Der Basisfallwert in der Krankenhausfinanzierung

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1 Der Basisfallwert in der Krankenhausfinanzierung Bearbeitung: Julia Leemhuis Beutreuung: Sabine Trotzewitz Datum:

2 Mit dieser Ausarbeitung wurde der Parlamentarische Beratungs- und Gutachterdienst durch den Ausschuss für Arbeit, Soziales und Gesundheit, beauftragt. Die Gutachten des Parlamentarischen Beratungs- und Gutachterdienstes des Landtags Nordrhein-Westfalen sind urheberrechtlich geschützt. Die weitere Verarbeitung, Verbreitung oder Veröffentlichung - auch auszugsweise - ist nur unter Angabe der Quelle zulässig. Jede Form der kommerziellen Nutzung ist untersagt.

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS... 3 A. AUFTRAG... 4 B. EINFÜHRUNG... 4 C. DAS DUALE SYSTEM DER KRANKENHAUSFINANZIERUNG... 6 I. INVESTITIONSKOSTEN... 6 II. BETRIEBSKOSTEN... 7 II.1 Geschichtliche Entwicklung des Entgeltsystems... 7 II.1.1 System der Vergütung bis II.1.2 Einführung des DRG-Systems in Deutschland zum II.2 Definition DRG II.3 Entwicklung des deutschen DRG-Systems (G-DRG) D. DIE VERGÜTUNG IM DRG-SYSTEM I. BUDGET- UND PFLEGESATZVERHANDLUNGEN II. DAS DRG-BASIERTE ABRECHNUNGSSYSTEM II.1 Die Berechnung des Erlöses einer DRG-Fallpauschale II.1.1 Definition und Erläuterung der Bewertungsrelation II.1.2 Definition und Erläuterung des Basisfallwertes II.1.3 Case-Mix und Case-Mix-Index II.2 Berechnung des landesweiten Basisfallwertes II.3 Konvergenz des krankenhausindividuellen zum landesweiten Basisfallwert II.4 Gründe der unterschiedlichen Basisfallwerte E. FAZIT F. LITERATURVERZEICHNIS G. INTERNETADRESSEN ZUM DRG-SYSTEM H. ANHANG

4 A. Auftrag A. Auftrag Der Parlamentarische Beratungs- und Gutachterdienst wurde beauftragt, umfassend den Begriff "Basisfallwert" zu erläutern und u. a. folgende Fragen zu beantworten. 1. Welche Komponenten fließen derzeit in den Basisfallwert ein? 2. Auf welchen Komponenten basiert der festgelegte Basisfallwert? 3. Wodurch sind die derzeit bundesweit, krankenhausspezifisch ermittelten Basisfallwerte für Krankenhausleistungen begründet? Konkrete Beispiele? 4. Welchen Einflussmöglichkeiten unterliegt der Basisfallwert? B. Einführung Der sog. Basisfallwert 1 ist ein Begriff aus dem Gesundheitswesen und ein wesentlicher Baustein im komplexen System der Krankenhausfinanzierung, dem sog. DRG-System, welches mit der Gesundheitsreform vom Gesetzgeber beschlossen wurde und zum in Deutschland eingeführt wurde. DRG bedeutet "Diagnosis Related Groups" und ist eine Sammelbezeichnung für diagnosebezogene Fallpauschalensysteme (vgl. hierzu im Einzelnen die Ausführungen unter C.II.1.2). 1 2 Aus dem englischen: Baserate. GKV-Gesundheitsreform 2000 (GKV-GRG 2000). 4

5 B. Einführung Der Basisfallwert wird definiert als der Betrag, der bei der Berechnung der DRG-Erlöse für die Krankenhausbehandlung zugrunde gelegt wird. Zur Berechnung des Preises für die Krankenhausbehandlung wird die Bewertungsrelation der DRG mit dem Basisfallwert multipliziert. 3 Anhand dieser Definition wird bereits deutlich, dass die Bedeutung des Basisfallwertes nicht herausgearbeitet werden kann, ohne auch das System der Krankenhausfinanzierung mitzubeleuchten; denn der Basisfallwert spielt im Vergütungssystem der Krankenhausleistungen eine wichtige Rolle. Im Folgenden wird deshalb auf das System der Krankenhausfinanzierung an sich eingegangen, um dann an entsprechender Stelle den Basisfallwert näher zu erläutern. Bereits an dieser Stelle sei jedoch darauf hingewiesen, dass aufgrund der Komplexität der Krankenhausfinanzierung lediglich ein grober Überblick gegeben werden kann bzw. im Rahmen dieses Gutachtens zum Thema Basisfallwert die wichtigsten Begrifflichkeiten dargestellt werden. Zudem wird auf das alte Krankenhausfinanzierungssystem (Pflegesatzsystem) eingegangen, da es gerade beim krankenhausindividuellen Basisfallwert noch von Bedeutung ist. 3 s.: 5

