammenhang mit präventiven Massnahmen bei Kariesläsionen eingesetzt. Ein Demineralisationsprozess kann durch lokale Zufuhr oder Einnahme von fluoridhaltigen Produkten aufgehalten oder sogar umgekehrt werden. Früher nahm man an, dass Fluorid während der Zahn bildungsphase in die Zahnstruktur eingebaut wird. Diese Annahme bedingte Empfehlungen, die eine systemische Zufuhr von Fluoriden als Nahrungsergänzungsmittel in der Schwangerschaft und während der Zahnbildung der Kinder favorisierten. Anhand von neueren Untersuchungsergebnissen konnte jedoch nachvollzogen werden, dass eine Verabreichung von Fluoriden sowohl systemisch (vor dem Zahndurchbruch) als auch lokal (nach dem Zahndurchbruch) wirksam und sinnvoll ist. In der Regel wird eine lokale Applikation von Fluoriden bevorzugt, da in diesem Fall das Risiko von Überdosierungen leichter auszuschliessen ist. Eine systemische Fluoridgabe hat zur Folge, dass Fluorid als FAP und FHAP in die Zahnstruktur eingebaut wird. Je nach der Menge der während der Zahnentwicklung aufgenommenen Fluoridionen können im Schmelz Konzentrationen von 20 bis 10 ppm vorkommen. Kinder in Gebieten mit fluoridiertem Trinkwasser haben Zähne mit eingelagerten Fluorid - konzentrationen von bis zu 100 ppm. Konzentrationen dieser Grössenordnung haben jedoch keinen Einfluss auf die säurebedingte Löslichkeit des HAP im Schmelz. Ursprünglich sollten mittels Trinkwasserfluoridierung grosse Bevölkerungsgruppen systemisch mit Fluoriden versorgt werden. Regionale Analysen zur Karies inzidenz konnten diese Prozesse jedoch nicht bestätigen. Kinder, die während der Zahnbildung in Regionen mit fluoridiertem Trinkwasser wohnten und später in eine Region ohne fluoridiertes Trinkwasser umzogen, wiesen die gleiche Kariesinzidenz auf wie die Kinder, die schon immer in dieser Gegend wohnten. Umgekehrt konnte gezeigt werden, dass Personen, die im Erwachsenenalter in eine Region mit fluoridiertem Trinkwasser umgezogen waren, eine ähnliche Verminderung der Kariesinzidenz aufwiesen, wie die schon immer dort ansässige Bevölkerung. Die systemische Anwendung von Fluoriden birgt aber auch Risiken. Werden Fluoride in hoher Konzentration (Trinkwasserfluoridierung + Fluorid gele + Zahnpasta) verabreicht, kann dies zu einer Steigerung der FAP-Konzentration in der Zahnsubstanz und im Knochen führen. Folgen der Überdosierung sind Veränderungen der natür l ichen Zahnfarbe (weiss opake Zahnfarbe) und eine Reduktion der Widerstandsfähigkeit der Knochen. Da die individuelle Konzentration von Fluorid bei der Fülle der fluoridhaltigen Produkte auf dem Markt Interaktive Lerneinheit mit 2 Fortbildungspunkten nach den Richtlinien der BZÄK-DGZMK unter Literatur Die Literatur zu diesem Beitrag finden Sie unter in der linken Naviga - tionsleiste unter Journale online 74 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 4/09

2 Fluoride Systemische Fluoride Fluoridiertes Wasser Salz, Milch Fluoridtabletten Lokale Fluoride Lack Duraphat Bifluorid12 Fluor Protector Gel Fluorid Gel Emex Gelée Colgate Voco Ivoclar Vivadent Dentsply DeTrey GABA 0,7-1,2 mg F/Liter 0,25-1 mg F/Tablette 2,5% F 5,4% F 2,1% F 1,5% F 1,5% F Flüssigkeiten Elmex Fluid GABA 1,5% F Zahnpasta diverses diverses Experimentell International Europa High-risk Patienten Verschiedenes Kaugummi Zahnseide Restaurative Materialien und Zement < ppm F < ppm F ppm F Abb. 7 Fluoridgehalt verschiedener Präparate [31] nur schwer zu ermitteln ist, tendiert man heutzutage eher zu einer lokalen Applikation von Fluoriden. Folgeerkrankungen an Zähnen wie beispielsweise die Fluorose, treten seitdem nur noch selten auf. Die lokale