Thüringer Jahresbericht Tuberkulose 2012

Transkript

1 Thüringer Jahresbericht Tuberkulose 2012 Abteilung Gesundheitsschutz, Dezernat Infektionsepidemiologie Dr. Sabine Schroeder, Regina Reinke Stand: 28. Februar 2013

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Tuberkulose Schwerpunkte und Trend Grundlagen der Tuberkulose-Erfassung Aktuelle Situation in Thüringen und Deutschland Analyse der Tuberkulose-Erkrankungen in Thüringen Geographische Verteilung Staatsangehörigkeit und Geburtsland Alters- und Geschlechtsverteilung Tuberkulose im Kindesalter (0-14 Jahre) Organbeteiligung Lungentuberkulose Extrapulmonale Tuberkulose Erregernachweise Resistenzlage Wiedererkrankungen/Begleiterkrankungen Aktive und passive Fallfindung Behandlungsergebnisse... 20

3 Erläuterungen und Abkürzungen Einw. IfSG Inzidenz Letalität Mortalität MDR-Tuberkulose XDR TLV Einwohner Infektionsschutzgesetz Anzahl der Neuerkrankungen in einem bestimmten Zeitraum, bezogen auf die Anzahl der Individuen (hier je Einwohner) Anzahl der Todesfälle, bezogen auf die Anzahl der Erkrankten Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum, bezogen auf die Anzahl der Individuen (hier je Einwohner) Multiresistente Tuberkulose (multidrug-resistent tuberculosis) extensiv resistente Tuberkulose (extensive drug-resistent tuberculosis) Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz Datenstand: 28. Februar 2013

4 Einleitung Tuberkulose ist weltweit die am häufigsten zum Tode führende behandelbare Infektionskrankheit. Jedes Jahr sterben daran fast zwei Millionen Menschen, acht bis neun Millionen erkranken neu. Hervorgerufen wird die Tuberkulose durch Erreger des Mycobacterium tuberculosis-komplexes (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. canetti). Die Übertragung der Erreger erfolgt meist aerogen von Mensch zu Mensch. Weltweit ist ein Drittel aller Menschen mit Tuberkulose infiziert. Jedoch erkranken in Abhängigkeit von Infektionsdosis und Virulenz der Tuberkulosebakterien sowie der Immunkompetenz nur 3 bis 10 % der Infizierten im Laufe ihres Lebens. Unter- oder Mangelernährung, schlechte hygienische Lebensumstände und eine Schwächung des Immunsystems, zum Beispiel durch HIV/AIDS, fördern den Ausbruch einer Tuberkulose. Sorge bereitet vor allem auch die Verbreitung von multiresistenten Tuberkulosestämmen (MDR-Tuberkulose) und das Vorkommen von extensiv resistenten Erregern (XDR- Tuberkulose). Die Brennpunkte der MDR- und XDR-Tuberkulose befinden sich in den Ländern der früheren Sowjetunion (GUS), in Indien und China. Aufgrund der hohen Mobilität der Menschen durch Reiseerleichterungen, Migration und moderne Transportmittel kommt es auch zur Einschleppung solcher multiresistenter Erreger nach Deutschland. Tuberkulose Schwerpunkte und Trend Grundlagen der Tuberkulose-Erfassung Mit dem Infektionsschutzgesetz (IfSG), das am in Kraft trat, wurde die Basis für ein einheitliches System der meldepflichtigen Erkrankungen in Deutschland geschaffen. Wesentliche Kernelemente sind dabei ein zweiteiliges Meldeverfahren (Einzelfallmeldungen von Ärzten bzw. Laboren, die unabhängig voneinander erfolgen), klar definierte Meldewege und -fristen sowie die Anwendung einheitlicher Falldefinitionen. Diese wurden vom Robert Koch- Institut erarbeitet und in Zusammenarbeit mit den Landesstellen bereits mehrfach aktualisiert. Die Anwendung dieser Falldefinitionen ist für eine Vergleichbarkeit der eingehenden Meldedaten zwischen einzelnen Kreisen und Bundesländern, aber auch mit anderen Staaten unerlässlich. Wie für alle anderen meldepflichtigen Infektionskrankheiten und Erreger gilt dies auch für die Tuberkulose. Jede Erkrankung oder der Tod an Tuberkulose, auch wenn kein bakteriologischer Nachweis vorliegt, ist vom feststellenden Arzt an das für den Aufenthaltsort des Patienten zuständige Gesundheitsamt zu melden. Bedingung ist dabei die Indikationsstellung des behandelnden Arztes zur Durchführung einer vollständigen Antituberkulotika-Therapie. Wird diese notwendige Behandlung von einem Patienten verweigert oder abgebrochen, so muss dies ebenfalls dem Gesundheitsamt mitgeteilt werden. Die Meldepflicht der Labore umfasst den direkten Nachweis aller Erreger des Mycobacterium tuberculosis-komplexes mit Ausnahme von Mycobacterium bovis BCG (Impfstamm). Außerdem sind der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen sowie das Ergebnis der Resistenzbestimmung zu melden. Vom Gesundheitsamt werden die gemeldeten Daten anonymisiert und über die jeweilige Landesstelle an das Robert Koch-Institut (RKI) übermittelt. Der vorliegende Bericht gibt auf der Grundlage der von den Gesundheitsämtern übermittelten Daten einen Überblick über die Tuberkulose-Situation in Thüringen im Jahr 2012.