6 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung Das System der Krankenhausfinanzierung ist in Deutschland ein duales System. Es wurde 1972 mit dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG 4 ) eingeführt und findet seinen Ursprung im Sozialstaatsprinzip, welches in Art. 20 Abs. 1 Grundgesetz verankert ist. Aus diesem Prinzip resultiert die Verpflichtung des Staates zur Daseinsvorsorge, welche auch die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Krankenhausversorgung der Bevölkerung einschließt. 5 Die Dualität dieses System liegt darin begründet, dass die Kosten der Krankenhäuser in zwei Bereiche mit jeweils unterschiedlicher und voneinander unabhängiger Finanzierungszuständigkeit unterteilt sind: Investitionskosten einerseits (s. unter I.) und Betriebskosten (s. unter II.) andererseits. 6 I. Investitionskosten Im dualen System wird die Vorhaltung von Krankenhäusern aus Steuermitteln auf der Grundlage der länderbezogenen Krankenhausplanung durch die Länder und Gemeinden finanziert. Diese werden als Investitionskosten bezeichnet (vgl. 2 Nr.2 KHG, 4 KHG i.v.m. 8ff. KHG; 21 KHG NRW 7 ). Die Länder stellen dazu entsprechende Investitionsprogramme auf. 8 Die Gesetz vom , BGBl. I 1972, 1009; zuletzt geändert durch Art. 2 G vom , BGBl. I, Simon, Kapitel 8.3.3, Seite 205. Simon, Kapitel 8.3.3, Seite 205. Krankenhausfinanzierungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen. Specke, Kapitel 6.1.1, Seite

7 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung Investitionskosten dürfen den Benutzern nicht in Rechnung gestellt werden. II. Betriebskosten Die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses finanzieren die Krankenhäuser aus Entgelten, die sie den Patienten oder ihren Kostenträgern (Krankenkassen) in Rechnung stellen. Zu den Betriebskosten zählen z.b. Personal, Medikamente, Verpflegung, Heizung, Reinigung, Instandhaltung etc 9. Grundsätzlich gilt: Für die Abdeckung dieser Betriebskosten vereinbaren die Krankenhäuser mit den gesetzlichen Krankenkassen auf der Grundlage gesetzlicher Bestimmungen jährlich die Gesamtsumme der Einnahmen (sog. Budget). Daraus werden die für die Behandlung im Einzelfall abzurechnenden Vergütungen ermittelt und sind von allen (auch privat versicherten) Patienten zu entrichten. Während das Krankenhaus mit den gesetzlichen Krankenkassen direkt abrechnet, erhalten privat versicherte Patienten eine Rechnung, die sie selbst bezahlen und anschließend gegenüber ihrer Versicherung geltend machen. 10 Die Gesamtheit der Regelungen und Vorgaben zur Vergütung erbrachter Leistungen wird daher auch Entgelt- oder Vergütungssystem genannt. 11 II.1 Geschichtliche Entwicklung des Entgeltsystems Das Entgeltsystem war in den letzten Jahren mehreren Reformen unterworfen. Die Gesundheitsreform aus dem Jahr 2000 stellt jedoch die grundlegendste dar: Im Rahmen dieser Reform wurde Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen: s. Fußnote 9. Simon, Kapitel 8.4, Seite

8 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung entschieden, die Vergütung auf ein Fallpauschalensystem umzustellen (DRG-System; dazu unter C.II.1.2, C.II.2 und C.II.3) II.1.1 System der Vergütung bis 2003 In den Jahren vor der Gesundheitsreform 2000, also vor der Umstellung auf das DRG-System, wurden die Kosten für stationäre Behandlungen überwiegend über tagesgleiche Pflegesätze, d.h. feste Beträge für jeden Tag, für alle Patienten eines Krankenhauses abgerechnet. Die Höhe des Pflegesatzes wurde zwischen den Krankenhausträgern und den Verbänden der Krankenkassen in jährlichen Budgetverhandlungen vereinbart, sog. Pflegesatzvereinbarungen. In diesen Verträgen wurde gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV 12 ) für den jeweils folgenden Pflegesatzzeitraum ein Budget bezüglich der vorgesehenen Kosten und Leistungen auf Krankenhausebene festgelegt. Grundlage der Verhandlungen war die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) des jeweiligen Krankenhauses. Das ausgehandelte Budget teilte sich vor allem auf in Basis- und Abteilungspflegesätze 13. Dabei umfasste der Basispflegesatz z. B. Unterbringung, Verwaltung, Verpflegung und der abteilungsspezifischen Pflegesatz die eigentliche Behandlung 14. Der Pflegesatz wurde für jeden Behandlungstag der stationären Behandlung (Berechnungstage) eines Patienten bezahlt. Kurz: Je länger der Aufenthalt und die Versorgung eines Patienten im Krankenhaus, desto höher die Abrechnung Gesetz vom , BGBl. I 2750; zuletzt geändert durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom , BGBl. 1999, S Freitag, Kapitel Seite 73. Auch damals gab es bereits Fallpauschalen und Sonderentgelte, die bei der Budgetierung eine Rolle spielten; um Unverständlichkeiten zu vermeiden, wird jedoch darauf nicht näher eingegangen. Brockhaus, Krankenhaus. 8

