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4 Praxisbuch Schulter Verletzungen und Erkrankungen systematisch diagnostizieren, therapieren, begutachten Volker Echtermeyer Stefan Bartsch Mit Beiträgen von S. Bartsch V. Echtermeyer K. Lange H. Lill E. Ludolph W.-D. Reinbold M. G. Sangmeister K.-H. Thielke 2., überarbeitete und erweiterte Auflage 375 Abbildungen 10 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über abrufbar 1. Auflage Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Telefon: + 49/0711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Oxford Illustrators, Oxford Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: Sommer Druck, Feuchtwangen Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg ISBN Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 Vorwort zur 2. Auflage In den letzten Jahren sind hervorragende, großzügig ausgestattete Standardwerke zur Schulterchirurgie erschienen. Dennoch hat die 1. Auflage des kleinen Praxisbuches Schulter eine hohe Akzeptanz erfahren, so dass wir uns ermutigt sahen, eine völlig überarbeitete 2. Auflage in Angriff zu nehmen. Diagnostische Verfahren wurden aktualisiert, die Möglichkeiten der operativen Behandlung nach Schulterverletzungen und bei degenerativen Erkrankungen der Schulter dem gegenwärtigen Stand des Wissens angepasst. Dabei sollte das Grundanliegen nicht vergessen werden: Anleitung zu einer zielgerichteten klinischen Diagnostik. Diese ist in erster Linie für den Assistenten gedacht, der sich mit der Schulter befasst. Je kürzer die Darstellung, desto mehr bedarf es kompetenter Autoren, die die einzelnen Kapitel komprimiert und verständlich abhandeln. Unser Dank gilt den Mitarbeitern des Thieme Verlages, insbesondere Frau Plach für ihre Geduld und für Ihre Anregungen bei der Neugestaltung. Wir danken unseren Familien für ihr Verständnis, denn ohne ihre Unterstützung wäre es uns nicht gelungen, das Buch so zu überarbeiten. Wir hoffen, dass das Praxisbuch den Leserkreis findet, für den es geschrieben ist: Ärzte in der Ausbildung zum Chirurgen und Orthopäden. Minden im Herbst 2004 V. Echtermeyer S. Bartsch V

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8 Anschriften Bartsch, Stefan, Dr. med. Unfallchirurgische Klinik am Klinikum Minden Friedrichstr Minden Echtermeyer, Volker, Prof. Dr. med. Unfallchirurgische Klinik am Klinikum Minden Friedrichstr Minden Lange, Klaus, Dr. med. Bilddiagnostiskt Centrum, Röntgenavdelning Södersjukhuset Sjukhusbacken Stockholm Schweden Lill, Helmut, Priv.-Doz. Dr. med. Diakoniewerk Friederikenstift Hannover Klinik für Unfallchirurgie Humboldtstr Hannover Reinbold, Wolf-Dietrich, Prof. Dr. med. Zentrum Radiologie Abt. Radiologische Diagnostik und Nuklearmedizin am Klinikum Minden Friedrichstr Minden Sangmeister, Manfred Georg, Dr. med. Stiftungsklinikum Mittelrhein Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin Koblenz ggmbh Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Johannes-Müller-Str Koblenz Thielke, Karl-Heinz, Dr. med. Unfallchirurgische Klinik am Klinikum Minden Friedrichstr Minden Ludolph, Elmar, Dr. med. Institut für ärztliche Begutachtung Brunnenstr Düsseldorf VII

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10 Inhaltsverzeichnis 1 Funktionelle Anatomie... 1 M. G. Sangmeister 2 Klinische Untersuchung M. G. Sangmeister, S. Bartsch, V. Echtermeyer Anamnese Inspektion und Palpation des Schultergürtels Funktionsuntersuchung Stabilitätsprüfung Infiltrationstest Sonographie S. Bartsch, M. G. Sangmeister, H. Lill Einleitung Technik und Untersuchungsgang Standardschnittebenen Pathologische Befunde Röntgendiagnostik K. Lange Arthrographie Computertomographie und Magnetresonanztomographie K. Lange, W.-D. Reinbold Computertomographie Magnetresonanztomographie Arthroskopie und arthroskopische Operationen S. Bartsch, M.-G. Sangmeister Einleitung Technik Arthroskopische Anatomie Arthroskopische subakromiale Dekompression Arthroskopische AC-Gelenkresektion Arthroskopische Kapsel-Labrum-Rekonstruktion IX

11 Inhaltsverzeichnis Arthroskopische Synovialektomie Arthroskopische Arthrolyse Luxationen und Instabilitäten S. Bartsch, V. Echtermeyer Biomechanik der Schulterstabilität Pathomechanik der Schulterinstabilität Begleitverletzungen bei traumatischer Schulterluxation Klassifikation der Schulterinstabilität Klinik der traumatischen Schultererstluxation Repositionsmethoden Untersuchung nach der Reposition und weitere Diagnostik Prognose der traumatischen vorderen Schulterinstabilität Therapie der vorderen Schulterinstabilität Operationsverfahren Dorsale Instabilität Multidirektionale Instabilität Schulterprobleme des Sportlers Subakromiale Syndrome S. Bartsch, V. Echtermeyer, M.-G. Sangmeister, H. Lill Impingement-Syndrom Tendinosis calcarea Rotatorenmanschettenschaden Lange Bizepssehne Frozen Shoulder Klavikulafrakturen K.-H. Thielke Anatomie Pathogenese Klassifikation Diagnostik Therapie Verletzungen des Akromioklavikularund des Sternoklavikulargelenkes K.-H. Thielke, M.-G. Sangmeister Akromioklavikulargelenk Anatomie Pathogenese Klassifikation X

