Rechtsanwalt Dr. Ulrich Trefz Fachanwalt für Medizinrecht, Tätigkeitsschwerpunkte Öffentliches Gesundheitsrecht und Krankenhausrecht

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3 Die Autoren Dipl.-Kfm. Karl Heinz Tuschen Ministerialrat Rechtsanwalt Dr. Ulrich Trefz Fachanwalt für Medizinrecht, Tätigkeitsschwerpunkte Öffentliches Gesundheitsrecht und Krankenhausrecht II

4 Karl Heinz Tuschen Ulrich Trefz Krankenhausentgeltgesetz Kommentar mit einer umfassenden Einführung in die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Verlag W. Kohlhammer III

5 Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige gesetzlich geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Es konnten nicht alle Rechteinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechteinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt. 2., vollst. überarb. und erw. Auflage 2010 Alle Rechte vorbehalten 2010 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart Printed in Germany ISBN

6 Vorwort VORWORT Durch das Krankenhausfinanzierungsrecht werden die rechtlichen Grundlagen für die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der Krankenhäuser geschaffen. Das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992, das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 1997 und das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999 in Verbindung mit dem Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002 haben zu grundlegenden Veränderung dieser Rahmenbedingungen geführt. Die gesetzlichen Vorgaben werden mit dem Krankenhausentgeltgesetz für den Bereich des DRG-Fallpauschalensystems und mit der Bundespflegesatzverordnung für psychiatrische Einrichtungen und Einrichtungen der Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin in Detailregelungen umgesetzt. Im Bereich der somatischen Krankenhäuser hat neben einer allgemeinen Knappheit der finanziellen Mittel insbesondere das neue DRG-Vergütungssystem zu einer grundlegenden Umorientierung der am Krankenhauswesen Beteiligten sowie zu einer Veränderung der Leistungsstrukturen des einzelnen Krankenhauses und in der Versorgungsregion geführt. Es wird auch künftig Anreize für weitere Veränderungen geben. Die derzeit geltenden Vorschriften und die gesetzgeberischen Entscheidungen können besser beurteilt werden, wenn die historische Entwicklung des Krankenhausfinanzierungsrechts mit den bei der jeweiligen Gesetzgebung notwendigen Kompromissen insbesondere zwischen Bund und Ländern berücksichtigt werden kann. Das vorliegende Buch stellt deshalb in der Einführung die Entwicklung des Rechts dar, deren Meilensteine die Einführung der dualistischen Krankenhausfinanzierung im Jahr 1972, die Einführung des strikten prospektiven Verhandlungsprinzips, der flexiblen Budgetierung und krankenhausindividueller Sonderentgelte im Jahr 1985, die Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips und die Einführung pauschaler Budgetbegrenzungen im Jahr 1993, die Einführung von bundesweit gültigen Fallpauschalen und Sonderentgelten im Jahr 1995 sowie im Jahr 1999 die Entscheidung zur Einführung eines vollständigen, DRG-orientierten Fallpauschalen-Systems zum 1. Januar 2003 bzw waren. Die umfangreiche Einführung stellt die Entwicklung des Finanzierungsrechts einschließlich der darauf beruhenden Verordnungen dar. Es wird ein Überblick über die pflegesatzrelevanten Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie der Bundespflegesatzverordnung, Abgrenzungsverordnung, Krankenhaus-Buchführungsverordnung, Krankenhausstatistik-Verordnung, Psychiatrie-Personalverordnung und der Pflege-Personalregelung gegeben. Dabei wird insbesondere auf die ökonomisch bedeutsamen Vorschriften eingegangen. Im Mittelpunkt steht jedoch das Krankenhausentgeltgesetz und die damit in Verbindung stehenden Vorschriften für das neue DRG-Vergütungssystem (Diagnosis Related Groups). Nach der budgetneutralen Einführung des Systems in den Jahren 2003 und 2004 und der stufenweisen Angleichung der Krankenhausbudgets an ein landeseinheitliches Preisniveau vom 1. Januar 2005 bis zum 1. Januar 2009/2010 (Konvergenzphase) wurden mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009 die Vorgaben an den DRG-Regelbetrieb ab dem Jahr 2009 angepasst, Sonderregelungen für das Jahr 2009 vorgegeben und verschiedene strukturelle Veränderungen beschlossen, u. a die Entwicklung von Investitionsbewertungsrelationen und die Entwicklung und Einführung eines pauschalierenden tagesbezogenen Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen. Die Vorschriften insbesondere zu den Budgetverhandlungen des einzelnen Kranken- V

