Zur Diagnose von Luxationsfrakturen der unteren HWS

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1 708 Röfo 89, 6 Aus der Röntgen-Radium-Abteilung der Städtischen Krankenanstalten Mannheim (Chefarzt: Dr. phil., Dr. med. habil. Paul Ott) Zur Diagnose von Luxationsfrakturen der unteren HWS Von H. Schmauser Mit 15 Abbildungen I. Übersicht Das Prädilektionsgebiet für Luxationen der HWS ist bekanntlich ihr kaudaler Bereich (C 4 - C 7). Es handelt sich um Abschnitte mit großer Beweglichkeit gegenüber den anschließenden relativ starren Thorakalsegmenten (1). Reine Luxationen kommen meistens nur doppelseitig vor. Die weitaus häufigste Verletzungsform ist die einseitige Luxationsfraktur. Dabei treten neben der Luxation begleitende Frakturen der Gelenkfortsätze und Bogenanteile auf. Das gegenüberliegende Gelenk ist immer in Form einer Distorsion, oft auch im Sinne einer mehr oder weniger ausgeprägten, unvollständigen Luxation, beteiligt (traumatische Subluxation) (1) (2) (3). Ursächlich wirken starke, plötzlich auftretende Geschwindigkeitsänderungen zwischen dem Kopf mit den oberen HWS-Anteilen und dem übrigen Körper, wie sie beim Aufschlagen aus hoher Geschwindigkeit entstehen. Die Biegung ohne stärkere Torsion kann zur doppelseitigen Flexionsluxation, die Drehbeuge zur halbseitigen Luxationsfraktur führen. Isolierte Frakturen der Gelenkfortsätze sind bislang nicht beweisend beschrieben worden (4). Über angeborene Spaitbildungen in den Gelenkfortsätzen der HW wurde nur selten berichtet (9). Spontanluxationen, ohne vorhergehende Gewalteinwirkung, sind als Rarität im Schrifttum erwähnt (11). Prognostisch ist die Luxationsfraktur für die Halsmarkfunktion erheblich günstiger als die doppelseitige Verrenkung (2). Therapeutisch kann, nach Klärung der Verletzungsform und Ausschluß von gröberen Halsmarkausfällen, durch sofortige gezielte Reposition und anschließende Ruhigstellung Abb. la Sturz vom Heuwagen. Drehbeuge. Schmerzlokalisation im Schultergebiet. Am Oberrand des Bildes fällt eine Vergrößerung des Höhenabstandes der Dornfortsätze von C 6 und C 7 auf. aktiv vorgegangen werden. Es kann aber auch eine mehr konservative, funktionelle Behandlung im Extensionszug unter Verzicht auf gezielte Repositionsversuche gewählt werden. Dadurch wird das Risiko einer therapeu-

2 Röfo 89, 6 Zur Diagnose von Luxationsfrakturen der unteren HWS 709 Abb. lb Abb. le Abb. lb. tbersichtsaufnahme der HWS a.p. (vgl. Abb. la). Abb. le. Seitliche Aufnahme der HWS. 6. und 7. Halswirbel durch Schulterschatten verdeckt. Abb. id Abb. le Abb. 1 d. Links angelegte Schrägaufnahme zeigt eine linksseitige Luxationsfraktur C 6/0 7. Abb. le. Rechts angelegte Schrägaufnahme zeigt eine unvollständige Luxation des Gegengelenkes. tischen Halsmarkschädigung herabgesetzt (1) (2) (3) (7) (13). - Vorbedingung für den Erfolg bleibt stets die rechtzeitige Behandlung. Erfolgt die Einrichtung erst nach etwa 8 Tagen, so ist mit einer funktionell guten Heilung des verletzten Kapselbandapparates nicht mehr zu rechnen (2). Es kommt dann zur Reluxation. Einwandfrei kann die Diagnose der beschriebenen HWS-Verletzungen nur röntgenologisch gestellt werden. Im allgemeinen werden im unfalichirurgischen Schrifttum dafür übersichtsaufnahmen in zwei Ebenen empfohlen (1) (2) (7). 47 RönLqenfortschritte 89,6

3 710 H. Schmauser Röfo 89, 6 Abb.2a Abb.2b Abb. 2 a. Vom Pkw angefahren. Salto über die Fahrradlenkstange, Aufschlag mit dem Hinterkopf. Drehbeuge. Rechtskonvexe Torsionsskoliose. - Abb. 2b. Die unteren Halswirbel sind einzusehen. Aufnahme im Sitzen. C 6 ist über C 7 nach vorn disloziert, der Zwischenwirbelabstand ist verschmälert. Abb.2c Abb.2d Abb. 2e. Schrägaufnahme zeigt links: Luxatíonsfraktur C 6/C 7, doppelter Bogenringbruch mit Kontinuitätstrennung im Wurzelgebiet und am Gelenkfortsatz, Aussprengung von kleinen Knochenfragmenten. - Abb. 2 d. Schrägaufnahme rechts: Torsion zwischen den Gelenkfortsätzen C 6/C 7. Mit einer Distorsion kann gerechnet werden.

