PsychEntgG und Entgeltsystem - Chancen versus Risiken und Nebenwirkungen für die Kinder- und Jugendpsychiatrie

Transkript

1 PsychEntgG und Entgeltsystem - Chancen versus Risiken und Nebenwirkungen für die Kinder- und Jugendpsychiatrie Renate Schepker KCPP-Jahrestagung Warnemünde19.Sept

2 Erklärung zum Interessenkonflikt In den letzten 5 Jahren Keine industriefinanzierte Forschung (aktuell nur Landesmittel, KVJS, DRV, Bundesmittel: BMAS) Seit 2009 kein Pharmasponsoring von Veranstaltungen mehr in der Weissenau, bis dahin verschiedene pharmazeut. Firmen im Poolsponsoring Vortragshonorare von Universitäten, Ministerien, Vereinen, Kliniken, Instituten keine Boards, keine Aktien Jährliche Interessenkonflikterklärung ggü. DGKJP, awmf 2. Vorsitzende Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Klinikärzte KJPP, Mitglied diverser Verbände Mitarbeiterin ZfP Südwürttemberg mit IV-Vertrag, stationsersetzendem BezuHG-Modell KJPP Mitglied des WBP

3 Auftrag des Vortrags Benötigtes Fassungsvermögen Stromverbrauch Sauberer Output

4 Warum Psych-Entgeltsystem? Intention des Gesetzgebers Keine DRGs für die Psychiatrie/Psychosomatik, da keine Korrelation zwischen Diagnose und Behandlungsbedarf / Verweildauer Daher tagesbezogendes pauschalierendes Entgeltsystem mit praktikablem Differenzierungsgrad und Bezug auf medizinisch unterscheidbare Patientengruppen - 17 d KHG Mit Prüfauftrag a) Einbezug ambulanter Leistungen b) alternative Finanzierungsmodelle (u.a. sektorenübergreifend) Budgetfindungssystem, kein Preissystem

5 Optimale Verweildauer? Vergleich von 3 Kliniken % VERWEIL = 133*50*normal(x; 99,6842; 92,038) % No of obs % % 6% 5% 2% 1% 1% 0% 0% Verweildauer in Tagen ,8% Histogram (Weissenhof v*237c) 160 BAG-Verweildaueranalyse 2004 No of obs ,0% renate.schepker@zfp-weissenau.de ,2% 2,5% 1,7% 0,8% 0,4% 0,4% 0,0% VERWEILDAUER (Tage)

6 Diagnosebezug der Behandlung? Laut BAG-Analyse lässt sich durch die multiaxiale Diagnose in 4 Kliniken maximal 20 % der Varianz der Verweildauer erklären mit überdies z.t. unterschiedlicher Polung der gleichen Variablen (Schepker u. Röers, unveröff. 2006) renate.schepker@zfp-weissenau.de

7 Warum Psych-Entgeltsystem? Intention des Gesetzgebers Keine DRGs für die Psychiatrie/Psychosomatik, da keine Korrelation zwischen Diagnose und Behandlungsbedarf / Verweildauer Daher tagesbezogendes pauschalierendes Entgeltsystem mit praktikablem Differenzierungsgrad und Bezug auf medizinisch unterscheidbare Patientengruppen - 17 d KHG Mit Prüfauftrag a) Einbezug ambulanter Leistungen b) alternative Finanzierungsmodelle (u.a. sektorenübergreifend) Budgetfindungssystem, kein Preissystem

8 Chance: medizinisch unterscheidbare Patientengruppen definieren hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs - gelungen für die Intensivpatienten der KJPP incl. Kleinstgruppenbehandlung - (theoretisch) gelungen: KJPP-spezifisches Gewichtungsmodell zur Aufklärung des Stationssockels als Einigung zwischen BAG KJPP und PED

9 Gewichtungsmodell

10 Risiko: KJPP-spezifisches Gewichtungsmodell nur theoretisch gelungen Gewichtungsmodell spielt im PEPP bisher keine Rolle da nicht berechnet (?) EPP und PSM-PT erst 2012 entwickelt Nebenwirkung 1: gefühlte Dokumentitis in den Kalkulationshäusern