7 Vorwort hauses, zur Abrechnung der Entgelte und zu den Verhandlungen auf Bundes- und Landesebene werden eingehend erläutert. Einen weiteren Schwerpunkt bilden die Erläuterungen zu den gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen und zur gesonderten Berechnung der Wahlleistungen Ein- oder Zweibettzimmer. Teil I enthält den zusammenhängenden Text des Krankenhausentgeltgesetzes einschließlich der Änderungen durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17. März Teil II enthält die einzelnen Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes, die dazugehörige amtliche Begründung sowie umfangreiche ergänzende Erläuterungen der Verfasser. Im Anhang des Buches werden die wesentlichen Gesetzes- und Verordnungstexte des Krankenhausfinanzierungsrechts abgedruckt, die für den Bereich der DRG- Krankenhäuser von Bedeutung sind. Ausgenommen ist der Text der Bundespflegesatzverordnung (nur Auszug) und der Krankenhaus-Buchführungsverordnung. Erläuterungen zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV), die weiterhin für psychiatrische Einrichtungen sowie Einrichtungen der Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin gilt, gibt der Kommentar Tuschen/Quaas Bundespflegesatzverordnung, 5. Auflage, a. a. O. Die für die Budgetverhandlungen nach der BPflV vorzulegende Verhandlungsunterlage LKA wird in der Broschüre Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Entgeltsystem der Krankenhäuser von den Autoren K. H. Tuschen und Dr. M. Philippi erläutert, die auch Rechenbeispiele gibt und auf die Voraussetzungen im Rechnungswesen der Krankenhäuser eingeht. Meckenheim/Stuttgart, im September 2009 Die Verfasser VI

8 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS Seite Vorwort... V Abkürzungsverzeichnis.... XI Abbildungsverzeichnis... XV Verzeichnis der Übersichten... XVI Einführung in das Recht der Krankenhausfinanzierung Kurzdarstellung des Krankenhausbereiches Begriffe und Abgrenzungen Statistische Daten Vergütung der Krankenhausbehandlung Duale Finanzierung der stationären Leistungen nach dem KHG Grundsatz der Beitragssatzstabilität Kostenstruktur der Krankenhäuser Die Entwicklung des Krankenhausfinanzierungs-Rechts bis Freie Krankenhausfinanzierung bis Monistische Krankenhausfinanzierung von 1936 bis Dualistische Krankenhausfinanzierung ab Förderung von Investitionen Finanzierung über Pflegesätze Versuche zur Kostendämpfung von Krankenhaus-Neuordnungsgesetz Strukturgesetze Gesundheitsstrukturgesetz Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes Beitragsentlastungsgesetz Zweites GKV-Neuordnungsgesetz GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz GKV-Gesundheitsreformgesetz Fallpauschalengesetz Diskussion um den ordnungspolitischen Rahmen der DRG-Einführung Regelungsumfang und Zielsetzungen Einführungs- und Konvergenzphase VII

9 Inhaltsverzeichnis VIII 3.9 Fallpauschalenänderungsgesetz GKV-Modernisierungsgesetz 2003 (GMG) Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 (KHRG) Vorgaben für den Regelbetrieb des DRG-Systems ab Strukturelle Veränderungen Verbesserung der Finanzsituation der Krankenhäuser Sonstige Änderungen Verordnungen auf der Grundlage des KHG Abgrenzungsverordnung (AbgrV) Abgrenzungsverordnung Abgrenzungsverordnung 1986, Instandhaltungspauschale ab Änderungen Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) Jahresabschluss und Buchführung Kosten- und Leistungsrechnung Krankenhausstatistik-Verordnung 1990 (KHStatV) Psychiatrie-Personalverordnung 1991 (Psych-PV) Pflege-Personalregelung 1993 bis 1996 (Pflege-PR) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Bundespflegesatzverordnung Neue wirtschaftliche Anreize Flexible Budgetierung 1986 bis Sonderentgelte Kosten- und Leistungsnachweis (KLN) Bundespflegesatzverordnung 1995 bis Zielsetzungen und Elemente des Entgeltsystems Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte Flexibles Budget ab 1997/ Abteilungspflegesätze und Basispflegesatz Zuordnung der Kosten zu den Entgeltformen Grundlagen der Entgeltbemessung Verhandlungen BPflV für Nicht-DRG-Krankenhäuser ab 1. Januar Finanzierung der DRG-Krankenhäuser Aufgabenverteilung im DRG-System und grundlegende Entscheidungen Elemente des DRG-Fallpauschalensystems Einführungs- und Konvergenzphase Regelbetrieb des DRG-Systems ab