4 Röfo 89, 6 Zur Diagnose von Luxationsfrakturen der unteren HWS 711 II. Technik Nach dem Geschilderten müssen die traumatischen Veränderungen rasch einwandfrei erkannt werden. Das Ausmaß der Dislokationen in den beiderseitigen Wirbelgelenkreihen und begleitende Frakturen sind festzustellen. Die Diagnose,,Subluxation eines Wirbels" genügt nicht. Zu einer so umfassenden Klarstellung sind daher meist Zusatzaufnahmen erforderlich. Bei den zur Untersuchung kommenden Patienten handelt es sich meist um liegende Schwerverletzte in schlechtem Allgemeinzustand. Baldige Lagerung und IRuhigstellung sind dringend erforderlich. Die Indikation zur Anfertigung von Spezialaufnahmen muß daher begründet gestellt und die Röntgenaufnahmen mit entsprechender Schonung des Patienten ausgeführt werden. Abb. 2e Nach drei Monaten sind die beiden Bogenringfrakturen verheilt. Eine wesentliche Stellungsänderung ist nicht eingetreten. Bei den tfbersichtsaufnahmen der HWS im Liegen werden auf der diagnostisch besonders wichtigen seitlichen Aufnahme die untersten Halswirbel durch den hochgezogenen Schatten der Schultern mehr oder weniger verdeckt und entziehen sich häufig der Beurteilung. Die für das fragliche Gebiet dann allein zur Verfügung stehende tlbersichtsaufnahme von vorn nach hinten bietet keine ausreichende Beurteilungsmöglichkeit für Dislokationen. Es ist daher wichtig, bei entsprechendem klinischem Verdacht jede Abweichung von der normalen Haltung zu beachten. Dabei interessieren vor allem Verlagerungen der Dornfortsätze. Sind solche Abweichungen vorhanden, so ist eine Indikation zu ergänzenden Schrägaufnahmen gegeben. Häufige Umlagerungen der schwerverletzten Patienten sind gefährlich. Am hiesigen Institut wird daher die Röntgenuntersuchung wie folgt vorgenommen: Lagerung des Patienten in Rückenlage auf einem fahrbaren Transporteur oder Lagerungstisch; Kopf, Hals und obere BWS werden durch Unterschieben einer strahlendurchlässigen Unterlage, die seitlich mit den Schultern abschneiden muß, cm vom Lagerungstisch abgehoben; Kassette an der fokusfernen Schulter im verletzten Gebiet angestellt; Fokus-Fiim- Abstand 1,50 m; keine Sekundärstrahlenblende. Nach Anfertigung des seitlichen Bildes werden die Schrägeinstellungen der HWS durch Abwinklung des Zentralstrahles um Grad von der Horizontalen nach oben erreicht. Die Gegenseite wird nach Drehung des Patienten mit der Unterlage um 180 Grad eingestellt. Leichte Bildverzerrung und Grautönung des Filmes durch Streustrahlung sind dabei nicht zu umgehen. In manchen Fällen wurden diagnostische Feinheiten durch Kontaktaufnahmen der kleinen Wirbelgelenke mit einem Nahstrahlrohr - nach der von Ott angegebenen Technik - erfaßt:,,van-der-plaats-nahstrahlrohr; Abstandstubus 38 mm; Filterung 0,5 cm Kerrmasse; fixible Kassette aus lichtundurchlässigem Material in geeignetem Format, mit zwei '\lerstärkerfolien und Film von steiler Gradation; Belichtungszeit zwischen 0,2 und 0,5 Sek.; Kassette liegt am Patientenhals auf der palpablen Querfortsatzreihe, aus der seitlichen Lage um etwa 30 Grad nach vorn abgewinkelt; Zentralstrahl senkrecht zur Filmebene" (12). Schließlich wurden in einzelnen Fällen seitliche Schichtaufnahmen der HWS durch die Gelenkfortsatzgegend angefertigt, die ebenfalls Klärung bringen. 47

