EUFEP Kongress 2009 Baden bei Wien

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1 EUFEP Kongress 2009 Baden bei Wien Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit Dr.B.Gibis, MPH Kassenärztliche Bundesvereinigung

2 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 2 Wiss. Erkenntnis (Evidenz) Öffentliche (+veröffentlichte) Wahrnehmung Mammographie in der Versorgung

3 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 3 Evidenz: Meta-Analysen Screening for breast cancer with mammography is unjustified Simpson 2000 Götzsche Review Lancet Screening likely reduces breast cancer mortality. Based on all trials, the reduction is 20%... a more reasonable estimate is a 15% relative risk reduction Cochrane Review Evidenz: Institutionalisierung EbM 93: Cochrane Collaboration 92:1.Artikel EbM Jama Series Risikokommunikation Evidenz: MxScreening RCT 63:HIP 77:Two County 76:Malmö/ 80: NBSS1/ 82:Stockholm/ Edinburg NBSS2 Göteborg Bildgebende Diagnostik des Mamma-CA Standardisierung Mx Xerographie/ Thermographie Sonographie MRT Digitale Mx Erste Screeningprogramme

4 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 4 Wiss. Erkenntnis (Evidenz) Öffentliche (+veröffentlichte) Wahrnehmung Mammographie in der Versorgung

5 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 5

6 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 6

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8 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie : Der Bundestag beschließt einstimmig: Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sollen bis zum Jahr 2003 die Voraussetzungen für ein flächendeckendes Screening- Programm nach Europäischen Leitlinien schaffen, das durch zertifizierte Mammographie- Einrichtungen durchgeführt wird. BMG BfD AOLG NAR oberste Landesbehörden LA RöV EUREF 2006: Gesetzesänderung (SGB V) zur Nichtteilnahme an Screening-Untersuchungen!

9 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 9 Umsetzungsstand des Mx-Screenings in Deutschland von 94 SE (6,4%) 38 von 94 SE (40%) 79 von 94 SE (84%) 93 von 94 SE (99%) 94 von 94 SE (100%)

10 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 10 Nicht in Abrede gestellt wird, dass Mammographie derzeit das einzig in großen Studien validierte Instrument zur Senkung der Brustkrebssterblichkeit darstellt Aber: das Ausmaß der Effekte wird zwischenzeitlich anders eingeschätzt als zum Zeitpunkt der Einführung des Screenings

11 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 11 Die Evidenzgrundlagen auf der Basis von RCTs sind gleich geblieben, die Bewertung fällt jedoch anders aus: Methodik der Evidenzbewertung ist vorangeschritten Höhere Bewertung der absoluten Risikoreduktion, weniger der relativen Risikoreduktion Bessere Vernetzung mit epidemiologischem Kontext Bessere Analysemethoden wie z.b. Modellierungen zu Screening-Effekten Damit präzisere Beschreibung des individuellen Nutzens der Maßnahme anstelle des Kollektivnutzens Stärkere Beachtung der negativen Auswirkungen (falsch positive Befunde, overdiagnosis etc.) Bessere und neue Möglichkeiten der Kommunikation von Nutzen und Risiken in der Versichertenkommunikation

12 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 12 So what?

13 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 13 Zwei Aspekte: Information oder Werbung Weiterentwicklung Einladungssystem

14 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 14 Wesentlicher Diskussionspunkt heute: die Information über das Screening

15 Inforamtionsbroschüre des nordischen Cochrane Centres EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 15

16 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 16

17 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 17 Evidenz Werte Ressourcen nach Muir Gray 1997

18 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 18 Kosten des Einladungswesens des deutschen Screening Programms Jahr Kosten ,9 Mio. (für 14 ZS) Volllast Ca. 10 bis 13 Mio. D.h. 3 4 je teilnehmende Frau 2 je eingeladene Frau Ca je Screening-Einheit W.Aubke, Vortrag Dt. Röntgenkongress 2009

19 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 19 Decision making is rather a process than an event Jonathan Lomas 1997

20 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 20 Auswirkungen Auf individueller Ebene: Die individuelle Entscheidung zur Teilnahme oder Nicht-Teilnahme ist zu respektieren und mit allen relevanten Informationen nach dem gegenwärtigen Stand der Erkenntnisse zu unterstützen möglicherweise auch solchen, die eine Nicht-Teilnahme wahrscheinlicher machen Auf gesellschaftlicher Ebene: Abwägung von Evidenz, Ressourcen und Werten ist kein statischer, sondern immer ein dynamischer Prozess, der nur in seltenen Fällen zum Stillstand kommt Information, nicht Werbung im Vordergrund der Öffentlichkeitsarbeit Weiterentwicklung Einladungswesen?! Falls ja: Bisher als Programmziel definierte Teilnahmeraten (70%) müssen auf den Prüfstand