10 Inhaltsverzeichnis Abrechnung von Fallpauschalen Ergänzende Entgelte Vereinbarung von Erlösbudgets, Mehr- oder Mindererlösausgleiche Vereinbarung des Landesbasisfallwerts Prüfrechte der Krankenkassen Qualitätssicherung Finanzierung von Ausbildungsstätten und -vergütungen Kurzdarstellung des DRG-Fallpauschalensystems Entwicklung und Einsatz von DRG-Fallpauschalensystemen Systematik der australischen DRG-Klassifikation (AR-DRG) Entwicklung einer deutschen DRG-Klassifikation (G-DRG) Kontinuierliche Verbesserungen Derzeitiger Stand Akzeptanz TEIL I: Krankenhausentgeltgesetz Text Anlage 1: Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) E1 Aufstellung der Fallpauschalen E2 Aufstellung der Zusatzentgelte E3 Aufstellung der nach 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte B1 Gesamtbetrag und Basisfallwert nach 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder B2 Erlösbudget und Basisfallwert nach 4 KHEntgG ab dem Kalenderjahr TEIL II: Krankenhausentgeltgesetz Erläuterungen Vorbemerkung ERSTER ABSCHNITT: Allgemeine Vorschriften Anwendungsbereich Krankenhausleistungen ZWEITER ABSCHNITT: Vergütung der Krankenhausleistungen Grundlagen Vereinbarung eines Erlösbudgets ab dem Jahr Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen Vereinbarung sonstiger Entgelte DRITTER ABSCHNITT: Entgeltarten und Abrechnung Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen Berechnung der Entgelte IX

11 Inhaltsverzeichnis VIERTER ABSCHNITT: Vereinbarungsverfahren Vereinbarung auf Bundesebene Vereinbarung auf Landesebene Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus Vorläufige Vereinbarung Schiedsstelle Genehmigung Laufzeit FÜNFTER ABSCHNITT: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Wahlleistungen Belegärzte Kostenerstattung der Ärzte SECHSTER ABSCHNITT: Sonstige Vorschriften Zuständigkeit der Krankenkassen auf Landesebene Übermittlung und Nutzung von Daten TEIL III: Anhang Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Auszug Abgrenzungsverordnung (AbgrV) Krankenhausstatistik-Verordnung (KHStatV) Abrechnungsbestimmungen Erläuterungen zum bundesweiten DRG-Fallpauschalenkatalog Erläuterungen Auszug aus dem Entgeltkatalog Literaturverzeichnis Internet-Adressen Stichwortverzeichnis X

12 Abkürzungsverzeichnis ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS a. A. = anderer Ansicht a.a. O. = am angegebenen Ort Abb. = Abbildung AbgrV = Verordnung über die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berücksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhäuser (Abgrenzungsverordnung) Abs. = Absatz ADRG = Basis-DRG; Adjacent Diagnosis Related Group a. F. = alte Fassung Amtl. Begr. = amtliche Begründung ÄndV = Änderungsverordnung Anm. = Anmerkung AO = Abgabenordnung AR-DRG = Australian Refined Diagnosis Related Group Art. = Artikel Aufl. = Auflage AVB = Allgemeine Vertragsbedingungen BAG = Bundesarbeitsgericht BGBl. = Bundesgesetzblatt BGH = Bundesgerichtshof BMA = Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung BMÄ = Bewertungsmaßstab für kassenärztliche Leistungen BMG = Bundesministerium für Gesundheit (bis 9/2002) BMGS = Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (ab 10/2002) BPflV = Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung) BR-Drucks. = Bundesrats-Drucksache BSG = Bundessozialgericht BT = Berechnungstage BT-Drucks. = Bundestags-Drucksache BVerwG = Bundesverwaltungsgericht bzw. = beziehungsweise CC = Komplikation oder Komorbidität; Complication or Comorbidity CCL = Schweregrad einer Komplikation oder Komorbidität; Complication or comorbidity level d.h. = das heißt DIMDI = Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DKG = Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG-NT = Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKR = Deutsche Kodierrichtlinien DRG = Diagnosebezogene Fallgruppe; Diagnosis Related Group EStG = Einkommensteuergesetz evtl. = eventuell f. = folgende ff. = und folgende FPG = Fallpauschalengesetz f & w = Führen und Wirtschaften im Krankenhaus, Fachzeitschrift G-DRG = German Diagnosis Related Group XI