5 712 H. Schmauser Röfo 89, 6 Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3a. Kopfsprung in flaches Wasser. Drehbeuge. Ausheilungszustand nach zwei Jahren. Rechtskonvexe Drehskoliose. Sekundär arthrotische Veränderungen. - Abb. 3b. Spitzwinklige Kyphose C 4/C 5. CWK 4 über CWK 5 nach vorn unten disloziert. Verschmälerung des Zwisehenwirbelabstandes mit reaktiven Knochenneubildungen. Anscheinend Ankylose in den kleinen Gelenken C 4/C 5. Kleine Knochenabsprengung über dem Dornfortsatz C 5. Abb. 3c Abb. 3d Abb. 3 c. Schrägaufnahme zeigt Zustand nach Luxation C 4/C 5 rechts (vermutlich alte Luxationsfraktur). Ankylo - sierung in Luxationsstellung. - Abb. 3d. Das Gelenk der rechten Seite ist in Subluxationsstellung ankylosiert.

6 Röfo 89, 6 Zur Diagnose von Luxationsfrakturen der unteren HWS 713 III. Eigene Fälle In den letzten 1 1/2 Jahren wurden an den Städtischen Krankenanstalten Mannheim bei einem großen Unfallkrankengut vier Luxationsfrakturen, eine doppelseitige Flexionsluxation, außerdem vier inveterierte Fälle, darunter drei Luxationsfrakturen und eine doppelseitige Fiexionsluxation diagnostiziert. Nachfolgend werden einige typische Fälle angeführt: Fall 1: L. I., am aus etwa 3mllöhe kopfüber vom Heuwagen gestürzt; Drehbeuge; kurze Zeit bewußtlos. Bei anschließender Krankenhausaufriahme ansprechbar; Parästhesien im Nacken und Abb. 3e beiden Armen; neurologisch: Keine Ausfailsymptome; Die Nahstrahlkontaktaufnahme zeigt Ausbildung rontgenologisch: Ubersichtsaufnahmen von BWS und.. LWS in zwei Ebenen ohne sicheren Anhalt fur frische einer breiten Knochenbrucke zwischen den dislozierten Gelenkfortsatzen C 4/C o. knocherne Verletzungen. Es feilt jedoch eine Vergrößerung des Höhenabstandes an den eben am oberen Bildrand erfaßten Dornfortsätzen C 6/C 7 auf (Abb. la). Daraufhin Übersichtsaufnahmen der HWS in zwei aufeinander senkrechten Ebenen (Abb. lb und 1 e). Die a.p. Aufnahme (Abb. lb) war, abgesehen von der eben genannten Abstandsvergrößerung der Dornfortsätze C 6 und C 7, scheinbar normal. Dieser Befund wurde zunächst als Distorsion aufgefal3t. Auf der seitlichen Aufnahme (Abb. ic) sind die unteren HW durch den Schulterschatten verdeckt und nicht zu beurteilen. Aber die anschließenden Schrägaufnahmen (Abb. 1 d und le) ermöglichten die Diagnose einer linksseitigen tiefsitzenden Luxationsfraktur C 6/C 7, mit partieller Luxation der Gegenseite und Verletzung der Bandscheibe. Therapie: Extensionsbehandlung mit Glissonschlinge, später Schanzsche Krawatte, ambulante medikomechanische Nachbehandlung. Nachuntersuchung am : Nach längerer Arbeit abends Nackenschrnerzen. Die Bewegung des Halses in allen Richtungen partiell eingeschränkt. Neurologisch: Symptomenfrei. Röntgenologisch: Konsolidierung ohne wesentliche Stellungsveränderung. Fall 2: Am auf dem Fahrrad vom IPkw angefahren; Salto über die Lenkstange und mit dem Hinterkopf auf den Boden aufgeschlagen; Drehbeuge; benommen, aber nicht bewußtlos. Bei anschließender Krankenhausaufnahme Schmerzen im Nacken sowie starke und schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Halses. Neurologisch: