Fragebogen als Seniorenbetreuer/in

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1 Fragebogen als Seniorenbetreuer/in Ihre Person Name Strasse: Geburtsdatum: Telefon priv.: Telefon mobil: Vorname: Ort: Tel. dienstl.: Fax: Die gewünschte Betreuungsform Seniorenbetreuung Haushalts- und Einkaufshilfe Begleit- und Besuchsdienste regelmäßige Betreuung älterer und/oder pflegebedürftiger Menschen über einen längeren Zeitraum in deren Haushalt regelmäßige Unterstützung bei der Hausarbeit und bei Einkäufen Begleitung von Angehörigen z.b. bei Arztbesuchen, Ämter gängen, Besuch im Krankenhaus, etc. sowie regelmäßige Besuche in deren Wohnung/Haus Foto/Familienfoto 1

2 Ihre persönliche und familiäre Situation SchülerIn Umschulung Vollzeit berufstätig StudentIn Hausfrau/-mann Teilzeit berufstätig Berufsausbildung RentnerIn : nicht berufstätig Sonstiges Benötigen Sie eine Arbeitserlaubnis? ja nein Familienstand: Welche Nationalität haben Sie? Welcher Konfession gehören Sie an? Haben Sie einen Führerschein? ja nein Haben Sie ein Auto, mit dem Sie ggf. eine Person fahren können ja nein Sind Sie RaucherIn? ja nein Rauchen Sie während der Arbeit? ja nein Liegt eine gesundheitliche Beeinträchtigung vor? Um welche Erkrankung handelt es sich und inwieweit sind Sie im Moment davon beeinträchtigt? Haben Sie einen Behindertenausweis? ja nein Um welche Behinderung handelt es sich? Ich habe folgende Krankheiten, die Auswirkungen auf meinen Umgang mit älteren und/oder kranken Menschen haben können (z.b. Allergien, Herzkrankheiten, etc.): Erfahrung und Ausbildung Welchen Schulabschluss haben Sie? Welche Berufsausbildung haben Sie? Welche Erfahrungen haben Sie in der Betreuung älterer und/oder kranker Menschen? 2

3 bitte legen Sie ggf. Referenzen bei. Haben Sie spezielle Kenntnisse, z.b. Betreuung von Menschen mit Diabetes, Alzheimer, Altersdemenz, Behinderungen, chronischen Krankheiten, bettlägerige Menschen, o.a.? ja nein Welche? Haben Sie einen Erste-Hilfe-Kurs besucht? ja nein Wann und bei welchem Veranstalter: Welche Fortbildungen zum Thema Seniorenbetreuung haben Sie besucht? Sind Sie interessiert, mehr über die Betreuung von älteren und/oder kranken Menschen zu lernen und an Gruppenabenden bzw. Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen? ja nein Welche Fremdsprache sprechen Sie? Haben Sie Erfahrung in der Zubereitung von seniorengerechten Mahlzeiten und/oder Diäten? ja nein Wenn ja, welche? Zeitliche Vorstellungen Ab wann möchten Sie tätig sein? Bis wann möchten Sie tätig sein? unbefristet befristet bis: Welchen zeitlichen Umfang bieten Sie an? flexibel stundenweise nach Absprache zu folgenden Zeiten: Mo Di Mi Do Fr Sa So von bis von bis von bis von bis von bis von bis von bis 3

4 Sonstige Kommentare zu Ihren zeitlichen Vorstellungen (bitte beachten Sie hierbei Ihre Urlaubsplanung und Ihre besonderen zeitlichen Angebote, z.b. in den Ferien, nachts, am Wochenende,...) Sind Sie bereit, Bereitschafts- bzw. Notdienste über Nacht zu übernehmen? ja nein Wie viel Geld möchten Sie - als SeniorenbetreuerIn verdienen? - als Haushalts- und Einkaufshilfe verdienen? - für Begleit- und Besuchsdienste verdienen? Ihre möglichen räumlichen Einsatzorte: Wie sind Sie auf Rund-um-Familie aufmerksam geworden? Internet Bekannte/Freunde Presseartikel Anzeige sonstiges 4

5 Anlagen Bitte reichen Sie folgende Unterlagen mit diesem Bewerbungsbogen ein: - Lebenslauf - Polizeiliches Führungszeugnis - Gesundheitszeugnis/Ärztliches Attest - Qualifizierungsnachweise/Referenzen - Nachweis über 1-Hilfe-Kurs Ich erkläre, dass ich nicht vorbestraft bin und nicht gegen mich ermittelt wird. Ich werde Rund-um- Familie umgehend über wichtige Änderungen informieren, die Auswirkungen auf meine Tätigkeit als SeniorenbetreuerIn oder auf eine Vermittlung haben. Ort, Datum: Unterschrift: 5