9 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung II.1.2 Einführung des DRG-Systems in Deutschland zum Mit der Gesundheitsreform 2000 entschied sich der Gesetzgeber in Deutschland ab dem das bereits international eingesetzte sog. DRG-System einzuführen, welches ein vollpauschalierendes - d.h. von der Liegezeit unabhängiges 15 - Entgeltsystem für sämtliche allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen ist (vgl. 2 Krankenhausentgeltgesetz- KHEntgG 16 ). Ausgenommen von der Umstellung sind die Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin 17. Das KHG 18 wurde um 17b ergänzt, der die gesetzliche Grundlage zur Einführung des neuen Vergütungssystems bildet. Zielsetzungen des Gesetzgebers waren: - mehr Transparenz über Leistungen und Kosten, - leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser, - mehr Wettbewerb der Krankenhäuser, - Umsetzung des Prinzips Geld folgt Leistung, - Förderung des Strukturwandels, - Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung und 15 Im Gegensatz zu dem unter II.1.a. aufgeführten System. 16 Gesetz vom 23. April 2002, BGBl. I 2002, 1412, 1422; zuletzt geändert durch Art. 258 V vom , BGBl. I 2407 (Nr.50). 17 vgl. 17b KHG. In diesen Bereichen wird weiterhin nach Tagessätzen abgerechnet, vgl. 1 Abs.1 BPflV, da die Krankheitsbilder in diesen Sektoren nicht so eindeutig klassifiziert werden können. 18 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze. 9

10 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung - Verkürzung der Verweildauer der Patienten im Krankenhaus und Erschließung der Wirtschaftlichkeitsreserven. 19 Die Umstellung auf ein reines Fallpauschalensystem und damit ein neues Vergütungssystem begann am und wird voraussichtlich 2009 (sog. Konvergenzphase) abgeschlossen sein. Zum wurde das DRG-System zunächst als Optionsmodell eingeführt. Krankenhäuser konnten danach wahlweise nach dem bisherigen Pflegesatzsystem abrechnen oder bereits das DRG-System zur Abrechnung nutzen. Im Jahre 2003 nahmen 1284 Krankenhäuser diese Option bereits wahr 20. Verpflichtend wurde die DRG-basierte Abrechnung zum Die lange Zeit der Umstellung mit vielen Schritten ist notwendig, um nicht kalkulierbare Risiken zu vermeiden. II.2 Definition DRG DRG bedeutet Diagnosis Related Groups und ist eine Sammelbezeichnung für diagnosebezogene Fallpauschalensysteme. Diese Fallpauschalensysteme fassen eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu Abrechnungspositionen mit vergleichbarem Aufwand zusammen. Anhand der gestellten Diagnose und der danach benötigten Behandlung wird der Patient einer Fallgruppe zugeordnet, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt und bewertet wird. 21 Diesen Fallgruppen Tuschen/Trefz, Kapitel 6, Seite 105; vgl. 2. Fallpauschalenänderungsgesetz Referentenentwurf, S. 16. Freitag, Kapitel , Seite 74 m.w.n. sog. Patientenklassifikationssystem, Simon, Kapital 8.4, Seite

11 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung werden Fallpauschalen zugeordnet, die das festgelegte Entgelt von Krankenhausleistungen für bestimmte Patientenfälle mit vergleichbarem Aufwand bilden. 22 Unter DRG-Bedingungen werden grundsätzlich alle Behandlungsfälle einer DRG - von denen mehrere verschiedene wiederum zu einer Basis-DRG gehören können 23 - in der gleichen Höhe vergütet und zwar immer unabhängig von der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus. Im deutschen DRG-System werden die DRGs, also die Fallgruppen, vor allem nach den Kriterien "Hauptdiagnose, Nebendiagnose, diagnostische und therapeutische Prozeduren" gebildet, wobei bei einem Teil der DRGs u.a. auch Alter und Geschlecht des Patienten sowie Verweildauer oder Entlassungsart von Bedeutung sind. 24 Über die Verwendung im Rahmen eines Vergütungssystems hinaus können DRGs für unterschiedliche Zwecke eingesetzt werden. Als mögliche Einsatzgebiete bzw. Anwendungsformen sind z.b. zu nennen: Budgetierung; internationale Vergleiche verschiedener Gesundheitssysteme; Maßnahmen der Qualitätssicherung oder Krankenhausbetriebsvergleiche und Benchmarking (Betrachtung erbrachter Leistungen und damit verbundenem Ressourcenverbrauch) Brockhaus, Fallpauschale. Freitag, Kapitel , Seite 55. Freitag, Kapitel , Seite 58. Freitag, Kapitel 2.4.1, Seite