11 Nebenwirkung 2: Definitionsmacht bei wem?

12 Warum Psych-Entgeltsystem? Intention des Gesetzgebers Keine DRGs für die Psychiatrie/Psychosomatik, da keine Korrelation zwischen Diagnose und Behandlungsbedarf / Verweildauer Daher tagesbezogendes pauschalierendes Entgeltsystem mit praktikablem Differenzierungsgrad und Bezug auf medizinisch unterscheidbare Patientengruppen - 17 d KHG Mit Prüfauftrag a) Einbezug ambulanter Leistungen b) alternative Finanzierungsmodelle (u.a. sektorenübergreifend) Budgetfindungssystem, kein Preissystem

13 Zweiter Prüfauftrag: Chancen Sektorenübergreifende Modellvorhaben nach 64 b) SGB V - In jedem Land soll unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mindestens 1 Modellvorhaben nach Satz 1 durchgeführt werden

14 Risiko: Keine Vergleichbarkeit der Modellvorhaben durch völlig unterschiedliche Strukturvoraussetzungen Stadt-Land und Entfernungen Dichte ambulanter Versorgung Ausstattung Jugendhilfe Sätze Tageskliniken und Institutsambulanzen Ergo sehr aufwändige Begleitforschung

15 BMZ KJPP vollstationär 2010: Schwankungen um Faktor 8 Land Betten Einwohner < 18 BMZ 2010 (Betten/ EW < 18) BMZ 2005 (GMK-Bericht 2007) BaWü ,97 2,62 Bayern ,42 1,74 Berlin** ,29 2,85 Brandenburg ,24 5,61 Bremen ,28 4,51 Hamburg ,64 3,57 Hessen ,53 3,63 Mecklenburg-Vorpommern ,04 6,89 Niedersachsen ,50 3,92 NRW ,43 3,06 Rheinland-Pfalz ,98 2,27 Saarland ,01 2,50 Sachsen ,61 5,88 Sachsen-Anhalt ,33 8,74 Schleswig-Holstein ,12 4,31 Thüringen ,32 7,07 Bund 5,17 4,32 Standardabweichung Länder 2,54 2,00 ** Berlin hat zusätzlich ein tagesklinisches Angebot i.v. 1:1 Angaben des Statistischen Bundesamtes für 2010, eigene Berechnungen

16 Versorgungsgebiete Kinder und Jugendliche von 5 bis 18 Jahren 15 % der Bevölkerung, versorgt durch 9,9 % der stationären psychiatrischen Krankenhausbetten KJPP vs EPP vollstationär 137 KJPP Abteilungen / Kliniken i.v. zu 412 EPP Abteilungen / Kliniken:. Pflichtversorgungsgebiete durchschnittlich 3mal so groß

17 Versorgungslage KJPP Versorgungsdiskrepanzen 1:8 zwischen Bundesländern stationär, 1:16 zwischen Kreisen ambulant und erst in Entwicklung begriffene ambulante Bedarfsplanung

18 Ambulante Versorgung KJPP Quelle: (zuletzt besucht ), Bertelsmann-Stiftung

19 Analyse Vertragsarztsystem Überdurchschnittliche Werte (Ärzte und KJPths) nur in den Universitäts- und Großstädten (bis zu 150 Spezialisten pro !) Bei Weglassen der 20 Kreise mit Extremwerten noch Schwankungen um Faktor 16,6 in der BRD. Bundesdurchschnitt: etwa 29 Spezialisten auf EW < 18 J. Mehr als 70 % aller Kreise liegen unter dem Durchschnitt. 15 Kreise: Nullwert.

20 Chance? 64 b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen Aus der Berichterstattung des Gesundheitsausschusses

21 Chance: Faire Versorgung Unter Einbezug der KJPths (x 10) und der PIAs (ca. 250) wäre rechnerisch eine adäquate Versorgung zu Diagnostik und Behandlung erreicht. Aber: unterschiedliche Zugangsbeschränkungen 74 % aller Aufwendungen für psychische Erkrankungen fließen in die ambulante Richtlinienpsychotherapie (DÄB PP 9, Ausgabe Juni 2010, Seite 245) Inverse Care Law aufzuheben?

22 Chance: Konzeption einer durchgängigen, sektorenübergreifenden Versorgung für alle psychisch kranken Kinder und Jugendlichen

23 Home treatment Aus:»Der dicke König Matti und die Angst«(Mordhorst & Biber 2001)

24 64 b: Chancen In Satz 1 werden vor dem Punkt am Ende ein Komma und die Wörter einschließlich der komplexen psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld eingefügt.