Kranial-vegetatives, rechts betontes Reizsyndrom ohne anderweitige Ausfallserscheinungen. Röntgenologisch: Die Übersichtsaufnahmen (Abb. 2a und b) im Sitzen lassen eine Verlagerung von HWK 6 etwa 1/z cm über HWK 7 nach vorn und unten erkennen. Verschmälerung des Zwischenwirbelabstandes. Erst die Schrägaufnahmen (Übersichts- und Nahstrahlkontaktaufnahmen, Abb. 2e und d) ermöglichen die Diagnose: Linksseitige Luxationsfraktur C 6/C 7 mit doppelseitigem Bogenringbruch. Mit Distorsion des Gegengelenkes ist zu rechnen. Therapie: Extension mit Glissonschlinge, später Gipskrawatte, ambulante medikomechanische Nachbehandlung. Nachuntersuchung am : Gibt zeitweise Nackenschmerzen an, Linksdrehung und Hyperextension sowie Neigung nach beiden Seiten sind schmerzhaft eingeschränkt. Neurologisch: Keine Ausfallsymptome. Rontgenologisch: Breite knöcherne Überbrückung der beiden Spaltbildungen im seitlichen Bogengebiet, Konsolidierung mit Versteifung des Gelenkes und sekundär arthrotischen Veränderungen ohne wesentliche Stellungsveränderung (Abb. 2e). Fall 3: Sch. E., am mit Motorroller auf Pkw aufgefahren und gestürzt, mit Kopfplatzwunde eingeliefert durch Kopfsprung in flaches Wasser (Kiesgrube) Halswirbelsäule verletzt (damals auswärts behandelt). Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Halses. Neurologisch: Zervikale Hyperalgesie bds., Zustand nach früherer spinaler Schädigung im unteren HWS-Bereich. Steigerung der linksseitigen Eigenreflexe und Storungen der Sensibilität, wahrscheinlich noch hieraus bedingt. Abgrenzung einer erneuten zervikalen

7 714 H. Schmauser: Zur Diagnose von Luxationsfrakturen der unteren HWS Röfo 89,6 Distorsion z. Z. nicht möglich. Röntgenologisch: Rechtskonvexe Drehskoliose der HWS (Abb. 3a), spitz. winkelige Kyphose zwischen C 4/C 5; Dislokation von C 4 fast um halbe Wirbelkörperbreite über C 5 nach vorn und unten. Zustand nach traumatischer Veränderung der Bandscheibe mit reaktiven Neubildungen (Abb. 3b). Erst die Schrägaufnahmen (tbersichts- und Nahstrahlkontaktaufnahmen) ermöglichen die genaue Diagnose: Zustand nach alter linksseitiger Luxationsfraktur C 4/C 5 mit Subluxation des gegenseitigen Gelenkes. Ausheilung beiderseits mit Ankylosierung der betroffenen Gelenke (Abb. 3c und d). Auf der linken Seite Ausbildung einer breiten Knochenspange, die den durch Dislokation hervorgerufenen Abstand zwischen den Gelenkfortsätzen überbrückt und sie fest miteinander verbindet (Abb. 3e). Kein Anhalt für frische knöcherne Verletzungen. Fall 4: St. H., in der Nacht vom J. zum bei hoher Geschwindigkeit mit Pkw überschlagen; Flexion mit geringer Torsion; bewußtlos. Bei anschließender Krankenhausaufnahme erheblicher Schockzustand. Neurologisch: Brown. Séquard. sches Syndrom mit linksseitiger Extremitätenparese und kontralateralen Sensibilitätsstörungen für Schmerz. und Temperaturempfindung. Röntgenologisch: Das seitliche Übersichtsbild zeigt eine Dislokation des HWK 4 um ein Drittel Breite über HWK 5 nach vorn und unten bei Verkleinerung des Zwischenwirbelabstandes. Jedoch erst die schrägen Aufnahmen ermöglichen die genaue Diagnose einer kompletten Flexionsluxation mit linksseitiger