Wirkung (nach dem Zahn durch - bruch) von Fluorid in drei Schritten: 1. Hemmung des Bakterienstoffwechsels: Senkung des ph- Werts im Biofilm; Fluorid bindet H + -Ionen, es entsteht HF, HF hemmt den Bakterienstoffwechsel. Als F - gelangen Fluoridionen nicht durch die Bak terien zellwand, als HF hingegen passiert es die Membran und verteilt sich in der Bakterienzelle; es zerfällt dort wieder in Ionen: H + und F -. F - -Ionen wirken auf Bakterienenzyme, sie hemmen insbesondere den enzymgebundenen (Enolase) säureproduzierenden Stoffwechsel. Im Biofilm vermindert F - die Stoffwechselaktivität der Bakterien und damit die Biofilmbildung 2. Hemmung der Demineralisation: F - lagert sich als FAP und FHAP ab und bildet eine schwer lösliche, säu re resistente Schutzschicht 3. Begünstigung die Remineralisation: Hydroxylapatit (HAP) wird schwerer löslich, wenn der Biofilm F - -Ionen enthält Im Gegensatz dazu führen die im Speichel und im Biofilm enthaltenen F - -Ionen zu einer höheren Fluoridkonzentration an der Schmelzoberfläche und in der Tiefe (einige Mikrometer: 1000 bis 2000 ppm). Diese erhöhte Konzentration ist auf eine Folge von De- und Remineralisationsprozessen zurückzuführen, die zu einer Konzentrationserhöhung von F - -Ionen im remineralisierten Gewebe führt. Diese hohen Fluoridkonzentrationen haben eine erhebliche Verringerung der Säurelöslichkeit des Schmelzes zur Folge, obwohl sie nur in einer sehr dünnen Schicht vorliegen. Da die in den Mundflüssigkeiten gelösten F - -Ionen einen effektiveren Schutz des Schmelzes bieten als das kristalline Fluorid, wird Fluorid in der westlichen Welt grundsätzlich eher lokal angewandt [14]. Mittlerweile zeigen Forschungsergebnisse, dass Fluoride hauptsächlich in das Mineralgleichgewicht zwischen der Schmelz oberfläche und der Flüssigkeit des Biofilms eingreifen. Zusätzlich wirkt es noch kariostatisch, indem es die Entstehung der kristallinen Form fördert [16]. Die F - -Ionen in Speichel und Biofilm können den ph- Wert so weit absenken, dass HAP-Kristalle nicht mehr gelöst werden können [20]. Gelöste F - -Ionen diffundieren zusammen mit den von Bakterien produzierten, sauren H + -Ionen in die interkristallinen Räume. F - -Ionen binden sich an HAP- Kristalle und schützen diese dadurch vor einer Verbindung mit H + -Ionen. Die an der Kristalloberfläche angelagerten Ionen wiederum ziehen durch ihre Ladung aktiv Kalzium- und Phosphationen an. Fluorid wirkt bei der Bildung von HAP folglich als Katalysator. Ausserdem verbindet sich Fluorid mit Kalzium und Phosphationen zu FHAP [Fluorhydroxylapatit: Ca 10 (PO 4 ) 6 (F,OH) 2 ] und FAP [Fluorapatit: Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 ]. Es trägt damit zusätzlich aktiv zu einer verbesserten Mineralbildung bei. Diese Verbindungen bilden kleine und kompakte Kris talle, die im Vergleich zu HAP stabiler und weniger säurelöslich sind [21]. FAP-Kristalle enthalten grosse Mengen an F - (etwa ppm), sie reagieren schwach auf Säuren und bilden zusammen mit den HAP-Kristallen eine säureresistente Mineralschale [14]. Die lokale Wirkung von F - ist während der Schmelzreifung nach dem Zahndurchbruch am intensivsten. Sind während dieser Reifungsphase im Biofilm hohe Konzentrationen an F - - Ionen vorhanden, bildet sich eine Schmelzschicht mit hohem Anteil an FHAP. Diese ist weniger karies anfällig [s. Allais Teil 4, Swiss Dental Community 4/08]. Erfolgt gleich nach dem Durchbruch der Zähne eine lokale Zufuhr von Fluoriden, verringert sich das spätere Kariesrisiko um zirka 50 Prozent. Eine später einsetzende Fluoridbehandlung erreicht nur eine Verringerung des Kariesrisikos um 20 