12 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung II.3 Entwicklung des deutschen DRG-Systems (G-DRG) Da international bereits etliche DRG-Systeme existierten, u. a. in den USA, Australien, England, Norwegen und Neuseeland 26, wurde den Spitzenverbänden der Krankenhausträger und Krankenkassen 27 sowie dem Verband der privaten Krankenversicherung, den sog. Selbstverwaltungspartnern des Gesundheitswesens, zunächst die Entscheidung darüber übertragen, welches System Deutschland als Vorlage dienen sollte. Die Verantwortlichen einigten sich Mitte 2000 auf das australische DRG-System (AR-DRG-System 28 ). Für die Wahl des australischen Systems sprachen insbesondere zwei Gründe: Zum einen wurde das australische System, beispielsweise im Gegensatz zum amerikanischen System, von Regierungsseite weiterentwickelt, so dass man eine direkte Abhängigkeit von einem kommerziellen Anbieter vermeiden konnte. Zum anderen war das australische System bereits sehr ausdifferenziert. 29 Für das deutsche DRG-System wurde die Abkürzung G-DRG eingeführt 30. Die Ausgestaltung und Fortentwicklung des G-DRG obliegt ebenfalls den Selbstverwaltungspartnern. Diese haben am deshalb das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK 31 ) als gemeinnützige GmbH gegründet. Das Freitag, Kapitel 2.4.2, Seite 53; in jedem Land zu verschiedenen Zwecken eingesetzt, wie z.b. Budgetierung, Benchmarking oder Vergütung. Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Spitzenverbände der Krankenkassen (Verband der Angestellten-Krankenkassen, Arbeiter-Ersatzkassen- Verband, AOK- Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bundesknappschaft, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, See- Krankenkasse) Australian Refined Diagnosis Related Groups. Freitag, Kapitel 2.4.2, Seite 54. German Diagnosis Related Groups. Wird auch DRG-Institut genannt. 12

13 C. Das duale System der Krankenhausfinanzierung Institut wird über einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall finanziert. 32 Die oben genannten Vertragsparteien sind gem. 17b Abs. 2 KHG mit der Weiterentwicklung und Anpassung des DRG- Systems hinsichtlich der medizinischen, organisatorischadministrativen und kostenmäßigen Entwicklungen beauftragt. Dies umfasst die alljährliche Aktualisierung einiger Kataloge und Regelwerke. Hierzu gehören beispielsweise die nachfolgenden Kataloge, die gemeinsam als sog. Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung- FPV) von der InEK jährlich publiziert werden: - Fallpauschalen-Katalog, - Katalog für die Abrechnung teilstationärer Leistungen, - Katalog bundeseinheitlich geregelter Zusatzentgelte, - Katalog krankenhausindividuell zu vereinbarender Zusatzentgelte, - Katalog der noch nicht mit den DRG- Fallpauschalen sachgerecht vergüteten Leistungen und Abrechnungsbestimmungen 33. Das G-DRG-System erfasst unterschiedliche Entgeltarten. Allen voran die DRG-Fallpauschalen. Jedoch gibt es auch ergänzende Entgelte ( 7 KHEntgG, 1 Abs. 2 KPFV 34 ), Zusatzentgelte ( Brockhaus, Krankenhaus. Freitag, Kapitel , Seite 66; vgl. auch 9 KHEntgG. Verordnung zur Bestimmung vorläufiger Landesbasisfallwerte im Fallpauschalensystem der Krankenhäuser. 13

14 D. Die Vergütung im DRG-System KHEntgG i.v.m. Anlage 4 KPFV), sonstige Entgelte ( 6 Abs. 1 KHEntgG i.v.m. Anlage 3 KPFV), sonstige Entgelte für besondere Einrichtungen ( 6 Abs. 1, 1 KPFV; FPVBE 35 ), Entgelte für teilstationäre Behandlung ( 6 KPFV), Entgelte für nachstationäre Behandlung ( 8 Abs. 2 KHEntgG), Sicherstellungszuschläge( 5 KHEntgG), Zu- und Abschläge, Abteilungspflegesätze und Wahlleistungsentgelte. D. Die Vergütung im DRG-System I. Budget- und Pflegesatzverhandlungen Gem. 18 KHG gilt das Individualprinzip, wonach jedes Krankenhaus Anspruch auf ein individuell vereinbartes bzw. verhandeltes Budget hat. 36 Auch nach Einführung des DRG- Systems gelten die Grundzüge des bisherigen Pflegesatzverfahrens weiter (Vereinbarung eines Gesamtbudgets). Jedoch haben sich die Gegenstände der Verhandlungen in zentralen Bereichen durch die Umstellung auf das Fallpauschalensystem gewandelt. Im Zentrum der Budgetverhandlungen steht die Vereinbarung eines Gesamtbetrages, welcher die Summe aller für den folgenden Budgetzeitraum vereinbarten Erlöse ist ( 3 KHEntgG) und vereinfacht als das Gesamtbudget des Krankenhauses gesehen werden kann. Der Gesamterlös ergibt sich im Wesentlichen aus der Multiplikation der Zahl der Leistungen mit den für die Leistung vorgegebenen oder vereinbarten Fallpauschalenverordnung für besondere Einrichtungen. An dieser Stelle unterscheidet sich der Krankenhausbereich grundsätzlich vom Bereich der ambulanten Versorgung, für die von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eine Gesamtvergütung für alle Vertragsärzte mit den Krankenkassen vereinbart wird. 14