5 Die Tuberkulose ist eine Erkrankung, deren Behandlung sehr aufwändig und langwierig ist, sodass über das Behandlungsergebnis erst nach Ablauf mehrerer Monate, mitunter erst nach einem Jahr, entschieden werden kann. Aufgrund dieser Tatsache liegen zum gegenwärtigen Zeitpunkt (Stichtag: ) noch nicht zu allen Fällen abschließende Ergebnisse vor. Diese werden dann nachträglich erfasst. Zahlenangaben aus dem Vorjahr, die zu Vergleichen herangezogen worden sind, wurden entsprechend aktualisiert. Aktuelle Situation in Thüringen und Deutschland Im Jahr 2012 gelangten in Thüringen 75 Neuerkrankungen an Tuberkulose zur Meldung. Das entspricht einer Inzidenz von 3,4 Erkrankungen/ Einwohner. Somit war ein leichter Anstieg um 7 % gegenüber dem Jahr 2011, in dem nur 70 Neuerkrankungen registriert worden waren, zu verzeichnen. Die Inzidenz in Thüringen lag, wie auch schon in den vergangenen Jahren, deutlich unter dem bundesweiten Durchschnitt. Fünf an Tuberkulose erkrankte Patienten verstarben 2012 in Thüringen infolge dieser Infektionskrankheit. Dies entspricht einer Mortalität von 0,2 Sterbefällen/ Einwohner. Die Letalität lag bei 7 % (Tabellen 1 und 2 sowie Abbildung 1). Tabelle 1: Zugänge an Tuberkulose und Anteil der Verstorbenen in Thüringen sowie Zugänge an Tuberkulose in Deutschland von 2003 bis 2012 Jahr Zugänge an Tuberkulose Verstorbene an Tuberkulose Zugänge an Tuberkulose in Thüringen in Thüringen in Deutschland absolut Inzidenz absolut Mortalität Letalität absolut Inzidenz Erkrankungen/ Sterbefälle/ Anteil in % Erkrankungen/ Einw Einw Einw ,9 5 0,2 3, , ,6 7 0,3 5, , ,8 9 0,4 6, , ,9 10 0,4 7, , ,4 4 0,2 3, , ,3 7 0,3 5, , ,6 7 0,3 6, , ,2 7 0,3 7, , ,1 4 0,2 5, , ,4 5 0,2 6, ,2

6 Tabelle 2: Zugänge an Tuberkulose in Thüringen im Jahr 2012 im Vergleich zum Vorjahr absolut in % absolut in % Zugänge an Tuberkulose Erkrankungen bei Erwachsenen Männer 44 58, ,7 Frauen 26 34, ,4 Erkrankungen bei Kindern (0 bis 14 Jahre) Jungen 1 1,3 1 1,4 Mädchen 4 5,3 1 1,4 nicht deutsches Geburtsland 16 21, ,1 davon deutsche Staatsangehörigkeit 3 2 Tuberkulose der Atmungsorgane 59 78, ,7 davon mit Erregernachweis 43 72, ,7 Tuberkulose anderer Organe 16 21, ,3 davon mit Erregernachweis 7 43,8 7 70,0 Bundesweit setzte sich die seit Jahren zu beobachtende rückläufige Tendenz der Erkrankungszahlen im aktuellen Berichtszeitraum nur noch in sehr abgeschwächter Form fort. So wurden 2012 in Deutschland noch Erkrankungen (Inzidenz 5,17) an Tuberkulose erfasst. Das entspricht einem Rückgang um lediglich 1,7 % gegenüber dem Vorjahr, in dem Erkrankungen (Inzidenz 5,26) übermittelt worden waren.

7 Abbildung 1: Zugänge an Tuberkulose und Anteil der Tuberkulose der Atmungsorgane, davon mit Erregernachweis, in Thüringen von 2003 bis 2012 Analyse der Tuberkulose-Erkrankungen in Thüringen 2012 Geographische Verteilung Bei der Analyse der Inzidenzen der einzelnen Städte und Landkreise konnten zwar territoriale Unterschiede festgestellt werden, aufgrund der geringen Fallzahlen in Thüringen lässt sich daraus jedoch keine Tendenz ableiten. So wurde die thüringenweit höchste Inzidenz in Gera mit 9,1 Erkrankungen/ Einwohner erfasst, während sie sich in allen anderen Städten und Landkreisen zwischen 0,8 und 8,7 Erkrankungen/ Einwohner bewegte. Aus dem Landkreis Hildburghausen wurde im Berichtsjahr keine Neuerkrankung an Tuberkulose übermittelt (Abbildung 2).