bis 25 Prozent. Der Schmelz hat während der Durchbruchs eine höhere Permeabilität für die in der Mundflüssigkeit enthaltene Substanzen. F - -Ionen können aufgrund der anatomischen Struktur bis in eine Tiefe von etwa 200 Mikrometern eindringen. Nach der Reifung des Schmelzes verringert sich die Permeabilität. Subs tanzen wie Fluoride können nur noch maximal bis zu einer Tiefe von 20 Mikrometer in den Schmelz eindringen [21]. Eine hohe Konzentration von Fluorid- und Kalzium ionen im sauren Biofilmmilieu bedingt das Ent stehen von Kalziumfluorid (CaF 2 ). Dieses kommt in den Flüssigkeiten auf den Zahnoberflächen vor und lagert sich an die Proteinschicht des Schmel zes an. Kalziumfluorid ist eine relativ stabile Verbindung. In saurem Milieu löst es sich vom HAP und dissoziiert in Ca 2+ und F -. Die Ionenkonzen trationen sorgen für eine Sättigung der Umgebung. Sie verhindern das Auflösen des HAP, indem sie sich an der Zahnoberfläche als FHAP ablagern. Kalziumfluorid dient folglich gleichzeitig als Speicher für Kalziumund Fluoridionen für die Phasen der Demineralisation [22]. 2. Jahrgang 4/09 Swiss Dental Community 75

3 Abb. 8 Präparate, die Fluorid enthalten Abb. 9 Karies im Stadium D.1,2 Zusammenfassend fällt auf, dass im Biofilm gelöstes Fluorid die Auflösung des HAP wesentlich wirk samer verhindert als im Speichel gelöste Fluorid moleküle. Gründe dafür liegen in der hohen Fluorid konzentration im Biofilm und in der an der Zahnoberfläche bestehenden Übersättigung durch Fluorid-, Kalzium- und Phosphationen. In der Folge wirken fluoridhaltige Spülungen bei Vorliegen von Biofilm effizienter als bei einer Applikation direkt nach dem Zähneputzen. Fluoridkonzentrationen von 0,04 bis 0,08 ppm im Speichel oder in der Biofilmflüssigkeit sind optimal zur Einleitung der Remineralisationsprozesse. Mit Erhöhung der Fluoridkonzentration erhöht sich die Reminerali sationsrate logarithmisch. Fluoridpräparate Ziel einer Kariesprophylaxe ist die Verfügbarkeit von Fluorid im Speichel, im Biofilm und in der Biofilmflüssigkeit zu gewährleisten. Diese Flüssigkeiten stehen mit der Zahnoberfläche in direktem Kontakt. Fluorid kann über Nahrung, Getränke oder Zahnpflegeprodukte aufgenommen werden. Derzeit werden Fluoridpräparate favorisiert, die Fluoride in geringer Dosierung enthalten [13]. Durch den Zusatz von Fluorid vor allem in Zahn pasten konnte in den Industrienationen in den letzten 30 Jahren ein Rückgang der Karieserkrankungen um 30 bis 70 Prozent erreicht werden [24]. Eine regel mässige Anwendung flu orid - hal tiger Präparate ist für die Kariesbekämpfung entscheidend, die Effektivität hängt von der Fluoridkonzentration im Speichel ab. Alle in der Zahnmedizin verwendeten fluoridhaltigen Präparate (Tropfen, Tabletten, Lacke, Gele, Zahn pasten) wirken lokal. Der karies prophylaktische Effekt ist dabei je nach Anwendungsform unterschiedlich hoch. Bei einer systemischen Einnahme ist der Wirkungsgrad geringer als bei einer lokaler Applikation. Je höher dabei die Verweildauer des Fluorids im Mund ist, desto höher sind der Wirkungsgrad und der kariesprotektive Effekt. Bei Verord nung der Präparate muss also stets auf die optimale Applikationsweise hingewiesen werden. Nach Verwendung fluoridhaltiger Produkte, wie Zahnpasta, Spülungen, Gel und Kaugummi, ist die Fluoridkonzentration im Speichel zunächst erhöht (Abb. 8). Je nach Produkt kann die Fluoridkonzentration 2 bis 6 Stunden lang 0,03 bis 0,1 ppm betragen. Durch den stetigen Speichelfluss nimmt diese jedoch mit der Zeit wieder ab. Eine einmi nütige Spülung mit einer 0,05 prozentigen fluorid haltigen Lösung (225 ppm) sorgt