Verhakung des Gelenkfortsatzes C 5 hinter C 4 und einer fast kompletten rechtsseitigen Luxation ohne Verhakung bei Zerstörung der Bandscheibe. Zusätzliche Frakturen können nicht nachgewiesen werden. Therapie: Unter der Extensionsbehandlung mit Glissonschlinge bildet sich das Brown. Séquardsche Syndrom partiell zurück. Später Anlegen einer Gipskrawatte. Nachuntersuchung am : Beim Vorwärtsbeugen des Kopfes kurzdauernde lanzinierende Armschmerzen beiderseits, Bewegungseinschränkung besonders beim Überstrecken. Neurologiseh: Linksseitige Pyramidenzeichen mit leichter Armparese sowie geringe rechtsseitige Sensibilitätsstörungen. Röntgenologisch: Konsolidierung mit Versteifung beider Gelenke ohne wesentliche Stellungsveränderungen. Differentialdiagnostisch verbargen sich unter den Stellungsanomalien der HWS der bei uns untersuchten Patienten nachstehend angeführte anderweitige Befunde: Distorsionen mit Haltungsanomalie ohne nachweisbare knöcherne Verletzungen. Nach entsprechender Behandlung zeigte sich bei einer Kontrolle nach 2 Wochen wieder ein normaler Befund. Spätkontrollen zur Erfassung von sekundär degenerativen Veränderungen werden in solchen Fällen empfohlen (3). Stellungs- und Haltungsanomalien bei primär degenerativen Veränderungen, die sich, auch ohne ljnfallanamnese, auf ein ziemlich umschriebenes Gebiet mit Subluxationsstellungen in den kleinen Gelenken lokalisieren können. Varietäten, z. B. einseitig entwickelte gespaltene Dornfortsätze, die eine Torsion des Wirbels vortäuschen können. Zusammenfassung Nach einer kurzen tjbersieht über die Luxationsformen der unteren HWS werden technische Hinweise zur Diagnostik gegeben. Insbesondere wird auf die scheinbar nebensächlichen Stellungsabweichungen der Dornfortsätze hingewiesen, die bei Verdaehtsfällen stets die Indikation zu ergänzenden Schrägaufnahmen geben sollen. Auf die Gefahr einer Verdeckung tiefsitzender Luxationsfrakturen durch den hochgezogenen Schulter. schatten beim liegenden Sehwerverletzten im Seitenbild wird hingewiesen. Eine Technik zur Anfertigung ven Schrägaufnahmen der HWS, die die Umlagerung liegender Patienten erspart, wird angegeben. In geeigneten Fällen wurden die kleinen Wirbelgelenke mit der Kontaktaufnahmetechnik mit Nah strahirohr dargestellt. Typische Fälle wurden besprochen und ein kurzer Beitrag zur Differentialdiagnostik gegeben. Summary Following a short survey of subluxation of the lower cervical vertebrae, technical factors in the diagnosis are discussed. Special attention is given to the rather unimpressive displacement of the articular processes, which, however, always are an indication to obtain oblique projections in any suspicious cases. The danger of missing low subluxations which are obscured by the shoulders in severely injured patients lying supine with the shoulders drawn up is pointed out. A technique for obtaining oblique views of the cervical spine which does not require moving the supine patient is described. In suitable eases the small intervertebral joints were examined by a contact technique with a low film-object distance. Typical cases are described and a short contribution to differential diagnosis is given. (F. St.)