15 D. Die Vergütung im DRG-System Vergütungen, d.h. er umfasst alle Erlöse aus DRG- Fallpauschalen, Zusatzentgelten und ergänzenden Entgelten und einen Bereich für die noch nicht durch das DRG-System erfassten Leistungen. 37 In den Budgetverhandlungen, die somit vor allem auch Leistungsverhandlungen sind, wird vereinbart, wie viele Leistungen ein Krankenhaus auf Kosten der Krankenkassen erbringen darf. In der Regel wirken die Krankenhäuser auf eine Ausweitung ihrer Leistungen hin, im Gegensatz zu den Krankenkassen, die aufgrund der Gefahr unkontrollierbarer Leistungsausweitungen, verbunden mit dem Risiko der Ausgabenerweiterung, auf eine Begrenzung der Leistungsentwicklung bedacht sind. Die Vertragsparteien der Budget- und Pflegesatzvereinbarungen sind der Krankenhausträger und sämtliche Sozialversicherungsträger oder deren Arbeitsgemeinschaften, auf die im Jahr vor Beginn der Budgetverhandlungen mehr als 5 % der Belegungstage entfielen (vgl. 18 Abs. 2 KHG). Das Budget ist für zukünftige Zeiträume zu vereinbaren und gilt üblicherweise für ein Kalenderjahr. Sofern innerhalb von 6 Wochen keine Einigung zustande kommen sollte, setzt auf Antrag eine paritätisch besetzte Schiedsstelle die Pflegesätze oder die Höhe der Entgelte fest ( 18 Abs. 4 KHG). Die Besetzung dieser Schiedsstelle, die nach dem KHG für jedes Bundesland vorgeschrieben ist, ist in 18a KHG vorgegeben. Gegen die Entscheidung der Schiedsstelle können die Vertragsparteien vor dem Verwaltungsgericht klagen. Die Budgetvereinbarung und die eventuelle Schiedsstellenentscheidung müssen der jeweiligen Landesbehörde zur Genehmigung vorgelegt werden, wobei die 37 Das Erlösbudget ist daher das eigentliche DRG- Budget. 15

16 D. Die Vergütung im DRG-System Landesbehörde die Vereinbarung oder Entscheidung nur einer Rechtmäßigkeitsentscheidung unterzieht und nicht auch einer Zweckmäßigkeitskontrolle unterwirft. II. Das DRG-basierte Abrechnungssystem Im ehemaligen Pflegesatzsystem waren die Bettzahl und die durchschnittliche Bettenbelegung zentrale Leistungskennzahlen. 38 Mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems stehen nunmehr Kennzahlen im Vordergrund, die Aussagen über Fallstruktur, den durchschnittlichen Fallschweregrad und die bereinigten Fallkosten erlauben. Daher wird die Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit von Krankenhäusern momentan vor allem anhand dreier Kennzahlen diskutiert, welche auch für die Budgetbemessung von großer Relevanz sind: (1) Basisfallwert, (2) Case-Mix und (3) Case-Mix-Index. Diese Begriffe werden im Folgenden definiert, um das DRGbasierte Abrechnungssystem zu erläutern. II.1 Die Berechnung des Erlöses einer DRG-Fallpauschale An dieser Stelle wird nun die bereits unter B. genannte Definition des Basisfallwertes 39 wieder aufgegriffen und die Begrifflichkeiten "Bewertungsrelation" (s. unter D.II.1.1) und "Basisfallwert" (s. unter D.II.1.2) erläutert. Aus der oben genannten Definition ergibt Die Kennzahlen sind nur noch für die Krankenhausplanung und Investitionsförderung ökonomisch relevant, sofern diese sich an Bettzahlen orientieren. s. Seite 5. Er wird definiert als der Betrag, der bei der Berechnung der DRG- Erlöse für die Krankenhausbehandlung zugrunde gelegt wird. Zur Berechnung des Preises für die Krankenhausbehandlung wird die Bewertungsrelation der DRG mit dem Basisfallwert multipliziert. 16

17 D. Die Vergütung im DRG-System sich folgende Formel zur Errechnung des Erlöses einer DRG- Fallpauschale: Bewertungsrelation x Basisfallwert = DRG-Fallpauschalenerlös II.1.1 Definition und Erläuterung der Bewertungsrelation Eine Bewertungsrelation 40 gibt den ökonomischen Schweregrad eines medizinischen Falles an. Praktisch bedeutet dies: Einem theoretischen Durchschnittsfall eines Patienten wird die Bewertungsrelation 1,0 zugewiesen. Fälle, die aufwändiger sind als der Durchschnitt, bekommen eine Bewertungsrelation von mehr als 1,0. Fälle, die weniger aufwändig sind als der Durchschnitt bekommen eine Bewertungsrelation von weniger als 1,0. Die Bewertungsrelationen sind bundesweit einheitlich und werden jährlich im Fallpauschalenkatalog, welcher im Jahr DRGs enthielt 41, ausgewiesen. Jeder Fallpauschale wird eine Bewertungsrelation zugewiesen. Die Bewertungsrelationen werden anhand von Kosten- und Falldaten ermittelt, die Krankenhäuser freiwillig dem InEK 42 übermitteln. Die Bewertungsrelationen werden ebenfalls im Fallpauschalenkatalog aufgeführt. Im Jahr 2006 haben 284 Krankenhäuser ihre Daten dem Institut übermittelt. 43 Aus dieser Fülle von Daten kalkuliert die Häufig werden als Synonyme auch die Begriffe Kostengewicht (cost weight) oder Relativgewicht genannt. Freitag, Kapitel , Seite 55. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. 43. Freitag, Kapitel , Seite 68/69. 17