beispielsweise 2 bis 4 Stunden für eine erhöhte Fluoridkonzen - tration im Speichel. Im Biofilm hält die erhöhte Konzentration noch länger an [52]. Auch bei Patienten mit verringertem Speichel fluss oder Xeros tomie bleibt die erhöhte Konzentration länger erhalten. Eine entscheidende Grundvoraussetzung für die Ver wendung fluoridhaltiger Präparate ist die Compliance des Patienten. Diese ist wichtiger als die Fluoridkonzentration des verwendeten Produkts (Abb. 9), [13, 51]. Die absolute Menge zugeführten Fluorids sollte individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Für Kinder zwischen 1 und 4 Jahren wird eine Zahnpasta mit maximal 0,10 bis 0,15 Prozent Fluorid gehalt empfohlen. Fluorid sollte nicht gleichzeitig mit kalziumhaltigen Nahrungsmitteln oder Arzneimitteln (Milch, Käse, Antazida) ein genommen werden, da das enthaltene Kalzium die Fluoridaufnahme hemmt. Fluorid ist derzeit das therapeutisch wirksamste Mittel zur Kariesprävention Die lokale Anwendung des Fluorids (nach Zahndurchbruch) ist, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen, effektiver als die systemische Anwendung (vor Zahndurchbruch) Die lokale Wirkung entfaltet sich bei geringen Fluoridkonzentrationen in Speichel und Biofilmflüssigkeit. Die lokale Wirkung des Fluorids besteht in einer Hemmung des Bakterienstoffwechsels, der Demineralisation und in der Einleitung der Remineralisationsphase Während der Schmelzreifung sind fluoridhaltige Produkte am wirksamsten Die Compliance des Patienten bei der Verwendung fluoridhaltiger Produkte ist wichtiger als deren Fluoridkonzentration ACP-CPP (Recaldent, GC) Kasein-Phosphorpeptide (CPP) und amorphe Kal zium phos - phate (ACP) sind Verbindungen, die die Reminerali sation entkalkten Schmelzes ermög lichen. Das ACP zerfällt im bakteriellen Biofilm zu Ca 2+ und Phosphat, wodurch eine Übersättigung mit diesen Ionen entsteht. So wird die De minera lisation des Schmelzes gehemmt und die Remine ralisation gefördert. 76 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 4/09

4 Abb. 10 Präparat mit CCP-ACP für die orale Anwen dung (GC Tooth Mousse) Abb. 11 Anwendung der CCP-ACP-Creme auf trockener Oberfläche für 1 Minute Abb. 12 Verteilung der Creme und Befeuchtung mit Speichel * Anmerkung der Redaktion Bei Menschen mit Lakto se in to le ranz sollte das Präparat nur nach Absprache mit dem behandelnden Hausarzt verabreicht werden Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem ph-wert und dem Gleichgewicht zwischen ACP und den dissoziierten Ca 2+ - und Phosphationen. Sinkt der ph-wert im Biofilm, steigt die Menge der dissoziierten Ionen. So ist gerade in kritischen Situationen die Wirkung am effektivsten. CPP ist ein Derivat des Kaseins der Milch, das unter Zusatz von Kalziumphosphat bei der enzymatischen Verdauung aus ultrafiltriertem Kuhmilchprotein hergestellt wird. Es wird zur Stabilisierung des gelösten ACP eingesetzt, welches sonst zu schnell dissoziieren würde [41]. Das CCP verbindet sich über reaktive Gruppen mit ACP. Dadurch entstehen Nanokomplexe (Nanocluster) im Biofilm der Zahn oberfläche. Diese Verbindung ist stabil und verhindert die Entstehung grösserer, wirkungsloser ACP-Komplexe zugunsten der Nanocluster. Deren karieshemmende Wirkung und die daraus folgende Förderung der Remineralisation des Schmelzes konnten sowohl in vitro als auch in klinischen Studien an Tieren und Menschen nachgewiesen werden. Der CCP-ACP-Komplex hat, verglichen mit Kalzium ionen, eine doppelt hohe Affinität zu den Bakterien im Biofilm. Der CCP-ACP-Komplex dient als Kalzium depot und wirkt bei einem Abfall des ph-werts dem Mineralverlust