8 Abbildung 2: Zugänge an Tuberkulose in Thüringen 2012 (n=75) geographische Verteilung Staatsangehörigkeit und Geburtsland Da es sich bei der Tuberkulose oft um eine importierte Erkrankung handelt, werden im Meldewesen anstelle des Infektionslandes das Geburtsland und die Staatsangehörigkeit angegeben. Im Berichtsjahr wurden sechzehn Tuberkulose-Erkrankungen von Patienten übermittelt, die nicht in Deutschland geboren waren. Das entspricht 21 % aller Neuzugänge an Tuberkulose (Tabelle 3).

9 Tabelle 3: Zugänge an Tuberkulose im Jahr 2012 Aufteilung nach kreisfreien Städten/Landkreisen sowie Bevölkerungsgruppen Stadt/Landkreis Geburtsland Deutschland Anzahl der Erkrankungen im Ausland geborene Patienten deutsche Staats angehörigkeit ausländische Staatsangehörigkeit Gesamtzahl Inzidenz Altenburger Land ,1 Eichsfeld ,9 Gotha 3 3 2,2 Greiz ,8 Hildburghausen 0 0 0,0 Ilm-Kreis 4 4 3,6 Kyffhäuserkreis ,7 Nordhausen ,4 Saale-Holzland-Kreis 4 4 4,6 Saale-Orla-Kreis ,6 Saalfeld-Rudolstadt ,5 Schmalkalden-Meiningen 3 3 2,3 Sömmerda 1 1 1,4 Sonneberg 4 4 6,8 Unstrut-Hainich-Kreis ,7 Wartburgkreis 1 1 0,8 Weimarer Land 1 1 1,2 Eisenach 2 2 4,7 Erfurt ,4 Gera 9 9 9,1 Jena ,8 Suhl 1 1 2,6 Weimar ,1 Thüringen ,4 62 Patienten (83 % aller Tuberkulose-Neuzugänge) hatten die deutsche Staatsangehörigkeit, davon waren drei nicht in Deutschland geboren. Zwei von diesen stammten aus dem Gebiet der ehemaligen Sowjetunion, eine Patientin war auf den Philippinen geboren. Weitere 13 Erkrankte (17 %) waren ausländische Staatsbürger (Tabellen 3 und 4). A

10 Tabelle 4: Tuberkulose-Fälle nach Geburtsland und Staatsangehörigkeit 2012 im Vergleich zum Vorjahr Region Geburtsland Staatsangehörigkeit Geburtsland Staatsangehörigkeit Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl % Deutschland 59 78, , , ,7 ehemalige Sowjetunion 4 5,3 2 2,7 4 5,7 2 2,9 Russland 1 Armenien 1 1 Aserbaidschan 2 2 Kasachstan 1 1 Litauen Usbekistan Afghanistan 1 1,3 1 1,3 2 2,9 2 2,9 Äthiopien 1 1,4 1 1,4 Bulgarien 1 1,3 1 1,3 Indien 3 4,0 3 4,0 1 1,4 1 1,4 Irak 1 1,4 1 1,4 Kambodscha 1 1,4 1 1,4 Kosovo 1 1,3 1 1,3 Pakistan 1 1,3 1 1,3 Philippinen 1 1,3 Serbien 1 1,3 1 1,3 Türkei 1 1,4 1 1,4 Uganda 1 1,3 1 1,3 Vietnam 2 2,7 2 2,7 1 1,4 1 1,4 Alters- und Geschlechtsverteilung Der Anteil an Tuberkulose-Neuerkrankungen lag bei Männern höher als bei Frauen und entsprach damit den Meldedaten der letzten Jahre. Im Jahr 2012 erkrankten 45 Personen männlichen (60 %) und 30 Personen weiblichen Geschlechts (40 %), wobei der geschlechtsspezifische Unterschied in nahezu allen Altersgruppen auffällig war, besonders jedoch bei den über 70-Jährigen deutlich wurde. Betroffen waren fünf Kinder unter 15 Jahren sowie siebzig Erwachsene im Alter zwischen 18 und 85 Jahren. Die am stärksten betroffene Altersgruppe war die der über 70-Jährigen mit 26 Erkrankten; das entspricht etwa einem Drittel (34,6 %) aller Neuzugänge an Tuberkulose (Tabelle 5, Abbildung 3). B

11 Tabelle 5: Zugänge an Tuberkulose in Thüringen im Jahr 2012, Aufteilung nach Altersgruppen und Geschlecht Altersgruppen davon Zugänge gesamt (Jahre) männlich weiblich < bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis und älter gesamt Abbildung 3: Altersverteilung der Zugänge an Tuberkulose (n=75) in Thüringen im Jahr 2012 C