25 Finanzierung? Differenzierte niederschwellige wenig intensive ambulante Strukturen? und dazwischen Teure hochschwellige Intensive stationäre Strukturen mit z.t. langen Verweildauern Folie: I.Böge 2011

26 Verzahntes Angebot engmaschige multiprofessionelle Einzeltherapie zu Hause sowie (kinder- bzw. jugendpsychiatrische) Behandlung incl. ggf. Medikation ambulant pädagogisches Hometreatment Angebote durchgeführt in Kontinuität von einem dem Patienten und der Familie bekannten Mitarbeiter der Station Familientherapeutisches Coaching Teilnahme an Gruppenangeboten in der Ambulanz/der Station stationär Begleitung der Reintegration in die Heimatschule, ggf. teilweise Überbrückung durch Zeiten an der Klinikschule Bis hin zu tageweisem (1-5 Tage pro Woche) tagesklinischem Status zur Tagesstrukturierung.

27 Risiko: Missverständnisse Hometreatment ist nicht ambulante Versorgung, sondern stationsersetzend und sehr viel aufwändiger PEPP sieht dafür keine Finanzierung vor, da (bisher) kein Prozedurenbezug Adäquate Finanzierung bisher nur über alte Regionalbudgetvereinbarungen sichergestellt deren Schicksal unter PEPP?

28 Nebenwirkungen: Aufsuchende Arbeit durch Mitarbeiter des PED (gemäß OPS) schafft eine Weiterentwicklung des Berufsbilds und neue Qualifikationsanforderungen Stellenanteile Station/aufsuchendes Team erfordert Reorganisation verstärkte supervisorische Anforderungen an die Ärzte Einbezug von Mitarbeitern aus SPV-Praxen als Außenstelle in flächigen Versorgungsgebieten Verträge zwischen Kliniken und Niedergelassenen (sowie Dialog zwischen Kassen und KV?) erforderlich

29 Nebenwirkungen Strukturelle Veränderungen im Versorgungsumfeld erfolgen unweigerlich System der vertragsärztlichen Versorgung muss sich entscheiden: Akut-vs. Edelversorgung Neues Gleichgewicht zwischen Berufsgruppen Neues Gleichgewicht zwischen Krankenkassen, ungelöste vertragliche Rahmenbedingungen Ambulantisierung auch der Schulen für Kranke erforderlich

30 Risiko: Modelle sind nicht sofort preiswerter

31 Ungelöste Fragen der sektoren-übergreifenden Versorgung Modellprojekte Versorgungsgebiete KJPP 3x so groß wie EPP Nur unter Einbezug Vertragsarztsystem sind in KJPP große Regionen zu versorgen! Teuer wenn aufsuchend! Modellprojekte in kleinen Einrichtungen sind nur für alle Versicherten umsetzbar (u. evaluierbar) Kontrahierungsgebot für alle Krankenkassen nicht ins Gesetz eingeflossen Konkurrenz unter Kassen könnte gemeinsame Vereinbarungen verhindern Anwendung PEPP zwingend? Oder nicht?

32 Und zuletzt: Personalausstattung

33 Risiken: Nach Wegfall der Psych-PV : Rückkehr zur Verwahr-KJPP (Psychotherapie ist Haupt- Behandlungsverfahren!) Gefahr der Übermedikation ohne empirische Basis sofern keine wirksamen Kontrollmöglichkeiten Empfehlungen durch den GBA ( 137 (1d) SGB V) - zu schwach für Gewährleistung der Personalausstattung?

34 Neue Vorgabe (1d) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach Absatz 1 geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung fest und beschließt insbesondere Empfehlungen für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit therapeutischem Personal sowie Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung in diesem Bereich (.) Bei Festlegungen und Empfehlungen in diesem Bereich für die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung hat er die Besonderheiten zu berücksichtigen, die sich insbesondere aus den altersabhängigen Anforderungen an die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ergeben.

35 Zu 137 Abs 1 d)

36 Chance: Tätigkeiten der MdKs sind auch auf Strukturvoraussetzungen auszudehnen Qualitätsparameter gemeinsam entwickeln? Gemeinsame Ziele von MdK-Ärzten und Chefärzten

37 Nebenwirkungen: Keine Quersubentionierung anderer Bereiche durch die KJPP mehr möglich (sofern das GBA-System funktioniert)

38 n Danke für Ihre Aufmerksamkeit