entgegen. Der Kalziumkomplex trägt besser zur Remineralisation des Zahnschmelzes bei als Fluorid. Im Unterschied zu Fluorid kann der Wirkstoff zuckerhaltigen Nahrungsmitteln zu ge - setzt werden. Auf diese Weise kann er sich auf der Zahnoberfläche und damit in der Nähe seines Wirkungsbereiches anreichern. CCP-/ACP-Verbindungen werden in Form von Re - mineralisa tions- und Desensibilisierungspasten (GC Tooth Mousse, GC), Kaugummis, Zahnpasta und Mundspülungen verabreicht. Es ist auch möglich, diesen Wirkstoff Füllungsmaterialien, wie beispielsweise Glasionomerzementen (GIZ), beizufügen. Die Freisetzung von Kalzium- und Phosphationen in Füllungsnähe hat somit einen zusätzlichen karies - protektiven Effekt [34]. Als Zusatz zu zuckerfreien Kaugummis wird der Remineralisationseffekt durch CCP-ACP ebenfalls gesteigert. CCP-ACP scheint auch im Wurzelbereich eine aktive Rolle bei der Prävention und Remine rali sation zu spielen. Bei der Behandlung der Wurzelkaries kann es sogar effektiver als Natriumfluorid wirken (NaF). Hierbei wird auch die Tiefe der Läsion reduziert, da die CCP-ACP-Nanokomplexe sich mit Hydroxylapatit verbinden [23]. Der Zahnschmelz von mit CCP-ACP re mi neralisierten Zähnen ist in der Folge säure resistenter als bei Zähnen, die nicht mit diesem Präparat behandelt wurden. Verbindet sich CCP-ACP mit einem Fluorid-Molekül entsteht ein Kaseinphosphopeptid, beziehungsweise ein amorphes Kalziumfluorophosphat (CCP-ACFP). Diese Verbindung hat sich bei der Behandlung von Zähnen mit geringfügigen fluor - otischen Veränderungen (weisse Flecken) als wirksam erwiesen. Mit CCP-ACFP können etwa 45 Prozent der fehlenden Mineralien (nach Oberflächenkonditionierung bis zu 80 Prozent) in den durch die Fluorose veränderten Schmelzarealen ersetzt werden. Das typische opake Aussehen von Fluorose geschädigten Zähnen kann auf diese Weise verändert werden (Abb. 10 bis 14), [43].* Abb. 13 Einwirkzeit von 2 Minuten im feuchten Milieu Abb. 14 Oberfläche des Schmelzes nach Remineralisation und Mikroabrasion (nach 6 Monaten) 2. Jahrgang 4/09 Swiss Dental Community 77

5 Der CCP-ACP-Komplex bildet einen Speicher mit Ca 2+ - und Phosphationen im Biofilm; er fördert die Remineralisation durch eine Übersätttigung mit Ca 2+ - und Phosphationen CCP-ACP wirkt auf die Remineralisation ähnlich positiv wie Fluorid, ist aber stabiler und der Nahrung einfacher beizufügen Durch Verbindung mit einem Fluorid-Molekül entsteht CCP-ACFP, das zur Behandlung der Fluorose geeignet ist Natriumbikarbonat Natriumbikarbonat neutralisiert die überschüssige Säure, die bei der Fermentierung von Kohlenhydraten durch Bakterien entsteht. Es ist gut wasserlöslich und kann daher Zahnpasten oder Kaugummis zugesetzt werden. Nach Einnahme zuckerhaltiger Speisen empfiehlt es sich zur Reduktion der Säurebildung mit einer Natriumbikarbonat-Lösung zu spülen. Bei Patienten mit verringerter Speichel produktion (Xerostomie) oder mit veränderter Puffer-Kapazität des Speichels bleibt der ph- Wert im Biofilm nach der Nahrungsaufnahme stundenlang im sauren Bereich. Durch Spülen mit einer Bikarbonat lösung wird der saure ph-wert neutralisiert. Auf diese Weise wird die Demineralisation des Zahnschmelzes wirkungsvoll verhindert. Natriumbikarbonat neutralisiert den sauren ph-wert Spülungen mit Na tri um bikarbonat werden bei Patienten mit Xerostomie (ver mindertem Speichelfluss) empfohlen Xylit Xylit ist der einzige Zucker mit fünf Kohlen stoffmole külen, der nicht durch Bakterien fermentiert werden kann. Da so keine Säure entstehen kann, wird Xylit als nicht kariogen eingestuft. Xylit bewirkt darüber hinaus sogar