21 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Deutsche BKK KBV Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 24/7: Herbert Lewinplatz Berlin

22 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 22 Efficacy of mammography screening: Hackshaw et al 2003 Übersicht Meta-Analysen Ergebnis: ca %ige relative Risikoreduktion durch Mx-Screening

23 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 23 Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Gøtzsche PC, Olsen O. Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Department 7112, Copenhagen, Denmark. BACKGROUND: A 1999 study found no decrease in breast-cancer mortality in Sweden, where screening has been recommended since We therefore reviewed the methodological quality of the mammography trials and an influential Swedish meta-analysis, and did a meta-analysis ourselves. METHODS: We searched the Cochrane Library for trials and asked the investigators for further details. Meta-analyses were done with Review Manager (version 4.0). FINDINGS: Baseline imbalances were shown for six of the eight identified trials, and inconsistencies in the number of women randomised were found in four. The two adequately randomised trials found no effect of screening on breast-cancer mortality (pooled relative risk 1.04 [95% CI ]) or on total mortality (0.99 [ ]). The pooled relative risk for breast-cancer mortality for the other trials was 0.75 ( ), which was significantly different (p=0.005) from that for the unbiased trials. The Swedish metaanalysis showed a decrease in breast-cancer mortality but also an increase in total mortality (1.06 [ ]); this increase disappeared after adjustment for an imbalance in age. INTERPRETATION: Screening for breast cancer with mammography is unjustified. If the Swedish trials are judged to be unbiased, the data show that for every 1000 women screened biennially throughout 12 years, one breast-cancer death is avoided whereas the total number of deaths is increased by six. If the Swedish trials (apart from the Malmö trial) are judged to be biased, there is no reliable evidence that screening decreases breast-cancer mortality. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

24 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 24 Screening for breast cancer with mammography. Gøtzsche PC, Nielsen M. The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Dept. 7112, Blegdamsvej 9, Copenhagen Ø 2100 Denmark. BACKGROUND: A variety of estimates of the benefits and harms of mammographic screening for breast cancer have been published and national policies vary. OBJECTIVES: To assess the effect of screening for breast cancer with mammography on mortality and morbidity. SEARCH STRATEGY: We searched PubMed (June 2005). SELECTION CRITERIA: Randomised trials comparing mammographic screening with no mammographic screening. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Both authors independently extracted data. Study authors were contacted for additional information. MAIN RESULTS: Seven completed and eligible trials involving half a million women were identified. We excluded a biased trial from analysis. Two trials with adequate randomisation did not show a significant reduction in breast cancer mortality, relative risk (RR) 0.93 (95% confidence interval 0.80 to 1.09) at 13 years; four trials with suboptimal randomisation showed a significant reduction in breast cancer mortality, RR 0.75 (0.67 to 0.83) (P = 0.02 for difference between the two estimates). RR for all six trials combined was 0.80 (0.73 to 0.88). The two trials with adequate randomisation did not find an effect of screening on cancer mortality, including breast cancer, RR 1.02 (0.95 to 1.10) after 10 years, or on all-cause mortality, RR 1.00 (0.96 to 1.04) after 13 years. We found that breast cancer mortality was an unreliable outcome that was biased in favour of screening, mainly because of differential misclassification of cause of death. Numbers of lumpectomies and mastectomies were significantly larger in the screened groups, RR 1.31 (1.22 to 1.42) for the two adequately randomised trials; the use of radiotherapy was similarly increased. AUTHORS' CONCLUSIONS: Screening likely reduces breast cancer mortality. Based on all trials, the reduction is 20%, but as the effect is lower in the highest quality trials, a more reasonable estimate is a 15% relative risk reduction. Based on the risk level of women in these trials, the absolute risk reduction was 0.05%. Screening also leads to overdiagnosis and overtreatment, with an estimated 30% increase, or an absolute risk increase of 0.5%. This means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will have her life prolonged. In addition, 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be diagnosed as breast cancer patients and will be treated unnecessarily. It is thus not clear whether screening does more good than harm. Women invited to screening should be fully informed of both benefits and harms.

25 EUFEP 2009 Mammographie-Screening: Evidenz im Wandel der Zeit 24. Juni 2009 Folie 25 62, SGB V: Belastungsgrenze Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.für nach dem geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1.Januar 2008 die in 25 Abs.1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, 2.