12 Tuberkulose im Kindesalter (0-14 Jahre) Weltweit fehlen konkrete Angaben zur Anzahl der Erkrankungen an Tuberkulose im Kindesalter. Einer Schätzung der WHO zufolge belief sich die Anzahl der Neuerkrankungen in den entsprechenden Altersgruppen im Jahr 2009 auf etwa eine Million. Aus diesem Grund rückte die WHO erstmals 2012 den Kampf gegen die Tuberkulose im Kindesalter mit ihrem Slogan Von Anfang an für ein Leben ohne Tuberkulose in den Mittelpunkt. Auch für Deutschland ist das eine Zielvorgabe, die nicht einfach zu erfüllen ist, wie die Erkrankungszahlen der letzten Jahre zeigen. Seit 2007 ist die Anzahl der neu diagnostizierten Tuberkulose-Erkrankungen im Kindesalter stetig angestiegen. Kinder gelten als Indikatoren für aktuelle Krankheitsgeschehen, da sie ein höheres Erkrankungsrisiko haben als Erwachsene und zwischen Infektion und Erkrankung ein kürzerer Zeitraum liegt. Der Anstieg der Fallzahlen in dieser Altersgruppe könnte daher auch den Beginn einer Trendänderung bei den Neuerkrankungen in der Gesamtbevölkerung darstellen. Auch in Thüringen wurden 2012 wieder Tuberkulose-Erkrankungen bei Kindern diagnostiziert. Während im Jahr 2011 in Thüringen zwei Neuzugänge im Kindesalter registriert worden waren, erkrankten im aktuellen Berichtsjahr fünf Kinder im Alter unter 15 Jahren an einer Tuberkulose. Das entspricht einer Inzidenz von 2,0 Erkrankungen pro Kinder. In vier Fällen handelte es sich um eine Lungentuberkulose, eine Erkrankung hatte sich extrapulmonal manifestiert. Erkrankt waren ein Junge und vier Mädchen im Alter zwischen 3 und 14 Jahren. Zwei Erkrankungen wurden im Rahmen von Umgebungsuntersuchungen erfasst; bei drei Kindern, davon zwei mit Migrationshintergrund, wurde die Erkrankung aufgrund des Vorliegens einer entsprechenden Symptomatik diagnostiziert. Im Einzelnen handelte es sich um: ein 5-jähriges Mädchen aus dem Unstrut-Hainich-Kreis, das sich wegen rezidivierender Fieberschübe bei Vorliegen einer rheumatischen Grunderkrankung seit Dezember 2011 in stationärer Behandlung befand. In der Thoraxröntgenaufnahme vom war eine Schwielenbildung im linken Unterlappen der Lunge erkennbar. Sowohl aus Magensaft als auch aus Trachealsekret gelang die Isolierung von M. tuberculosis. Ein mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen war nicht gelungen. Das Mädchen lebt in einer Pflegefamilie. Die leibliche Mutter war 2010 sowie nach Abbruch der Therapie aufgrund von Noncompliance erneut 2011 an einer Lungentuberkulose erkrankt gewesen. ein 14-jähriges Mädchen aus dem Landkreis Eichsfeld, bei dem am die Exstirpation eines vergrößerten Lymphknotens im Halsbereich vorgenommen worden war. In einer Gewebeprobe wurde histologisch eine Tuberkulose gesichert. Das Mädchen stammt von den Philippinen und lebt seit 2003 in Deutschland. ein 5-jähriges Mädchen aus Gera, bei dem im Rahmen von Umgebungsuntersuchungen zu einem an einer Lungentuberkulose erkrankten Mann ein Tuberkulin-Hauttest erfolgt war, der positiv abgelesen wurde. Der Interferon-Gamma-Test fiel ebenfalls positiv aus. In der Thoraxröntgenaufnahme vom waren Infiltrate in der Lunge erkennbar, woraufhin die sofortige Einweisung in ein Krankenhaus erfolgte. In Magensaft vom Aufnahmetag wurden mikroskopisch keine säurefesten Stäbchen nachgewiesen. Im selben Material gelang jedoch nachfolgend der kulturelle Nachweis von M. tuberculosis. ein 3-jähriges Mädchen aus dem Saale-Orla-Kreis, bei dem anlässlich von Umgebungsuntersuchungen zu seiner an einer Lungentuberkulose erkrankten Mutter ein Tuberkulin-Hauttest veranlasst worden war, der hoch positiv abgelesen wurde. Im Röntgenbild der Lunge vom war ein Infiltrat im rechten Oberlappen erkennbar. Das Kind wurde umgehend hospitalisiert. In Magensaft vom Aufnahmetag gelang der kulturelle Nachweis von M. tuberculosis.