eine Reduzierung der S. mutans Konzentration in Biofilm und Speichel. Wird Xylit über einen längeren Zeitraum eingenommen, entstehen resistente S. mutans Stämme, deren Adhäsionskraft und Aggressivität im Biofilm geringer sind als beim ursprünglichen Stamm [45]. Bei Müttern, die regelmässig Xylit verwendeten, war eine geringe bis gar keine Übertragung von S. mutans auf ihre Kinder nachweisbar. Das in den ersten zwei Lebensjahren erhöhte Risiko einer S. mutans Infektion des kindlichen Organismus kann durch Xylit wirksamer verringert werden als durch Chlorhexidindiglukonat- oder Fluoridlack-Applikation [46]. Durch das Kauen xylithaltigen Kaugummis wird ein kariesprotektiver Effekt erreicht. Voraussetzung ist eine Anwendung mindestens dreimal täglich nach den Mahlzeiten für jeweils 5 Minuten. Xylit ist ein Zuckerersatz, der von Bakterien nicht fermentiert werden kann Es verändert den Stoffwechsel von S. mutans. Die Säureproduktion nimmt ab Durch die regelmä ssige Einnahme von Xylit wird das Risiko einer Infektion des kindlichen Organismus mit S. mutans durch die Mutter und somit das Kariesrisiko bei Kindern gesenkt Chlorhexidin Chlorhexidin (CHX) ist das am besten antibakteriell und bakterizid wirkende lokale Therapeutikum, da es die Zellwände der Bakterien schädigt. Mundspülungen und Gele mit CHX sind im Vergleich zu CHX-Lacken im Rahmen der Karies - prävention effektiver [44]. CHX sollte aber nur kurzzeitig angewendet werden, da es langfristig zu unerwünschten Nebenwirkungen in der Mundhöhle führt (Geschmacksirritationen, reversible Verfärbungen von Schleimhaut und Zähnen, Desquamation des Schleimhautepithels). Grundsätzlich sollte die mechanische Zahnreinigung der chemischen Behandlung vorgezogen werden. Karieshemmenden Substanzen, die weniger Nebenwirkungen als CHX aufweisen, sind hier empfehlenswert. Eine längerfristige Anwendung von CHX ist nur indiziert, wenn Patienten über stark eingeschränkte Möglichkeiten verfügen, eine suffiziente Mundhygiene zu betreiben (besonders aggressive Bakterienstämme, bettlägerige, mobilitätseingeschränkte Patienten und Allgemeinerkrankungen, die das Risiko für Parodontalerkrankungen erhöhen). Ozon Ozon (O 3 ) ist ein aus drei Sauerstoff-Atomen bestehendes, instabiles Molekül, das sich bei Zimmertemperatur und normalem Luftdruck in einem gasförmigen Aggregatzustand befindet. Es ist aufgrund sei ner starken oxidierenden Wirkung, ähnlich wie Chlor in der Lage, Zellen zu schädigen. Ozon hat gegenüber Chlor den Vorteil, dass es in niedrigeren Konzentrationen und in kürzerer Zeit in der Lage ist, seine Wirkung zu entfalten. Seine bakteriziden Eigenschaften machen seinen Einsatz für therapeutische Zwecke interessant. In der Zahnheilkunde wird es zur Kariestherapie verwendet. Nebenwirkungen wie eine Änderung der Zahnfarbe oder Geschmacks - irritationen bestehen nicht. Es zerfällt ungiftig und umweltfreundlich in Sauerstoff. Aus diesen Gründen wird Ozon seit langem auch für die Desinfektion von Wasser verwendet. Mittels Geräten, wie dem HealOzone der Firma KaVo, wird durch Hochspannung Ozon erzeugt und mit einem Handstück über eine vakuumdichte Silikonkappe direkt auf die Kariesläsion gelegt. Die therapeutische Anwendung dauert 20 Sekunden. Nach der Anwendung wird das Ozon in die vakuum dichte Silikonkappe zurückgesaugt und ein neutralisierendes Mittel appliziert, um eine Reizung des umliegenden Gewebes zu vermeiden. Ozon ist in der Lage, schnell in den Biofilm einzudringen. Seine bakteriziden Eigenschaften schä digen die Bakterienzelle und es wirkt sterilisierend auf das Zahngewebe. Es wurde klinisch nachgewiesen, dass Ozon zum Stillstand der Karies in zervikalen Läsionen beiträgt und Bakterien kolonien von Okklusalflächen entfernen kann [32]. Mit Geräten wie DIAGNOdent (KaVo), die die Bakte rienaktivität messen, kann die antibakterielle Wirkung von Ozon direkt nachgewiesen werden. So kann Ozon zur Keimreduktion vor einer Re - mineralisationstherapie zur Vorbehandlung der Zähne ein - gesetzt werden. Im Rahmen einer Versiegelung oder einer Füllungstherapie ist es ebenfalls anwendbar. Vorteile der 78 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 4/09