18 D. Die Vergütung im DRG-System InEK dann die jeweiligen Bewertungsrelationen für die verschiedenen Krankheiten. II.1.2 Definition und Erläuterung des Basisfallwertes Der Basisfallwert übersetzt die Bewertungsrelationen sodann in monetäre Erlöse (abrechenbare DRG-Fallpauschale), die das Krankenhaus für die Behandlung eines Patienten abrechnen kann. Um dies zu verdeutlichen nachfolgendes Beispiel mit einem fiktiven Basisfallwert: Bewertungsrelation x Basisfallwert = DRG-Fallpauschalenerlös 0,75 x 2300 = 1725,00 1,0 x = 2.300,00 2,5 x = 5.750,00 2,545 x = 5.853,50 usw. Der Basisfallwert ist grundsätzlich das Ergebnis von Verhandlungen. Zurzeit gibt es noch den krankenhausindividuellen Basisfallwert und den landesweiten Basisfallwert. Nach Ende der Konvergenzphase wird jedoch nur noch der landesweite Basisfallwert von Bedeutung sein. Der landesweite Basisfallwert, der erstmals für das Jahr 2005 für jedes Bundesland vereinbart wurde (vgl. 10 Abs. 2 KHEntgG), ist die Vereinbarung zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der GKV und der PKV. Der krankenhausindividuelle Basisfallwert ist noch beeinflusst von dem alten System der Pflegesatzverhandlungen. 18

19 D. Die Vergütung im DRG-System Wie der landesweite Basisfallwert errechnet wird und wie der krankenhausindividuelle Wert in der Konvergenzphase errechnet und an den landesweiten angepasst wird, dazu näher unter D.II.3. II.1.3 Case-Mix und Case-Mix-Index Der Case-Mix bezeichnet die Summe der von einem Krankenhaus in einem bestimmten Zeitraum abgerechneten Bewertungsrelationen. Er ist das Maß für den Gesamtressourcenaufwand aller behandelten Krankenhausfälle. Ein konkretes vereinfachtes Beispiel: Es gibt 9 Patientenfälle mit der Bewertungsrelation 0,5 und einen Patientenfall mit der Bewertungsrelation 1,5. Die Summe der Bewertungsrelationen (=Case-Mix) ergibt anhand dieses Beispiels 6,0 ([9 x 0,5]+[1 x 1,5]). Dividiert man nun den Case-Mix (also 6,0) durch die Zahl der Fälle (anhand des Beispiels 9 + 1=10), dann erhält man den Case-Mix-Index (CMI) (vorliegend also 6,0/10=0,6), welcher die durchschnittliche Bewertungsrelation aller Fälle eines Krankenhauses innerhalb eines definierten Zeitraumes angibt. Die Gesamtvergütung bzw. das Gesamtbudget eines Krankenhauses ergibt sich dann aus der Multiplikation von CMI x Fallzahl x Basisfallwert. Anhand des CMI lässt sich ablesen, wie aufwändig die in einem Krankenhaus behandelten Fälle im Durchschnitt sind. Im früheren Pflegesatzsystem konnte man zwar auch die krankenhausspezifischen oder abteilungsspezifischen durchschnittlichen Fallkosten ermitteln. Es wurde das jeweilige Budget durch die Fallzahl dividiert, und das Ergebnis waren die durchschnittlichen Fallkosten bezogen auf die Gesamtheit der Fälle. Krankenhäuser oder Abteilungen mit einem überproportionalen Anteil schwerer Fälle hatten daher in der 19

20 D. Die Vergütung im DRG-System Regel auch höhere Fallkosten als solche mit überwiegend leichteren Fällen. Ein Vergleich der Fallkosten war mit diesen Kennzahlen nicht möglich, da in den Fallkosten immer auch zugleich die Fallstruktur abgebildet wurde. 44 II.2 Berechnung des landesweiten Basisfallwertes Erstmals im Jahr 2005 wurde zwischen den Verhandlungspartnern auf Landesebene ein landesweiter Basisfallwert vereinbart. Dieser wird jährlich neu vereinbart und löst ab 2009 den krankenhausindividuellen Basisfallwert ab. Das bedeutet, dass eine Krankenhausbehandlung hinsichtlich der einzelnen Bewertungsrelationen unabhängig von dem jeweiligen Krankenhaus landesweit immer gleich viel kosten wird. Der landesweite Basisfallwert wird wie folgt errechnet: Quelle: AOK 44 Simon, Kapitel 8.4.4, Seite