13 einen 3-jährigen Jungen aus Aserbaidschan, der mit seinen Eltern seit Februar 2011 als Asylbewerber im Kyffhäuserkreis lebt. Er litt bereits seit seiner Einreise in Deutschland an rezidivierendem Husten und wurde zur Abklärung der Symptomatik am stationär aufgenommen. Im Röntgenbild der Lunge war ein raumfordernder Prozess im rechten Oberlappen erkennbar. Der Interferon-Gamma-Test fiel positiv aus. Es wurden jedoch weder in Magensaft noch in Bronchialsekret vom säurefeste Stäbchen nachgewiesen. Eine Anzucht von Mykobakterien gelang ebenso nicht. Bei allen Kindern erfolgte eine antituberkulöse Behandlung, die in vier Fällen bereits zum Abschluss gebracht wurde. In einem Fall wird die Tuberkulosetherapie über einen Zeitraum von länger als 12 Monaten fortgeführt. Organbeteiligung Lungentuberkulose Mit einem Anteil von 79 % (59 Erkrankungen) kam der Lungentuberkulose auch in diesem Berichtsjahr der höchste Stellenwert zu. Der Anteil an Tuberkulose der Atmungsorgane lag somit seit 1990 auf einem annähernd gleichen Niveau. Ansteckungsfähig sind Patienten mit offener Lungentuberkulose, d. h. mit einem Erregernachweis in Sputum oder Bronchialsekret, da hier von einer hohen Erregerzahl im Auswurf ausgegangen werden muss. Insbesondere trifft dies auf Erkrankte mit einem mikroskopischen Erregernachweis zu. Insgesamt war, wie auch in den vergangenen Jahren, die offene Form der Lungentuberkulose deutlich häufiger zu verzeichnen als die geschlossene Form. So wurden in Thüringen bei 43 Erkrankten (73 % der Erkrankungen an Lungentuberkulose) Tuberkulosebakterien nachgewiesen, davon in 20 Fällen sowohl mikroskopisch als auch kulturell (Tabelle 6). Extrapulmonale Tuberkulose Eine Tuberkulose extrapulmonaler Organe (alle Organe und Organsysteme außer den Atmungsorganen) wurde bei 16 Patienten (21 % aller Neuerkrankungen) erfasst. Dabei manifestierte sich die Erkrankung in fünf Fällen in der Pleura, in vier Fällen in extrathorakalen Lymphknoten und in drei Fällen in der Hirnhaut. Jeweils einmal waren das Urogenitalsystem, der Verdauungstrakt, sonstige Knochen und Gelenke sowie die Haut betroffen (Tabelle 7). In acht Fällen gelang ein mikroskopischer und/oder kultureller Erregernachweis, eine Erkrankung wurde histologisch gesichert. Bei fünf Patienten wurde eine Pleuritis tuberculosa ohne Erregernachweis diagnostiziert; bei zwei weiteren extrapulmonalen Tuberkulosen, die sich in der Hirnhaut der Patienten manifestiert hatten, war ebenfalls kein Erregernachweis gelungen (Tabelle 6 und Abbildung 4).

14 Abbildung 4: Zugänge an Tuberkulose in Thüringen nach Diagnosegruppen von 2003 bis 2012

15 Tabelle 6: Zugänge an Tuberkulose in Thüringen im Jahr 2012, Anteil der Tuberkulose der Atmungsorgane und anderer Organe Stadt/ Tuberkulose der Tuberkulose Landkreis Atmungsorgane anderer Organe gesamt mit ohne mit ohne Erregernachweis Erregernachweis Erregernachweis Erregernachweis Altenburger Land Eichsfeld Gotha Greiz Hildburghausen Ilm-Kreis Kyffhäuserkreis Nordhausen Saale-Holzland- Kreis Saale-Orla-Kreis Saalfeld- Rudolstadt Schmalkalden- Meiningen Sömmerda Sonneberg Unstrut-Hainich- Kreis Wartburgkreis Weimarer Land Eisenach Erfurt Gera Jena Suhl Weimar gesamt

16 Tabelle 7: Tuberkulose in Thüringen 2012 nach betroffenen Organen im Vergleich zum Vorjahr Organbeteiligung hauptsächlich betroffenes Organ weiteres Organ hauptsächlich betroffenes Organ weiteres Organ Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl % Lunge 59 78, ,7 Pleura 5 6,7 1 1,3 3 4,3 4 5,7 Lymphknoten, intrathorakal 0 4 5, ,4 Lymphknoten, extrathorakal 4 5,3 2 2,7 3 4,3 0 Wirbelsäule 0 0 sonstige Knochen und Gelenke 1 1, Hirnhaut 3 4,0 1 1,3 0 0 sonstiges ZNS Urogenitaltrakt 1 1, ,4 0 Peritoneum, Verdauungstrakt 1 1, Disseminierte TB 0 1 1,3 0 0 sonstiges Organ 1 1,3 1 1,3 3 4,3 0 kein weiteres Organ , ,9 Erregernachweise Bei 43 von 59 Patienten mit Lungentuberkulose gelang ein kultureller Nachweis von Tuberkuloseerregern, davon in 38 Fällen M. tuberculosis, in zwei Fällen M. bovis sowie bei drei Erkrankten M. tuberculosis-komplex ohne weitere Differenzierung. Die Isolierung des Erregers erfolgte aus Sputum, Bronchialsekret oder Magensaft. Bei acht der sechzehn extrapulmonalen Tuberkuloseerkrankungen gelang ebenfalls eine Erregerisolierung. Dabei wurde in sechs Fällen M. tuberculosis nachgewiesen, davon viermal in Gewebeproben sowie je einmal in Liquor bzw. in Urin. In zwei Gewebeproben gelang der kulturelle Nachweis von nicht weiter differenziertem M. tuberculosis-komplex. Resistenzlage Die Resistenzlage spielt für die Behandlung und Kontrolle der Tuberkulose eine nicht zu unterschätzende Rolle, da weltweit das Auftreten resistenter Erregerstämme zugenommen hat. Erkrankungen mit Erregerresistenzen sind schwerer behandelbar und somit oftmals auch länger infektiös. Um eine optimale Behandlung zu sichern und damit auch einer Weiterverbreitung resistenter Erreger entgegenzuwirken, kommt der Empfindlichkeitstestung eine große Bedeutung zu. Voraussetzung für eine Resistenzbestimmung ist der kulturelle Nachweis von M. tuberculosis-komplex. Im Jahr 2012 wurden in Thüringen bei 50 der insgesamt 51 kulturell gesicher-