12 Inhaltsverzeichnis Diagnostik der ACG-Verletzung Therapie der ACG-Verletzung Sternoklavikulargelenk Anatomie Klassifikation Diagnostik der SCG-Verletzung Therapie der SCG-Verletzung Skapulafrakturen K.-H. Thielke, V. Echtermeyer Anatomie Pathogenese Klassifikation Diagnostik Therapie Oberarmkopffrakturen und Prothetik S. Bartsch, M.-G. Sangmeister, H. Lill, V. Echtermeyer Pathogenese und Begleitverletzungen Klassifikation Frakturmorphologie und Blutversorgung Klinik und Diagnostik Therapie Nicht oder gering dislozierte Frakturen Fragment-Frakturen und 4-Fragment-Frakturen Impressions- und Spaltbrüche des Oberarmkopfes Luxationsfrakturen Oberarmkopffrakturen im Kindesalter Prothetik Die Kausalitätsbegutachtung von Veränderungen/ Verletzungen im Bereich des Schultergelenkes E. Ludolph Rotatorenmanschette Bizepssehne Schulterluxation Fragen zur Kausalität Beweis der Kausalität Ergänzungsbericht Sachverzeichnis XI

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14 1 1 Funktionelle Anatomie Der große Bewegungsspielraum der oberen Extremität gestattet die umfassende Nutzung des Tast- und Greiforganes Hand und erlaubte es dem Menschen, sich als Handwerker zu entwickeln. Der Schultergürtel dient als knöchern-muskulär-gelenkige Verbindung zwischen Arm und Rumpf und macht diesen weiten Bewegungsumfang durch eine funktionelle Einheit aus 5 Gelenken möglich. Bewegungen des Armes setzen immer ein Zusammenspiel aller 5 Komponenten voraus, wobei die einzelnen Strukturen in Abhängigkeit von der Ausgangssituation mehr oder weniger in den Ablauf einbezogen werden. Anatomisch handelt es sich um 3 echte und 2 falsche Gelenke. Letzteres bedeutet, dass nicht 2 überknorpelte Flächen miteinander artikulieren, sondern eine Bewegung zwischen gleitenden Weichteilstrukturen abläuft, zum Teil mit einem Schleimbeutel als Verschiebeschicht. Die 5 Gelenke (Abb.1.1) bestehen aus R dem Glenohumeralgelenk als Hauptgelenk, R dem subakromialen Nebengelenk, R dem Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk), R dem Sternoklavikulargelenk (SC-Gelenk), R der thorakoskapulären Verschiebeschicht. Das Glenohumeralgelenk als echtes Gelenk setzt sich aus Oberarmkopf und Gelenkpfanne zusammen. Die Gelenkpfanne ist relativ flach, kommaförmig gebogen und nach ventral-kranial leicht geöffnet. Die relativ flache Gelenkpfanne wird zu allen Seiten erweitert durch die Gelenklippe, die aus Faserknorpel besteht und fest mit dem Pfannenrand verbunden ist. Dieses sog. Labrum glenoidale hat einen Anteil an der gesamten Gelenkfläche von bis zu 50 % und trägt erheblich zur Kongruenzbildung bei. Aus dem oberen Anteil des Labrum glenoidale und dem oberen Pfannenrand (Tuberculum supraglenoidale) entspringt die lange Bizepssehne (Abb.1.2). Korrespondierender Gelenkpartner ist der deutlich größere Humeruskopf. Dieser ist in seinen gelenkbildenden, knorpeligen Anteilen nahezu sphärisch ausgebildet. Die mittlere Größe der Gelenkfläche des Oberarmkopfes beträgt 24 cm 2, gegenüber 6 cm 2 der Pfannengelenkfläche. Die Achse des Humeruskopfes zeigt in Bezug zur Schaftachse einen nach lateral offenen Neigungswinkel von ca. 130 (Abb. 1.3a). Der Retrotorsionswinkel entspricht in der Frontalebene einer Drehung des Oberarmkopfes von nach dorsal (Abb. 1.3b). Diese Angaben sind mittlere Normwerte bei erheblicher individueller Variabilität. 1

15 1 Funktionelle Anatomie Abb. 1.1 Die funktionelle Einheit des Schultergürtels. 1 Sternoklavikulargelenk 2 Akromioklavikulargelenk 3 Subakromiales Nebengelenk 4 Glenohumeralgelenk 5 Sog. Skapulothorakalgelenk Das Schultergelenk wirkt wie ein Kugelgelenk, das in den 3 Achsen des Raumes frei bewegt werden kann. Zusätzlich ist eine Rotation um die Gelenkachse des Armes möglich. Fälschlicherweise wird es als das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers bezeichnet. Dies ist jedoch nur dann zutreffend, wenn die Mitbewegung des Schultergürtels in die Beweglichkeit des Armes einbezogen wird. Der isolierte Bewegungsumfang des Schultergelenkes ist auf der Bahnkugel geringer als der Bewegungsumfang des Hüftgelenkes. Dies unterstreicht nochmals die Bedeutung der sog. falschen Gelenke (Abb. 1.4). Außerhalb der gelenkbildenden Anteile finden sich am Humeruskopf 2 knöcherne Vorsprünge, lateral das Tuberculum majus und ventral das Tu- 2