21 D. Die Vergütung im DRG-System Daraus ergaben sich für die einzelnen Bundesländer für das Jahr 2006 folgende Landesbasisfallwerte: Bundesland Basisfallwert in * Baden-Württemberg 2.814,85 Bayern 2.737,07 Berlin 2.955,00 Brandenburg 2.642,56 Bremen 2.849,57 Hamburg 2.847,32 Hessen 2.786,58 Mecklenburg-Vorpommern 2.625,00 Niedersachsen 2.756,03 Nordrhein-Westfalen 2.687,23 Rheinland-Pfalz 2.956,03 Saarland 2.902,82 Sachsen 2.711,18 Sachsen-Anhalt 2.730,00 Schleswig-Holstein 2.653,10 Thüringen 2.722,50 * Die angegebenen Basisfallwerte sind die Werte nach Kappung. Um das kurzfristige wirtschaftliche Überleben von Krankenhäusern zu sichern, deren Erlösbudget in Folge der DRG- Einführung vermindert wurde, wurde eine sog. Kappungsgrenze zur Beschränkung der Budgetangleichung eingeführt. Diese wächst von 1% (2005) jährlich um 0,5% bis 3% (2009) 45. Die erforderlichen Ausgleichszahlungen wurden durch Kappung des Landesbasisfallwertes erzielt Abs. 6 S.4 KHEntgG. Freitag, Kapitel , Seite

22 D. Die Vergütung im DRG-System Der Landesbasisfallwert ist der bewertete durchschnittliche Fallerlös aller stationären Fälle in einem Bundesland. Er wird anhand einer komplizierten Rechnung auf Grundlage der Budgets der einzelnen Krankenhäuser gebildet. In 10 KHEntgG sind die Einzelheiten geregelt, die bei der Berechnung des Landesbasisfallwertes zu berücksichtigen sind. Es lässt sich feststellen, dass die Abweichung zwischen dem niedrigsten Landesbasisfallwert 2006 und dem höchsten im Jahr 2006 sich von ca. 14% auf ca. 11% gegenüber den Vorjahren reduziert hat. 47 II.3 Konvergenz des krankenhausindividuellen zum landesweiten Basisfallwert Die Erlösbudgets der Krankenhäuser werden in der Umstellungsphase bis 2009 an den landesweiten Basisfallwert und das sich hieraus ergebende Erlösvolumen angeglichen. 48 Liegt der Basisfallwert eines Krankenhauses über dem landesweiten Basisfallwert, wird der krankenhausindividuelle Wert abgesenkt, liegt er unter dem landesweiten Basisfallwert, wird er schrittweise angehoben. Bleibt im entsprechenden Zeitraum die Fallzahl und Fallstruktur gleich, so führt die Absenkung oder Anhebung der krankenhausindividuellen Basisfallwerte unmittelbar zu einer entsprechenden Anhebung oder Absenkung des Krankenhausbudgets. 49 Die Anpassung des krankenhausindividuellen an den landesweiten Basisfallwert ist in 4 KHEntgG geregelt. In dieser Vorschrift wird auch die Ermittlung des Erlösbudgets der Jahre 2005 bis 2009 geregelt Brockhaus, Krankenhaus. Simon, Kapitel 8.4.4, Seite

23 D. Die Vergütung im DRG-System Quelle: TK-Spezial Saarland, Nr.14, November 2005 Das bis 2004 ausgehandelte Pflegesatzbudget eines Krankenhauses ist auch der Ausgangspunkt für die Berechnung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes bis Wie oben bereits erwähnt, wurde das DRG-System für das Jahr 2003 zunächst als Optionsmodell eingeführt und für 2004 für alle Krankenhäuser verpflichtend. In den Jahren 2003 und 2004 wurde das System zunächst budgetneutral umgesetzt (vgl. 3 Abs. 1 KHEntgG), d.h. insofern sich im Vergleich zur bisherigen pflegesatzbasierten Abrechnung Mindererlöse ergaben, wurden diese vollständig ausgeglichen. Aus abrechnungstechnischer Sicht geschah dies durch die Vereinbarung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes (vgl. 3 Abs. 4 KHEntgG), der sich für jedes Krankenhaus an dem jeweiligen eigenen Budget orientierte. So ermöglichte die Budgetneutralität 23

24 D. Die Vergütung im DRG-System den Krankenhäusern, sich auf das neue System einzustellen und Erfahrungen mit dem System zu sammeln. 50 In den Jahren 2005 bis 2009 wird das alte Budget fortgeschrieben, aber nach den gesetzlichen Vorgaben gem. 4 KHEntgG angepasst. Dies hat Einfluss auf die Errechnung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes. Der krankenhausindividuelle Basisfallwert ist insofern von großer zentraler Bedeutung, weil er die maßgebliche Rechengröße ist, über die in der Konvergenzphase die schrittweise Anpassung der krankenhausindividuellen Preise an landesweit einheitliche Preise erfolgt. Da der krankenhausindividuelle Basisfallwert zum Teil auf den historisch gewachsenen Kostenstrukturen des jeweiligen Krankenhauses basiert, weichen die individuellen Werte teilweise erheblich vom landesweiten Durchschnittswert ab. Die Differenz zwischen dem vereinbarten krankenhausindividuellen Basisfallwert und dem landesweiten Basisfallwert wird daher in Jahresschritten reduziert. Der krankenhausindividuelle Basisfallwert, mit dem das jeweilige Krankenhaus abrechnet, errechnet sich wie folgt im Jahr 2007: krankenhausindividueller Basisfallwert = (pflegesatzbasierter Ausgangswert x 0,45) + (landesweiter Basisfallwert x 0,55) 50 Freitag, Kapitel , Seite