17 ten Stämme Empfindlichkeitsprüfungen auf Antituberkulostatika durchgeführt, wobei sechs Stämme Resistenzen zeigten. Bei vier Kulturen lag eine Monoresistenz vor. Hierbei handelt es sich um die Resistenz des Erregers gegen eines der Medikamente der Erstrangliste. Davon betroffen waren ein ausländischer Staatsbürger mit Geburtsland Vietnam, ein Asylbewerber aus Aserbaidschan sowie zwei in Deutschland geborene Patienten. Dabei ist anzumerken, dass Streptomycin, wogegen bei dem genannten vietnamesischen Patienten eine Resistenz vorlag, in den Dokumenten der WHO nicht mehr einheitlich als Erstrangmedikament rangiert, sondern überwiegend zu den injizierbaren Substanzen der Zweitrang-Medikamente gezählt wird. Eine Polyresistenz, die vorliegt, wenn eine Unempfindlichkeit gegen mindestens zwei Medikamente der Erstrangliste, jedoch nicht gegen Isoniazid und Rifampicin, besteht, wurde in diesem Berichtsjahr in Thüringen nicht registriert. Von einer Multiresistenz spricht man, wenn eine Resistenz mindestens gegen Isoniazid und Rifampicin, den beiden wichtigsten Erstrangmedikamenten, vorliegt. Eine solche wiesen 2012 zwei in Deutschland geborene Patienten auf (Tabellen 8 und 9 sowie Abbildung 5). Tabelle 8: Angaben zur Resistenzlage der 2012 übermittelten Tuberkulose-Fälle im Vergleich zum Vorjahr Anzahl der Resistenzbestimmungen Art der Resistenz Anzahl % Anzahl % Isoniazid (INH) 1 2,0 1 2,3 Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) 2* 4,0 0 0 Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM) 1 2,0 1 2,3 Polyresistenz (INH, SM) ,3 Multiresistenz (INH, RMP) 2 4,0 0 0 * 2 x M. bovis (intrinsisch resistent gegen PZA) Tabelle 9: Resistenzen nach Geburtsländern 2012 im Vergleich zum Vorjahr Geburts- Fälle mit Mono- Poly- Multi- Fälle mit Mono- Poly- Multiland Resistenz- resistenz resistenz resistenz Resistenz- resistenz resistenz resistenz angaben Anz. % Anz. % Anz. % angaben Anz. % Anz. % Anz. % Deutschland , , ,9 1 2,9 0 ehemalige Sowjetunion , übriges Ausland , ,0 0 0

18 Bei Betrachtung der Resistenzlage in Deutschland ist ein enger Zusammenhang mit dem Geburtsland erkennbar. In Thüringen ist jedoch aufgrund der in den vergangenen Jahren zurückgegangenen Fallzahlen auf ein relativ niedriges Niveau eine solche Aussage schwierig. Erregerresistenzen wurden bei vier Erkrankten mit Geburtsland Deutschland (n=38) festgestellt (je 2 x Mono- und Multiresistenz). Für die vier Patienten, die im Gebiet der ehemaligen Sowjetunion geboren worden waren, lagen in drei Fällen Angaben zu Empfindlichkeitsprüfungen vor. Einer dieser Erkrankten wies eine Erregerresistenz gegen Isoniazid auf. Bei den zwölf im übrigen Ausland Geborenen erfolgten neun Resistenzbestimmungen. Dabei wurde in einem Fall eine Monoresistenz gegen Streptomycin festgestellt. Abbildung 5: Zugänge an resistenter Tuberkulose nach Anzahl monoresistenter, polyresistenter und multiresistenter Stämme in Thüringen von 2003 bis 2012