8 Röfo 89, 6 H. Go ecke: Zur Kenntnis der Extensionsfrakturen der LWS 715 Re sum e Une brève exposition des différentes formes de luxation de la colonne cervicale inférieure est suivie de conseils techniques utiles au diagnostic de ces lésions. L'auteur nous rend attentif aux variations soi-disant sans importance de direction que peuvent présenter les apophyses épineuses et qui dans les cas douteux posent l'indication d'effectuer des radiographies obliques complémentaires. Une fracture avec luxation de la colonne cervicale inférieure peut passer inaperçue sur le cliché de profil chez les grands blessés couchés, l'ombre des épaules haut situées recouvrant les vertèbres. L'auteur propose une méthode pour l'obtention des radiographies obliques de la colonne cervicale afin d'éviter le transport des malades couchés. Dans des cas choisis on peut représenter les petites articulations intervertébrales avec la méthode de la radiographie de contact en employant l'ampoule à cet usage. Discussion de cas typiques et bref exposé du diagnostic différentiel. (A.-M. M.) Resume n Después de una breve revisión de las formas de luxación de la parte inferior de la parte inferior de la columna lumbar se señalan detalles técnicos para su diagnóstico. Se llama la atención acerca de las modificaciones de la posición de las apófisis espinosas, a las que no se le da la importancia correspondiente que, en cases sospechosos plantean la indicación de radiografías oblicuas complementarias. Se señala el peligro del enmascaramiento de fracturas por luxación de situación baja como consecuencia del ascenso de la sombra correspondiente al hombro, en traumatizados graves yacentes y en la radiografía de perfil. Se señala una técnica para la radiografía oblicua de la columna cervical que permite evitar los cambios de posición del lesionado. En casos adecuados se recurrió a la proyección de las pequeñas articulaciones con la técnica por contacto con tubo de aproximación. Se comentan casos típicos y se hace un breve aporte al aspecto diagnóstico diferencial. (L.M.) Schrifttum (1) Jun gh ann s: In Bürkle de la Camp und Rostock: Handbuch der gesamten Ijnfallheilkunde. 2. Auflage. Enke, Stuttgart Band II: 524, 527ff., Band IV: (2) Böhler: Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich, Wien-Bonn Band I: 432ff. - (3) Lin demann - Ku hlendahl: Die Erkrankungen der Wirbelsäule. Enke, Stuttgart 1953:282. (4) Liechti: Die Röntgendiagnostik der Wirbelsäule und ihre Grundlagen. Springer, Wien 1948:238, 239, 247. (5) Exner: Die Halswirbelsäule. Thieme, Stuttgart 1954: (6) Lob: Die Wirbelsäulenverletzung und ihre Ausheilung. Thieme, Stuttgart (7) Sae ge s ser: Spezielle chirurgische Therapie. Huber, Bern und Stuttgart 1955:912, (8) Brahm: Beitrag zur Wirbel. luxation. Fortschr. Röntgenstr. 72 [1949]:96. - (9) Lissner: Spondylolisthese der Halswirbelsäule. Fortschr. Röntgenstr. 84 [19561: (10) Buetti - B äuml: Funktionelle Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule. Thieme, Stuttgart 1954:22. - (11) Stimson und Swenson, zit. nach Lieehti: Die Röntgendiagnostik der Wirbelsäule und ihre Grundlagen. Springer, Wien 1948:239. (12) Ott, P.: Fertschr. Röntgenstr. 81, 6, 823; 84, 1, 77; 84, 6, Ott, P., und Besteck, K.: IFortschr. Röntgenstr. 83, 3, (13) Lange, M.: IJnfallorthepädie. Enke, Stuttgart 1949: (14) 5 imens, B.: Röntgendiagnostik der Wirbelsäule. Jena 1951 Anschritt: Dr. med. H. Sehmauser, Mannheim, Stresemannstr. 14