6 Abb. 15 Gerät für die Ozon-Therapie (Heal - ozone, KaVo) Abb. 16 Handstücke für die Applikation auf glatten Ober flächen und in Wurzelkanälen (KaVo) Abb. 17 Approximalfläche mit Läsion D.1,2 Ozontherapie sind die Effizienz, die sichere Anwendung, die schmerzlose Behandlung ohne Lokalanästhesie und die Schonung der Zahnhartsubstanz, da nicht invasiv vorgegangen wird (Abb. 15 bis 19). Auch bei Versiegelungen, Re - mineralisationstherapie mit Fluorid oder CCP-ACP sowie bei chirurgischen Eingriffen im Rahmen der restaurativen Therapie kann die Desinfektion der Zahnoberfläche mithilfe von Ozon eingesetzt werden. Ozon ist stark bakterizid und wird ungiftig und umweltfreundlich abgebaut Durch die bakterizide Wirkung des Ozons ist es zur Sterilisation von Kariesläsionen und des umgebenden Gewebes geeignet Es kann in Kombination mit einer Remineralisations-, Versiegelungs-, beziehungsweise Füllungstherapie eingesetzt werden Versiegelungsmaterialien Seit 1970 werden Versiegelungsmaterialien [Simonsen RJ und Stallard RE, 1977] zur prophylaktischen Fissurenversiegelung verwendet. Dabei werden gesunde, kariesfreie okklusale Fissuren von Seitenzähnen nach Reinigung und Ätzung des Schmelzes mit niedrigviskösen Kompositen versorgt. Auf diese Weise werden die Fissuren dicht verschlossen und sind so vor dem Eindringen von kariogenen Mikroorganismen geschützt. Die Okklusalflächen können augrund der geringeren Fissurentiefe leichter gereinigt werden [1]. Bei tiefen und engen Grübchen und Fissuren hingegen ist eine Versiegelung als präventive Massnahme zur Kariesprophylaxe sinnvoll, da die lokale Wirkung von Fluorid auf die Schmelzbereiche in der Tiefe der Fissur schlechter ist als auf der frei zugänglichen Zahnoberfläche. Ein weiterer, wichtiger Grund, eine Versiegelung der Fissuren aus kariespräventiven Überlegungen heraus durchzuführen, ist die Nähe zur mindermineralisierten Schmelz-Dentin Grenze bei tiefen Fissuren [9]. Obwohl Okklusalflächen nur 12,5 Prozent aller dem Biofilm ausgesetzten Zahnflächen ausmachen, nimmt die Diagnose Okklusalkaries den Anteil von 60 Prozent aller Kariesdiagnosen ein. Bei Individuen mit einer systemischen Fluorid-Prophylaxe liegt der Anteil an diagnostizierter Okklusalkaries sogar bei 90 Prozent aller Kariesdiagnosen [32]. Das erhöhte Kariesrisiko in den Fissurenbereichen resultiert aus den durch ihre Form bedingten, für die Zahnbürste nur schwer zugänglichen Formen und Unebenheiten innerhalb der Fissur [49]. Abb. 18 Entfernung des Biofilms und Reinigung der Zahnschmelzoberfläche. Anwendung von Ozon mit geeignetem Handstück und vakuumdichtem Aufsatz 20 Sekunden Ozon 30 Sekunden Vakuum Abb. 19 Aufbringung des Remineralisierungsmittels für einige Minuten. Der Patient sollte anschliessend 2 Stunden lang nichts essen und trinken 2. Jahrgang 4/09 Swiss Dental Community 79