19 Wiedererkrankungen/Begleiterkrankungen Nachdem 2011 die Anzahl der Wiedererkrankungen nach früherer Tuberkulose den bisher niedrigsten Stand seit 1990 erreicht hatte, stieg deren Zahl im aktuellen Berichtsjahr wieder deutlich an. Unter den im Jahr 2012 zur Meldung gelangten Neuerkrankungen befanden sich 67 Ersterkrankungen. Bei acht erkrankten Personen war bereits eine Tuberkuloseerkrankung in der Vergangenheit bekannt. Das entspricht 11 % der Neuzugänge an Tuberkulose (Tabelle 10). Bei den Patienten mit Wiedererkrankung handelte es sich um einen Asylbewerber aus Aserbaidschan (bekannte Vorerkrankung 2005) sowie um sieben deutsche Staatsangehörige. Vier von ihnen waren in den 50-er und 60-er Jahren, weitere drei in den Jahren 2001, 2005 und 2010 bereits an Tuberkulose erkrankt gewesen. Tabelle 10: Zugänge an Tuberkulose, davon als Wiedererkrankung Jahr Anzahl der Tuberkulose-Fälle davon als Wiedererkrankung in % , , , , , , , , , ,7 Begleiterkrankungen (zum Teil Mehrfachnennungen) wurden bei 47 Patienten, das entspricht 63 % aller Neuzugänge, angegeben: 12 x Diabetes mellitus (16,0 %), 12 x Herz-Kreislauf-Erkrankungen (16,0 %), 11 x Nikotinabusus (14,7 %), 7 x Alkoholabusus (9,3 %), 7 x COPD (9,3 %), 6 x Tumorerkrankungen (8,0 %), 5 x Lebererkrankungen (6,7 %), 5 x Sarkoidose (6,7 %), 3 x Rheuma (4,0 %), 3 x Nierenerkrankungen (4,0 %), 2 x Leukämie (2,7 %), 1 x Silikose (1,3 %), 1 x Bronchialasthma (1,3 %), 1 x Zustand nach Lungentransplantation (1,3 %), 11 x sonstige Erkrankungen (14,8 %). A

20 A Aktive und passive Fallfindung Für alle in Thüringen erfassten Tuberkulose-Fälle wurde der Anlass der Untersuchung erhoben, der zur entsprechenden Diagnosestellung führte. Dabei wird zwischen aktiver und passiver Fallfindung differenziert. Bei der aktiven Fallsuche handelt es sich um gezielte Maßnahmen der Gesundheitsämter wie Umgebungsuntersuchungen im Umfeld eines Erkrankten, Screening-Untersuchungen (Aufnahme in Gemeinschaftseinrichtungen wie Asylbewerberheime, Obdachlosenunterkünfte, Alten- und Pflegeheime, Justizvollzugsanstalten) oder die Überwachung gesunder Befundträger. Die passive Fallfindung umfasst die Abklärung tuberkulosebedingter Symptome oder auch bei Obduktionen erhobene Befunde bzw. sonstige Anlässe, die in Thüringen ebenfalls einen wesentlichen Anteil der Fallfindung stellten. Eine detaillierte Übersicht über die Anlässe der Diagnosen ist in Tabelle 11 ersichtlich. Tabelle 11: Tuberkulose-Fälle nach Anlass der Diagnose in Thüringen 2012 im Vergleich zum Vorjahr ( aktive Fallfindung, passive Fallfindung) Anlass der Diagnose Anzahl % Anzahl % Umgebungsuntersuchung 6 8,0 3 4,3 Überwachung gesunder Befundträger nach früherer Tuberkulose 1 1,3 1 1,4 Aufnahme in ein Alten- oder Pflegeheim 0 0 Aufnahme in ein Obdachlosenheim 1 1,3 0 Aufnahme in eine Justizvollzugsanstalt 0 1 1,4 Aufenthaltsberechtigung für ausländische Staatsbürger 0 0 Asylbewerber, Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft 1 1,3 0 Aussiedler, Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft 0 0 Flüchtling, Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft 0 0 Abklärung tuberkulosebedingter Symptome 53 70, ,3 Abklärung sonstiger Symptome 13 17, ,1 Obduktion oder andere postmortale Untersuchung 0 1 1,4 B