25 D. Die Vergütung im DRG-System Der pflegesatzbasierte Ausgangswert ist dabei das Ergebnis der Division des Budgets eines Krankenhauses durch die Summe der Bewertungsrelationen. Wie bereits erwähnt, wird bis zum Ende der Konvergenzphase das bis 2004 ausgehandelte Pflegesatzbudget eines Krankenhauses fortgeschrieben und jährlich angepasst (vgl. 4 KHEntgG). Der Ausgangswert wurde bzw. wird im Jahr 2005 mit 85%, 2006 mit 65%, 2007 mit 45%, 2008 mit 25% und 2009 ( 4 Abs. 6 KHEntgG) gar nicht mehr in die Errechnung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes eingestellt. Entsprechend wurde bzw. wird der landesweite Basisfallwert im Jahr 2005 mit 15%, 2006 mir 35%,2007 mit 55% und 2008 mit 75% in die Berechnung eingestellt. Im Jahr 2009 ist dann allein der landesweite Basisfallwert zu 100% zur Berechnung der DRG-Fallpauschalen maßgeblich. Es lässt sich daher festhalten, dass der krankenhausindividuelle Basisfallwert aus einer Kombination vom pflegesatzbasiertem Ausgangswert und landesweitem Basisfallwert besteht und die prozentualen Anteile pro Jahr sinken bzw. wachsen. II.4 Gründe der unterschiedlichen Basisfallwerte Im Hinblick auf die Höhe des Basisfallwertes der einzelnen Krankenhäuser eines Bundeslandes bestehen teilweise erhebliche Unterschiede. Dies ist auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser zurückzuführen. So betrug die Höhe der Basisfallwerte der Krankenhäuser in Thüringen im Jahr 2005 zwischen 1.969,34 und 3.988,

26 E. Fazit Die Schwankungsbreiten der krankenhausindividuellen Basisfallwerte (bis zu 4000 ) erklären sich aus unterschiedlicher Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser und deren historisch gewachsenen Kostenstrukturen. Daneben bestehen auch erhebliche strukturelle Unterschiede, z.b. zwischen Flächenstaaten und Stadtstaaten/Metropolen. Die Versorgungsstrukturen sind einerseits historisch gewachsen, andererseits aus Krankenhausplanung und Investitionsplanung, angepasst an die regionale Bedarfsstruktur, unterschiedlich. 52 Auch auf die landesweiten Basisfallwerte mit Schwankungen bis zu ca. 350 (s. obige Tabelle) haben diese Faktoren Einfluss. Und die unterschiedliche Höhe der jeweiligen Landesbasisfallwerte ergibt sich nach der oben genannten Formel aus der Gesamtheit der Krankenhausbudgets eines Bundeslandes. E. Fazit Das neue System der Krankenhausfinanzierung befindet sich bis 2009 noch in der Übergangsphase. Gleiche Preise für gleiche Leistungen im jeweiligen Bundesland ist das Ziel dieser Finanzierungssystematik. Zudem wird schon zum jetzigen Zeitpunkt die Einführung eines bundeseinheitlichen Basisfallwertes diskutiert 53. Dies würde bedeuten, dass im gesamten Bundesgebiet die Behandlung einer Krankheit X in jedem Krankenhaus gleich viel kosten würde Technische Universität Berlin, Sommersemester 2006; Vortrag Holger Strehlau-Schwoll (Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH): Landesbasisfallwert-Ermittlung und Auswirkung auf die Krankenkassen und Krankenhäuser. Antrag des Landes Schleswig-Holstein vom an den Bundesrat, Drucksache 397/06. 26

27 E. Fazit Durch die allmähliche Umstellung und zahlreiche Sonder- und Ausnahmeregelungen weist das Krankenhausfinanzierungsrecht jedoch mittlerweile auch eine Komplexität auf, die es nur schwer durchschaubar macht. Der Basisfallwert hat in diesem neuen System neben anderen Kennzahlen eine wichtige Bedeutung. Ab 2009 wird es nur noch einen einheitlichen Basisfallwert geben (Landesbasisfallwert). 27

28 F. Literaturverzeichnis F. Literaturverzeichnis Brockhaus Die Enzyklopädie in 30 Bänden 21. neu bearbeitete Auflage Freitag, Philipp Qualitätssicherung in der stationären Versorgung - Qualitätsbezogene Implikationen des DRG- basierten Vergütungssystems von Krankenhausleistungen - Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde im Fach der Volkswirtschaftslehre im Jahr 2007 in Münster Simon, Michael Das Gesundheitssystem in Deutschland Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise 1. Auflage 2005 Specke, Helmut K. Der Gesundheitsmarkt in Deutschland Daten Fakten Akteure 3. Auflage

29 F. Literaturverzeichnis Strehlau- Schwoll, Holger Landesbasisfallwert- Ermittlung und Auswirkung auf die Krankenkassen und Krankenhäuser (Vortrag an der TU Berlin im Sommersemester 2006) Tuschen, Karl Heinz und Trefz, Ulrich Krankenhausentgeltgesetz Kommentar mit einer umfassenden Einführung in die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen 1. Auflage

30 G. Internetadressen zum DRG-System G. Internetadressen zum DRG-System H. Anhang KHG KHEntgG 30