7 Abb. 20 Okklusalkaries des Stadiums D.3 Abb. 21 Minimalinvasive Präparation der Kavität und Reinigung der okklusalen Fissuren Abb. 22 Versiegelung der Fissuren und Füllung von Okklusalkaries (D.3) Ergebnisse von Studien machen darauf aufmerksam, dass in der Tiefe der Fissur, bedingt durch die ungünstigen Verhältnisse, eine geringe bakterielle Aktivität herrscht. Daher besteht in diesen Bereichen kein erhöhtes Kariesrisiko. Eine hohe Bakterienaktivität findet man eher am Rand der Fissur, da Bakterien in den Randbereichen bessere Lebensbedingungen vorfinden. Dies könnte eine Erklärung für die schnellere Ausbreitung von Kariesläsionen am Fissurenrand im Vergleich zur Ausbreitung in der Tiefe der Fissur sein. Zum jetzigen Zeitpunkt finden Versiegelungen in verschiedenen Indikationsbereichen der Zahnmedizin Verwendung. Neben der klassischen Versiegelung gesunder Fissuren, werden Versiegelungskunststoffe, die Fluorid enthalten als substanzschonende Massnahme zur Remineralisation von Initialkaries eingesetzt. Auch zum Verschliessen von Kavitäten nach minimal-invasiver Entfernung kariöser Läsionen werden niedrig visköse Versiegelungskunststoffe eingesetzt. Schwer zu reinigende Nischen im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze oder auch Randspalte zwischen Füllung und Kavitätenrand können ebenfalls mit diesen Versiegelungsmaterialien versorgt werden [3]. Eine Versiegelung ist eine nur am Zahnschmelz lokalisierte, minimal-invasive Massnahme [51]. Es ist möglich, eine okklusale Initialkaries des Typs D.1,2 und D.2 ohne Kavitätenpräparation und ohne Exkavieren der kariösen Substanz zu versiegeln (Abb. 13) [4]. Durch den Vorgang der Schmelzätzung werden die meisten Bakterien abgetötet, die übrigen Erreger werden durch die Versiegelung von der externen Nährstoffzufuhr isoliert [37, 38, 51]. Das Bakterienwachstum ist innerhalb der versiegelten Läsion stark eingeschränkt, gleichzeitig bleibt ein Maximum an Zahnhartsubstanz erhalten. In Studien wurde die Kolonisierung von Bakterien in versiegelter Okklusalkaries untersucht. Innerhalb von 3 bis 6 Monaten nach der Versiegelung tendierte die Keimkonzentration von ursprünglich 199 x 103 CFU/ml (colony-forming units pro Milliliter) gegen Null. Bei der Kontrollgruppe mit unversiegelten Fissuren hingegen wurde eine Konzentration von 127 x 103 CFU/ml festgestellt [36]. Versiegelungen kariöser Fissuren sollten einen dichten Randabschluss aufweisen. Wird zuviel Versiegelungsmaterial verwendet oder unter suboptimalen Bedingungen verarbeitet (Zutritt von Feuchtigkeit bei fehlender absoluter Trockenlegung mittels Kofferdam) ist das Risiko von undichten Rändern mit anschliessender Einwanderung von Bakterien deutlich erhöht (Abb. 20 bis 22). Meiner Meinung nach stellt die Versiegelung von Karies - läsionen eine anspruchsvolle Therapieform dar. Sie erfordert zum einen eine sehr genaue Diagnose des Ausmasses der Dentinkaries sowie ein langfristiges Monitoring. In Deutschland wird für Patienten mit niedrigem Kariesrisiko die Ver - siegelung von offizieller Seite (Leitlinien zur Fissurenver - siegelung der Zahnärztlichen Zentralstelle Qualitäts sicherung, ZZQ) aufgrund des Kosten-Nutzen-Verhältnisses für den Patienten nicht empfohlen. Die Entscheidung liegt beim Pa - tienten, da die Kosten für diese Präventions- und Therapie - massnahme nicht vollständig von den Kassen übernommen werden. Die Versiegelung ist eine minimal-invasive Methode zur Kariesprävention von okklusalen Fissuren Auch Fissuren mit einer bereits bestehenden Initialkaries können erfolgreich versiegelt werden Defekte wie Frakturen und Randspalte im Bereich von Restaurationsrändern sind auch gut mit Versiegelungsmaterialien zu versorgen Kontaktadresse Dr. Giuseppe Allais 27, Corso Vittorio Emanuele Turin Italien giuseppe@allais.it... Fortsetzung folgt! 80 Swiss Dental Community 2. Jahrgang 4/09