21 Von den Thüringer Gesundheitsämtern wurden im Jahr 2012 insgesamt Thoraxröntgenuntersuchungen veranlasst, davon ca. die Hälfte (1.309 Röntgenuntersuchungen) im Rahmen von Umgebungsuntersuchungen bei Kontaktpersonen zu an Tuberkulose Erkrankten. Weiterhin erfolgten 118 Sputumuntersuchungen und 276 Tuberkulin-Hauttests. Im TLV, Abt. Gesundheitsschutz, wurden im Auftrag der Gesundheitsämter Interferon- Gamma Release Assays (IGRA) durchgeführt, von denen 156 (11,6 %) positiv ausfielen. Im Vorjahr waren im TLV 876 IGRAs erfolgt, wobei die Positivrate auf einem annähernd gleichen Niveau lag (11,2 %). Durch diese aktive Fallfindung der Gesundheitsämter wurden 2012 insgesamt neun Erkrankungen (12 % der gemeldeten Tuberkulose-Fälle) ermittelt. Auf Umgebungsuntersuchungen entfielen dabei sechs Neuerkrankungen. Zwei Fälle wurden anlässlich von Screening- Untersuchungen bei Aufnahme in ein Obdachlosenheim bzw. in eine Gemeinschaftsunterkunft für Asylbewerber erfasst. Außerdem wurde im Rahmen der Überwachung gesunder Befundträger nach früherer Tuberkulose eine Wiedererkrankung gesichert. Der Großteil der Neuerkrankungen (88 % der Tuberkulose-Fälle) wurde jedoch im Rahmen der passiven Fallfindung von niedergelassenen Ärzten und in Krankenhäusern diagnostiziert. Anlass der Diagnosestellung waren dabei hauptsächlich die Abklärung tuberkulosebedingter Symptome, aber auch differenzialdiagnostische Untersuchungen bei bestehenden Grundleiden. B Behandlungsergebnisse Aufgrund der sehr langen Behandlungsdauer einer Tuberkulose kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht abschließend über den Behandlungserfolg der im Jahr 2012 erfassten Tuberkulose-Erkrankungen entschieden werden. Die in Tabelle 12 enthaltenen Angaben für das Berichtsjahr sind daher noch nicht als vollständig zu betrachten. Bisher wurde bei 36 Erkrankten (48 % der Tuberkulose-Patienten des aktuellen Berichtsjahres) die antituberkulöse Behandlung erfolgreich abgeschlossen, davon in 21 Fällen mit Nachweis einer negativen Kultur im letzten Behandlungsmonat. Unter einer erfolgreichen Behandlung ist dabei eine Heilung oder die vollständige Durchführung der Behandlung zu verstehen. Bei weiteren fünfzehn Erkrankungen (20 % der aktuellen Tuberkulose-Fälle) konnte die Behandlung nicht erfolgreich abgeschlossen werden. Für zwei dieser Fälle wurden Behandlungsabbrüche übermittelt. Dabei musste in einem Fall die antituberkulöse Therapie aufgrund einer massiven Unverträglichkeit der Medikamente abgesetzt werden. Ein weiterer Behandlungsabbruch wurde bei einer Asylbewerberin aus dem Kosovo registriert, deren gegenwärtiger Aufenthaltsort unbekannt ist. Da ihr Asylantrag abgelehnt wurde, ist davon auszugehen, dass sie sich wieder in ihrem Heimatland aufhält. Gemäß der Definition der WHO werden auch Sterbefälle vor Beginn oder während der antituberkulösen Behandlung als Versagen der Therapie gewertet. Das betrifft sowohl Todesfälle an Tuberkulose als auch solche an einer anderen Ursache. Der hohe Anteil der Sterbefälle in Thüringen war hauptsächlich bedingt durch die Altersstruktur der Patienten. So verstarben im Berichtsjahr 14 der 75 Tuberkulose-Patienten (18,7 %), davon neun an ihren Grundleiden. Drei Erkrankte verstarben im Alter von 45, 56 bzw. 59 Jahren, alle anderen gehörten der Altersgruppe der über 70-Jährigen an. Die übrigen 24 Patienten werden momentan noch therapiert. Bei fünf von ihnen wurde eine Behandlungsdauer von mehr als zwölf Monaten für erforderlich gehalten. C

22 Für das Jahr 2011, in dem siebzig Tuberkulose-Erkrankungen übermittelt worden waren, lagen zum Stichtag alle Behandlungsergebnisse vor, sodass eine Aktualisierung der vorjährigen Angaben in Tabelle 12 möglich war. So wurde bei 55 Tuberkulose-Erkrankungen (73,3 %) die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, davon in 31 Fällen mit Nachweis einer negativen Kultur im letzten Behandlungsmonat. Bei vier Patienten mussten die Behandlungen aufgrund massiver Nebenwirkungen der Medikamente abgebrochen werden. Zehn an Tuberkulose erkrankte Personen verstarben vor Beginn oder während der Behandlung, davon war bei vier Patienten die Tuberkulose die unmittelbare Todesursache. Für einen weiteren Fall war kein Ergebnis der Behandlung ermittelbar. Hierbei handelte es sich um einen Mann mit litauischer Staatsangehörigkeit, der nach Verbüßung einer Haftstrafe in sein Heimatland überstellt wurde. Das Ziel der WHO, das bis zum Jahr 2015 einen 90 %igen Behandlungserfolg vorsieht, wurde somit in Thüringen nicht erreicht. Hauptsächlich war dies bedingt durch die Altersstruktur der Erkrankten und dem damit verbundenen hohen Anteil der Sterbefälle. Die Daten zu den Behandlungsergebnissen, die für Deutschland zum gegenwärtigen Zeitpunkt mit dem Stichtag vorliegen, weisen für das Jahr 2010 einen Behandlungserfolg von 81,1 % aus. Die Schwankungsbreite zwischen den einzelnen Bundesländern ist dabei sehr groß und reicht von 62,0 % in Sachsen-Anhalt bis zu 85,8 % in Berlin. Tabelle 12: Behandlungsergebnisse 2012 (vorläufig) im Vergleich zum Vorjahr Behandlungsergebnis Anzahl % Anzahl % Abschluss der Behandlung mit Nachweis einer negativen Kultur 21 28, ,3 Abschluss der Behandlung ohne Nachweis einer negativen Kultur 15 20, ,3 Abbruch der Behandlung 2 2,7 4 5,7 Fortführung der Behandlung länger als 12 Monate 5 6,7 0 Tod an TB vor Beginn oder während der Behandlung 5 6,7 4 5,7 Tod anderer Ursache 8 10,7 6 8,6 Versagen der Behandlung 0 0 Standardtherapie noch nicht abgeschlossen 19 25,3 0 unbekannt, da Patient ins Ausland verzogen 0 1 1,4