13 Abkürzungsverzeichnis ggf. GKV GKV-NOG GKV-SolG GMG GOÄ GRG GSG HD HS ICD-10-AM = gegebenenfalls = Gesetzliche Krankenversicherung = Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz 2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520) = Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz GKV-SolG) vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3853) = Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) = Gebührenordnung für Ärzte = Gesundheits-Reformgesetz = Gesundheitsstrukturgesetz = Hauptdiagnose = Halbsatz = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision Australian Modifikation ICD-10-SGB V = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Ausgabe für die Zwecke des SGB V InEK i.v. ICPM KHBV KHEntgG KHG = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ggmbh = in Verbindung = Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin = Verordnung über die Rechnungslegungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern (Krankenhaus-Buchführungsverordnung) = Krankenhausentgeltgesetz = Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz) KHG NW = Krankenhausfinanzierungsgesetz Nordrhein-Westfalen KHRG = Krankenhausfinanzierungsreformgesetz KKG = Kuratorium für die Klassifikation im Gesundheitswesen KLN = Kosten- und Leistungsnachweis nach der BPflV 1986 KRS = Krankenhausrechtsprechung, Hrsg. Behrends/Gerdelmann, Erich Schmidt Verlag KU = Krankenhausumschau, Fachzeitschrift lfd. Nr. = laufende Nummer lit. = littera LKA = Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach der BPflV 1995 MDC = Hauptdiagnosegruppe, Major Diagnostic Category Mio. = Millionen ND = Nutzungsdauer n. F. = neue Fassung n. rkr. = nicht rechtskräftig Nr. = Nummer NtV = Nebentätigkeitsverordnung NJW = Neue Juristische Wochenschrift NZA = Neue Zeitschrift für Arbeitsrecht NZS = Neue Zeitschrift für Sozialrecht o. = oben OLG = Oberlandesgericht OP = Operationssaal XII

14 Abkürzungsverzeichnis OPS-301 = Operationenschlüssel nach 301 SGB V Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin OVG = Oberverwaltungsgericht p.a. = pro anno PCCL = Patientenbezogener Gesamtschweregrad einer DRG; Patient Clinical Complexity Level Pre-MDC = Den MDC (Hauptdiagnosegruppen der DRG) vorgeschaltete Hauptdiagnosegruppen rd. = rund rkr. = rechtskräftig RVO = Reichsversicherungsordnung SachBezV = Verordnung über den Wert der Sachbezüge in der Sozialversicherung (Sachbezugsverordnung) S. = Seite SGB = Sozialgesetzbuch SKBL = Selbstkostenblatt nach der BPflV 1973 sog. = so genannte Sp. = Spalte str. = streitig StGB = Strafgesetzbuch u.a. = und andere u. Ä. = und Ähnliche Urt. = Urteil usw. = und so weiter VG = Verwaltungsgericht VGH = Verwaltungsgerichtshof vgl. = vergleiche v.h. = vom Hundert VO = Verordnung VwGO = Verwaltungsgerichtsordnung VwVfG = Verwaltungsverfahrensgesetz (des Bundes) w. = weitere z. B. = zum Beispiel ZfS = Zentralblatt für Sozialversicherung, Sozialhilfe und Versorgung, Zeitschrift für das Recht der sozialen Sicherheit zutr. = zutreffend XIII

15 Abkürzungsverzeichnis XIV